أعراض الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع

يتميز الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية الفصية بتلف الفص بأكمله (أو جزء منه) والمشاركة الإلزامية للجنب في العملية الالتهابية.

السمة المميزة الثانية للالتهاب الرئوي الخانقي (الخُنّاقي) هي تورطه في حدوث المرض من خلال تفاعل فرط الحساسية الفوري في المناطق التنفسية للرئتين، مما يُحدد سرعة ظهور المرض، مصحوبًا بانتهاك واضح لنفاذية الأوعية الدموية. يعتمد هذا التفاعل على التحسيس الأولي للكائنات الحية الدقيقة بواسطة مستضدات المُمرض - المكورات الرئوية، الموجودة عادةً في الجهاز التنفسي العلوي. عندما يدخل المُمرض بشكل متكرر المناطق التنفسية للرئة ويتلامس مع الخلايا البدينة والغلوبولينات المناعية الموجودة على سطحها، يتشكل مُركب من الغلوبولين المناعي-الغلوبولين المناعي المضاد، مما يُنشط الخلايا البدينة. ونتيجة لذلك، يحدث تحللها مع إطلاق عدد كبير من الوسائط الالتهابية، مما يُطلق العملية الالتهابية في الرئة.

تجدر الإشارة إلى أن تنشيط الخلايا البدينة وإطلاق الوسائط الالتهابية قد يحدث أيضًا تحت تأثير عوامل فيزيائية (مثل البرد، والإجهاد البدني المفرط، و"البرد" على شكل عدوى فيروسية تنفسية حادة، إلخ). إذا استعمرت العقدية الرئوية الأقسام التنفسية من الرئتين بحلول هذا الوقت، يتطور رد فعل تحسسي شديد، مما يؤدي إلى بدء العملية الالتهابية في الرئة.

مع ذلك، على الرغم من أن التلامس مع مستضد المكورات الرئوية يؤدي إلى تكوين الغلوبولينات المناعية لدى العديد من مرضى الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية، إلا أن رد الفعل التحسسي الموصوف، المميز للالتهاب الرئوي الفصي، لم يحدث إلا لدى عدد قليل منهم. ويُفترض أن الاستعداد الوراثي يلعب دورًا هامًا في هذه الحالات، بما في ذلك وراثة بعض جينات مستضد الكريات البيضاء البشرية (HLA). ومن المحتمل أن يكون التعبير عن هذه الجينات مصحوبًا بزيادة قدرة الخلايا الليمفاوية البائية على إفراز الغلوبولينات المناعية عند التلامس مع المستضد.

في الالتهاب الرئوي الفصي، يبدأ الالتهاب في بؤرة واحدة أو أكثر، ثم ينتشر بسرعة مباشرة عبر أنسجة الرئة على شكل "بقعة زيتية"، خاصةً عبر مسام كوهن بين الحويصلات الهوائية. في هذه الحالة، وكقاعدة عامة، لا تشارك القصبات الهوائية في العملية الالتهابية (باستثناء القصيبات التنفسية).

السمة المهمة الثالثة للالتهاب الرئوي الفصي هي الطبيعة الليفية للإفرازات، الناتجة عن انتهاك واضح لنفاذية جدار الأوعية الدموية المرتبط بتلف معقد مناعي في الطبقة الوعائية الدقيقة للنسيج الرئوي. ومن العوامل الضارة الأخرى الهيالورونيداز والهيموليزينات التي تفرزها المكورات الرئوية. يتحول الفيبرينوجين، عند ملامسته لأنسجة الرئة التالفة، إلى فيبرين، مما يشكل أساس تكوين غشاء ليفي محدد يُبطن سطح الحويصلات الهوائية، وعلى ما يبدو، القصيبات التنفسية، دون التأثير على القصبات الهوائية الأكبر. يُزال الغشاء بسهولة، ويشبه غشاء "الخُنّاق" في الدفتيريا. ومن هنا جاء الاسم القديم للالتهاب الرئوي الفصي - الالتهاب الرئوي الخُنّاقي - وهو مصطلح لا يُستخدم حاليًا في الأدبيات الطبية العلمية، على الرغم من استخدامه بكثرة في الممارسة الطبية المنزلية.

السمات المميزة المهمة لالتهاب الرئة الفصي (الخُنّاقي)، والتي تحدد إلى حد كبير الصورة السريرية للمرض، هي:

• تلف واسع النطاق لفص كامل (أو في حالات أقل شيوعًا، جزء منه) من الرئة مع إشراك غشاء الجنب بالضرورة في العملية الالتهابية؛
• المشاركة في التسبب في الالتهاب الرئوي من خلال رد فعل فرط الحساسية الفوري، والذي يحدد رد الفعل التحسسي "العاصف" الذي يبدأ العملية الالتهابية في الرئة؛
• الطبيعة الليفية للإفرازات؛
• ضرر رئيسي في الأنسجة السنخية والشعب الهوائية التنفسية مع الحفاظ على الانسيابية الكاملة لأجزاء أكبر من الجهاز التنفسي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

مسار الالتهاب الرئوي الفصي

يتميز المسار الكلاسيكي لالتهاب الرئة الفصي بالتطور التدريجي للتغيرات المورفولوجية في الرئتين.

