رضوض الحوض والأطراف

تُعدّ إصابات الحوض مشكلةً كبيرةً نظرًا لخصائصها التشريحية. ويُعدّ السقوط من ارتفاعٍ عالٍ السببَ الأكثر شيوعًا لإصابات الحوض لدى كبار السن.

تحدث الكسور الأكثر خطورةً مع صدمات أشد، مثل حوادث السيارات أو السقوط من ارتفاعات عالية. قد تكون طبيعة الضرر متعددة، والإصابات شديدة (ISS> 16 نقطة). في الحالات المعزولة، يكون معدل الانتشار منخفضًا. قد تكون مؤشرات دخول المستشفى في وحدات العناية المركزة هي الإصابات المصحوبة باضطرابات في الوظائف الحيوية - اضطرابات الدورة الدموية، والصدمة.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

• S30 إصابة سطحية في البطن وأسفل الظهر والحوض
• S31 جرح مفتوح في البطن وأسفل الظهر والحوض
• S32 كسر في العمود الفقري القطني العجزي وعظام الحوض
• S33 خلع، التواء وإصابة الجهاز الكبسولي الرباطي للعمود الفقري القطني والحوض
• S34 إصابة الأعصاب والحبل الشوكي القطني على مستوى البطن وأسفل الظهر والحوض
• S35 إصابة الأوعية الدموية على مستوى البطن وأسفل الظهر والحوض
• S36 إصابة أعضاء البطن
• S37 إصابة أعضاء الحوض
• S38 سحق وبتر رضحي لجزء من البطن وأسفل الظهر والحوض
• S39 إصابات أخرى وغير محددة في البطن وأسفل الظهر والحوض

علم الأوبئة لصدمات الحوض

في زمن السلم، لا تزال حوادث الطرق تُعتبر السبب الرئيسي للإصابات، وخاصةً تلك المرتبطة بارتفاع معدلات الوفيات. ووفقًا للإحصاءات الرسمية، توفي 32,621 شخصًا في حوادث طرق في روسيا عام 2006. وقد ارتفع هذا الرقم بنسبة 4% مقارنةً بعام 2005. ومن بين جميع أنواع حوادث الطرق، يُعدّ المشاة الأكثر شيوعًا، وخاصةً في المناطق المكتظة بالسكان.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

بنية الإصابات الشديدة في الأطراف والحوض

• حادث طريق، سائق، ركاب (50-60%)،
• الإصابة نتيجة السقوط من دراجة نارية (10-20٪)،
• حوادث الطرق التي تنطوي على تصادم مع المشاة (10-20٪)،
• السقوط من ارتفاع (صدمة كبد) (8-10٪)،
• الضغط (3-6%).

وفقًا للزملاء الأمريكيين، لا يتجاوز معدل إصابات الأطراف 3%. من الضروري التمييز بين إصابات (كسور) الأطراف والحوض. في حالة إصابات الحوض (وفقًا للمصادر الأدبية)، يتراوح معدل الوفيات بين 13% و23%. السبب الرئيسي لظهور نتائج غير مواتية هو فقدان الدم الغزير. في هيكل الوفيات في الفترة اللاحقة، يُعتبر تطور المضاعفات أمرًا مهمًا. ووفقًا للبيانات الدولية، لا توجد فروق بين الجنسين.

أسباب ضرورة دخول المريض إلى العناية المركزة

تشمل المضاعفات الأكثر شيوعًا لكسور عظام الحوض تلف أعضاء الحوض، وبالتالي حدوث نزيف. إضافةً إلى ذلك، تزيد كسور عظام الحوض بشكل ملحوظ من حدوث المضاعفات الانسدادية، والتي تُلاحظ أيضًا في كسور العظام الأنبوبية.

معدل وفيات مرتفع (حوالي ١٠٪ لدى البالغين وحوالي ٥٪ لدى الأطفال). يُعد النزيف السبب المباشر للوفاة لدى نصف المصابين بكسور عظام الحوض على الأقل. ويُعدّ النزيف خلف الصفاق والمضاعفات المعدية الثانوية من أهم العوامل التي تُنبئ بالوفاة لدى الأطفال والبالغين المصابين بهذا النوع من الإصابات.

في حالة انخفاض ضغط الدم الشرياني في مرحلة ما قبل المستشفى، يمكن أن تصل نسبة الوفيات في حالة كسور عظام الحوض إلى 50%.

