أعراض آفات الضفيرة العضدية وفروعها

الضفيرة العضدية (الضفيرة العضدية). تتكون الضفيرة من الفروع الأمامية للأعصاب الشوكية CIV - CV - CVIII وTI. تمر جذوع الأعصاب بين العضلات المستعرضة الأمامية والخلفية، وتلتقي معًا لتشكل ثلاث حزم رئيسية للضفيرة العضدية: الحزمة العلوية (الحزمة العضدية العلوية، ملتقى الحزمتين CV وCVI)، والحزمة الوسطى (الحزمة الرنيدية، استمرار للحزمة CVII)، والحزمة السفلية (الحزمة السفلية، ملتقى الحزمتين CVIII وTI).

تمر الحزم الأولية للضفيرة العضدية بين العضلات الأخمصية الأمامية والوسطى، وتتجه نحو الحفرة فوق الترقوة، الواقعة فوق وخلف الشريان تحت الترقوة. ثم تمر الضفيرة أسفل الترقوة والحفرة الإبطية. وهنا تنقسم كل حزمة أولية إلى فرعين: أمامي وخلفي. تتصل هذه الفروع ببعضها البعض، لتشكل ثلاث حزم ثانوية تحيط بالعضلة الإبطية من الخارج والخلف والأعلى. تتكون الحزمة الثانوية الخارجية من الفروع الأمامية للعصب الوجهي - العصب السابع - العصب السابع الثاني؛ وتقع جانبيًا من الشريان الإبطي. ينشأ العصب الجلدي العضلي وجزء من العصب المتوسط (العصب الفخذي العلوي - من العصب السابع الثاني) من هذه الحزمة.

تتكون الحزمة الثانوية الخلفية من الفروع الخلفية للحزم الأولية الثلاث، وتقع خلف العضلة الإبطية. ينشأ منها العصبان الكعبري والإبطي.

تتكون الحزمة الثانوية الداخلية من الفروع الأمامية للحزمة الأولية السفلية، الواقعة إنسيًا من العضلة الإبطية. ومنها يتفرع العصب الزندي، والعصب الجلدي الإنسي للذراع، والعصب الجلدي الإنسي للساعد، وجزء من العصب المتوسط (الساق الداخلية، من CVIII إلى TI).

تتصل الضفيرة العضدية بالجذع الودي (العقدة العنقية الوسطى أو السفلية) عبر الفروع العصبية المتصلة. تنقسم الضفيرة إلى قسمين: فوق الترقوة وتحت الترقوة. تمتد فروع قصيرة من أماكن مختلفة في الجزء فوق الترقوة من الضفيرة العضدية إلى عضلات الرقبة وحزام الكتف (باستثناء العضلة شبه المنحرفة). تنشأ فروع طويلة من الجزء تحت الترقوة من الضفيرة، والتي تعصب عضلات وجلد الطرف العلوي. تعصب الفروع الحركية العنقية القصيرة العضلات المستعرضة؛ العضلة الطويلة العنقية (مع انقباض أحادي الجانب، فإنها تميل العمود الفقري العنقي إلى الجانب، مع انقباض ثنائي الجانب، فإنها تثنيه؛ وتشارك في تحريك الرقبة)؛ العضلات الأخمصية الأمامية والوسطى والخلفية (مع الرقبة الثابتة، فإنها ترفع الضلع الأول والثاني، مع الصدر الثابت، فإنها تميل العمود الفقري العنقي إلى جانبها، مع الانقباض الثنائي، فإنها تميله إلى الأمام).

الأعصاب القصيرة في حزام الكتف هي: العصب تحت الترقوة (n. subclavius، من CV) - يغذي العضلة تحت الترقوة، التي تسحب الترقوة إلى الأسفل وإلى الوسط؛ الأعصاب الصدرية الأمامية (nn. thoracales anteriores، CV، CVIII، TI) - تغذي العضلات الصدرية: الكبيرة (تقرب الكتف وتدوره إلى الداخل - نطق) والصغيرة (تسحب لوح الكتف إلى الأمام وإلى الأسفل).