تتميز مرحلة المد باحتقان حاد في أنسجة الرئة، واضطراب في الدورة الدموية الدقيقة ونفاذية الأوعية الدموية. يتطور وذمة جدران الحويصلات الهوائية بسرعة، مصحوبة بانخفاض في مرونة أنسجة الرئة. تبقى كمية صغيرة من الإفرازات، التي تبدأ بملء الحويصلات الهوائية، بالقرب من الجدران لبعض الوقت، كما لو كانت "تبطن" سطحها الداخلي. تحتفظ الحويصلات الهوائية نفسها بالتهوية. عادةً، في نهاية هذه المرحلة، يمكن اكتشاف تورط الصفائح الجنبية في العملية الالتهابية. لا تتجاوز مدة مرحلة المد يومًا أو يومين.

تتميز مرحلة التهاب الكبد بانتشار إفرازات واضحة وهجرة العناصر الخلوية المُشاركة في الالتهاب إلى بؤرة الالتهاب. في هذه المرحلة، تمتلئ الحويصلات الهوائية تمامًا بالإفرازات الفيبرينية وتفقد هيئتها. تكون الإفرازات غنية بالفيبرين والخلايا الظهارية السنخية وكريات الدم البيضاء. مع ضعف نفاذية الأوعية الدموية بشكل واضح، يوجد عدد كبير من كريات الدم الحمراء في الإفرازات.

بالفحص المجهري، يكون فص واحد أو أكثر من فصوص الرئة المصابة متضخمًا ومتراصًا بشكل متساوٍ (ومن هنا جاء الاسم التقليدي لهذه المرحلة - "التليف الكبدي"). في مقطع، قد يختلف لون سطح أنسجة الرئة - من الرمادي الداكن إلى الأحمر الداكن - حسب شدة اضطرابات نفاذية الأوعية الدموية. تعكس بؤر "التليف الكبدي الرمادي" غلبة كريات الدم البيضاء، وخاصة العدلات، في الإفرازات. إذا وُجد عدد كبير من كريات الدم الحمراء في الإفرازات، بالإضافة إلى العدلات والفيبرين، فإن بؤرة الالتهاب تبدو كمنطقة "تليف كبدي أحمر".

في الماضي، كان هناك مفهوم التحول التسلسلي الإلزامي لمناطق "التليف الكبدي الأحمر" إلى مناطق "التليف الكبدي الرمادي". ومع ذلك، فقد ثبت الآن أن الصورة المورفولوجية للالتهاب الرئوي الفصي طوال مرحلة التليف الكبدي يمكن تمثيلها بمناطق تليف كبدية رمادية وحمراء أو مزيج منهما. بمعنى آخر، في الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية الفصية، يمكن أن تظهر مناطق التليف الكبدي الرمادية والحمراء في آن واحد، وربما لا ترتبط بالفترة الزمنية المنقضية منذ بداية المرض. يرتبط هذا التنوع في الصورة المورفولوجية للرئة في مرحلة التليف الكبدي، في المقام الأول، بنوع المكورات الرئوية المسببة للمرض، وضراوتها، وتفاعلية الكائن الحي الكبير.

في مرحلة الالتهاب الكبدي، توجد رواسب ليفية وليفرينية قيحية على غشاء الجنب، مما يعكس تورط غشاء الجنب في العملية الالتهابية.

مدة مرحلة التليف الكبدي عادة لا تتجاوز 5-10 أيام.

تتميز مرحلة التحسن بامتصاص تدريجي للإفرازات الالتهابية، وتزايد تفكك كريات الدم البيضاء، وزيادة عدد الخلايا البلعمية. تتحرر الحويصلات الهوائية تدريجيًا من الإفرازات، وتستعيد تدريجيًا هيئتها. لفترة من الوقت، تعود الإفرازات إلى موقعها الجداري فقط على السطح الداخلي للحويصلات الهوائية، ثم تختفي تمامًا. يستمر تورم جدران الحويصلات الهوائية وانخفاض مرونة أنسجة الرئة لفترة طويلة نسبيًا.

إن المرحلة المميزة الموصوفة لعملية الالتهاب في الالتهاب الرئوي الفصي (الخانوقي) نادرة جدًا في الوقت الحالي، وهو ما يرتبط بالتغيرات في الخصائص البيولوجية للممرض، فضلاً عن تأثير العلاج المضاد للبكتيريا الموصوف في الوقت المناسب على العملية الالتهابية.

يتميز المسار الكلاسيكي لالتهاب الرئة الفصي (الخانوقي) بتغير متسلسل لثلاث مراحل من العملية الالتهابية، والتي تشكل مظاهرها المورفولوجية الأساس للصورة السريرية الكاملة للمرض:

1. مرحلة المد والجزر:
   • احتقان التهابي وتورم في جدران الحويصلات الهوائية مع انخفاض مرونة أنسجة الرئة؛
   • موقع جداري لكمية صغيرة نسبيًا من الإفرازات الليفية،
   • الحفاظ على بعض التهوية للحويصلات الهوائية في موقع الالتهاب.
2. مرحلة التليف الكبدي:
   • "ملء محكم" للحويصلات الهوائية بإفرازات ليفية، وضغط على فص الرئة؛
   • وجود مناطق الكبد الرمادية والحمراء في الفص المصاب؛
   • المشاركة الإلزامية لغشاء الجنب في العملية الالتهابية.
3. مرحلة الحل:
   • "ذوبان" وإعادة امتصاص الإفرازات الليفية، والتي تتواجد لبعض الوقت في الحويصلات الهوائية على طول الجدران؛
   • استعادة التهوية السنخية تدريجيا؛
   • تورم طويل الأمد في الحواجز بين الحويصلات الهوائية وانخفاض مرونة أنسجة الرئة.

