أسباب التهاب الجلد التأتبي عند الأطفال

التهاب الجلد التأتبي عند الأطفال ليس "حساسيةً واحدة"، بل هو نتيجة تفاعل استعداد فطري مع عوامل بيئية. ويتكون السبب الكامن من ثلاثة محاور مترابطة: ضعف وراثي في حاجز الجلد، وتنشيط مستمر لمسارات المناعة من النوع الثاني التي تشمل الإنترلوكينات 4 و13، واختلالات في ميكروبيوم الجلد، وخاصةً الاستعمار المفرط للمكورات العنقودية الذهبية. هذا المركب الثلاثي هو ما يحوّل المؤثرات المنزلية الشائعة إلى عوامل محفزة لتفاقم الحالة. [1]

عيوب في بروتينات الحاجز، وخاصةً الفيلاجرين، تجعل الجلد أكثر نفاذية لمسببات الحساسية والمهيجات، مما يُحفز التحسس والحكة مع دورة مفرغة من الخدش. كما تُضعف إشارات المناعة من النوع الثاني نضج الخلايا الكيراتينية وتخليق الدهون، مما يُضعف الحاجز. ونتيجةً لذلك، حتى العوامل الخارجية المعتدلة، مثل الهواء البارد أو الجاف أو الماء العسر، لها تأثير قوي غير متناسب على مسار المرض لدى الطفل المُهيَّأ. [2]

دور الميكروبيوم ليس ثانويًا: فخلال نوبات التفاقم، يتناقص التنوع الميكروبي، وتُهيمن المكورات العنقودية الذهبية وتُغذي الالتهاب بسمومها ومستضداتها الفائقة. إنها ليست مجرد مؤشر لشدة المرض، بل هي مُشاركة فعّالة في التسبب بالمرض، مُعززةً الاستجابات المناعية من النوع الثاني ومُسببةً تلف الطبقة القرنية. لذلك، فإن استعادة الحاجز والسيطرة على الالتهاب يُقللان الحمل البكتيري، وليس العكس. [3]

أخيرًا، من المهم التمييز بين السبب والمحفزات. فالطعام وحبوب اللقاح والمواد الكيميائية المنزلية والتوتر قد تُفاقم الأعراض بالفعل، ولكن بدون حاجز مناعي ضعيف وتحولات مناعية مستمرة، نادرًا ما تُسبب هذه العوامل أمراضًا مزمنة بمفردها. تُشدد الإرشادات الحالية لطب الأطفال والأمراض الجلدية على ضرورة بناء الاستراتيجيات حول العوامل المسببة الكامنة - تقوية الحاجز، وتقليل نشاط مسارات النوع الثاني، وتصحيح الميكروبيوم - بدلًا من القضاء على المحفزات الفردية بشكل نهائي. [4]

ما هو "السبب" في الواقع وما هو مجرد محفز؟

ينشأ التهاب الجلد التأتبي نتيجةً لمزيج من الاستعداد الخلقي والتأثيرات الخارجية. في الأطفال ذوي الاستعداد الوراثي، تجعل عيوب حاجز الجلد والاستجابة المناعية الجلدَ أكثر عرضةً للعوامل البيئية. لذلك، من الأدقّ الحديث عن سببٍ متعدد المكونات: الوراثة بالإضافة إلى ضعف الحاجز الجلدي والتحولات المناعية والميكروبية، مما يزيد من احتمالية تفاقم الأعراض بسبب العوامل الخارجية. [5]

من المهم التمييز بين العوامل المسببة والمحفزات. تشمل المجموعة الأولى المتغيرات الوراثية لجينات البروتين الحاجز، والتحولات المناعية المستمرة مثل تنشيط الخلايا التائية، واستعمار الجلد غير الحيوي المستمر ببكتيريا المكورات العنقودية الذهبية. تشمل المجموعة الثانية المهيجات المنزلية، والبرد، والهواء الجاف، ووبر الحيوانات، وبعض الأطعمة، والالتهابات. عادةً ما يؤدي إزالة المحفزات دون تصحيح الآليات الكامنة إلى تأثير مؤقت. [6]

نموذج "المُسبب الوحيد" لالتهاب الجلد التأتبي غير فعال. على سبيل المثال، لا يُشفي عزل مسببات الحساسية المرض دون استعادة الحاجز الجلدي والسيطرة على الالتهاب في آنٍ واحد. وبالمثل، فإن علاج التهابات الجلد فقط دون معالجة الالتهاب يُعدّ ناقصًا. وهذا ما تؤكده المراجعات الحديثة والإرشادات السريرية. [7]