اختبارات تحديد قوة عضلات الصدر:

1. يُطلب من المريض، في وضع الوقوف أو الجلوس، خفض الطرف العلوي ورفعه فوق الخط الأفقي؛ يقاوم الفاحص هذه الحركة ويتحسس الجزء المتقلص من العضلة الترقوية
2. يقترحون رفع الطرف العلوي إلى مستوى أفقي؛ يقاوم الفاحص هذه الحركة ويلمس الجزء القصي الضلعي المتقلص من العضلة.

تُفحص هذه الاختبارات مع رفع الطرف العلوي فوق الخط الأفقي. وهناك طريقة أخرى لفحص هذه العضلة وهي وضع الطرفين العلويين أسفل الخط الأفقي. يُطلب من المريض رفع الطرف العلوي، وثنيه قليلًا عند مفصل الكوع، وتثبيته في هذا الوضع؛ ويحاول الفاحص رفع الطرف العلوي قدر الإمكان.

نادرًا ما تُصاب العضلة الصدرية الأمامية بآفات معزولة. بسبب شلل العضلة الصدرية الكبرى، يصعب رفع الطرف العلوي إلى الصدر؛ ولا يستطيع المريض وضع الطرف العلوي للجانب المصاب على الكتف السليم. كما يصعب إنزال الطرف العلوي المرفوع (على سبيل المثال، عند تقطيع الخشب). يُحدد وجود نقص في التوتر العضلي، أو نقص في الضمور العضلي، أو ضمور في العضلة الصدرية الأمامية.

تتضمن الأعصاب الخلفية للقفص الصدري (nn. thoracales postiores) جذعين: العصب الظهري للكتف والعصب الطويل للقفص الصدري.

يُغذي العصب الظهري الكتفي العضلة المعينية وعضلة رافعة الكتف. تُقرّب العضلة المعينية لوح الكتف من العمود الفقري وترفعه قليلاً.

اختبار لتحديد قوة العضلة المعينية: يُطلب من المريض وضع راحتي يديه على خصره في وضعية الوقوف، وضمّ لوحي كتفيه معًا، وتقريب مرفقيه قدر الإمكان من الخلف؛ يقاوم الفاحص هذه الحركة ويتحسس العضلة المنقبضة على طول الحافة الفقرية لعظم الكتف. عند شلل هذه العضلة، يتحرك عظم الكتف للأسفل، وتتحرك زاويته السفلية للخارج، ويتأخر قليلاً خلف الصدر.

تعمل العضلة الرافعة للكتف على رفع الزاوية الإنسية العلوية للكتف.

اختبار لتحديد فعاليته: يطلب منك رفع حزام الكتف وتحريكه إلى الداخل؛ يقوم الفاحص بجس العضلة المتقلصة.

يتشكل العصب الصدري الطويل من الحزم الخلفية للجزء فوق الترقوة من الجذع الأساسي العلوي للضفيرة العضدية. يمتد العصب على طول السطح الأمامي للعضلة الأخمعية الوسطى خلف الضفيرة العضدية، وعلى طول الجدار الجانبي للصدر، مقتربًا من العضلة المسننة الأمامية. عندما تنقبض هذه العضلة (بمشاركة العضلة المعينية والعضلة شبه المنحرفة)، يقترب لوح الكتف من الصدر؛ ويدور الجزء السفلي من العضلة حول المحور السهمي، مما يساعد على رفع الطرف العلوي فوق المستوى الأفقي.