استجواب

يجب أن يتضمن استجواب المريض الذي يعاني من أعراض يشتبه في إصابته بالالتهاب الرئوي المنتشر ما يلي:

1. تحليل شامل لشكاوى المريض.
2. تقييم الوضع السريري والوبائي الذي تطور فيه الالتهاب الرئوي، وعلى وجه الخصوص:
   • العوامل المحفزة المحتملة (انخفاض حرارة الجسم، والالتهابات الفيروسية التنفسية، والإرهاق في العمل، والإفراط في تناول الكحول، والإفراط في التدخين، والتخدير و"التسمم" بالمخدرات، وإصابة الدماغ أو السكتة الدماغية، وما إلى ذلك)؛
   • الإقامة الطويلة الأمد في مجموعة معزولة، في ظروف مزدحمة (المدارس، دور رعاية المسنين، السجون، وما إلى ذلك)؛
   • السفر الأخير وإقامات الفنادق، بما في ذلك تلك التي تحتوي على تكييف الهواء؛
   • الاتصال المحتمل الأخير مع المرضى المصابين بالالتهاب الرئوي أو التهاب الشعب الهوائية أو العدوى الفيروسية التنفسية الحادة أو "نزلات البرد"، فضلاً عن الاتصال بالحيوانات والطيور؛
   • البقاء في المستشفيات ووحدات العناية المركزة؛
   • استخدام أنبوب القصبة الهوائية، والتهوية الاصطناعية، والتنظير القصبي، وما إلى ذلك لأغراض التشخيص والعلاج؛
   • احتمالية حدوث شفط متكرر أو متقطع لمحتويات المعدة، وما إلى ذلك.
3. وجود أمراض مزمنة مصاحبة (القصبة الهوائية، أمراض القلب والأوعية الدموية، أمراض الجهاز الهضمي، مرض السكري، أمراض الدم، حالات نقص المناعة، ردود الفعل التحسسية، الخ).
4. وجود عوامل الخطر (العمر، التدخين، إدمان الكحول، إدمان المخدرات، الخ).

مرحلة المد

وقد تبين أعلاه أن مرحلة "الهبات الساخنة" تتميز بارتفاع كبير في درجة حرارة الجسم (حتى 39-40 درجة مئوية وأعلى)، مصحوبة بقشعريرة، وزيادة أعراض التسمم، وألم في الصدر مرتبط بالتنفس مع ظهور سعال جاف ومؤلم في بعض الأحيان.

تقتيش

غالبًا ما يتخذ المرضى وضعيةً قسريةً في الفراش: يستلقون على ظهورهم أو على جانبهم المؤلم، ويضغطون بأيديهم على منطقة الصدر التي تشعر بألم شديد. يُخفف هذا الوضع بعض الشيء من انزلاق الصفائح الملتهبة ويُخفف الألم.

قد لا يتغير الوعي، مع أنه يُلاحظ أحيانًا درجات متفاوتة من ضعفه. الجلد رطب. هناك احتقان في الوجه وتورم في الصلبة، وغالبًا ما يكون أكثر وضوحًا في الجانب المصاب. ولأن الالتهاب الرئوي الفصي غالبًا ما يكون مصحوبًا بعدوى فيروسية، فقد تظهر طفح جلدي هربسي على الشفتين وأجنحة الأنف وشحمة الأذن.

في الحالات الشديدة وفي الأفراد الذين يعانون من أمراض الرئة أو القلب المزمنة المصاحبة، يتم ملاحظة زرقة خفيفة في الشفتين وطرف الأنف وشحمة الأذن، وهو ما يرتبط بتطور الفشل التنفسي واضطرابات الدورة الدموية.

فحص الجهاز التنفسي

في حالة وجود متلازمة ألم شديدة، يصبح التنفس ضحلًا، وذلك أساسًا بسبب رغبة المريض في تقليل احتكاك الصفائح الجنبية ببعضها البعض، مما يسبب الألم.

في هذه المرحلة من المرض، من الممكن اكتشاف تأخر في الجانب المصاب من الصدر أثناء عملية التنفس، على الرغم من الحفاظ على تناسق الصدر بشكل كامل.

غالبًا ما يكشف الجس عن ألم موضعي في الصدر مرتبط بالتهاب الجنبة الجدارية، بالإضافة إلى زيادة طفيفة في حسيس الصوت على الجانب المصاب. في إسقاط الفص المصاب من الرئة، يتم تحديد بلادة (قصر) صوت القرع مع صبغة طبلية. يرتبط بلادة صوت القرع بضغط طفيف على أنسجة الرئة. ترجع الصبغة الطبلية لصوت القرع إلى الحفاظ على بعض التهوية للحويصلات الهوائية مع انخفاض كبير في مرونة أنسجة الرئة في نفس الوقت. يؤدي هذا الأخير إلى استنزاف كبير في تلوين جرس صوت القرع، وهو سمة من سمات الرئة السليمة ذات المرونة الطبيعية لأنسجة الرئة. ونتيجة لذلك، يقترب صوت الرئة من طبلة الأذن في خصائصه الفيزيائية.

أثناء الاستماع في إسقاط الفص المصاب من الرئة، يتم تحديد ظاهرتين استماعيتين: ضعف التنفس والطقطقة.

لقد تبين أعلاه أنه في المرحلة الأولية من الالتهاب الرئوي الفصي (مرحلة "الفيضان")، تحتفظ الحويصلات الهوائية بهوائها جزئيًا فقط، ويتم تبطين السطح الداخلي لجدرانها، وكذلك جدران القصيبات التنفسية، بإفرازات ليفية لزجة، وتكون جدران الحويصلات الهوائية نفسها متورمة وصلبة.

