متلازمة الذهان الخبيثة: الرعاية الطارئة والوقاية منها

الأشخاص الذين يتلقون علاجًا بأدوية مضادة للذهان أو مضادات الاختلاج أو مضادات الاكتئاب معرضون لخطر كبير للإصابة بحالة خطيرة تُسمى متلازمة الذهان. قد تحدث هذه المتلازمة أثناء العلاج، على سبيل المثال عند زيادة جرعة الدواء أو عند إيقافه فجأةً بعد فترة زمنية معينة.

يصعب التنبؤ ببداية متلازمة الذهان. ويتطلب علاجها تدخلاً طبياً عاجلاً، إذ إن الوفاة ليست نادرة الحدوث.

[ 1 ]، [ 2 ]

علم الأوبئة

يعود أول ذكر لمتلازمة الذهان إلى ستينيات القرن الماضي. واليوم، يُصنّف الأطباء هذه المتلازمة كواحدة من أسوأ العواقب المحتملة لتناول مضادات الذهان. ووفقًا لمصادر مختلفة، يتراوح معدل وفيات مرضى هذه المتلازمة بين 3% و38%، وقد انخفضت هذه النسبة بشكل ملحوظ في السنوات الأخيرة.

وفقًا للدوريات الطبية الأجنبية، تصل نسبة الإصابة بمتلازمة الذهان إلى 3.23% من إجمالي عدد المرضى الذين عولجوا بمضادات الذهان. وقد انخفض معدل الإصابة بالمتلازمة بشكل ملحوظ خلال السنوات القليلة الماضية.

غالبًا ما يُشخَّص متلازمة الذهان لدى المرضى في منتصف العمر. وترتفع احتمالية إصابة الرجال بها بنسبة ٥٠٪ تقريبًا.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الأسباب متلازمة الذهان

في أغلب الأحيان، يتم ملاحظة تطور متلازمة الذهان عند تناول جرعات زائدة من الأدوية المضادة للذهان القوية (على سبيل المثال، الفلوروفينازين)، وخاصة الأدوية ذات التأثير الممتد (المطول).

ومع ذلك، لا يحدث هذا دائمًا: يمكن أن تتطور متلازمة الذهان مع استخدام أي دواء مضاد للذهان، على الرغم من أن ذلك يحدث بشكل أقل إلى حد ما.

يمكن اكتشاف المتلازمة بعد زيادة حادة في الجرعة، أو عند تناول اثنين أو ثلاثة أدوية مضادة للذهان في نفس الوقت، أو عند الجمع بين مضادات الذهان والأدوية التي تحتوي على الليثيوم.

لم يتم تسجيل أي حالات وراثية لمتلازمة الذهان، لذلك لا يتم أخذ هذه النظرية بعين الاعتبار.

تحدث هذه المتلازمة في أغلب الأحيان عند المرضى الذين يعانون من اضطرابات عقلية تم تشخيصها سابقًا: الفصام، والاضطرابات النفسية، والعصاب، والتخلف العقلي، وما إلى ذلك.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

عوامل الخطر

يمكن تسريع ظهور متلازمة الذهان عن طريق:

• تلف دماغي عضوي؛
• جفاف الجسم؛
• فقدان الشهية، إرهاق شديد للجسم؛
• فترة طويلة من الصيام أو سوء التغذية؛
• فقر الدم؛
• فترة ما بعد الولادة.

حتى الضرر الدماغي البسيط الذي حدث قبل عدة سنوات قد يؤثر على حساسية المريض للعلاج المضاد للذهان. لهذا السبب، قد يُدرج المرضى الذين يعانون من صدمات ما حول الولادة، وصدمات دماغية، وأمراض دماغية معدية، وآفات دماغية تنكسية، ومدمني الكحول ضمن فئة الخطر.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

طريقة تطور المرض

لم تُدرَس السمات المرضية لمتلازمة الذهان دراسةً كاملة. ويفترض العديد من المتخصصين أن المتلازمة تحدث نتيجةً لحصار البنى الدوبامينية في منطقة ما تحت المهاد والعقد القاعدية، وليس نتيجةً للتسمم بمضادات الذهان.

يفسر بعض العلماء أن ارتفاع درجة الحرارة - وهو العرض الرئيسي للمتلازمة - يظهر بسبب تصلب العضلات الناتج عن ذلك وفرط التمثيل الغذائي العضلي، مما يسبب زيادة إنتاج الحرارة.