اختبار لتحديد عمل هذه العضلة: يُطلب من الشخص في وضعية الجلوس أو الوقوف رفع الأطراف العلوية فوق المستوى الأفقي. عادةً، مع هذه الحركة، يدور لوح الكتف حول المحور السهمي، ويُخطف من العمود الفقري، وتدور زاويته السفلية للأمام والجانب، بجوار الصدر. في حالة شلل هذه العضلة، يقترب لوح الكتف من العمود الفقري، وتقع زاويته السفلية بعيدًا عن الصدر ("لوح الكتف المجنح")، ويتم رفع حزام الكتف ولوح الكتف مقارنةً بالجانب السليم. عند اختطاف الطرف العلوي أو رفعه للأمام إلى مستوى أفقي، يزداد بروز لوح الكتف بشكل حاد، ويصعب رفع الطرف العلوي فوق المستوى الأفقي. تزيد الحركة الأمامية للطرف العلوي مع مقاومة هذا الإجراء بشكل حاد من بروز لوح الكتف بشكل حاد.

الأعراض الرئيسية لتلف العصب الصدري الطويل هي صعوبة رفع الطرف العلوي فوق المستوى الأفقي، واقتراب الحافة الداخلية للكتف من العمود الفقري، وتباعد زاوية الكتف السفلية عن الصدر، وضمور العضلات. يُعد تلف هذا العصب المعزول شائعًا نسبيًا نظرًا لتواجده السطحي، وسهولة تعرضه للتلف نتيجة الضغط عليه بحقيبة ظهر، أو أشياء ثقيلة أخرى، أو كدمات، أو نقص تروية، أو جروح، وما إلى ذلك.

العصب فوق الكتف (اسمه العلمي: suprascapularis) يتشكل من الأعصاب الشوكية CV-CVI. بعد انطلاقه من الأجزاء الخلفية للجذع العلوي للحبل الأساسي للضفيرة العضدية، ينحدر هذا العصب على طول الحافة الخارجية للضفيرة إلى الحفرة فوق الترقوة؛ وعند مستوى الترقوة، ينعطف للخلف ويخترق شق لوح الكتف أسفل العضلة شبه المنحرفة. ثم ينقسم العصب إلى فروع، يُغذي الجزء الحساس منها أربطة ومحفظة مفصل الكتف، والجزء الحركي - عضلات فوق الشوكة وتحت الشوكة.

تعمل العضلة فوق الشوكية على تعزيز اختطاف الكتف بزاوية 15 درجة.

اختبار لتحديد قوة العضلة فوق الشوكة: يطلب من الشخص اختطاف الكتف بزاوية 15 درجة في وضع الوقوف؛ يقاوم الفاحص هذه الحركة ويلمس العضلة المتقلصة في حفرة العضلة فوق الشوكة.

تعمل العضلة تحت الشوكية على تدوير الكتف نحو الخارج.

اختبار تحديد قوة العضلة تحت الشوكية: يطلب من الشخص الوقوف مع ثني الطرف العلوي عند الكوع وتحويله إلى الخارج؛ يقاوم الفاحص هذه الحركة ويلمس العضلة المتقلصة في حفرة العضلة تحت الشوكية.

عادةً ما يُعوّض فقدان وظيفة هذه العضلات بشكلٍ جيد. قد تحدث صعوبة في استلقاء الكتف فقط عند القيام بحركاتٍ تتطلب دورانًا خارجيًا متكررًا للكتف، خاصةً مع ثني الساعد (عند الخياطة، إلخ). عادةً ما تكون الحفرتان فوق وتحت الشوكيتين منخفضتين بسبب ضمور هذه العضلات.

يُعد عرض الشق على شكل حرف U على الحافة العلوية للكتف ذا أهمية مسببة لتلف الأعصاب المزمن. يتراوح عرضه بين 2 سم وعدة ملمترات. ينزلق الرباط المستعرض للكتف فوق الشق كالسقف.