خلال معظم فترة الشهيق، تكون الحويصلات الهوائية، وربما القصيبات التنفسية، في حالة انهيار، تُشبه حالة انخماصات دقيقة متعددة، يُفسر ظهورها في بروز الفص الرئوي المُصاب ظاهرة ضعف التنفس السمعي. من الواضح أن تقويم جدران الحويصلات الهوائية الملتصقة يتطلب تدرج ضغط أعلى بكثير في التجويف الجنبي والجهاز التنفسي العلوي مقارنةً بالوضع الطبيعي. لا يتحقق هذا التدرج في الضغط إلا بنهاية الشهيق. خلال هذه الفترة، تتفكك جدران الحويصلات الهوائية التي تحتوي على الإفرازات، ويصدر صوت مُحدد، يُسمى عادةً فرقعة (مؤشر فرقعة - فرقعة أولية).

يعتبر صوت الطقطقة مشابهًا جدًا لصوت قشرة الرأس الرقيقة، لكنه يختلف في أنه يحدث فقط في ذروة التنفس العميق ولا يتغير عند السعال.

تجدر الإشارة أيضًا إلى أن الطقطقة قد تحدث في حالات مرضية أخرى، تتميز أيضًا بانخفاض تهوية الحويصلات الهوائية وانسداد سُلْكية القصيبات التنفسية، التي تكون (مع الحويصلات الهوائية) في حالة انهيار خلال النصف الأول من الشهيق. تحدث هذه الحالة في حالات انخماص الرئة الانضغاطي، واحتشاء الرئة، والتهاب الرئة، وأمراض أخرى.

العلامات الجسدية الأكثر تميزًا للمرحلة الأولية من الالتهاب الرئوي الفصي (مرحلة المد والجزر) هي:

• ضعف التنفس الحويصلي في بروز الفص المصاب من الرئة، مصحوبًا بفرقعة (مؤشر الفرقعة)؛
• في نفس الإسقاط - خشونة صوت الإيقاع مع لون طبلي (علامة أقل ثباتًا).

[ 5 ]

مرحلة التليف الكبدي

تتميز مرحلة "التليف الكبدي" (ذروة المرض) باستمرار الحمى المرتفعة، وأعراض التسمم، وظهور السعال مع فصل البلغم "الصدئ" والمخاطي القيحي، وزيادة علامات فشل الجهاز التنفسي، وفي بعض الحالات - فشل القلب والأوعية الدموية.

أثناء الفحص، ولعدة أيام من بداية المرض، قد يبقى المريض في وضعية قسرية على الجانب المصاب، ويرتبط ذلك بإصابة غشاء الجنب بعملية التهابية (التهاب الجنب الجاف)، بالإضافة إلى احتقان الوجه واحتقان الصلبة في الجانب المصاب. في الحالات الشديدة من المرض، يزداد لون الجلد إلى الزرقة، نتيجةً لفشل تنفسي تهوي تدريجي.

فحص الجهاز التنفسي

يكون التنفس متكررًا (حتى ٢٥-٣٠ نفسًا أو أكثر في الدقيقة) وضحلًا. مع انتشار الالتهاب بشكل كبير في فصين أو أكثر من الرئة، يُلفت الانتباه ليس فقط إلى سرعة التنفس، بل أيضًا إلى صعوبة شديدة في التنفس، وخاصةً ضيق التنفس الشهيقي، ومشاركة العضلات المساعدة في التنفس، وتمدد أجنحة الأنف أثناء التنفس، وما إلى ذلك.

يُلاحظ أيضًا تأخر واضح في عملية التنفس في النصف المصاب من الصدر. في هذه المرحلة من المرض، يزداد ارتعاش الصوت واضطراب القصبات الهوائية في الجانب المصاب.

يكشف القرع عن خشونة ملحوظة في صوت القرع على المنطقة المصابة، والتي لا تصل، مع ذلك، إلى مستوى صوت خافت تمامًا (فخذي)، والذي يشير ظهوره في المريض المصاب بالالتهاب الرئوي الفصي إلى تكوين التهاب الجنبة النضحي.

خلال ذروة المرض، يُسمع تنفس قصبي غير طبيعي فوق بروز الرئة المصابة، نتيجةً لضغط أنسجة الرئة مع الحفاظ على سالكية المسالك الهوائية. ولأسباب مماثلة، لا يُسمع صوت فرقعة، إذ تمتلئ الحويصلات الهوائية تمامًا بالإفرازات الليفية، فتفقد الهواء. غالبًا ما يستمر سماع صوت احتكاك الجنبة فوق المنطقة المصابة لعدة أيام، ثم يختفي لاحقًا.

على خلفية تزايد أعراض التسمم، يرتفع معدل ضربات القلب إلى ١١٠ نبضات في الدقيقة. ويُسمع نفخة انقباضية وظيفية في القمة، وفي بعض الحالات، اضطراب نظم القلب.

في المسار غير المعقد لالتهاب الرئة الفصي، لا تتجاوز مدة فترة الذروة للمرض عادة 7-10 أيام، وبعدها تبدأ مرحلة الحل.

العلامات الجسدية الأكثر تميزًا لمرحلة الإصابة بالكبد هي:

• التنفس القصبي المرضي في بروز الفص المصاب من الرئة وضوضاء الاحتكاك الجنبي؛
• خشونة واضحة في صوت الإيقاع.

