قلس الأبهر

ارتجاع الأبهر هو فشل في انغلاق الصمام الأبهري، مما يؤدي إلى تدفق الدم من الأبهر إلى البطين الأيسر أثناء الانبساط. تشمل الأسباب التنكس الصمامي مجهول السبب، والحمى الروماتيزمية الحادة، والتهاب الشغاف، والتنكس المخاطي، والصمام الأبهري ثنائي الشرف الخلقي، والتهاب الأبهر الزهري، وأمراض النسيج الضام أو الروماتيزم.

تشمل الأعراض ضيق التنفس الناتج عن الجهد، وضيق التنفس الانتصابي، وضيق التنفس الليلي الانتيابي، وخفقان القلب، وألم الصدر. قد يكشف الفحص السريري عن موجة نبضية منتشرة ونفخة انبساطية كاملة. يُشخَّص هذا المرض بالفحص السريري وتخطيط صدى القلب. يشمل العلاج استبدال الصمام الأبهري، وفي بعض الحالات، استخدام أدوية موسِّعة للأوعية الدموية.

[ 1 ]، [ 2 ]

الأسباب قلس الأبهر

يمكن أن يكون ارتجاع الأبهر حادًا أو مزمنًا. الأسباب الرئيسية لارتجاع الأبهر الحاد هي التهاب الشغاف المعدي وتسلخ الأبهر الصاعد.

يحدث ارتجاع الأبهر المزمن المعتدل عند البالغين في أغلب الأحيان بسبب صمام أبهري ثنائي الشرفات أو ذو نافذة (2% من الرجال و1% من النساء)، وخاصة إذا كان هناك ارتفاع شديد في ضغط الدم الانبساطي (ضغط الدم > 110 ملم زئبق).

يحدث ارتجاع الأبهر المزمن المتوسط إلى الشديد عند البالغين في أغلب الأحيان بسبب التنكس مجهول السبب في صمامات الأبهر أو جذر الأبهر، أو الحمى الروماتيزمية، أو التهاب الشغاف المعدي، أو التنكس المخاطي، أو الصدمة.

عند الأطفال، يُعد عيب الحاجز البطيني المصحوب بانزلاق الصمام الأبهري السبب الأكثر شيوعًا. في بعض الأحيان، يحدث ارتجاع الأبهر نتيجةً لاعتلال الفقار المصلي السلبي (التهاب الفقار اللاصق، التهاب المفاصل التفاعلي، التهاب المفاصل الصدفي)، التهاب المفاصل الروماتويدي، الذئبة الحمامية الجهازية، التهاب المفاصل المصاحب لالتهاب القولون التقرحي، التهاب الأبهر الزهري، خلل تكون العظم الناقص، تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري، تسلخ الأبهر، تضيق الأبهر فوق الصمامي، التهاب الشرايين تاكاياسو، تمزق جيب فالسالفا، ضخامة الأطراف، والتهاب الشرايين الصدغي (الخلايا العملاقة). قد يحدث ارتجاع الأبهر بسبب التنكس المخاطي لدى المرضى المصابين بمتلازمة مارفان أو متلازمة إهلرز-دانلوس.

في حالة ارتجاع الأبهر المزمن، يزداد حجم البطين الأيسر وحجم نبضه تدريجيًا، لأن البطين الأيسر يتلقى الدم من ارتجاع الأبهر أثناء الانبساط، بالإضافة إلى الدم من الأوردة الرئوية والأذين الأيسر. يعوّض تضخم البطين الأيسر عن زيادة الحجم لعدة سنوات، ولكن في النهاية يحدث انكماش. قد تؤدي هذه التغيرات إلى عدم انتظام ضربات القلب، أو قصور القلب، أو صدمة قلبية.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

الأعراض قلس الأبهر

يُسبب قصور الأبهر الحاد أعراض قصور القلب والصدمة القلبية. عادةً ما يكون قصور الأبهر المزمن بدون أعراض لسنوات عديدة؛ ويتطور ضيق التنفس التدريجي عند بذل مجهود، وضيق التنفس الانتصابي، وضيق التنفس الليلي الانتيابي، وخفقان القلب بشكل خفي. لا تتوافق أعراض قصور القلب بشكل جيد مع المقاييس الموضوعية لوظيفة البطين الأيسر. يحدث ألم الصدر (الذبحة الصدرية) لدى حوالي 5% من المرضى غير المصابين بأمراض الشريان التاجي، وغالبًا ما يحدث ليلًا. قد تظهر علامات التهاب الشغاف (مثل الحمى، وفقر الدم، وفقدان الوزن، وانسداد الأوعية الدموية في مواضع مختلفة) لأن الصمام الأبهري غير الطبيعي يكون عرضة للعدوى البكتيرية.

