امتصاص البلازما

امتزاز البلازما هو طريقة لإزالة السموم من خارج الجسم، حيث يُفصل الدم إلى عناصر مُشكّلة وبلازما. تُمرّر البلازما المُفصّلة مسبقًا عبر خرطوشة امتزاز، حيث تُثبّت الجزيئات المُستهدفة على سطح المادة الماصة. تُعاد البلازما المُنقّاة إلى المريض مع خلايا الدم. بخلاف تبادل البلازما العلاجي، حيث تُزال البلازما وتُستبدل بالألبومين أو بلازما المتبرع، يحافظ امتزاز البلازما على بلازما المريض نفسه، وتُزال المواد غير المرغوب فيها منها بشكل انتقائي أو واسع النطاق. يُعدّ هذا النهج مفيدًا بشكل خاص للجزيئات المرتبطة جزئيًا بالبروتينات، حيث لا يكون غسيل الكلى التقليدي فعالًا. [1]

تشمل الاختلافات الرئيسية الامتصاص غير النوعي على راتنجات البوليمر والامتصاص المناعي الانتقائي، حيث تُربط هياكل الربيطة بالعمود الذي يرتبط انتقائيًا ببروتينات الهدف، مثل الغلوبولين المناعي ج أو الأجسام المضادة، بمستضدات فصائل الدم. وهناك فئة منفصلة من تقنيات العناية المركزة الهجينة، مثل الترشيح والامتصاص البلازمي المشترك، حيث تُفصل البلازما بواسطة مرشحات عالية النفاذية وتُمرر عبر راتنج، ثم تُعاد إلى دائرة العلاج الكلوي البديل. [2]

يدعم الاهتمام العملي بامتصاص البلازما عدة مجالات: الأمراض العصبية المناعية الذاتية، والتحضير لزراعة الكلى غير المتوافقة مع فصائل الدم، وطب الكبد لإزالة البيليروبين والأحماض الصفراوية، وحالات السمية المحددة. ويستند المنطق العام للقرارات إلى توصيات فصل الدم العلاجي، والتي تُحدد فئات الملاءمة ومستويات الأدلة لكل تصنيف. [3]

من المهم فهم حدود هذه الطريقة. ففي العناية المركزة لمرضى الصدمة الإنتانية، لم تُظهر أنظمة الترشيح والامتصاص البلازمية المُشتركة تحسنًا في معدلات البقاء على قيد الحياة، بل أظهرت إحدى التجارب العشوائية الكبيرة ضررًا محتملًا، لذا لا يُنصح باستخدامها بشكل روتيني في حالات الإنتان. يجب أن يكون اختيار الطريقة مُحددًا بدقة، ومُوازنًا مع بدائل أخرى مثل تبادل البلازما، وغسيل الكلى، وغسيل الألبومين. [4]

الجدول 1. حيث يختلف امتصاص البلازما بشكل أساسي

طريقة	ما الذي يزيل بشكل أفضل؟	ماذا هو المطلوب ايضا؟	عندما يكون ذلك مناسبا
امتصاص البلازما	الجزيئات المرتبطة بالبروتين والأجسام المضادة	مضاد للتخثر، قسطرة، خرطوشة امتصاص	اضطرابات المناعة الذاتية، التحضير للزرع، فشل الكبد
تبادل البلازما العلاجي	مجموعة واسعة من عوامل البلازما بسبب إزالة البلازما	أحجام استهلاك الألبومين أو بلازما المتبرع	الخطوط الأولى للعديد من الأزمات المناعية الذاتية وفقًا للإرشادات
غسيل الكلى وترشيح الدم	جزيئات صغيرة وقابلة للذوبان في الماء	دائرة غسيل الكلى وحلول الاستبدال	يوريمية، تسممات عديدة، دعم هيموديناميكي
غسيل الكلى بالألبومين	سموم الكبد المرتبطة بالألبومين	محاليل الألبومين والمحيط المحدد	فشل الكبد الحاد والمزمن [5]