وبحسب الإحصائيات، فإن معدل الوفيات في حالة الكسور المفتوحة في الأطراف يرتفع إلى 30%.

أسباب إصابة الحوض

بسبب الخصائص التشريحية، يتطلب حدوث إصابة في الحوض تأثير طاقة حركية عالية. تجدر الإشارة إلى أنه كلما زادت قوة الصدمة، زادت احتمالية أن تصاحب إصابات عظام الحوض تلف في أعضاء الحوض (المثانة، وتلف في أعضاء كيس الصفن، وعند النساء - الرحم والمبايض).

الأسباب الأكثر شيوعا للإصابة في حوادث الطرق للأطفال هي اصطدام سيارة بالمشاة (60-80٪) والإصابات أثناء وجودهم في السيارة (20-30٪).

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

تصنيف إصابات الحوض

كسر عظم الحوض

• الكسر الهامشي - كسور الأشواك الحرقفية، الدرنات العجزية، العصعص، الكسر المستعرض للعجز أسفل المفصل العجزي الحرقفي، الحرقفة
• كسر حلقة الحوض دون انقطاع استمراريتها
• كسر أحادي أو ثنائي الجانب لنفس فرع عظم العانة
• كسر أحادي أو ثنائي الجانب في عظام الورك
• كسر أحد فروع عظم العانة من جهة وعظمة العانة من الجهة الأخرى
• الإصابات التي تؤدي إلى انقطاع استمرارية الحلقة الحوضية
• كسر عجزي عمودي أو كسر عجزي جانبي
• تمزق المفصل العجزي الحرقفي
• الكسر الرأسي في عظمة الحرقفة
• كسر فرعي عظم العانة على أحد الجانبين أو كليهما
• كسر عظم العانة وعظم الورك على جانب واحد أو كلا الجانبين (كسر الفراشة)
• تمزق عظمة العقب
• تلف مع انقطاع متزامن لاستمرارية نصف الحلقات الأمامية والخلفية (نوع مالجينيا)
• كسر مالجينيا الثنائي - تتضرر الحلقات النصفية الأمامية والخلفية على كلا الجانبين
• كسر أحادي الجانب أو عمودي من نوع مالجين - كسر نصف الحلقات الأمامية والخلفية على جانب واحد
• كسر مائل أو قطري من نوع مالجين - كسر في نصف الحلقة الأمامية على جانب ونصف الحلقة الخلفية على الجانب الآخر
• تمزق المفصل العجزي الحرقفي وعظم العضد
• مزيج من تمزق المفصل العجزي الحرقفي مع كسر في نصف الحلقة الخلفية أو مزيج من تمزق المفصل العجزي الحرقفي مع كسر في نصف الحلقة الأمامية للحوض
• كسر الحُقّ
• قد يكون كسر حافة الحُق مصحوبًا بخلع خلفي علوي للورك
• قد يكون كسر أسفل الحُق مصحوبًا بخلع مركزي في الورك - إزاحة رأسه إلى الداخل باتجاه تجويف الحوض
• في حالة إصابة العظام الأنبوبية يتم التمييز بين الكسور المفتوحة والمغلقة، مع أو بدون إزاحة.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

مضاعفات الصدمات الهيكلية وكسور الحوض

• صدمة نزفية وصدمة.
• الانسداد الدهني.
• الإنتان.
• الانسداد الرئوي.
• متلازمة حجرة الأطراف.
• قرحة الإجهاد في الجهاز الهضمي.
• التشخيص والوقاية من المضاعفات.
• صدمة نزيفية.

الصدمة هي استجابة تكيفية للجسم تجاه الصدمة. من الضروري مراعاة أن انخفاض ضغط الدم أثناء فقدان الدم يُعد مؤشرًا على نتيجة غير مرغوب فيها. بالإضافة إلى ذلك، يُنصح بما يلي:

• بالنسبة للضحايا الذين يعانون من انتهاك لسلامة حلقة الحوض مع صدمة نزيفية - تثبيت وتثبيت كسور حلقة الحوض،
• بالنسبة للضحايا دون انتهاك لسلامة حلقة الحوض مع ديناميكا الدم غير المستقرة - الانصمام الوعائي المبكر أو التدخل الجراحي.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

الانسداد الدهني

معدل الإصابة غير معروف (قد يصعب تشخيصه نظرًا للطبيعة السريرية للمرض الكامن). يتراوح معدل الوفيات بين 10% و20%، ويزداد مع وجود أمراض شديدة مصاحبة، وانخفاض في الاحتياطيات الوظيفية، وبين كبار السن.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

سوابق المريض

• الصدمات التي تصيب العظام الطويلة أو الحوض، بما في ذلك الإجراءات التقويمية للعظام.
• إعطاء الدهون عن طريق الحقن.
• الإعطاء المسبق للجلوكوكورتيكويدات.