تختلف الأعراض باختلاف شدة ارتجاع الأبهر. مع تطور المرض المزمن، يرتفع ضغط الدم الانقباضي مع انخفاض ضغط الدم الانبساطي، مما يؤدي إلى زيادة ضغط النبض. مع مرور الوقت، قد تشتد نبضة البطين الأيسر، وتتسع، وتزداد سعتها، وتنحرف للأسفل والجانبين، مع انخفاض انقباضي في المنطقة الأمامية اليسرى من القص، مما يؤدي إلى حركة "متأرجحة" في النصف الأيسر من الصدر.

في المراحل المتأخرة من ارتجاع الأبهر، قد يتم جس رعشة انقباضية فوق الشرايين القمة والسباتية؛ وهذا يحدث بسبب حجم ضربة كبير وانخفاض الضغط الانبساطي الأبهري.

تتضمن النتائج السمعية صوت قلب طبيعي وصوت قلب ثانٍ غير منقسم أو مرتفع أو مدبب أو فرقعة بسبب زيادة مقاومة الشريان الأورطي المرن. تكون نفخة قلس الأبهر ساطعة وعالية النبرة وانبساطية ومتلاشية وتبدأ بعد وقت قصير من المكون الأبهري للفقرة S1. وهي أعلى في الحيز الوربي الثالث أو الرابع على يسار القص. يمكن سماع النفخة بشكل أفضل باستخدام سماعة الطبيب مع الحجاب الحاجز عندما يميل المريض إلى الأمام ويحبس أنفاسه عند الزفير. تزداد مع المناورات التي تزيد من الحمل اللاحق (مثل القرفصاء وقبضة اليد المتساوية القياس). إذا كان قلس الأبهر خفيفًا، فقد تحدث النفخة فقط في الانبساط المبكر. إذا كان ضغط البطين الأيسر الانبساطي مرتفعًا جدًا، تصبح النفخة أقصر لأن ضغط الأبهر وضغط البطين الأيسر الانبساطي يتساوى في الانبساط المبكر.

تشمل النتائج السمعية غير الطبيعية الأخرى نفخة قذف ونفخة تدفق ارتجاعي، ونقرة قذف بعد S بقليل، ونفخة تدفق قذفي أبهري. تحدث النفخة الانبساطية التي تُسمع في الإبط أو نصف الصدر الأيسر الأوسط (نفخة كول-سيسيل) بسبب اندماج النفخة الأبهرية مع صوت القلب الثالث (S ₃ )، والذي يحدث بسبب الامتلاء المتزامن للبطين الأيسر من الأذين الأيسر والشريان الأورطي. قد تنتج النفخة الانبساطية المتوسطة إلى المتأخرة التي تُسمع عند القمة (نفخة أوستن-فلينت) عن التدفق الارتجاعي السريع إلى البطين الأيسر مما يسبب اهتزاز وريقة الصمام التاجي في ذروة التدفق الأذيني؛ تشبه هذه النفخة النفخة الانبساطية لتضيق الصمام التاجي.

الأعراض الأخرى نادرة ولها حساسية وخصوصية منخفضة (أو غير معروفة). تشمل العلامات المرئية هز الرأس (علامة موسيت) ونبض الشعيرات الدموية في الظفر (علامة كوينكه، التي يُحس بها بشكل أفضل بالضغط الخفيف) أو اللهاة (علامة مولر). قد يكشف الجس عن نبض متوتر مع ارتفاع وانخفاض سريع (خفقان، مطرقة مائية، أو نبض انهيار) ونبض الشرايين السباتية (علامة كوريجن)، أو الشرايين الشبكية (علامة بيكر)، أو الكبد (علامة روزنباخ)، أو الطحال (علامة جيرهارد). تشمل تغيرات ضغط الدم زيادة الضغط الانقباضي في الساقين (أسفل الركبة) بمقدار > 60 مم زئبق مقارنة بالضغط في الذراع (علامة هيل) وانخفاض الضغط الانبساطي بمقدار > 15 مم زئبق عند رفع الذراع (علامة مين). تشمل الأعراض السمعية نفخة قاسية تُسمع في منطقة نبض الفخذ (صوت طلق ناري، أو علامة تراوب)، ونبرة انقباضية فخذية ونفخة انبساطية قريبة من الشريان الضاغط (نفخة دوروزيز).