عند إصابة العصب تحت الكتف، تظهر في البداية شكاوى من ألم "عميق" فوق الحافة العلوية لعظم الكتف وفي الجزء الخارجي من مفصل الكتف. تحدث هذه الشكاوى بشكل رئيسي في الوضع الرأسي للجسم وعند استلقاء المريض على الجانب المصاب. أثناء الحركة، تحدث آلام شد، تتحول إلى طعنات، خاصة عند اختطاف الطرف العلوي من الجسم إلى الجانب. قد تمتد الآلام إلى الرقبة. يؤدي تلف الألياف الحركية المتجهة إلى العضلة تحت الشوكية إلى ضعف في اختطاف الطرف العلوي في مفصل الكتف، وخاصة في بداية الاختطاف (زاوية تصل إلى 15 درجة). يؤدي فقدان وظيفة العضلة تحت الشوكية إلى ضعف واضح في الدوران الخارجي للكتف، مما يؤدي إلى حدوث وضعية كب للطرف العلوي المتدلي. لا يتأثر الدوران الخارجي للكتف بشكل كامل، حيث تشارك أيضًا العضلة الدالية والعضلة المدورة الصغيرة في هذه الحركة. ومع ذلك، ينخفض حجم الدوران الخارجي للكتف؛ يُكشف أيضًا عن ضعف في رفع الطرف العلوي للأمام في المرحلة الأولى. نتيجةً لحركة محدودة في مفصل الكتف، يجد المرضى صعوبة في وضع الملعقة في أفواههم، ولا يستطيعون تمشيط شعرهم. في حالة شلل الجانب الأيمن، يُضطر المريض إلى تحريك ورقة إلى اليسار إذا حاول الكتابة بسرعة. قد يحدث ضمور في عضلات فوق الشوكة وتحت الشوكة (وهذه الأخيرة أكثر وضوحًا). يمكن تأكيد الأعراض الطرفية للشلل في هذه العضلات عن طريق تخطيط كهربية العضل.

تُغذي الأعصاب تحت الكتف (nn. subscapulares) عضلتي تحت الكتف والمدورة الكبرى. تُدير العضلة تحت الكتف الكتف إلى الداخل (بواسطة الأعصاب الشوكية CV-CVII). كما تُدير العضلة المدورة الكبرى الكتف إلى الداخل (كب)، وتسحبه للخلف وتجذبه نحو الجذع.

اختبار لتحديد قوة عضلتي تحت الكتف والمدورة الكبرى: يُطلب من المريض تدوير الكتف للداخل مع ثني الطرف العلوي عند الكوع؛ ويقاوم الفاحص هذه الحركة. يشير انخفاض القوة عند إجراء هذا الاختبار مقارنةً بالجانب السليم إلى تلف في أعصاب تحت الكتف. في هذه الحالة، يكون الطرف العلوي ملتويًا للخارج بشكل مفرط، ويمكن إعادته إلى الوضع الطبيعي بصعوبة.

يغذي العصب الصدري الظهري (العصب الصدري الظهري، n. thoraco-dorsalis) العضلة الظهرية العريضة (المعصبة بواسطة CVII - CVIII)، والتي تعمل على جلب الكتف إلى الجسم، وتسحب الذراع للخلف إلى خط الوسط، وتدويرها إلى الداخل (الانحناء).

اختبارات تحديد قوة العضلة الظهرية العريضة:

1. يُطلب من الشخص، في وضع الوقوف أو الجلوس، خفض الكتف المرفوعة إلى مستوى أفقي؛ يقاوم الفاحص هذه الحركة ويلمس العضلة المتقلصة؛
2. يُطلب من المريض إنزال الطرف العلوي المرفوع للأسفل والخلف، مع تدويره للداخل؛ يقاوم الفاحص هذه الحركة ويتحسس العضلة المنقبضة عند الزاوية السفلية لعظم الكتف. عندما تكون هذه العضلة شللاً، يصعب تحريك الطرف العلوي للخلف.

من الجزء تحت الترقوة من الضفيرة العضدية، يبدأ عصب قصير وستة عصب طويلة إلى الطرف العلوي.

العصب الإبطي (n. axillaris) هو أثخن الفروع القصيرة للضفيرة العضدية، ويتكون من ألياف الأعصاب الشوكية CV-CVI. يخترق العصب مع العصب المحيطي الخلفي للعضد عبر الثقبة الرباعية إلى السطح الخلفي لعنق عظم العضد الجراحي، ويتفرع إلى العضلة الدالية والعضلة المدورة الصغيرة، ثم إلى مفصل الكتف.