[ 19 ]

الفحص البدني

• الجهاز القلبي الوعائي - عدم انتظام دقات القلب المفاجئ والمستمر.
• ظهور سرعة التنفس وضيق التنفس وتطور نقص الأكسجين في الدم على خلفية التهوية الميكانيكية بعد 12-72 ساعة.
• ظهور الحمى مع ارتفاع شديد في درجة الحرارة.
• طفح جلدي معمم، يظهر بشكل خاص في منطقة الإبط في 25-50% من الحالات.
• تزايد اعتلال الدماغ.
• نزيف شبكي (مع شوائب دهنية) - أثناء فحص قاع العين.

التشخيص التفريقي

• تيلا.
• الفرفرية قليلة الصفائح الدموية.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

البحوث المختبرية

• تكوين غازات الدم (انتبه إلى زيادة نسبة المساحة الميتة).
• الهيماتوكريت والصفائح الدموية والفيبرينوجين (قلة الصفيحات الدموية وفقر الدم وفرط الفيبرينوجين في الدم).
• الكشف عن الشوائب الدهنية في البول (توجد غالبًا في ضحايا الصدمات).

البيانات الآلية

• تظهر صور الأشعة السينية التحكمية تسللات ثنائية الجانب تظهر بعد 24-48 ساعة من تطور الصورة السريرية.
• التصوير المقطعي المحوسب للرئتين.
• لا يعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي حساسًا لتشخيص متلازمة الانسداد الدهني، ولكنه قادر على اكتشاف عيوب أنسجة الرئة تحت القطعية.
• باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر عبر الجمجمة، يتم اكتشاف أعراض الانسداد الرئوي بعد 4 أيام فقط من ظهور الأعراض السريرية الواضحة.
• تتمتع تقنية تخطيط صدى القلب بقيمة تشخيصية في حالة وجود نافذة بيضاوية عاملة لدى المرضى البالغين.

علاج

ضمان نقل الأكسجين بشكل كافٍ، والتهوية، وعلاج متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، واستقرار ديناميكا الدم، وحالة الحجم الكافية، والوقاية من تجلط الأوردة العميقة، وقرحة الإجهاد، والحالة الغذائية الكافية، وعلاج الوذمة الدماغية.

- التنفيذ الفوري للتدخل الجراحي لتثبيت الكسر (انظر بروتوكول العلاج الجراحي).

العلاج الدوائي من العلاج المحدد، بالإضافة إلى استخدام مضادات التخثر، ثبتت فعالية استخدام ميثيل بريدنيزولون (لم يتم تحديد المدة والجرعة في الدراسات).

الخثار الوريدي العميق والانسداد الرئوي

بما أن أي وقاية من جلطات الأوردة العميقة والانسداد الرئوي ترتبط بالآثار الجانبية للأدوية المستخدمة، فقد تم تحديد مجموعة من المرضى يكون خطر استخدام العلاج لديهم أقل من خطر الإصابة بمضاعفات الانسداد الخثاري. لا توجد توصيات واضحة بهذا الشأن في الأدبيات. يُقترح إجراء المراجعة المنهجية التالية للاستخدام السريري: مجموعة عمل معايير ممارسة EAST للوقاية من جلطات الأوردة العميقة.

مخاطرة

فئة الأدلة أ

• تعتبر الفئة العمرية الأكبر سنًا عامل خطر (ومع ذلك، لم يتم تحديد العمر الدقيق الذي يزداد فيه الخطر بشكل كبير)،
• زيادة ISS وعلاج نقل الدم هي عوامل خطر في بعض الدراسات، ولكن التحليل التلوي لا يظهر زيادة الخطر كعامل رئيسي،
• كسور العظام الأنبوبية وعظام الحوض وإصابات الدماغ المؤلمة، عندما أظهرت الدراسات التي أجريت ارتفاع معدل الإصابة بالجلطات الوريدية العميقة ومضاعفات الانصمام الخثاري.

