قلس الأبهر

قلس الأبهر هو فشل الصمام الأبهري في الإغلاق ، مما يؤدي إلى التدفق من الشريان الأورطي إلى البطين الأيسر أثناء الانبساطي. وتشمل الأسباب الضمور الصمامي مجهول السبب ، والحمى الروماتيزمية الحادة ، والتهاب الشغاف ، والتنكس العضلي ، والصمام الأبهري ثنائي بيكببيد الخلقي ، والتهاب الشريان الأبهر الزهري وأمراض النسيج الضام أو أمراض الروماتيزم.

الأعراض هي ضيق التنفس أثناء الجهد المبذول ، وجفاف التنفس ، وضيق التنفس الليلي المصاب بنوبة الانكسار ، والخفقان ، وألم في الصدر. عند الفحص ، من الممكن تحديد موجة النبض المنتشرة وضوضاء الجوع / الفلكية. يتم التشخيص عن طريق فحص موضوعي وتخطيط صدى القلب. ينطوي العلاج على استبدال الصمام الأبهري و (في بعض الحالات) إعطاء أدوية توسع الأوعية.

[1], [2]

الأسباب قلس الأبهر

قلس الأبهر (AR) قد يكون حادًا أو مزمنًا. الأسباب الرئيسية للقيء الأبهري الحاد هي التهاب الشغاف المعدي وتشريح الجزء الصاعد من الشريان الأورطي.

غالبًا ما يحدث القلس الأبهري المزمن الخفيف عند البالغين بسبب الصمام الأبهري الخفيف الشقي أو المخصب (2٪ من الرجال و 1٪ من النساء) ، خاصة إذا كان ارتفاع ضغط الدم الانبساطي الحاد موجودًا (BP> 110 مم زئبق).

غالبًا ما يحدث القلس الأبهري المزمن المعتدل والشديد عند البالغين بسبب تنكس مجهول السبب في الصمامات الأبهري أو جذر الأبهر أو الحمى الروماتيزمية أو التهاب الشغاف المعدي أو التنكس العضلي أو الصدمة.

لدى الأطفال ، السبب الأكثر شيوعًا هو عيب الحاجز البطيني مع هبوط الصمام الأبهري. أحيانا يحدث قلس الأبهر من قبل الجهاز الهضمى سلبيين (التهاب الفقار اللاصق، والتهاب المفاصل التفاعلي، والتهاب المفاصل الصدفي)، RA، SLE، التهاب المفاصل المصاحب لالتهاب القولون التقرحي، التهاب الأبهر الزهري، الناقص تكون العظم، تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي الصدري، تسلخ الأبهر، supravalvular تضيق الأبهر، التهاب الشرايين تاكاياسو، تمزق الجيوب الأنفية فالسالفا ، ضخامة الشرايين والتهاب الشرايين (الخلية العملاقة). قلس الأبهر بسبب تنكس الفطري قد يحدث في المرضى الذين يعانون من متلازمة مارفان أو متلازمة Ehlers-Danlos.

في قلس الأبهر المزمن ، يزداد حجم البطين الأيسر وحجم السكتة الدماغية للبطين الأيسر تدريجياً ، حيث يتلقى البطين الأيسر الدم من الشريان الأورطي إلى الانبساطي بسبب القلس ، بالإضافة إلى الدم من الأوردة الرئوية والأذين الأيسر. تضخم البطين الأيسر يعوض عن زيادة في حجمه على مدى عدة سنوات ، ولكن في نهاية المطاف تطور المعاوضة. هذه التغييرات يمكن أن تؤدي إلى تطوير عدم انتظام ضربات القلب ، فشل القلب (HF) أو صدمة قلبية.

[3], [4], [5], [6]

الأعراض قلس الأبهر

قلس الأبهر الحاد يسبب أعراض قصور القلب والصدمة القلبية. قلس الأبهر المزمن هو عادة بدون أعراض لسنوات عديدة ؛ ضيق التنفس التدريجي على الجهد المبذول ، ضيق التنفس ، وضيق التنفس الليلي الانتيابي والخفقان يتطوران بشكل غير محسوس. ترتبط أعراض قصور القلب بشكل ضعيف بالمؤشرات الموضوعية لوظيفة البطين الأيسر. يحدث ألم في الصدر (الذبحة الصدرية) في حوالي 5 ٪ من المرضى الذين ليس لديهم ما يصاحب ذلك من التهاب الغدد العرقية ، وغالبا ما يحدث هذا في الليل. قد تكون هناك علامات لالتهاب الشغاف (على سبيل المثال ، الحمى ، وفقر الدم ، وفقدان الوزن ، وانسداد مختلف التوطين) ، لأن الصمام الأبهري المرضي معرض للتلف البكتيري.