كيف يعمل من الناحية الفنية؟

تحتوي خراطيش الامتصاص على حبيبات أو ألياف ذات مساحة سطح عالية ومسامية محددة. تستخدم الراتنجات غير النوعية امتصاصًا كارهًا للماء وتبادلًا أيونيًا لمجموعة واسعة من الجزيئات متوسطة الحجم. يستخدم الامتصاص المناعي مصفوفات ربيطة ترتبط انتقائيًا بالغلوبولينات المناعية أو الأجسام المضادة لمستضدات فصائل الدم، مما يُمكّن من تقليل العيارات المسببة للأمراض بسرعة دون فقدان عوامل التخثر. يُحدد اختيار الخرطوشة بناءً على المهمة المحددة: تقليل الغلوبولينات المناعية، وإزالة البيليروبين والأحماض الصفراوية، وتقليل تركيز الوسائط الالتهابية الفردية. [6]

يتضمن الإجراء إدخال وريد ذي قطر كافٍ، واستخدام مضادات التخثر بالهيبارين أو السترات، وضبط تدفق الدم والبلازما، وتنظيف الخرطوشة، ومراقبة الضغط باستمرار في الدائرة. في الدوائر الهجينة، تُفصل البلازما عبر غشاء عالي النفاذية، ثم تمر عبر جهاز امتزاز، ثم تُعاد إلى دائرة العلاج الكلوي البديل، مما يسمح بإزالة السموم وضبط الحجم في آن واحد. تُختار المعلمات بناءً على تشبع الخرطوشة والحركية الدوائية للأدوية الحيوية. [7]

النطاقات النموذجية: تدفق الدم من ١٥٠ إلى ٤٠٠ مليلتر في الدقيقة، وتدفق البلازما من ١٥ إلى ٣٠ مليلتر في الدقيقة، ومدة عمود واحد تصل إلى ٢٤ ساعة مع استبدال بناءً على علامات التشبع أو زيادة المقاومة. في برامج دعم الكبد، تعتمد المدة والتكرار على مستوى انخفاض البيليروبين المستهدف وديناميكيات اعتلال الدماغ. [٨]

عند استخدام مضادات التخثر الستراتية، يُراقَب الكالسيوم المتأين في الدورة الدموية والجهازية. عند استخدام الهيبارين، يُستخدم زمن التخثر المُنشَّط كدليل. هذه التفاصيل بالغة الأهمية لمنع تخثر الفلتر والنزيف. [9]

الجدول 2. معلمات تشغيل امتصاص البلازما

المعلمة	النطاق النموذجي	تعليق
تدفق الدم	150-400 مل في الدقيقة	أعلاه في المخططات المتخصصة حسب المؤشرات
تدفق البلازما	15-30 مل في الدقيقة	يعتمد على الغرض والمادة الماصة
مدة تشغيل العمود الواحد	حتى 24 ساعة	الاستبدال عند زيادة التشبع أو المقاومة
مضادات التخثر	الهيبارين أو السترات	إن مراقبة المؤشرات المستهدفة أمر إلزامي [10]

المؤشرات حسب الاتجاه: ما تدعمه البيانات

الأمراض العصبية المناعية الذاتية

في حالات نوبة الوهن العضلي، يُظهر الامتصاص المناعي الانتقائي فعالية سريرية مماثلة لتبادل البلازما العلاجي في التجارب العشوائية، ويمكن اعتباره بديلاً إذا كان المركز يتمتع بالخبرة. يُحدد الاختيار بناءً على اللوجستيات، وتوافر المواد الاستهلاكية، وخطر حدوث المضاعفات. [11]

في طب الأعصاب للأطفال والمراهقين، تتراكم الأدلة على أن الامتصاص المناعي ليس أقل شأناً من تبادل البلازما في السيطرة على الأعراض في عدد من الاضطرابات المناعية الذاتية، ولكن تصميم العديد من الدراسات كان بأثر رجعي، مما يتطلب تفسيرًا دقيقًا وتأكيدًا في الدراسات المستقبلية. [12]

في متلازمة غيلان باريه، لا يزال تبادل البلازما هو العلاج المُعتمد، ويُعتبر الامتصاص المناعي بديلاً مُحتملاً لأسبابٍ سريرية أو مالية. تُشير التحليلات التلوية إلى نتائج مُتقاربة على المدى القصير، إلا أن جودة الأدلة مُتفاوتة. [13]

يجب أن تتضمن الإستراتيجية دائمًا تثبيط المناعة الأساسي ودعم الجهاز التنفسي عند الإشارة، نظرًا لأن الطرق خارج الجسم لا تحل محل هذه المكونات من العلاج. [14]