مرحلة الحل

تتميز مرحلة الحل في حالات المسار غير المعقد للمرض بانخفاض درجة حرارة الجسم (التحللية أو في حالات نادرة انخفاض حاد في جميع مظاهر متلازمة التسمم العام وفشل الجهاز التنفسي وتوقف السعال.

تظهر جميع البيانات المرضية في مرحلة التهاب الكبد أثناء القرع، ويتراجع تدريجيًا عند الاستماع. يحدث نوع من "الوضوح" لصوت القرع الخافت. يعود البهتان، كما في المرحلة الأولى، ليكتسب في البداية لونًا طبليًا، ثم يعود الصوت الرئوي واضحًا.

أثناء التسمع، يضعف توتر القصبات الهوائية أثناء التنفس، مما يرتبط بانخفاض ضغط أنسجة الرئة. بفضل الامتصاص التدريجي للسائل، يُعاد جزئيًا تهوية الحويصلات الهوائية. يقع السائل في الجزء الجداري. لذلك، وكما هو الحال في المرحلة الأولى من المرض، يُلاحظ ضعف في التنفس فوق المنطقة المصابة من الرئة لفترة من الوقت. في نهاية الاستنشاق، تنفصل الحويصلات الهوائية والشعب الهوائية التنفسية مجددًا، مما يُسبب الطقطقة (الفرقعة النهائية). على عكس المرحلة الأولى، يُصبح صوت الطقطقة رنانًا.

مع إزالة الإفرازات واختفاء تورم جدران الحويصلات الهوائية، يتم استعادة مرونة أنسجة الرئة وتهوية الهواء، ويبدأ التنفس الحويصلي بالظهور مرة أخرى فوق الرئتين، ويختفي الطقطقة.

العلامات الجسدية الأكثر تميزًا لمرحلة الحل هي

• خشونة صوت الإيقاع مع صبغة طبلية، والتي يتم استبدالها تدريجيا بصوت رئوي واضح؛
• ضعف التنفس الحويصلي، والذي يتحول إلى تنفس حويصلي؛
• ظهور كريبيتاسيو ريدو مع اختفاء هذه الظاهرة السمعية لاحقًا.

تجدر الإشارة إلى أن تحديد المرحلة الواضحة للأعراض السريرية لالتهاب الرئة الفصي (الخُنّاقي) المذكور نادرٌ نسبيًا في الوقت الحالي. وفي هذا الصدد، تُعد العلامات المخبرية والشعاعية للمرض ذات أهمية خاصة في التشخيص.

شكاوى المريض من الالتهاب الرئوي الفصي

يمكن تقسيم جميع الأعراض المبكرة لتطور الالتهاب الرئوي الفصي بشكل مشروط إلى مجموعتين:

1. التسمم العام و
2. القصبي الرئوي.

المجموعة الأولى تشمل الحمى والقشعريرة والصداع والضعف العام والعضلي والتعب، والمجموعة الثانية تشمل ألم الصدر والسعال وضيق التنفس وإنتاج البلغم وما إلى ذلك.

[ 6 ]، [ 7 ]

حمى

يبدأ الالتهاب الرئوي الفصي في معظم الحالات بشكل حاد، مع ارتفاع مفاجئ في درجة حرارة الجسم إلى 39-40 درجة مئوية فأكثر، مصحوبًا بألم في الصدر. ووفقًا للتعبير الدقيق لـ AL Myasnikov، يتذكر المريض المصاب بالالتهاب الرئوي الفصي اليوم والساعة اللذين بدأ فيهما المرض. وعادةً ما تسبق ارتفاع درجة حرارة الجسم قشعريرة شديدة تستمر لمدة 3 ساعات. وبعد ذلك، تظهر حمى شديدة (38.1-39 درجة مئوية) ذات طبيعة ثابتة (febris continua) مع تقلبات يومية طفيفة في درجة حرارة الجسم لا تتجاوز 0.5-1.0 درجة مئوية، وهو أمر شائع جدًا في مسار الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية غير المعقدة. يمكن أن تستمر الحمى المستمرة من 7 إلى 10 أيام، ولكن مع العلاج المناسب بالمضادات الحيوية، عادةً ما تنخفض هذه الفترة إلى 3-4 أيام.

إذا تجاوزت تقلبات درجة حرارة الجسم خلال النهار 1-2 درجة مئوية (ملين، محموم) وترافقها قشعريرة أو ارتعاش مع كل ارتفاع جديد في درجة حرارة الجسم، فيجب التفكير في المضاعفات القيحية المدمرة والإنتانية المحتملة - تكوين خراج الالتهاب الرئوي، تطور الصدر الصدري، الإنتان، إلخ.

في حالات الالتهاب الرئوي الفصي غير المعقد، تنتهي الفترة الحموية بانخفاض تدريجي في درجة حرارة الجسم، أو انخفاض حاد (مفاجئ) (في حالات نادرة). قد يصاحب هذا الانخفاض الحاد في درجة الحرارة أعراض قصور وعائي حاد.

من بين العوامل الأكثر أهمية التي تحدد طبيعة التفاعل الحراري في الالتهاب الرئوي، في الوقت الحاضر، هي الوسطاء الالتهابيون (البروستاجلاندين، الليكوترينات، السيتوكينات)، والتي تؤثر زيادتها الكبيرة، التي لوحظت خلال ذروة العملية الالتهابية في الرئتين، على الحالة الوظيفية لمراكز تنظيم الحرارة.