يُجمع العلماء حاليًا على أن الاضطرابات المناعية، وما يصاحبها من فشل مناعي ذاتي في الجهاز العصبي المركزي والأعضاء الحشوية، تلعب دورًا هامًا في تطور متلازمة الذهان. وتُصبح اضطرابات التوازن الداخلي السبب الرئيسي لاضطرابات الدورة الدموية والوعي الشديدة، والتي قد تؤدي إلى وفاة المريض.

بالإضافة إلى ذلك، اكتشف الخبراء أن الآلية المرضية لتطور المتلازمة مرتبطة بفرط نشاط الجهاز العصبي السمبثاوي الكظري والسيروتونين.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

الأعراض متلازمة الذهان

تتميز متلازمة الذهان بالأعراض التالية، والتي تسمى "الرباعية" (العلامات الأربع):

• ارتفاع درجة الحرارة (أكثر من 37 درجة مئوية)؛
• ضعف عام في العضلات؛
• غموض الوعي (احتمال تطور حالة الغيبوبة)؛
• اضطرابات في عمل الجهاز العصبي اللاإرادي (التعرق الغزير، زيادة معدل ضربات القلب وعدم انتظام ضرباته، ارتفاع ضغط الدم، شحوب الجلد، زيادة إفراز اللعاب، اضطرابات الجهاز التنفسي والبول).

يُعاني أكثر من ربع المرضى من انقباض عضلي خلل التوتر، ويعاني مريض واحد من كل مريضين من ارتعاش في الأصابع و/أو الأطراف. بالإضافة إلى ذلك، قد تُلاحظ أعراض مثل ضعف الحركة، ورعشة، واضطرابات في الكلام، وبكم، وتشنج توتري في عضلات المضغ، واضطرابات في البلع، وتشنج عضلات الفك.

ويعاني عدد أقل من المرضى من النوبات الرمعية العضلية، وفرط الحركة، والنوبات الصرعية.

يمكن أن تظهر العلامات الأولى أحيانًا في شكل جفاف - انخفاض في تورم الأنسجة، وجفاف الجلد، وجفاف الغشاء المخاطي للفم.

تزداد الصورة السريرية، وتصل إلى حدها الأقصى في غضون 1-3 أيام، ولكن في بعض الحالات تحدث العملية بشكل أكثر كثافة - على مدى عدة ساعات.

بسبب ضعف العضلات الشديد، بما في ذلك ضعف التنفس، يتطور ضيق التنفس. يمكن أن يؤدي تشنج العضلات الهيكلية الشديد إلى انحلال الربيدات، والذي يحدث مع ارتفاع مستويات فوسفوكيناز الكرياتين في مجرى الدم. عندها، يُلاحظ وجود بيلة ميوغلوبينية، وفشل كلوي حاد، وحُماض أيضي، ونقص في الأكسجين في الأنسجة. قد تشمل المضاعفات الالتهاب الرئوي التنفسي، واحتشاء عضلة القلب، وتسمم الدم، والانصمام الخثاري، والصدمة، والوذمة الرئوية، ونخر الأمعاء، والشلل.

مراحل

تحدث متلازمة الذهان على مراحل، وقد تكون أكثر أو أقل وضوحًا لدى مرضى مختلفين:

1. تتميز مرحلة الباركنسونية العصبية برعشة الأطراف والرأس. تصبح حركات المريض مقيدة، وتزداد قوة العضلات: تقاوم العضلات بالتساوي في جميع مراحل الحركة السلبية.
2. المرحلة الحادة من خلل التوتر العضلي هي إحدى المضاعفات خارج الهرمية بعد تناول الأدوية المضادة للذهان. تتجلى هذه المرحلة بحركات لا إرادية على شكل تشنجات انقباضية لمجموعات عضلية فردية في جميع أنحاء الجسم.
3. مرحلة الأكاثيسيا مصحوبة بإحساس داخلي مؤقت أو مستمر بالتوتر الحركي: يشعر المريض بالحاجة إلى القيام ببعض الحركات بشكل مستمر أو تغيير وضع جسمه.
4. تتميز مرحلة خلل الحركة المتأخر بفرط الحركة، مع إشراك عضلات الوجه أحيانًا. ويُلاحظ نشاط حركي لا إرادي قسري (أكثر شيوعًا لدى المرضى المسنين).
5. مرحلة متلازمة الذهان نفسها.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

إستمارات

• متلازمة خبيثة للذهان.

يتفق معظم الخبراء على أن متلازمة الذهان الخبيثة لها سبب مركزي في الغالب. هذا يعني أن معظم الاضطرابات تحدث في المنطقة تحت القشرة الدماغية.