أمراض الكلى والتهاب الأوعية الدموية الجهازية

في المرضى المصابين بمرض الأجسام المضادة للغشاء القاعدي الكبيبي، يبقى العلاج القياسي مزيجًا من تبادل البلازما، والكورتيكوستيرويدات، والمضادات الخلوية؛ ويمكن استخدام الامتصاص المناعي كبديل في بعض الحالات وعند موانع تبادل البلازما. تؤكد الإرشادات على أهمية إزالة الأجسام المضادة مبكرًا للحد من خطر التلف غير القابل للإصلاح. [15]

في الحالات المقاومة للعلاج، ومع وجود أجسام مضادة ذاتية سيتوبلازمية مضادة للعدلات، يُناقش دور الريتوكسيماب والاختيار الفردي لاستراتيجية العلاج خارج الجسم. الأدلة على تفوق تقنية امتزاز محددة محدودة، ويجب أن يكون الاختيار شخصيًا. [16]

بالنسبة لمهمة إزالة الإيزوجلوتينينات الخاصة بالمستضد قبل زراعة الكلى من متبرع بفصيلة دم غير متوافقة، تم استخدام الامتصاص المناعي الخاص بالمستضد مع أعمدة تستهدف الأجسام المضادة لـ A وB على نطاق واسع، مما يسمح بالوصول الآمن إلى عيارات الهدف قبل الجراحة. [17]

تم تأكيد فعالية وأمان برامج إزالة التحسس باستخدام أعمدة خاصة بالمستضد في مراكز مختلفة، بما في ذلك سلسلة الحالات الأخيرة وتقارير البروتوكولات العملية حيث تم تحقيق مستويات مستهدفة تبلغ 1 من 8 وما دون. [18]

فشل الكبد واليرقان

في حالات فشل الكبد الحاد والمزمن، يكون الهدف هو خفض البيليروبين والأحماض الصفراوية وتحسين اعتلال الدماغ. تُستخدم أنظمة العلاج بالبلازما بالإضافة إلى المواد الماصة، وامتصاص البلازما الجزيئي المزدوج، وغسيل الألبومين. وقد تم تأكيد حدوث تحسن في المعايير والأعراض البديلة، ولكن لم يُلاحظ تحسن مُقنع في معدلات البقاء على قيد الحياة في التجارب العشوائية الكبيرة، لذا تُصاغ المؤشرات العلاجية على أساس فردي. [19]

يجري البحث بنشاط في مجال الامتصاص الجزيئي المزدوج للبلازما وتبادل البلازما الصغيرة المتتالية، ويُستخدمان في عدد من المناطق لتقليل البيليروبين بسرعة. وتدعم البيانات الرصدية العلاقة بين حجم البلازما المعالجة وانخفاض البيليروبين الكلي، إلا أن التساؤلات حول الأنظمة العلاجية المثلى واختيار المرضى لا تزال قائمة. [20]

يُزيل غسيل الألبومين، باستخدام نظام إعادة تدوير الامتزاز الجزيئي وفصل البلازما المجزأة بالامتزاز، السموم المرتبطة بالألبومين والنواتج الأيضية القابلة للذوبان في الماء. وقد ثبت أن هذه التقنيات تُحسّن من اعتلال الدماغ وديناميكية الدم، ولكنها تتطلب خبرة مركزية ومراقبة دقيقة. [21]

يعتمد الاختيار بين البلازما بالإضافة إلى الممتص، والامتصاص الجزيئي، وغسيل الألبومين على الهدف (البيليروبين والأحماض الصفراوية، والأمونيا، والاعتلال الدماغي الكبدي)، وتوافر المعدات وخبرة الفريق، وخطة الزرع. [22]

الإنتان والالتهاب الجهازي

دُرست توليفات ترشيح البلازما والامتصاص في حالات الصدمة الإنتانية في تجربة عشوائية متعددة المراكز، أُوقفت قبل أوانها بسبب الضرر المحتمل، وخاصةً في المرحلة المبكرة من الصدمة. يُوصي الخبراء بعدم الاستخدام الروتيني لمثل هذه الأنظمة العلاجية خارج بروتوكولات الدراسة. [23]

في حالات فرط الالتهاب خارج حالات الإنتان، يظل استخدام الممتصات واسعة الطيف تقنيةً مساعدةً لخفض مستويات السيتوكين والميوغلوبين، إلا أن استمرارية النتائج الصعبة تعتمد على الاختيار والتوقيت. يُعدّ تخصيص المؤشرات أمرًا إلزاميًا. [24]