وبالتالي، يعكس رد الفعل الحراري، ككل، طبيعة وديناميكيات العملية الالتهابية في الرئة، بالإضافة إلى فعالية العلاج المضاد للبكتيريا والالتهابات. مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن عودة درجة حرارة الجسم إلى وضعها الطبيعي لا تعني في حد ذاتها انتهاء العملية المرضية في الرئة. علاوة على ذلك، في بعض الحالات، قد يكون غياب رد الفعل الحراري أثناء تكوّن الالتهاب الرئوي الفصي، وخاصةً لدى كبار السن والشيخوخة أو المرضى الضعفاء الذين يعانون من أمراض مصاحبة حادة، ذا دلالة تشخيصية خطيرة، إذ يشير إلى انخفاض حاد في استجابة الجسم.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

ألم صدر

العلامة الثانية المبكرة والأكثر تميزًا لبداية الالتهاب الرئوي الفصي، تشير إلى تورط الجزء السفلي من غشاء الجنب الجداري المجاور للحجاب الحاجز في العملية الالتهابية بشكل أساسي، حيث تتركز شبكة كثيفة من مستقبلات الألم.

من أبرز أعراض ألم الجنب ألم حاد وشديد في الصدر، يحدث أو يشتد عند أخذ نفس عميق. عادةً ما يكون الألم موضعيًا، ويمكن للمريض تحديد موقع الألم الأقصى بدقة. يشتد الألم عادةً عند انحناء المريض نحو الجانب السليم، لأن هذه الوضعية تزيد من احتكاك صفائح الجنب الملتهبة ببعضها أثناء التنفس العميق. عند حدوث الألم، غالبًا ما يتنفس المرضى بشكل سطحي، محاولين غريزيًا تجنب تهيج مستقبلات الألم الجنبيّة.

تجدر الإشارة إلى أنه عند إصابة غشاء الجنب الحجابي، قد يتركز ألم حاد شديد في أجزاء مختلفة من البطن، مما يُحاكي الصورة السريرية لأمراض مثل التهاب المرارة الحاد، وقرحة المعدة أو الاثني عشر، وحتى التهاب الزائدة الدودية الحاد؛ كما أن الألم في الجانب الأيسر المصاحب للالتهاب الرئوي قد يُحاكي التهاب البنكرياس الحاد. في هذه الحالات، يُعقّد وجود حمى شديدة ومتلازمة تسمم عام التشخيص السريري. ومع ذلك، فإن التحليل الدقيق لطبيعة ألم البطن، وقبل كل شيء، وجود صلة واضحة بين الألم والتنفس في معظم الحالات، يسمح لنا بالاشتباه في وجود التهاب رئوي جنبي لدى المريض وإجراء فحص تشخيصي مناسب.

في حالات الالتهاب الرئوي الجنبي، يستمر ألم الصدر الحاد المصاحب للتنفس عادةً لمدة يومين إلى ثلاثة أيام ثم يختفي. ومع ذلك، قد يستمر ازدياد حساسية الجلد في منطقة غشاء الجنب المصاب لفترة طويلة، حتى بعد انتهاء العملية الالتهابية، ويزداد مع انخفاض حرارة الجسم، وبعد المجهود البدني، ومع الإصابة بأمراض الجهاز التنفسي، إلخ. يمكن اكتشاف هذه الحساسية المتزايدة للألم في غشاء الجنب بجسّ المناطق المقابلة من الصدر. في الوقت نفسه، غالبًا ما يشعر المريض بانزعاج في هذه المنطقة عند التنفس بعمق، على الرغم من أنه لا يصفه بألم شديد.

في الحالات غير المعقدة من التهاب الرئة الجنبي الفصي، لا يستمر ألم الصدر أكثر من 2-4 أيام وهو نموذجي لألم الجنبة، والذي يتميز بما يلي:

• شخصية حادة مكثفة؛
• ألم موضعي واضح؛
• حدوث أو زيادة الألم في ذروة الاستنشاق العميق؛
• زيادة الألم عندما ينحني المريض نحو الجانب الصحي.

السعال هو ثالث أعراض التهاب الرئة الجنبي. وكما هو معروف، يحدث السعال عند تهيج مستقبلات العصب المبهم والعصب الحنجري العلوي الموجودين في البلعوم والحنجرة والقصبة الهوائية والشعب الهوائية الكبيرة والجنبة. ولا يصاحب هذه العملية المرضية، التي تقتصر على نسيج الرئة أو الشعب الهوائية الصغيرة، سعال إلا بعد وصول البلغم إلى الشعب الهوائية الأكبر.

في بداية المرض (في اليوم الأول والثاني)، يكون السعال جافًا، دون بلغم. يرتبط هذا بتورط غشاء الجنب في العملية الالتهابية وزيادة حساسية مستقبلات السعال. غالبًا ما يظهر السعال الجاف مع نفس عميق، بالتزامن مع ظهور أو تفاقم ألم الصدر الموصوف أعلاه.

بعد يوم أو يومين من بدء المرض، يتغير شكل السعال. في هذه الأثناء، تبدأ عملية الإفراز بالازدياد، وتظهر كمية صغيرة من الإفرازات الليفية اللزجة في الحويصلات الهوائية، ثم في القصبات الهوائية الطرفية والأكبر، والتي تحتوي على عدد كبير من كريات الدم البيضاء، وغالبًا كريات الدم الحمراء. نتيجةً لذلك، يصاحب السعال خروج كمية صغيرة من البلغم "الصدئ"، مما يعكس تكوّن مناطق "التليف الكبدي الأحمر" في أنسجة الرئة في الفص الرئوي الملتهب.