ومع ذلك، فإن تأثير الأدوية المضادة للذهان على العضلات الهيكلية يلعب أيضًا دورًا مهمًا في هذه العملية، والتي يمكن أن تؤدي إلى انهيار الخلايا العضلية (ما يسمى انحلال الربيدات) وحجب مستقبلات الدوبامين الطرفية.

تعمل مضادات الذهان على تعزيز حصار مستقبلات الدوبامين المركزية، مما يؤدي إلى اضطرابات كبيرة في النشاط الحركي، مع ظهور أعراض مهمة مثل تصلب العضلات.

وتؤدي التغيرات في استقلاب الدوبامين بدورها إلى تعطل الجهاز العصبي اللاإرادي ونشاط القلب.

في الوقت نفسه، تتعطل جميع العمليات الأيضية تقريبًا، وتتغير نفاذية غشاء الدم الدماغي. وتبدأ ردود فعل التسمم، ويبدأ الوذمة الدماغية. ونتيجة لذلك، تظهر اضطرابات نفسية وفشل على مستوى الوعي.

• متلازمة الذهان خارج الهرمية.

متلازمة الذهان خارج الهرمية هي مزيج من الأعراض العصبية التي تتجلى بشكل رئيسي كاضطرابات حركية ناجمة عن استخدام الأدوية المضادة للذهان. يشمل هذا المصطلح أيضًا الاضطرابات التي يسببها العلاج بأدوية أخرى تتداخل مع عمليات نشاط الدوبامين، مثل مضادات الاكتئاب، ومضادات اضطراب النظم، ومُحاكيات الكولين، والأدوية التي تحتوي على الليثيوم، ومضادات الاختلاج، وأدوية الباركنسون.

قد يصاحب المتلازمة جميع الاضطرابات خارج هرمية: مرض باركنسون، رعشة الأطراف، خلل التوتر العضلي، الرقص، التشنجات العصبية، النوبات الرمعية العضلية، وما إلى ذلك. وتتحد هذه الأعراض مع بعض الاضطرابات العقلية.

• متلازمة العجز العصبي.

لهذه المتلازمة أسماء أخرى عديدة، منها على وجه الخصوص ما يُسمى غالبًا بخلل في الجهاز العصبي، أو متلازمة العجز المُستحثّ بمضادات الذهان. وكثيرًا ما يُخلط بين تطور هذه المتلازمة والفصام، نظرًا لتشابه أعراضها:

• اللامبالاة؛
• الخمول العام؛
• إعادة إنتاج الكلام البطيء؛
• ضعف؛
• متلازمة التكلس
• الافتقار إلى العوامل التحفيزية والاستباقية؛
• العزلة، الانسحاب إلى الذات؛
• عدم الانتباه وضعف الذاكرة؛
• انخفاض العاطفية؛
• اللامبالاة، والبرودة المطلقة.

غالبًا ما تتفاقم هذه الحالة بردود فعل ذهانية على شكل فقدان الشخصية والانفصال عن الواقع. في الوقت نفسه، تظهر اضطرابات خارج هرمية، وحالة اكتئاب (كآبة، مزاج سيئ)، وسرعة انفعال، واضطرابات نوم، ورهاب.

• متلازمة الذهان الحادة.

متلازمة الذهان هي حالة ناجمة عن نقص حاد في الدوبامين، ومسار هذه الحالة يتزايد باستمرار وبسرعة. تتفاقم الحالة السريرية، وتصل إلى ذروتها خلال يوم إلى ثلاثة أيام، ولكن في بعض الحالات، تكون العملية أكثر شدةً - خلال عدة ساعات.

ولهذا السبب، ينبغي تقديم المساعدة لمتلازمة الذهان في أقرب وقت ممكن وبأسرع وقت ممكن - ففي نهاية المطاف، لا تعتمد صحة المريض فحسب، بل أيضًا حياته، على ذلك.

تشمل ما يُسمى بمتلازمة الذهان المزمنة فترةً من خلل الحركة المتأخر، والتي تحدث لدى حوالي 20% من المرضى الذين يخضعون لدورة علاجية منتظمة بمضادات الذهان، وكذلك لدى 5% من المرضى الذين يتناولون هذه الأدوية لمدة عام. بمعنى آخر، يشمل المسار المزمن للمتلازمة الاضطرابات التي لا تميل إلى التراجع خلال ستة أشهر بعد انتهاء العلاج بمضادات الذهان.