الجدول 3. نقاط القوة والضعف في امتصاص البلازما حسب المجالات السريرية

منطقة	الفوائد المحتملة	القيود والملاحظات
علم الأعصاب	انخفاض سريع في الأجسام المضادة الذاتية والغلوبولين المناعي G	التأثير مماثل لتبادل البلازما، ويعتمد الاختيار على الموارد وملف المخاطر [25]
طب الكلى وزراعة الأعضاء	الإزالة الانتقائية للأيزوجاجلوتينينات قبل عملية الزرع	يتطلب خبرة في المركز ومراقبة القياس [26]
طب الكبد	تقليل البيليروبين والأحماض الصفراوية وتخفيف الاعتلال الدماغي	لم يتم إثبات أي تحسن ثابت في معدلات البقاء على قيد الحياة، وتختلف الأنظمة العلاجية [27]
العناية المركزة	الاختزال النظري للوسطاء	في حالة الإنتان، لا يُنصح عادةً بالعلاجات المركبة [28]

التحضير والتنفيذ: خطوات السلامة

قبل بدء الإجراء، يُحدَّد هدفه والأهداف النهائية المراد قياسها، مثل مستوى الأجسام المضادة A أو B المستهدفة، وانخفاض مستويات البيليروبين، أو ديناميكيات العجز العصبي. يُقيَّم خطر النزيف والحاجة إلى تعديل جرعات الأدوية الحيوية التي يُمكن امتصاصها، ويُختار مُضادات التخثر. تُوثَّق الخطة في ورقة الملاحظات. [29]

خلال الجلسة، تُراقب ديناميكا الدم، ودرجة الحرارة، ومعايير التخثر، والشوارد، ومؤشرات الهدف. بالنسبة لمضادات التخثر الموضعية باستخدام السترات، يُعد اختبار الكالسيوم المتأين إلزاميًا، بينما يُستخدم زمن التخثر المنشط كدليل في حالة الهيبارين الجهازي. تشمل معايير استبدال الخرطوشة زيادة المقاومة وفقدان الاستجابة السريرية. [30]

في برامج إزالة التحسس للزرع باستخدام الامتصاص المناعي النوعي للمستضد، تُخطط الجلسات بناءً على القيم الأولية، بهدف الوصول إلى قيمة قبل الجراحة 1 من 8 أو أقل، مع مراقبة متكررة للقيم بعد الجراحة. ويختار المركز الجمع بين مثبطات المناعة والغلوبولين المناعي الوريدي. [31]

في طب الكبد، يعتمد تواتر الجلسات ومدتها على ديناميكية البيليروبين وحالة المريض. يدرس عدد من البروتوكولات العلاقة بين حجم البلازما المُعالَجة ومعدل انخفاض البيليروبين الكلي، مما يُساعد في ضبط الأنظمة العلاجية. [32]

الجدول 4. قائمة التحقق النموذجية قبل البدء

خطوة	ما الذي يجب التحقق منه
الهدف والمقاييس	تم تحديد العلامات والأهداف السريرية
الوصول ومضادات التخثر	تم اختيار الوضع وتوجد خطة مراقبة.
الأدوية	تمت إعادة حساب الجرعات مع الأخذ بعين الاعتبار الامتصاص المحتمل.
المواد الاستهلاكية	الخرطوشة والمرشحات مناسبة للمهمة السريرية
خطة الاستبدال	معايير الضغط والاستجابة السريرية [33]

قاعدة الأدلة والفعالية المقارنة

تُنظّم إرشادات الجمعية الأمريكية لفصل الدم، الطبعة التاسعة، مؤشرات ومستويات الأدلة لإجراءات فصل الدم، بما في ذلك منهجيات الامتصاص المناعي وامتصاص البلازما، وتُشكّل أساسًا لاختيار طريقة علاج مرض مُحدد. تختلف الأولويات حسب الفئة باختلاف المرض، وتُحدّث دوريًا. [34]

في التجارب العشوائية لأزمة الوهن العضلي، أظهر الامتصاص المناعي وتبادل البلازما فعاليةً متقاربةً من حيث وقت التحسن ومدة الاستشفاء، مما جعل الاختيار عمليًا ومبنيًا على الموارد، وليس قرارًا "أفضل أو أسوأ" بشكل أساسي. تظهر نتائج مماثلة في سلسلة دراسات استعادية حول حالات مناعية عصبية أخرى. [35]