في بعض الأحيان، ومع ضعفٍ أكثر وضوحًا في نفاذية الأوعية الدموية في بؤرة الالتهاب، قد تظهر خطوطٌ أو حتى جلطاتٌ دمويةٌ في البلغم. في حالات الالتهاب الرئوي الفصي غير المعقد، يستمر نفث الدم القليل أو فصل البلغم "الصدئ" لفترةٍ قصيرةٍ نسبيًا (لا تزيد عن يومين إلى ثلاثة أيام). بعد ذلك، عادةً ما يكتسب البلغم طابعًا مخاطيًا أو مخاطيًا صديديًا، وينفصل بكمياتٍ صغيرة.

يتطلب الفصل الأطول للبلغم الدموي التشخيص التفريقي للالتهاب الرئوي الجنبي مع أمراض ومتلازمات مثل السل وسرطان الرئة والالتهاب الرئوي الاحتشاء وتوسع القصبات وخراج الرئة والتهاب القصبة الهوائية النزفي وما إلى ذلك.

لدى مرضى الالتهاب الرئوي الخانوقي (الخُنّاقي)، يظهر سعال جاف (لاإرادي) في أول يوم أو يومين من بداية المرض، ويرتبط بتورط غشاء الجنب في العملية الالتهابية. خلال اليومين أو الثلاثة أيام التالية، تظهر كمية قليلة من البلغم، غالبًا ما تكون "صدئة" اللون، وفي حالات نادرة، تظهر خطوط وجلطات دموية في البلغم.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

ضيق التنفس

علامة ثابتة على الالتهاب الرئوي الفصي، على الرغم من أن شدته تعتمد إلى حد كبير على شدة المرض، ومرحلة العملية الالتهابية، وكذلك وجود أمراض مصاحبة في الجهازين القصبي الرئوي والقلب والأوعية الدموية.

على أية حال، فإن ضيق التنفس المصاحب للالتهاب الرئوي الفصي هو أحد مظاهر الفشل التنفسي الناجم عن ثلاثة أسباب رئيسية:

• استبعاد جزء من أنسجة الرئة من التهوية الرئوية؛
• زيادة تصلب الرئتين، مما يجعل التنفس صعبًا ويحد من تهوية الرئتين؛
• انخفاض في علاقة التهوية والتروية في الرئة المصابة، مما يسبب تحويلة قلبية من اليمين إلى اليسار للدم الوريدي وحتى تكوين تحويلة وريدية سنخية.

لأسباب واضحة، يبلغ ضيق التنفس ذروته في مرحلة التليف الكبدي. في بعض الحالات، عادةً لدى المرضى الشباب الذين لا يعانون من أمراض رئوية وقلبية مصاحبة، يتجلى فشل الجهاز التنفسي فقط كشعور طفيف بضيق التنفس وسرعة التنفس أثناء بذل مجهود بدني.

في حالات الالتهاب الرئوي الشديدة، وخاصةً لدى كبار السن، وكذلك لدى الأشخاص المصابين بأمراض مصاحبة في القصبات الهوائية والرئتين والجهاز القلبي الوعائي، قد يحدث فشل تنفسي حاد. وتصاحب الزيادة الملحوظة في حركات التنفس، ليس فقط أثناء المجهود البدني، بل أيضًا أثناء الراحة، شعور مؤلم بضيق في التنفس وعلامات موضوعية لفشل تنفسي - زرقة رمادية منتشرة، ومشاركة العضلات المساعدة في التنفس، وتسرع القلب، وما إلى ذلك.

تعتبر زيادة معدل التنفس لدى مريض الالتهاب الرئوي إلى 24 لكل دقيقة أو أكثر حالة شديدة من الالتهاب الرئوي، وتتطلب دخول المستشفى في وحدة العناية المركزة.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

متلازمة التسمم العام

وقد ذكر أعلاه أن إحدى العلامات السريرية الرئيسية لالتهاب الرئة الفصي هي زيادة كبيرة في درجة حرارة الجسم، مصحوبة بمظاهر أخرى لمتلازمة التسمم العام: الضعف العام، والتوعك، والتعرق، والصداع، والارتباك (الهذيان، والهلوسة، وحتى فقدان الوعي).

كما يتم ملاحظة اضطرابات في وظائف الأعضاء والأنظمة الأخرى في كثير من الأحيان: انخفاض حاد في الشهية، وثقل في منطقة فوق المعدة، وبراز غير مستقر، وانتفاخ البطن، وآلام العضلات، وآلام المفاصل، وعدم انتظام ضربات القلب، وقصور القلب والأوعية الدموية.

يُعدّ الضعف العام أحد أهم مظاهر متلازمة التسمم العام، وله في كثير من الحالات أهمية تشخيصية، إذ يعكس إلى حد ما ديناميكيات العملية الالتهابية في الرئتين. في الالتهاب الرئوي الخانوقي، يبدأ الضعف العام منذ الساعات الأولى من المرض، ويتزايد بسرعة ليصل إلى ذروته خلال يوم أو يومين.

في الحالات الشديدة، يحدث ضعفٌ في الحركة. يُسبب أي نشاط بدني شعورًا مؤلمًا بالضعف. يصعب على المرضى رفع أذرعهم، أو الجلوس في السرير، أو حتى فتح أعينهم. عادةً ما يصاحب هذا الضعف الشديد زيادة ملحوظة في معدل التنفس (أكثر من 30 نبضة في الدقيقة)، وتسارع في نبضات القلب (100-120 نبضة في الدقيقة)، وانخفاض في ضغط الدم الانقباضي والانبساطي، وعادةً ما يكون له دلالة تشخيصية خطيرة، تشير إلى قصورٍ تنفسيٍّ وقلبيّ وعائيّ حادّ.