أخيرًا، تتغير الأسباب والمحفزات مع التقدم في السن. لدى الرضع، تلعب عيوب الحاجز الخلقية والتحولات المبكرة في الميكروبيوم دورًا رئيسيًا. خلال مرحلة ما قبل المدرسة، يزداد تأثير البيئة الخارجية والتحسس تجاه مسببات الحساسية الغذائية والاستنشاقية. أما لدى الأطفال في سن المدرسة، فغالبًا ما تسود بكتيريا المكورات العنقودية الذهبية والمسارات المناعية المقاومة. [8]

الاستعداد الوراثي وعلم الوراثة فوق الجينية

العامل الوراثي الأكثر دراسة هو فقدان وظيفة جين الفيلاجرين. يساعد الفيلاجرين على "تجميع" الطبقة القرنية، والاحتفاظ بالرطوبة، وتكوين الغلاف الحمضي. تؤدي هذه العيوب إلى زيادة نفاذية الجلد، مما يُسهّل اختراق مسببات الحساسية والمنتجات الميكروبية. يزيد حمل هذه المتغيرات من خطر الإصابة المبكرة بالمرض وتفاقمه، بالإضافة إلى التحسس المصاحب. [9]

بالإضافة إلى الفيلاجرين، تشارك جينات تُشفِّر مكونات أخرى للحاجز والتنظيم المناعي، بما في ذلك بروتينات الوصلات الضيقة والوسطاء المناعيين الفطريين. يُشكِّل هذا الخطر الجيني المُشترك "خلفية" تُمارس البيئة تأثيرها الأكبر عليها. وهذا يُفسِّر التجمع العائلي والارتباطات المتكررة بالربو القصبي والتهاب الأنف التحسسي. [10]

تُعزز الآليات فوق الجينية أو تُضعف التعبير عن الاستعداد. يرتبط تدخين الأم قبل الحمل وأثناءه، ونقص فيتامين د، وتلوث الهواء، والتوتر بتغيرات في مثيلة الجينات المسؤولة عن وظيفة الحاجز والالتهاب والتعبير عنها. هذه التغيرات قابلة للعكس جزئيًا مع تحسن العوامل البيئية. [11]

سريريًا، لا يعني الأساس الجيني بالضرورة الوفاة. فالعناية المبكرة بالبشرة، وتقليل التعرض للمهيجات، والسيطرة على اختلال التوازن الميكروبي، كلها عوامل تساعد في تخفيف حدة المرض، حتى لدى الأطفال المعرضين لخطر وراثي مرتفع. [12]

عيب حاجز الجلد كعامل رئيسي

في التهاب الجلد التأتبي، تُستنزف السيراميدات وعوامل الترطيب الطبيعية من الطبقة القرنية، وتُصبح "طبقة" دهنية مُختلّة، ويصبح الرقم الهيدروجيني (pH) أكثر قلوية. يُسهّل هذا فقدان الماء عبر البشرة واختراق المواد المُسببة للحساسية والملوثات والجزيئات الميكروبية. لا يُعدّ اختلال الحاجز الجلدي مجرد نتيجة للخدش، بل هو حالة كامنة شائعة. [13]

من خلال حاجز "متسرب"، تصل المستضدات بسهولة أكبر إلى خلايا لانغرهانس وتُحسّس الجهاز المناعي. هذا يُحفّز سلسلة من الالتهابات والحكة، في حلقة مفرغة: الحكة تُؤدي إلى الحك، والحك يُعمّق الضرر، ويُضعف الحاجز أكثر. لذلك، يُقلّل العلاج المُليّن اليومي الأساسي من اختراق المُحفّزات ويُقلّل من تواتر النوبات. [14]

يلعب تركيب الماء والمنظفات دورًا في ذلك. مياه الصنبور العسرة الغنية بالكالسيوم، بالإضافة إلى الاستخدام المتكرر للمواد الخافضة للتوتر السطحي القوية، تزيد من قلوية الأسنان وتسرّب الدهون. في الأطفال الذين لديهم استعداد للإصابة، يزيد هذا من خطر الإصابة وتفاقم الحالة. يمكن أن يساعد تعديل الرعاية والحد من الإفراط في الغسيل على تعطيل آلية التلف. [15]

يلعب الهواء البارد والجاف دورًا أيضًا. ففي الشتاء، يزداد تبخر الرطوبة من سطح الجلد، وتزيد الغرف المُدفأة من جفاف الطبقة القرنية. بالنسبة للطفل الذي يعاني من ضعف حاجز الحماية، يُعد هذا عاملًا مُحفزًا قويًا يوميًا. [16]