في مجال أمراض الكبد، تؤكد المراجعات الحديثة تحسن معدلات اليرقان واعتلال الدماغ مع غسيل الكلى بالألبومين وامتصاص البلازما، لكنها تسلط الضوء على الافتقار إلى التأثير المتسق على البقاء على قيد الحياة دون زراعة في عامة السكان، مما يفرض الاختيار الشخصي والتقييم متعدد التخصصات. [36]

في العناية المركزة لحالات الصدمة الإنتانية، لم يُحسّن الجمع بين ترشيح البلازما والامتصاص النتائج، وقد يكون ضارًا، كما يتضح من نتائج تجربة تكيفية متعددة المراكز والمناقشة اللاحقة. لا يُنصح باستخدامه خارج نطاق البحث. [37]

الجدول 5. امتصاص البلازما والبدائل: أين نبحث في القضايا السريرية

سؤال الإسفين	ما تظهره الحقائق	ما الذي يجب الاعتماد عليه
الأزمات المناعية العصبية	الامتصاص المناعي يشبه تبادل البلازما	الدراسات العشوائية والمقارنة [38]
إزالة التحسس من عملية الزرع	الأعمدة الخاصة بالمستضد فعالة في تقليل العيارات	سلسلة المراقبة وبروتوكولات المراكز [39]
فشل الكبد	تحسن الأعراض دون تحقيق مكاسب مستدامة في معدلات البقاء على قيد الحياة	المراجعات المعاصرة والتحليلات التلوية [40]
صدمة إنتانية	لا فائدة، ضرر محتمل	دراسة عشوائية متعددة المراكز [41]

التفاعلات الدوائية والحركية الدوائية

يمكن لخراطيش الامتزاز أن تُخفِّض تركيزات المضادات الحيوية وغيرها من الأدوية بالغة الأهمية أثناء مرور البلازما عبر المادة الماصة. تعتمد درجة انخفاض التعرض على الجزيء، وخصائص الراتنج، والعلاج الكلوي البديل المتزامن. في الممارسة السريرية، يلزم إعادة حساب الجرعة، ومراقبة التركيز العلاجي عند الإمكان، خاصةً مع الفانكومايسين وبعض مشتقات بيتا لاكتام. [42]

في برامج جراحة القلب، يُستخدم الامتصاص الموجه لتيكاجريلور وريفاروكسابان لتقليل خطر النزيف أثناء التدخلات العاجلة، ولكن هذه دواعٍ منفصلة ومعتمدة، مع بروتوكولات تقييم وقف النزيف في المركز. يتطلب نقل هذه الأساليب إلى حالات أخرى تبريرًا. [43]

في برامج علاج أمراض الكبد، لا ينبغي أن يؤدي امتصاص البيليروبين والأحماض الصفراوية إلى فقدان غير منضبط للألبومين وعوامل التخثر، وهو ما يتحقق باختيار امتصاص البلازما بدلاً من تبادل البلازما على نطاق واسع أو الأنظمة العلاجية المشتركة ذات أحجام التبادل المنخفضة. ويُتخذ القرار بطريقة متعددة التخصصات. [44]

يتطلب أي نظام علاجي يتضمن جلسات متكررة مراعاة التأثيرات التراكمية على التعرض للمضادات الميكروبية، وقمع المناعة، ومضادات التخثر، مع تعديلات الجرعة بناءً على التركيزات والاستجابة السريرية. [45]

الجدول 6. متى يكون من المهم بشكل خاص إعادة حساب الجرعات

فئة من الأدوية	سبب المخاطرة	التكتيكات
الجليكوببتيدات وبعض بيتا لاكتامز	احتمالية حدوث امتصاص في الخرطوشة ووجود خلوص في الدائرة	جرعات إضافية ومراقبة المستوى
مضادات التخثر المباشرة ومضادات الصفائح الدموية	الإزالة المستهدفة قبل الجراحة	بروتوكولات المركز مع التحكم في وقف النزيف
تثبيط المناعة	تحولات التعرض المحتملة	مراقبة التركيز والتقييم السريري [46]