في هذا الصدد، من المهم تذكر أن أي ارتفاع في درجة حرارة الجسم بمقدار درجة مئوية واحدة لدى المرضى الذين لا تظهر عليهم علامات التسمم أو انخفاض وظائف القلب والأوعية الدموية، يصاحبه زيادة في معدل ضربات القلب بمقدار 10-12 نبضة في الدقيقة فقط. لذلك، فإن حدوث تسرع القلب وتسارع التنفس لدى مريض مصاب بالتهاب رئوي فصي، على خلفية درجة حرارة الجسم الطبيعية أو المرتفعة قليلاً، يشير إلى تسمم حاد، وله قيمة تشخيصية سلبية للغاية.

في حالات التسمم الأقل حدة، يُظهر مرضى الالتهاب الرئوي علامات ضعف الحركة. قد ينهضون من الفراش، ويذهبون إلى المرحاض، كما أن محاولتهم القيام بأي عمل منزلي، مثل تغيير الفراش، أو تحضير الطعام، وما إلى ذلك، تُسبب لهم شعورًا بالضعف وتسارع نبضات القلب.

غالبًا ما يُعاني مرضى الالتهاب الرئوي الفصي من متلازمة وهنية واضحة لفترة طويلة، حتى بعد عودة درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها وتراجع العلامات الجسدية والشعاعية للعملية المرضية في الرئتين. تُسبب ممارسة الأنشطة البدنية المعتادة سابقًا (مثل المشي في الشارع، واستخدام وسائل النقل، وتنظيف الشقة، وما إلى ذلك) إرهاقًا سريعًا وضعفًا ورغبة في الراحة. تُشير هذه الأعراض إلى وجود تسمم كامن لدى مرضى الالتهاب الرئوي، بمن فيهم المُتعافين، وهو ما يجب مراعاته عند وصف برامج إعادة التأهيل الفردية للمرضى.

يمكن أن تُشكّل ديناميكيات مظاهر الضعف العام الموصوفة لدى مريض مصاب بالتهاب رئوي معيارًا إضافيًا مهمًا لفعالية العلاج وتراجع العملية الالتهابية في الرئتين. على سبيل المثال، يشير الانخفاض السريع نسبيًا في الضعف العام بعد عودة درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها مباشرةً، وانخفاض العلامات الشعاعية والضبابية للالتهاب الرئوي، إلى مسار إيجابي للمرض. على العكس، فإن الزيادة السريعة والمتكررة في الضعف العام في المراحل المتأخرة من المرض، أو حتى خلال فترة التعافي، تشير إلى احتمالية ظهور مضاعفات صديدي-مدمرة للالتهاب الرئوي، مثل التهاب الجنبة النضحي، والتهاب التامور، وفرط العدوى، وغيرها.

التعرق

وهو أيضًا أحد العلامات السريرية الثابتة لمتلازمة التسمم العام لدى مرضى الالتهاب الرئوي. في معظم الحالات، يرتبط التعرق ارتباطًا واضحًا بارتفاع درجة الحرارة، ويكون أكثر وضوحًا عند انخفاض درجة حرارة الجسم، وخاصةً عند انخفاضها بشكل حاد.

في حالات أخرى، يتم ملاحظة زيادة التعرق مع متلازمة الوهن ودرجة الحرارة تحت الحمى لفترة طويلة بعد الالتهاب الرئوي، مما يشير إلى عدم كفاية حل العملية الالتهابية.

غالبًا ما يرتبط ضعف الوعي، الذي يظهر لدى بعض مرضى الالتهاب الرئوي الفصي، بمتلازمة التسمم العام، ويدل على شدة العملية الالتهابية. وغالبًا ما يظهر لدى كبار السن وكبار السن، وخاصةً مع وجود اعتلال وعائي أو اعتلال دماغي مزمن آخر. في هذه الحالات، قد يصل ضعف الوعي إلى مستوى الغيبوبة الدماغية، مما يُحاكي تطور السكتة الدماغية. ومع ذلك، تهيمن على الصورة السريرية للمرض أعراض عصبية دماغية عامة مرتبطة بالتسمم العام والوذمة الدماغية.

هناك شكل آخر من أشكال ضعف الوعي وهو الهذيان والهلوسة، والتي تظهر عادة على خلفية ارتفاع كبير وسريع في درجة حرارة الجسم في بداية المرض.

تتميز متلازمة التسمم العام لدى مرضى الالتهاب الرئوي الفصي بقيمة تشخيصية وتنبؤية عالية، إذ تعكس إلى حد ما شدة العملية الالتهابية في الرئتين. وتشمل المظاهر السريرية التالية:

• حمى مع قشعريرة؛
• ضعف عام، أو قلة الحركة أو قلةها؛
• التعرق الغزير؛
• اضطرابات في الوعي (الهذيان، الهلوسة، علامات اعتلال الدماغ، الغيبوبة الدماغية مع أعراض عصبية دماغية عامة)؛
• خلل في وظائف الأعضاء والأجهزة الأخرى (الجهاز القلبي الوعائي، والجهاز الهضمي، والكبد والكلى، والجهاز الغدد الصماء، وغيرها).

الفحص البدني

تعتمد نتائج الفحص البدني للمريض المصاب بالالتهاب الرئوي الفصي، في المقام الأول، على مرحلة تطور المرض، وشدّة الالتهاب الرئوي، ووجود مضاعفات معينة.