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

التشخيص قلس الأبهر

يُوضع التشخيص الافتراضي بناءً على التاريخ المرضي والفحص السريري، ويُؤكد بتخطيط صدى القلب. يُعد تخطيط صدى القلب دوبلر الطريقة التصويرية المُفضلة للكشف عن التدفق الراجع وتحديد حجمه. يُساعد تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد في تحديد حجم جذر الأبهر وتشريح البطين الأيسر ووظيفته. إذا كان حجم البطين الأيسر عند نهاية الانقباض أكبر من 60 مل/م ² ، وقطر البطين الأيسر عند نهاية الانقباض أكبر من 50 مم، ونسبة القذف البطيني الأيسر (LVEF) أقل من 50%، فهذا يُشير إلى حدوث خلل في التعويض. كما يُمكن لتخطيط صدى القلب تقييم شدة ارتفاع ضغط الدم الرئوي الناتج عن فشل البطين الأيسر، والكشف عن حالات التنبيت أو الانصباب التاموري (مثلًا في حالات تشريح الأبهر)، وتقييم التشخيص.

يمكن استخدام المسح الضوئي بالنويدات المشعة لتحديد LVEF إذا كانت نتائج تخطيط صدى القلب غير طبيعية أو كان من الصعب من الناحية الفنية إجراء تخطيط صدى القلب.

يُجرى تخطيط كهربية القلب وتصوير شعاعي للصدر. قد يُظهر تخطيط كهربية القلب شذوذات في إعادة الاستقطاب، مع أو بدون تغيرات في مركب QRS، وهي سمة مميزة لتضخم البطين الأيسر، وتضخم الأذين الأيسر، وانقلاب موجة T مع انخفاض القطعة ST في الأقطاب الأمامية. قد يكشف تصوير الصدر بالأشعة السينية عن تضخم القلب وتضخم جذر الأبهر لدى المرضى الذين يعانون من قلس أبهري تقدمي مزمن. في حالات قلس الأبهر الشديد، قد تظهر أعراض وذمة رئوية وفشل قلبي. يساعد اختبار الجهد البدني على تقييم الاحتياطي الوظيفي والمظاهر السريرية للأمراض لدى المرضى الذين يعانون من قلس أبهري مُشخص ومظاهر مشكوك فيها.

لا تكون هناك حاجة عادة لتصوير الأوعية التاجية للتشخيص، ولكن يتم إجراؤه قبل الجراحة، حتى في حالة عدم وجود الذبحة الصدرية، حيث أن حوالي 20٪ من المرضى الذين يعانون من AR الشديد يعانون من مرض الشريان التاجي الشديد، والذي قد يكون مؤشرا للعلاج الجراحي المصاحب (CABG).

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

علاج او معاملة قلس الأبهر

علاج قلس الأبهر الحاد هو استبدال الصمام الأبهري. يعتمد علاج قلس الأبهر المزمن على الأعراض السريرية ودرجة خلل البطين الأيسر. يحتاج المرضى الذين تظهر عليهم أعراض أثناء الأنشطة اليومية العادية أو أثناء التمارين الرياضية إلى استبدال الصمام الأبهري. يمكن إعطاء المرضى غير الراغبين في الخضوع للجراحة موسعات للأوعية الدموية (مثل نيفيديبين طويل المفعول بجرعة 30 إلى 90 ملغ مرة واحدة يوميًا أو مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين). كما يمكن إعطاء مدرات البول أو النترات لتقليل الحمل المسبق في حالات قلس الأبهر الشديد. يحتاج المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض، والذين يعانون من انكماش البطين الأيسر بنسبة أقل من 55%، وقطر نهاية الانقباض > 55 مم (قاعدة 55)، أو قطر نهاية الانبساط > 75 مم، إلى الجراحة أيضًا؛ وتُعدّ الأدوية الخيار الثاني لهذه المجموعة من المرضى. تشمل المعايير الجراحية الإضافية معدل القذف <25-29%، ونسبة نصف القطر الانبساطي إلى سمك جدار عضلة القلب >4.0، ومؤشر القلب <2.2-2.5 لتر/دقيقة لكل ^{متر مربع}.

يجب على المرضى الذين لا يستوفون هذه المعايير الخضوع لفحص بدني شامل، وتخطيط صدى القلب، وربما تصوير الأوعية الدموية بالنظائر المشعة أثناء التمرين والراحة لتحديد انقباض البطين الأيسر كل 6 إلى 12 شهرًا.

يوصى بالوقاية من التهاب الشغاف باستخدام المضادات الحيوية قبل الإجراءات التي قد تؤدي إلى بكتيريا الدم.

توقعات

مع العلاج، تتراوح نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة عشر سنوات لدى المرضى الذين يعانون من ارتجاع أبهري خفيف إلى متوسط بين 80% و95%. مع استبدال الصمام في الوقت المناسب (قبل تطور قصور القلب ومع مراعاة المعايير الموضحة أدناه)، يكون التشخيص على المدى الطويل لدى المرضى الذين يعانون من ارتجاع أبهري متوسط إلى شديد جيدًا. ومع ذلك، في حالة ارتجاع الأبهر الشديد وقصور القلب، يكون التشخيص أسوأ بكثير.

[ 16 ]