السلامة والمضاعفات

تشمل المشاكل الأكثر شيوعًا نقص الصفيحات الدموية المؤقت الناتج عن تفاعل الخلايا مع سطح المادة الماصة، وتجلط المرشح الناتج عن نقص مضادات التخثر، وانخفاض حرارة الجسم، واضطرابات الإلكتروليت الناتجة عن نظام السترات غير المتوازن. الخراطيش الحديثة أكثر توافقًا حيويًا من الأجيال السابقة، لكن المراقبة لا تزال إلزامية. [47]

يرتبط خطر النزيف بالحاجة إلى مضادات التخثر والوصول إلى الأوعية الدموية. في حالات ارتفاع خطر النزيف، يُنظر في استخدام مضادات التخثر الستراتية الموضعية، مع مراقبة دقيقة للكالسيوم المتأين والانتقال الفوري إلى أنظمة علاجية بديلة في حال اكتشاف علامات عدم استقرار. [48]

تتطلب برامج دعم الكبد الوقاية من اعتلال تخثر الدم، ومراقبة درجة الحرارة والمعايير الأيضية، بما في ذلك الأمونيا والكهارل. في برامج إزالة حساسية زراعة الأعضاء، من المهم مراقبة مستويات الأجسام المضادة وديناميكيات انحلال الدم بانتظام. [49]

في حالات الصدمة الإنتانية، ونظرًا لخطر حدوث نتائج عكسية، لا ينبغي استخدام أنظمة الترشيح والامتصاص البلازمية المشتركة خارج نطاق البحث. يجب توثيق قاعدة السلامة هذه في البروتوكولات السريرية المحلية. [50]

الجدول 7. المخاطر الشائعة والوقاية منها

مخاطرة	الآلية	وقاية
قلة الصفيحات الدموية	امتصاص الخلايا على المصفوفة	جلسات قصيرة، مراقبة العناصر المشكلة
تخثر الفلتر	عدم كفاية مضادات التخثر	معايرة مضادات التخثر وتدفق الدم المستهدف
خفض مستويات المخدرات	الامتصاص غير المقصود	إعادة حساب الجرعة والمراقبة العلاجية
نزيف	مضادات التخثر والوصول	تقييم المخاطر، وتعديل النظام، ومراقبة مخطط تخثر الدم [51]

الأسئلة الشائعة

هل يُغني امتصاص البلازما عن تبادل البلازما؟
لا. في عدد من البيئات السريرية، يظل تبادل البلازما هو المعيار، بينما يُعد امتصاص البلازما بديلاً أو مُكمِّلاً عند الحاجة إلى انتقائية وفعالية من حيث التكلفة لاستبدال البلازما. يُتخذ القرار بناءً على إرشادات وقدرات المركز. [52]

هل هناك دليل على حدوث أزمة الوهن العضلي؟
نعم. تُظهر البيانات العشوائية فعاليةً متقاربةً للامتصاص المناعي وتبادل البلازما، لذا يعتمد اختيار الطريقة على الجوانب اللوجستية والخبرة. [53]

هل امتصاص البلازما ضروري لعلاج الإنتان؟
لا، ليس للاستخدام الروتيني. في دراسة أجريت على مرضى مصابين بصدمة إنتانية، لم يُحسّن نظام ترشيح البلازما وامتصاصها المُشترك النتائج، وتم إيقافه بسبب الضرر المُحتمل. [54]

هل يُساعد في علاج اليرقان واعتلال الدماغ الكبدي؟
نعم، قد يُقلل البيليروبين ويُحسّن الأعراض العصبية، لكن تأثيره على البقاء على قيد الحياة لا يزال غير مؤكد، وتُوصف هذه الطريقة على أساس كل حالة على حدة، وغالبًا ما تكون بمثابة جسر للزراعة. [55]

الجدول 8. القرارات السريعة حسب المؤشر

سيناريو	طريقة الخط الأول	دور امتصاص البلازما
أزمة الوهن العضلي	تبادل البلازما أو الامتصاص المناعي	بديل متساوٍ مع الخبرة [56]
إزالة التحسس لزراعة الكلى غير المتوافقة مع فصيلة الدم ABO	امتصاص مناعي للمضاد A والمضاد B	المكون القياسي للبرنامج [57]
فشل الكبد الحاد أو المزمن	غسيل الألبومين و/أو امتصاص البلازما	السيطرة على الأعراض، الجسر إلى عملية الزرع [58]
صدمة إنتانية	حزمة العناية المركزة	لا يُنصح عادةً باستخدام الأنظمة العلاجية المركبة [59]