تختلف الأعراض حسب شدة قلس الأبهر. عند حدوث الأمراض المزمنة ، يزداد ضغط الدم الانقباضي مع انخفاض في ضغط الدم الانبساطي ، مما يؤدي إلى زيادة في ضغط النبض. بمرور الوقت ، قد يزيد ضغط البطين الأيسر ، ويزيد ، ويزيد من السعة ، وينزلق للأسفل والجانب الجانبي ، مع الانقباض الانقباضي لمنطقة الظهارة اليسرى الأمامية الأمامية ، مما يخلق حركة "متأرجحة" للنصف الأيسر من الصدر.

في المراحل اللاحقة من القلس الأبهر ، يمكن الكشف عن ارتعاش الانقباضي في قمة القلب والشرايين السباتية عن طريق الجس ؛ سبب هذا هو حجم السكتة الدماغية الكبيرة وانخفاض الضغط الانبساطي الشريان الأورطي.

تشمل الأعراض السمعية نغمة القلب الطبيعية ونغمة القلب غير المرتفعة أو العالية أو المدببة أو المتدلية بسبب زيادة مقاومة الشريان الأورطي المرن. ضوضاء قلس الأبهر مشرقة ، عالية التردد ، انبساطية ، انحسار ، تبدأ بعد وقت قصير من المكون الأبهر س. يسمع بصوت عال للغاية في الفضاء الوربي الثالث أو الرابع على يسار القص. يتم سماع الضوضاء بشكل أفضل من خلال سماعة الطبيب الغشائية عند إمالة المريض للأمام مع التنفس أثناء الزفير. يتم تحسينه بواسطة العينات التي تزيد من التحميل اللاحق (على سبيل المثال ، القرفصاء ، المصافحة متساوية القياس). إذا كان قلس الأبهر صغيرًا ، فقد تحدث الضوضاء فقط في الانبساط المبكر. إذا كان الضغط الانبساطي للبطين الأيسر عاليًا للغاية ، فإن الضوضاء تصبح أقصر ، حيث أن الضغط الأبهري والضغط الانبساطي للبطين الأيسر متساويان في الانبساطي المبكر.

تشمل النتائج التسمعية الأخرى غير الطبيعية ضوضاء المنفى وضوضاء تدفق القلس ، والنقر فوق طرد بعد فترة وجيزة من S ، وضوضاء تدفق طرد الأبهر. نفخة انبساطية تُسمع في الإبط أو في منتصف النصف الأيسر من الصدر (ضجة كول-سيسيل) ناتجة عن دمج ضوضاء الأبهر مع نغمة القلب III (S ₃ ) ، والتي تحدث بسبب الملء المتزامن للبطين الأيسر من الأذين الأيسر والشريان الأورطي. نفخة انبساطية متوسطة ومتأخرة ، تُسمع عند قمة (ضجيج أوستن فلينت) ، قد تكون ناجمة عن التدفق السريع للتقيؤ في البطين الأيسر ، مما يتسبب في اهتزاز الصمام التاجي عند ذروة التدفق الأذيني ؛ هذا الضجيج يشبه نفخة الانبساطي للتضيق التاجي.

الأعراض الأخرى نادرة ، لديهم حساسية وخصوصية منخفضة (أو غير معروفة). تشمل العلامات المرئية للمرض هزّ الرأس (أحد أعراض Musset) ونبض الشعيرات الدموية الظفرية (أحد أعراض Quincke ، المعرَّفة بشكل أفضل مع ضغط طفيف) أو لسان (أعراض Muller). يمكن أن يكشف الجس عن نبضة متوترة مع ارتفاع وسقوط سريعين ("الضرب" أو "المطرقة المائية" أو النبض الغرواني) ونبض الشرايين السباتية (أعراض كورين) أو الشرايين الشبكية (أعراض بيكر) أو الكبد (أعراض روزنباخ) أو الطحال ). التغييرات في ضغط الدم تشمل زيادة الضغط الانقباضي على الساقين (أسفل الركبة) عند> 60 ملم زئبق. الفن. مقارنة مع الضغط على الكتف (أعراض هيل) وانخفاض في ضغط الدم الانبساطي أكثر من 15 ملم زئبق. الفن. عند رفع اليد (أعراض مين). تشمل الأعراض التسمعية ضوضاء قاسية تُسمع في منطقة تموج الفخذ (صوت طلقة مسدس ، أو أعراض Traube) ، ونبرة انقباضية الفخذ ونفخة الانبساطي القريبة من انقباض الشريان (ضجيج Durozier).