[ 28 ]، [ 29 ]

المضاعفات والنتائج

قد تظهر العلامات المتأخرة لمتلازمة الذهان بعد فترة طويلة من الزمن - وعادةً ما "تلتصق" هذه المظاهر المتأخرة بالمريض لفترة طويلة، وأحيانًا مدى الحياة.

هذه المظاهر شائعة جدًا. غالبًا ما تكون:

• تباطؤ الحركات والإيماءات؛
• تثبيط التفاعلات الطبيعية؛
• مشية "الروبوت"؛
• حركات غير مؤكدة وغير مستقرة؛
• إبطاء ردود الفعل الوجهية؛
• تباطؤ العمليات العقلية؛
• تدهور العمليات الإدراكية.

تنخفض درجة التنشئة الاجتماعية البشرية بشكل حاد. غالبًا ما تُلاحظ حركات هوسية مفرطة الحركة، وهو ما يُفسر بتغيرات في قوة العضلات.

في الحالات الأكثر سوءًا، تتعقد متلازمة الذهان بسبب:

• وذمة دماغية؛
• وذمة رئوية؛
• عدم كفاية وظيفة الجهاز القلبي الوعائي؛
• خلل حاد في وظائف الكلى والكبد.

يمكن أن تؤدي المضاعفات المذكورة إلى الوفاة.

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]

التشخيص متلازمة الذهان

غالبًا ما يتأخر التشخيص، إذ لا يُؤخذ في الاعتبار في كثير من الحالات احتمال الإصابة بمتلازمة الذهان. يمكن وضع التشخيص الصحيح بناءً على العلامات السريرية للمرض، وستساعد الفحوصات المخبرية الإضافية في تحديد شدة الحالة ومراقبة تطور المرض.

تُظهر فحوصات الدم ارتفاعًا في عدد خلايا الدم البيضاء (10-40 طن/ميكرولتر)، وفي بعض الحالات، انحرافًا في عدد خلايا الدم البيضاء إلى اليسار، وزيادة في نشاط إنزيمي فوسفوكيناز الكرياتين، ولاكتات ديهيدروجينيز، وإنزيمات عضلية أخرى. كما تُلاحظ علامات زيادة تخثر الدم ووجود النيتروجين في الدم، وفي حالات أقل، زيادة في نشاط إنزيمات الكبد، وزيادة في محتوى الكالسيوم في الدم، وأعراض اضطرابات في استقلاب الإلكتروليتات.

تحليل السائل النخاعي لا يقدم أي معلومات.

يكشف تحليل البول عن وجود الميوغلوبين في البول.

لا يُجرى التشخيص الآلي لمتلازمة الذهان في الغالبية العظمى من الحالات، نظرًا لعدم أهميته السريرية. فقط في الحالات الشديدة، عندما يصعب التشخيص لأسباب خارجية، وكذلك عند الاشتباه في تلف الدماغ، قد يلجأ الطبيب إلى التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب.

[ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]

تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي:

• مع متلازمة خارج هرمية عصبية حميدة (تحدث بدون اضطراب في الوعي، بدون ارتفاع في درجة الحرارة)؛
• مع ذهول حموي (يتطور دون علاج مسبق بمضادات الذهان)؛
• مع التهاب السحايا، التهاب السحايا والدماغ، نزيف في الحيز تحت العنكبوتية (يتم الكشف عن تغييرات في تحليل السائل النخاعي)؛
• مع ضربة الشمس (تحدث بدون زيادة التعرق وفرط توتر العضلات)؛
• مع ارتفاع الحرارة الخبيث (يسبق المرض التخدير بمادة غازية أو حقن السكسينيل كولين)؛
• مع حالة حمى بسبب العدوى أو التسمم؛
• مع الهذيان الكحولي.

علاج او معاملة متلازمة الذهان

تتطلب متلازمة الذهان علاجًا عاجلًا بإدخال المريض إلى وحدة العناية المركزة في المستشفى. تشمل الإجراءات العلاجية التوقف العاجل عن تناول مضادات الذهان أو أي عامل مُهيج آخر، وعلاج نقص حجم الدم والجفاف، والوقاية من فشل الجهاز التنفسي، والوقاية من الفشل الكلوي الحاد، وضبط درجة حرارة الجسم فورًا.

للتخلص من ضعف العضلات، يتم وصف أدوية تحتوي على أمانتادين، وبروموكريبتين، وليفودوبا.

ومن المناسب أيضًا استخدام أدوية البنزوديازيبين، وخاصة ريلانيوم.

إذا أصيب المريض بالفشل الكلوي الحاد، فقد يكون غسيل الكلى ضروريًا.