المسارات المناعية للالتهابات

خلال المرحلة الحادة، تسود استجابات الخلايا التائية Th2 وTh22، مع ارتفاع مستويات الإنترلوكين 4 و13 و22، مما يقلل من تخليق السيراميد، ويمنع نضج الخلايا الكيراتينية، ويضعف الحاجز بشكل أكبر. أما خلال المرحلة المزمنة، فتنشط مكونات Th1، مما يُعزز الالتهاب المستمر والتحزز. وهذا يُفسر سبب تقليل الأدوية المُستهدفة التي تُعيق مسار الإنترلوكين 4 و13 من شدة المرض. [17]

تؤثر سايتوكينات Th2 أيضًا خارج الجلد. فهي تزيد من حساسية النهايات العصبية للحكة، وتُغير تفاعلاتها مع ميكروبات الجلد، مما يُديم حلقة مفرغة. تُفسر هذه الروابط المناعية العصبية جزئيًا سبب زيادة التوتر للحكة وخطر تفاقمها لدى الأطفال. [18]

لدى بعض الأطفال أجسام مضادة ذاتية لبروتينات الجلد. لا يزال دورها قيد الدراسة، لكنها قد تُفاقم الالتهاب حتى مع التعرض البسيط لمسببات الحساسية الخارجية. وهذه حجة أخرى تؤيد اتباع نهج شامل بدلاً من البحث عن مسبب واحد. [19]

وقد ثبت أيضًا أن المسارات الالتهابية نفسها تُضعف الحاجز عن طريق تقليل التعبير عن بروتينات الفيلاجرين وبروتينات الوصلات الضيقة. ونتيجةً لذلك، تتحول العوامل المناعية من عوامل سببية إلى عوامل حاجزة، والعكس صحيح. وهذا مثال كلاسيكي على آلية ذاتية الدفع. [20]

ميكروبيوم الجلد والمكورات العنقودية الذهبية

يعاني معظم الأطفال المصابين بالتهاب الجلد التأتبي من زيادة في استعمار بكتيريا المكورات العنقودية الذهبية على الجلد المصاب والسليم ظاهريًا. تُنشّط سموم هذه البكتيريا ومستضداتها الفائقة الخلايا التائية وتعزز إنتاج السيتوكينات، بينما تُضعف البروتياز الطبقة القرنية. هذا لا يجعل المكورات العنقودية مجرد متفرج، بل مشاركًا فعالًا في عملية التسبب في المرض. [21]

خلال فترات التفاقم، يتناقص التنوع الميكروبي الجلدي، بينما تزداد نسبة المكورات العنقودية، مع تكيف بعض النسخ بشكل أفضل مع جلد الطفل ذي الحاجز الضعيف. ومع استقرار التهاب الجلد، يزداد تنوع المجتمع الميكروبي، وتنحسر المكورات العنقودية. وهذا ما تؤكده أبحاث الميتاجينوميكس الحديثة. [22]

يزيد الاستعمار من خطر العدوى الثانوية ويزيد من الحكة. في حال ظهور علامات العدوى، يحتاج الطفل إلى مطهرات أو جرعات قصيرة من المضادات الحيوية الجهازية. أما في حال عدم ثبوت وجود عدوى، فإن الاستخدام الروتيني للمضادات الحيوية يزيد الوضع سوءًا بسبب المقاومة. يُعدّ التحكم في الالتهاب واستعادة الحاجز الجلدي مفتاحًا للحد من الاستعمار. [23]

تشمل الأساليب الواعدة العلاج بالبكتيريا واستراتيجيات استعادة التوازن الميكروبي. تُعتبر هذه الاستراتيجيات مُكمّلة للرعاية والعلاج المضاد للالتهابات، وليست بديلاً مستقلاً. [24]

مسببات الحساسية الغذائية والتغذية: الدور والقيود

يُعدّ التحسس الغذائي شائعًا لدى الرضع المصابين بحالات تتراوح بين المتوسطة والشديدة. ومع ذلك، فإنّ الاختبارات الإيجابية لا تُعادل السبب السريري. فبدون وجود رابط مؤكد، لا تُحسّن الحميات الغذائية الإقصائية مسار المرض وتزيد من خطر نقص العناصر الغذائية. تُوصي الإرشادات الحالية بالحذر عند وصف الفحوصات المخبرية واستخدام الاختبارات الاستفزازية تحت المراقبة لتأكيد الأهمية السريرية. [25]

إن إدخال الفول السوداني والبيض مبكرًا في نظام الطفل الغذائي دون التسبب في ردود فعل تحسسية حادة يقلل من خطر الإصابة بحساسية الطعام ولا يُفاقم حالة الجلد مع المراقبة المناسبة. من ناحية أخرى، يزيد تأخير الإدخال من خطر التحسس. وهذا مثال على كيفية تأثير استراتيجية التغذية السليمة على تطور المرض الأتوبيّ. [26]