عندما ينقبض الجزء الأمامي من العضلة الدالية، فإنه يسحب الطرف العلوي المرتفع إلى الأمام، والجزء الأوسط يسحب الكتف إلى المستوى الأفقي، والجزء الخلفي يسحب الكتف المرتفع إلى الخلف.

اختبار لتحديد قوة العضلة الدالية: يطلب من الشخص رفع الطرف العلوي إلى مستوى أفقي في وضع الوقوف أو الجلوس؛ يقاوم الفاحص هذه الحركة ويلمس العضلة المتقلصة.

تساعد العضلة المدورة الصغيرة على تدوير الكتف نحو الخارج.

على طول الحافة الخلفية للعضلة الدالية، ينطلق فرع جلدي، هو العصب الجلدي العضدي الوحشي العلوي، من العصب الإبطي، الذي يُغذي الجلد في منطقة الدالية وعلى السطح الخلفي الخارجي للثلث العلوي من الكتف. من المحتمل حدوث تلف عصبي في منطقة الفتحة الرباعية أو عند نقطة خروجه إلى النسيج تحت الجلد، عند حافة العضلة الدالية. يشكو هؤلاء المرضى من ألم في مفصل الكتف، يزداد مع حركة هذا المفصل (انحراف الطرف العلوي إلى الجانب، الدوران الخارجي). ينضم ضعف وتضخم العضلة الدالية، وتزداد استثارتها الميكانيكية. مع شلل هذه العضلة، يستحيل انحراف الطرف العلوي إلى الجانب، أو رفعه للأمام والخلف؛ فيصبح الطرف العلوي "معلقًا كالسوط". يُكتشف نقص الإحساس في منطقة الدالية. تكون أعراض انضغاط موضع خروج الفرع الحساس من هذا العصب تحت الجلد إيجابية. يتم إجراء التشخيص التفريقي مع التهاب مفصل الكتف (حيث تكون الحركة والحركات السلبية في مفصل الكتف محدودة، ويكون الجس في مواقع ارتباط الأربطة والعضلات بالقرب من السطح المفصلي للكتف مؤلمًا، ولا يوجد أي اضطراب في الحساسية) ومع التهاب جذور الأعصاب العنقية القرصية (في هذه الحالة، توجد أعراض إيجابية لتوتر جذور العمود الفقري، وهو أحد أعراض زيادة الضغط في الثقبة الفقرية - أعراض سبيلين، وأعراض شتاينبروكر، وما إلى ذلك).

ينطلق العصب العضلي الجلدي (اسم العصب العضلي الجلدي) من الحبل الجانبي للضفيرة العضدية، ويقع خارج العضلة الإبطية، ثم ينزل، ويخترق العضلة الغرابية العضدية، ويمتد إلى منطقة مفصل الكوع بين العضلة ذات الرأسين والعضلة العضدية. يُغذي هذا العصب العضلة ذات الرأسين العضدية (التي يُعصبها الجزء CV-CVI)، والعضلة الغرابية العضدية (التي يُعصبها الجزء CVI-CVII)، والعضلة العضدية (التي يُعصبها الجزء CV-CVII).

العضلة ذات الرأسين العضدية تقوم بثني الطرف العلوي عند مفصل الكوع، مما يؤدي إلى رفع الساعد إلى الأعلى.

اختبار لتحديد قوة العضلة ذات الرأسين: يطلب من الشخص ثني الطرف العلوي عند مفصل الكوع وثني الساعد الذي كان من قبل إلى الأمام؛ يقاوم الفاحص هذه الحركة ويلمس العضلة المنقبضة.

تساعد العضلة الغرابية العضدية على رفع الكتف إلى الأمام.

العضلة العضدية تقوم بثني الطرف العلوي عند مفصل الكوع.

اختبار لتحديد قوة عضلة الكتف: يطلب من الشخص ثني الطرف العلوي عند مفصل الكوع وتوجيه الساعد المنحرف قليلاً إلى الأمام؛ يقاوم الفاحص هذه الحركة ويلمس العضلة المنقبضة.