استخدام الهيبارين بجرعة منخفضة للوقاية من تجلط الأوردة العميقة/الانسداد الرئوي

فئة الأدلة ب

• هناك أدلة على أن الهيبارين بجرعة منخفضة يعتبر عامل وقائي في الحالات عالية الخطورة.

فئة الأدلة ج

• بالنسبة للضحايا الذين يُعتبر خطر تكرار النزيف أو فقدان الدم لديهم حرجًا، لا يُنصح باستخدام الهيبارين (حتى بجرعات منخفضة). تُقرر الوقاية من الانسداد الرئوي بشكل فردي، مع مراعاة الخطر.

استخدام الضمادات الضيقة للأطراف السفلية للوقاية من الجلطة الوريدية العميقة/الانسداد الرئوي

فئة الأدلة ب

• لا يوجد دليل كافٍ لاستنتاج أن الضمادات الضيقة تقلل من خطر الإصابة بالانسداد الرئوي في الصدمات المشتركة •

فئة الأدلة ج

• في فئة الضحايا الذين يعانون من إصابات في العمود الفقري، أظهرت الدراسات المعزولة فعاليتها،
• بالنسبة للضحايا الذين لا يمكن تثبيت أطرافهم السفلية بالضمادات، فإن استخدام مضخة العضلات قد يقلل إلى حد ما من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية.

استخدام الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي للوقاية من تجلط الأوردة العميقة/الانسداد الرئوي

فئة الأدلة ب

• يتم استخدام الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي للوقاية من تجلط الأوردة العميقة في المرضى الذين يعانون من الإصابات التالية: كسور الحوض التي تتطلب تثبيتًا جراحيًا أو راحة في الفراش لفترات طويلة (>5 أيام)، كسور الأطراف السفلية المعقدة (مفتوحة أو متعددة في الطرف الواحد) التي تتطلب تثبيتًا جراحيًا أو راحة في الفراش لفترات طويلة (>5 أيام)، إصابة الحبل الشوكي مع شلل حركي كامل أو غير كامل.

فئة الأدلة ج

• يجب على الضحايا الذين يعانون من إصابات متعددة ويتلقون علاجًا مضادًا للتخثر ومضادًا للصفائح الدموية (للوقاية من الانسداد الرئوي) أن يتلقوا الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي،
• يتم النظر في إمكانية استخدام الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي أو مضادات التخثر الفموية بعد عدة أسابيع من الإصابة في المرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بجلطات الأوردة العميقة (المرضى المسنين الذين يعانون من إصابات في الحوض، وإصابات في الحبل الشوكي، والراحة في الفراش لفترات طويلة (>5 أيام)، والمرضى الذين يعانون من فترة طويلة من الاستشفاء أو التعافي الوظيفي المخطط له على المدى الطويل)،
• لم تُدرَس الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي بشكل كافٍ في إصابات الدماغ الرضحية المصحوبة بنزيف داخل المخ. ولا يُنصح باستخدامها أثناء إدخال أو إزالة قسطرة فوق الجافية.

دور مرشحات الكافا في علاج والوقاية من الانسداد الرئوي

فئة الأدلة أ

• المؤشرات التقليدية لوضع مرشح كافا هي وجود الانسداد الرئوي على الرغم من العلاج الكامل بمضادات التخثر، وارتفاع خطر الإصابة بجلطة وريدية عميقة وموانع العلاج بمضادات التخثر، واحتمال الإصابة بجلطة وريدية عميقة ونزيف حاد على الرغم من العلاج، وزيادة كتلة الخثرة في الوريد اللفائفي الفخذي على الرغم من نقص التخثر المعتدل.

فئة الأدلة ب

• توسعت المؤشرات لوضع مرشح كافا في المرضى الذين يعانون من DVT أو PE خثرة عائمة كبيرة في الوريد الحرقفي، بعد PE الهائل قد تكون الانسداد اللاحق قاتلة أثناء أو بعد استئصال الانسداد الجراحي.