إذا لاحظ الوالدان وجود صلة بين منتج معين ومشاكل جلدية مستمرة، فيجب على الطبيب تأكيد السبب. غالبًا ما تتزامن القيود الصارمة المفروضة ذاتيًا مع الدورة الطبيعية للمرض، وقد تُضلّل بشأن فوائد النظام الغذائي. يتخذ الطبيب قرار استبعاد منتج معين بعد تقييم المخاطر والفوائد. [27]

للرضاعة الطبيعية علاقة وقائية متوسطة، إلا أن تأثيرها يختلف باختلاف السكان. وتظل العناية العامة بالبشرة والسيطرة على الالتهابات أمرًا أساسيًا، حتى مع اتباع نظام غذائي مثالي. [28]

العوامل البيئية والمنزلية

يرتبط تلوث الهواء، وخاصةً الجسيمات الدقيقة وأكاسيد النيتروجين، بزيادة خطر الإصابة بالمرض وتفاقمه بوتيرة أكبر. ويزيد التوسع الحضري وقلة المساحات الخضراء في المنطقة من تأثير الملوثات والإجهاد الحراري. ويُعد دخان التبغ وأبخرة مواقد الغاز من عوامل التعرّض الرئيسية داخل المنزل. [29]

تؤثر الظروف المناخية على الجلد والجهاز المناعي. فالبرد وانخفاض الرطوبة يزيدان من فقدان الماء ويُسببان تشققات مجهرية، بينما تزيد الحرارة الزائدة من التعرق والحكة. بالنسبة للطفل الذي يعاني من ضعف في حاجزه المناعي، حتى التقلبات الطفيفة في المناخ المحلي تُعدّ مهمة. يُعدّ الترطيب المنتظم والحفاظ على درجة حرارة مريحة من التدابير الوقائية. [30]

تساهم مُهيجات التلامس في تفاقم الأعراض: الصوف والأقمشة الصناعية الخشنة، والمنظفات ذات المواد الخافضة للتوتر السطحي القوية، والاستحمام بالماء الساخن المتكرر، والعطور، ومعطرات الجو. التخلص منها تمامًا أمر مستحيل، لكن تقليل التلامس بشكل معقول يُقلل من تكرار ظهور الأعراض. [31]

يزيد الضغط النفسي والعاطفي من حدة الحكة ويحافظ على الالتهاب من خلال آليات المناعة العصبية. ويلاحظ هذا بشكل خاص لدى الأطفال نتيجةً لضغوط المدرسة وتغيرات أنماط النوم. يساعد الحفاظ على روتين يومي وتقنيات تخفيف التوتر على تخفيف حدة الأعراض. [32]

العوامل الطبية والولادة

يزيد تدخين الوالدين من خطر إصابة الأطفال بالأمراض الأتوبية، بما في ذلك الأمراض الجلدية. وتشمل الآليات المقترحة التغيرات الجينية وزيادة الإجهاد التأكسدي. يُعد الإقلاع عن التدخين في الأسرة من أكثر الخطوات فعالية في الوقاية الأولية. [33]

تُغيّر المضادات الحيوية المُستخدمة في مراحل الحياة المبكرة ميكروبات الجسم، وقد ارتبطت بزيادة خطر الإصابة بالتهاب الجلد التأتبي في العديد من الدراسات. ينبغي وصفها فقط للحالات الطبية الحرجة. ومع ذلك، يجب علاج التهابات الجلد البكتيرية المُثبتة لمنع تفاقم الالتهاب. فالتوازن أهم من التطرف. [34]

ترتبط الولادة القيصرية ونقص حليب الثدي باختلاف التركيب الأولي للميكروبات، مما قد يؤثر على خطر الإصابة بالحساسية. هذا ليس سببًا مباشرًا أو حتميًا، ولكنه أحد العوامل الأساسية لخطر الإصابة الإجمالي. يمكن أن تساعد الرعاية الرشيدة والتدخلات في الوقت المناسب لاستعادة الحاجز المعوي في تصحيح الوضع. [35]

لا تُسبب العدوى الجلدية الفيروسية والفطرية المصاحبة المرض، ولكنها قد تُفاقم تفاقمه بإتلاف حاجز الجلد وتنشيط الجهاز المناعي. يُعدّ تشخيصها وعلاجها في الوقت المناسب أمرًا أساسيًا للسيطرة على سلسلة الأسباب الكامنة. [36]