على الحافة الخارجية لوتر العضلة ذات الرأسين، يخترق العصب العضلي الجلدي لفافة الساعد ويستمر إلى الأسفل تحت اسم العصب الجلدي الخارجي للساعد، والذي ينقسم إلى فرعين - أمامي وخلفي.

الفرع الأمامي يعصب جلد النصف الخارجي من الساعد حتى بروز عضلة الإبهام (الثنية).

الفرع الخلفي يمد جلد الحافة الكعبرية للساعد بمفصل الرسغ.

وبالتالي، يُعدّ العصب العضلي الجلدي عضلةً ثنيةً رئيسيةً للساعد. عند إيقافه، يُحافظ على الانثناء الجزئي لمفصل الكوع في وضعية الكب، وذلك بفضل انقباض العضلة العضدية الكعبرية (التي يُعصبها العصب المتوسط)، وبفضل تعصيب العضلة ذات الرأسين بواسطة عصبين: العصب العضلي الجلدي والعصب المتوسط.

عند تلف العصب العضلي الجلدي، تضعف قوة عضلات الساعد المثنية، وينخفض رد الفعل الناتج عن العضلة ذات الرأسين أو يختفي، ويظهر انخفاض ضغط الدم وضمور العضلات الأمامية للكتف، وتقل حساسية منطقة تفرعه. يتضرر هذا العصب نتيجة خلع مفصل الكتف، أو كسره، أو الضغط أثناء النوم أو التخدير، أو الجروح، أو الأمراض المعدية، أو المجهود البدني المطول (مثل السباحة على الظهر، ولعب التنس، إلخ).

العصب الجلدي الإنسي للذراع (العصب الجلدي الإنسي للذراع) يتشكل من الحبل الإنسي للضفيرة العضدية، ويتكون من ألياف حسية للأعصاب الشوكية CVIII - TI. يمر في الجراب الإبطي إنسيًا من العصب الإبطي، ويقع تحت الجلد، ويغذي السطح الإنسي للذراع بمفصل الكوع.

على مستوى الحفرة الإبطية، يتصل هذا العصب غالبًا بالفرع النافذ للعصب الصدري الثاني (العصب بين الضلعي العضدي). قد يُضغط أحد هذين العصبين أو كليهما عند المشي على العكازات، وكذلك عند تمدد الأوعية الدموية في الشريان الإبطي، وفي حالة النتوءات الندبية في الثلث العلوي من الكتف (على طول السطح الإنسي) بعد الإصابات. تشمل العلامات السريرية تنميلًا وألمًا على طول السطح الإنسي للكتف، وانخفاضًا في الألم، وحساسية للمس ودرجة الحرارة في منطقة التنميل. يُسهّل التشخيص بالنقر والضغط على الأصابع واختبارات الرفع.

العصب الجلدي الإنسي للساعد (n. cutaneus antebrachii medialis) يتكون من الألياف الحسية للأعصاب الشوكية CVIII - TI، وينطلق من الحزمة الإنسية للضفيرة العضدية ويمر في الحفرة الإبطية بالقرب من العصب الزندي الأول. على مستوى الجزء العلوي من الكتف، يقع في المنتصف من الشريان العضدي بالقرب من العضلة البازيليكية، ويخترق اللفافة ويصبح تحت الجلد. وبالتالي، ينزل إلى السطح الإنسي للساعد ويعصب جلد السطح الإنسي للساعد بالكامل تقريبًا من الكوع إلى مفصل الرسغ. يمكن أن يتضرر العصب في موقع ثقب اللفافة في الثلث العلوي من الكتف أو في النتوءات الندبية على طول السطح الإنسي للثلث الأوسط والسفلي من الكتف (بعد الجروح والحروق والعمليات الجراحية). تتميز الصورة السريرية بألم متزايد وخدر ووخز على طول السطح الإنسي للساعد، مع نقص الإحساس بالألم في نفس المنطقة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]