فئة الأدلة ج

• يؤخذ تركيب مرشح كافا في المرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بالانسداد الرئوي أو الخثار الوريدي العميق بعد الصدمة في الاعتبار في ظل الظروف التالية
• استحالة العلاج بمضادات التخثر مع ارتفاع خطر النزيف،
• إذا تمت الإجابة بشكل إيجابي على واحدة أو أكثر من النقاط التالية،
• إصابة شديدة في الرأس مغلقة (درجة مقياس غلاسكو للغيبوبة <8)،
• انقطاع تشريحي غير كامل للحبل الشوكي مع شلل نصفي أو رباعي،
• كسور الحوض المعقدة مع كسور العظام الأنبوبية،
• كسور متفتتة في العظام الأنبوبية.

دور التشخيص بالموجات فوق الصوتية وتصوير الأوردة في الانسداد الرئوي والخثار الوريدي العميق

فئة الأدلة أ

• يُنصح بإجراء مسح مزدوج لأوعية الأطراف للمرضى الذين يعانون من الصدمات دون استخدام تصوير الأوردة.

فئة الأدلة ب

• دواعي إجراء تصوير الأوردة - نتيجة مشكوك فيها في فحص دوبلر.

فئة الأدلة ج

• يتم إجراء تصوير دوبلر لجميع إصابات الأطراف المشتبه بها بالجلطة،
• دراسات دوبلر المتكررة ضرورية للكشف عن خثار الأوردة العميقة لدى المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض سريرية. تتميز هذه الطريقة بحساسية أقل في الديناميكية مقارنةً بتصوير الأوردة.
• التصوير بالرنين المغناطيسي للأوردة لتشخيص الخثار الوريدي الحرقفي في فحص الحوض، حيث تكون حساسية دوبلروغرافيا أقل.

متلازمة حجرة حدوة الحصان

لا تُعتبر متلازمة الحيز الطرفي (LCS) سببًا مباشرًا للوفاة لدى المصابين بإصابات في الأطراف. ينبغي تشخيصها مبكرًا قدر الإمكان، دون انتظار تطور النخر. هذا يُقلل بشكل كبير من خطر حدوث المضاعفات، ويُتيح الحفاظ على الطرف، وتجنب البتر، ويُقلل من الإعاقة.

سبب متلازمة الحيز هو زيادة الضغط في الفراغات العضلية اللفافية للأطراف. السبب المباشر لزيادة الضغط هو وذمة عناصر الفراغات العضلية اللفافية، وخاصة كتلة العضلات. تُلاحظ الحالات التالية في التركيب المسبب لهذه المتلازمة: الصدمة الكهربائية، واستخدام بدلات الصدمات، ومتلازمة السحق، وبعض أنواع التخدير الناحي، وتنظير المفصل، والتخثر الوريدي العميق الشديد، وغيرها. وُصفت حالات من التهاب الأوعية الدموية النخاعي لأسباب طبية المنشأ. يعتمد التشخيص على تحديد عوامل الخطر. تشمل الصورة السريرية متلازمة الألم، التي تزداد شدتها بمرور الوقت، على الرغم من المسكنات الكافية، وظهور فرط الإحساس، والضعف، أو فرط التوتر العضلي في الطرف المصاب.

يزداد الألم مع الحركة السلبية للعضلات. ويُلاحظ فرط الإحساس عند تورط الضفائر العصبية في العملية المرضية. تجدر الإشارة إلى أنه في ظل هذه الأعراض، يصعب تشخيص المرضى الذين يخضعون للتخدير. في هذه الحالات، يُساعد الفحص الموضوعي على جس النبض على الشريان البعيد، وشحوب الجلد. تشمل طرق التشخيص الآلية إجراء دراسات تهدف إلى دراسة التوصيل العصبي، والتصوير بالرنين المغناطيسي. أما طرق التشخيص الأخرى، فتتميز ببيانات مثيرة للجدل (حساسية، خصوصية). تشمل الطرق المخبرية اختبارات كيناز الكرياتينين والميوغلوبين، والتي ترتفع في المرحلة المتأخرة.

علاج

يُعدّ تخفيف الضغط العامل الرئيسي المؤثر على النتيجة الوظيفية. يحدث تلف لا رجعة فيه للأعصاب والعضلات بعد 6-12 ساعة. 31% فقط من المرضى الذين يخضعون لجراحة بضع اللفافة خلال 12 ساعة من بدء جراحة CSC يعانون من عجز عصبي عضلي متبقٍ. في المقابل، يعاني 91% من المرضى الذين خضعوا لجراحة CSC بعد أكثر من 12 ساعة من عجز عصبي متبقٍ، ويحتاج 20% منهم إلى البتر. من بين 125 عملية بضع لفافة أُجريت في CSC، انتهت 75% من الحالات بالبتر بسبب تأخر بضع اللفافة، أو إزالة الضغط عن اللفافة بشكل غير كامل أو غير كافٍ.