[7], [8], [9], [10], [11], [12],

التشخيص قلس الأبهر

يتم إجراء التشخيص المفترض على أساس تحوُّل المريض ، وهو إجراء فحص موضوعي وتأكيده بواسطة تخطيط صدى القلب. تخطيط صدى القلب دوبلر هو الطريقة المفضلة لاكتشاف وقياس قيمة تدفق قلس. يساعد تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد في تحديد حجم الجذر الأبهري ، وكذلك الخصائص التشريحية للبطين الأيسر وعمله. بالطبع ، حجم الانقباضي البطين الأيسر> 60 مل / م ² ، وقطر الانقباضي النهائي للبطين الأيسر> 50 ملم ، ويشير LV LV <50٪ إلى عدم التعويض. بإمكان تخطيط صدى القلب أيضًا تقييم شدة ارتفاع ضغط الدم الرئوي الثانوي إلى قصور البطين الأيسر ، والكشف عن الغطاء النباتي أو الانصباب في تجويف التامور (على سبيل المثال ، أثناء تشريح الأبهر) وتقييم حالة الطقس.

يمكن استخدام مسح النظائر المشعة لتحديد LV EF إذا كانت نتائج تخطيط صدى القلب على علم الأمراض أو تخطيط صدى القلب صعبًا من الناحية الفنية.

أداء تخطيط القلب والأشعة السينية الصدر. قد يظهر تخطيط القلب الكهربائي ضعف استقطاب مع تغيير (أو بدونهم) من مجمع QRS ، سمة من تضخم LV ، وزيادة الأذين الأيسر ، وانعكاس موجة T مع الاكتئاب ST في يؤدي الصدر. يمكن للأشعة السينية للصدر أن تكشف عن تضخم عضلة القلب وجذر الأبهر الموسع لدى المرضى الذين يعانون من قلس أبهر تقدمي مزمن. مع قلس الأبهر الحاد ، قد تحدث أعراض الوذمة الرئوية وفشل القلب. يساعد اختبار التمرين على تقييم الاحتياطي الوظيفي والمظاهر السريرية لعلم الأمراض لدى المرضى الذين يعانون من قلس أبهري محدد ومظاهر مشكوك فيها.

تصوير الأوعية التاجية عادة لا يكون مطلوبًا للتشخيص ، ولكن يتم إجراؤه قبل الجراحة ، حتى في حالة عدم وجود الذبحة الصدرية ، حيث يعاني حوالي 20٪ من المرضى الذين يعانون من AR الحاد من مرض الشريان التاجي الحاد ، والذي يمكن أن يصبح مؤشراً للعلاج الجراحي المصاحب لذلك (CABG).

[13], [14], [15],

علاج او معاملة قلس الأبهر

علاج قلس الأبهر الحاد - استبدال الصمام الأبهري. علاج قلس الأبهر المزمن يعتمد على المظاهر السريرية ودرجة ضعف LV. المرضى الذين يعانون من الأعراض التي تحدث أثناء النشاط اليومي العادي أو أثناء اختبار التمرين يحتاجون إلى استبدال الصمام الأبهري. يمكن للمرضى الذين لا يوافقون على العلاج الجراحي أن يأخذوا موسعات الأوعية (على سبيل المثال ، عمل دوبليفي نيفيديبين 30-90 ملغ 1 مرة في اليوم أو مثبطات ACE). يمكنك أيضا تعيين مدرات البول أو النترات للحد من التحميل المسبق مع قلس الأبهر الحاد. المرضى الذين يعانون من مظاهر سريرية مع LV EF <55٪ ، يبلغ قطر الانقباضي النهائي أكثر من 55 ملم ("القاعدة 55") أو قطر الانبساطي النهائي> أكثر من 75 ملم يحتاجون إلى العلاج الجراحي ؛ الدواء في المرتبة الثانية لهذه المجموعة من المرضى. تشتمل المعايير الجراحية الإضافية على انخفاض في نسبة EF <25–29٪ ، ونسبة نصف قطر الانبساطي إلى سماكة جدار عضلة القلب> 4.0 ، ومؤشر قلبي <2.2 - 2.5 لتر / دقيقة لكل 1 متر ^مربع.

يخضع المرضى الذين لا يستوفون هذه المعايير لفحص بدني شامل ، تخطيط صدى القلب ، وربما تصوير الأوعية الدموية للنظائر المشعة تحت الضغط وفي بقية الوقت لتحديد انقباض الجهد المنخفض كل 6-12 شهرًا.

اتضح اتقاء التهاب الشغاف بالمضادات الحيوية قبل الإجراءات التي يمكن أن تؤدي إلى تجرثم الدم.

توقعات

أثناء العلاج ، البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات في المرضى الذين يعانون من قلس الأبهري صغير أو معتدل هو 80-95 ٪. مع استبدال الصمام في الوقت المناسب (قبل تطور قصور القلب ومع مراعاة المعايير الموضحة أدناه) ، فإن التشخيص طويل الأمد للمرضى الذين يعانون من قلس أبهري متوسط وشديد ليس سيئًا. ومع ذلك ، مع قلس الأبهر الحاد وفشل القلب ، والتكهن هو أسوأ بكثير.

[16],