من بين الطرق الإضافية للعلاج بعد عملية قطع اللفافة، يوصى بـ HBO كطريقة تهدف إلى إنقاذ خلايا العضلات وجذوع الأعصاب (مستوى الدليل E).

تشمل مضاعفات سرطان الخلايا القاعدية الاعتلال العصبي بدرجات متفاوتة نتيجة نقص التروية، ونخر العضلات، والتليف، والتقلصات، وانحلال الربيدات، ونتيجة لذلك، تطور الفشل الكلوي الحاد، والذي في هذه الحالة يؤدي إلى تفاقم التشخيص بشكل كبير.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

الوقاية من قرحة الإجهاد

تجدر الإشارة إلى أن التسريب المطول لحاصرات مستقبلات الهيستامين H2 أكثر فعالية من الإعطاء بجرعات كبيرة.

تشخيص إصابات الحوض والأطراف

في معظم الحالات، وفي حال كون الإصابة فردية، لا يكون التشخيص موضع شك حتى أثناء الفحص السريري. يُعد تشخيص المضاعفات إلزاميًا، خاصةً عند وجود مؤشرات على النقل إلى وحدة العناية المركزة، لأن الصورة السريرية غالبًا ما تكون مصحوبة بأعراض حالات تهدد الحياة، ولذلك يُجرى هذا التشخيص عند بدء العلاج المكثف.

ليس من الصعب تشخيص كسور العظام الأنبوبية. ومع ذلك، يلزم اليقظة والعلاج في الوقت المناسب في حال ظهور مضاعفات.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

استطلاع

الهدف الرئيسي من الفحص الأولي هو الكشف الفوري عن الحالات التي تُهدد الحياة. ويُستبعد عدم استقرار الدورة الدموية، الذي يتطلب عناية مركزة، لأن انخفاض ضغط الدم في إصابات الحوض يؤدي إلى ارتفاع معدل الوفيات.

يتضمن التاريخ المرضي وجود حساسية، وعمليات جراحية سابقة، وأمراض مزمنة، ووقت آخر وجبة طعام، وظروف الإصابة.

دراسة إضافية:

• الموقع التشريحي للجرح ونوع المقذوف ووقت الاصطدام (بيانات إضافية بخصوص المسار وموضع الجسم) في حالة الجروح الناجمة عن طلقات نارية في الأطراف وإصابات الحوض،
• المسافة التي أُصيب منها (ارتفاع السقوط، إلخ). في حالة الجروح الناتجة عن طلقات نارية، من الضروري تذكر أن الطلقة القريبة تنقل كمية أكبر من الطاقة الحركية،
• تقييم ما قبل دخول المستشفى لكمية فقدان الدم (بأكبر قدر ممكن من الدقة)،
• مستوى الوعي الأولي (يُقيَّم باستخدام مقياس غلاسكو للغيبوبة). أثناء النقل من مرحلة ما قبل المستشفى، من الضروري تحديد مقدار المساعدة المُقدَّمة واستجابة المصاب للعلاج المُقدَّم.

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]

المراقبة المستمرة الإضافية

• ديناميكيات ضغط الدم ومعدل ضربات القلب
• درجة حرارة الجسم، درجة حرارة المستقيم
• تشبع الهيموجلوبين بالأكسجين
• تقييم مستوى الوعي في حالة الإصابة المشتركة

[ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

التشخيصات الإضافية

• تصوير الصدر والبطن بالأشعة السينية (واقفًا إذا أمكن)
• الموجات فوق الصوتية لتجويف البطن وتجويف الحوض
• غازات الدم الشرياني
• محتوى اللاكتات في البلازما، ونقص القاعدة، والفجوة الأنيونية كمؤشرات لنقص تروية الأنسجة. يُعد استخدام دوبلروغرافيا المريء كمؤشر غير جراحي لحالة حجم الدم واعدًا.
• مخطط تخثر الدم (APTT، PTI)
• محتوى الجلوكوز في بلازما الدم والكرياتينين والنيتروجين المتبقي والكالسيوم والمغنيسيوم في مصل الدم
• تحديد فصيلة الدم
• يتم إجراء اختبار الحمل على المرأة في حالة غيبوبة

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]

التفتيش التفصيلي

ومن المهم أن نتذكر أنه قد ينشأ موقف حيث يتم إجراء فحص مفصل واختبارات معملية كاملة بالتزامن مع العلاج المكثف.

[ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]

الفحص البدني

عند فحص الحالة المحلية، يتم الاهتمام بالحركة المرضية، في حين يجب أن يكون الفحص دقيقًا ويستبعد المزيد من الضرر.

فحوصات الأشعة السينية

تصوير شعاعي استقصائي. تصوير الصدر بالأشعة السينية إلزامي. يُجرى أيضًا في حال حدوث مضاعفات (الالتهاب الرئوي، الانسداد الرئوي، الانسداد الدهني).

التصوير الشعاعي للأجزاء المتضررة من حزام الأطراف العلوية والسفلية والحوض في حال وجود أي تلف. يتطلب استخدام هذه الطريقة معرفةً بالوضعيات الشعاعية لبعض أنواع الكسور، ويتطلب إشراك كوادر مؤهلة من أقسام التشخيص الإشعاعي.

دراسات التباين بالأشعة السينية للمسالك البولية. يُعدّ نزيف الإحليل، أو وضع البروستاتا غير الطبيعي أو حركتها أثناء الفحص الشرجي الرقمي، أو البول الدموي من علامات تلف المسالك البولية أو الأعضاء التناسلية. يُجرى تصوير الإحليل لتشخيص تلف الإحليل. يمكن الكشف عن تمزق المثانة داخل الصفاق وخارجه باستخدام تصوير المثانة، حيث تُدخل مادة ظليلة للأشعة عبر قسطرة فولي. يُشخّص تلف الكلى والأورام الدموية خلف الصفاق باستخدام التصوير المقطعي المحوسب للبطن، والذي يُجرى لكل مريض يعاني من البول الدموي وديناميات دموية مستقرة.

يُجرى التصوير المقطعي المحوسب في حالات تلف أعضاء الحوض ولاستبعاد وجود أورام دموية خلف الصفاق. أما بالنسبة للتشخيص الإشعاعي لكسور العظام، فيكفي تصوير الأطراف بالأشعة السينية.

يُنصح بتصوير الأوعية الدموية عندما لا تُظهر الموجات فوق الصوتية أي علامات نزيف مستمر. بالإضافة إلى ذلك، عند إجراء هذه الدراسة، يُمكن إجراء انصمام للأوعية الدموية لإيقاف النزيف.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

يتطلب العلاج والتشخيص الناجحان تعاونًا مشتركًا بين فرق من وحدات العناية المركزة، وجراحة الصدر والبطن، بالإضافة إلى وحدات التشخيص (الموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب، وجراحة الأوعية الدموية، وغرف التنظير الداخلي). أي اشتباه في إصابة مجرى البول يستدعي استشارة طبيب مسالك بولية.

سيتم تقديم رعاية طبية عالية الجودة للضحية في مؤسسة طبية متخصصة للغاية. في حال عدم مراعاة مبدأ الإقليم، يتفاقم التشخيص، خاصةً لدى الضحايا غير المستقرين.

علاج إصابات الحوض والأطراف

جميع إصابات الحوض وكسور العظام الأنبوبية تتطلب دخول المستشفى لاحتمالية حدوث مضاعفات. أما دواعي البقاء في وحدة العناية المركزة فهي اضطرابات الوظائف الحيوية.

العلاج الدوائي

المكونات الرئيسية للعلاج لضحايا كسور العظام الأنبوبية وإصابات الحوض.

المسكنات

توفير تسكين كافٍ للألم باستخدام أساليب تخفيف الألم الموضعي. يحتاج ضحايا إصابات الهيكل العظمي إلى تسكين ألم أكبر من المرضى بعد جراحة العظام. في هذا الصدد، تُعتبر المسكنات الأفيونية الوريدية الأكثر فعالية في الفترة الحادة. لمراقبة الفعالية، يُنصح باستخدام مقاييس ديناميكية لتقييم الألم الشخصي.

[ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]

الأدوية المضادة للبكتيريا

يوصف العلاج المضاد للبكتيريا لجميع الضحايا الذين يعانون من كسور في عظام الحوض والعظام الأنبوبية، وكذلك الكسور المصحوبة بانتهاك لسلامة الجلد (الكسور المفتوحة)، لأن المرضى الذين يعانون من مثل هذه الكسور معرضون لخطر كبير للإصابة بمضاعفات إنتانية.

ونظراً لاختلاف وتيرة تطورهم، يتم تقسيم هؤلاء الضحايا إلى ثلاثة أنواع:

• النوع الأول: كسور عظمية مع جرح في الجلد لا يزيد عمقه عن سنتيمتر واحد. الجرح الجلدي نظيف.
• النوع الثاني: كسور مفتوحة مع ضرر في الجلد يزيد عن 1 سم، ولا يصاحبها سحق الأنسجة الرخوة.
• النوع الثالث: كسور مزدوجة مفتوحة، أو كسور مع بتر رضحي، بالإضافة إلى تدمير هائل للكتلة العضلية.
  • III أ - الأنسجة الرخوة غير منفصلة عن شظية العظم، ناعمة عند اللمس وغير متوترة.
  • III ب - انفصال الأنسجة الرخوة عن السمحاق وتلوثها.
  • III ج- آفات الأنسجة الرخوة المرتبطة بضعف تدفق الدم الشرياني.

دواعي العلاج بالمضادات الحيوية:

• تُعطى الأدوية المضادة للبكتيريا لأغراض وقائية في أسرع وقت ممكن بعد الإصابة و/أو أثناء الجراحة (الطيف - الكائنات الدقيقة موجبة الجرام). في حال تلوث الجرح بالتربة، تُوصف أدوية مضادة للكلوستريديا.
• بالنسبة للنوعين الأول والثاني، يُنصح بإيقاف المضادات الحيوية بعد ١٢ ساعة من الإصابة. أما بالنسبة للنوع الثالث، فيستمر العلاج بالمضادات الحيوية لمدة ٧٢ ساعة على الأقل، بشرط البدء به في موعد لا يتجاوز ٢٤ ساعة بعد الإصابة.
• الوقاية المناعية. بالإضافة إلى استخدام الأمصال للجروح المفتوحة، يُنصح باستخدام الغلوبولينات المناعية متعددة التكافؤ لتحسين نتائج العلاج على المدى الطويل.

تُستخدم مجموعات أخرى من الأدوية لعلاج الأعراض. تجدر الإشارة إلى أن العديد من الأدوية المستخدمة تقليديًا لم تثبت فعاليتها في الدراسات.

[ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]، [ 53 ]، [ 54 ]، [ 55 ]، [ 56 ]

دعم التخدير

تعتمد شدة التخدير على الحالة السريرية للضحية، وتُجرى وفقًا لجميع قواعد التخدير. في حالة كسور الأطراف، يُعدّ استخدام أساليب التخدير الموضعية هو الأمثل، ما لم تكن هناك موانع. في هذه الحالة، وفي حالة إصابات حزام الطرف العلوي، يُمكن أيضًا تركيب قسطرة لتسكين الألم طويل الأمد. عند إجراء التخدير للمصابين بكسور الحوض غير المستقرة، من الضروري تثبيت الحوض قبل إعطاء مرخيات العضلات، لأن توتر العضلات الواقي قد يكون الآلية الوحيدة التي تُقيّد تباعد هياكل العظام.

[ 57 ]

العلاج الجراحي لإصابات الحوض

يُحدد أطباء العظام والمفاصل نطاق التدخل الجراحي وطريقة تثبيت الكسر. ومن الضروري مراعاة أن التثبيت المبكر للكسر يُقلل من خطر حدوث مضاعفات.

يسمح التثبيت في الوقت المناسب بتقليل مدة الإقامة في المستشفى وتكلفة العلاج ويقلل من احتمالية الإصابة بالمضاعفات المعدية.

تشخيص إصابات الحوض والأطراف

وفقًا للبيانات العالمية، يُعدّ مقياس TRISS مؤشرًا تشخيصيًا. ويُستخدم مقياس ISS لتقييم شدة الإصابة. تُعتبر الصدمة شديدة إذا حصلت على أكثر من 16 نقطة عند تصنيف الضحية.

[ 58 ]، [ 59 ]