يُعد العلاج بالصدمات الكهربائية بالغ الأهمية للتخلص من متلازمة الذهان. تُجرى هذه الإجراءات بطريقة لطيفة، مع استخدام مُرخيات العضلات والمهدئات في آن واحد. كما يُمكن استخدام التخدير قصير المدى.

بعد إيقاف نوبة المتلازمة بشكل كامل واستعادة وظائف الجسم بالكامل، يمكن استئناف العلاج بالمضادات الذهان إذا لزم الأمر - مع مراجعة إلزامية للجرعة.

الرعاية العاجلة

عند ظهور أولى علامات متلازمة الذهان، يُنصح بغسل المعدة في أسرع وقت ممكن - وكلما أسرعنا كان ذلك أفضل. يُستخدم غسل المعدة حتى في الحالات التي تم فيها تناول الدواء قبل عدة ساعات.

عند غسل المعدة، يُضاف ملح الطعام أو محلول ملحي إلى الماء. يُعطى المريض ملينًا ملحيًا ومادة ماصة للشرب.

العلاج بالأكسجين إلزامي.

في حالة حدوث انهيار، تُتخذ تدابير لترطيب الجسم: تُعطى السوائل والنورإبينفرين عن طريق الوريد (تُمنع أدوية مثل الأدرينالين أو الإيفيدرين في متلازمة الذهان بسبب خطر الإصابة بتوسع الأوعية الدموية المتناقض). لدعم نشاط القلب والوقاية من عدم انتظام ضربات القلب، يُعطى الليدوكايين والديفينين، ويُوصف الديازيبام للتشنجات.

بالإضافة إلى العلاج المكثف، يتم إجراء إدرار البول القسري دون استخدام قلوية الدم.

الأدوية المستخدمة لعلاج متلازمة الذهان

	طريقة الإعطاء والجرعة	تأثيرات جانبية	تعليمات خاصة
ميدانتان (أمانتادين)	تناول 0.1 جرام عن طريق الفم ثلاث مرات يوميًا، أو عن طريق التنقيط الوريدي بكمية 0.2 جرام حتى ثلاث مرات يوميًا.	من الممكن حدوث اضطراب حركي، صداع، انخفاض ضغط الدم، عدم انتظام ضربات القلب، عسر الهضم، واضطرابات المسالك البولية.	لا ينبغي إيقاف العلاج بالدواء فجأةً. أمانتادين غير متوافق مع الكحول الإيثيلي.
بروموكريبتين	تناول 2.5-10 ملغ ثلاث مرات يوميًا.	من المحتمل حدوث خلل في وظائف الكبد، وعسر الهضم، والدوخة، والهلوسة، وانخفاض ضغط الدم، والطفح الجلدي.	ويتم العلاج تحت مراقبة منتظمة لضغط الدم والحالة العامة للمريض.
ناكوم (ليفودوبا، كاربيدوبا)	تناول ½-1 قرص ثلاث مرات يوميًا.	في بعض الأحيان يتم ملاحظة خلل الحركة، وتشنج الجفن، والاكتئاب، وألم الصدر، وعدم استقرار ضغط الدم.	لا ينصح بالتوقف المفاجئ عن تناول الدواء، لأنه قد يحدث حالة مشابهة لمتلازمة نيو مكسيكو.
ديازيبام	يتم وصفه بجرعة 10 ملغ على شكل حقن وريدية، وبعدها يتم التحول إلى الإعطاء عن طريق الفم بكمية 5-10 ملغ ثلاث مرات يوميًا.	تشمل الآثار الجانبية المحتملة النعاس، وجفاف الفم، وسلس البول، وانخفاض ضغط الدم.	تُخفَّض جرعة الدواء تدريجيًا. لا يُمكِن استخدام الديازيبام مع الإيثانول.

الوقاية

من المهم جدًا الوقاية من تطور متلازمة الذهان، نظرًا لتعقيد علاجها. يُنصح بعدم اللجوء إلى وصف الأدوية المضادة للذهان إلا عند وجود مبرر حقيقي. على سبيل المثال، يُنصح الأشخاص الذين يعانون من اضطرابات عاطفية أو انفصام الشخصية بتناول مضادات الذهان في الحالات القصوى ولفترات قصيرة. كما يُنصح بعدم استخدام هذه الأدوية لفترات طويلة للأشخاص الذين يعانون من إعاقة عقلية أو أمراض عضوية، وكذلك كبار السن.

قبل أي حالة تناول مضادات الذهان، يجب فحص المريض بعناية - مرة كل ستة أشهر على الأقل، طوال فترة العلاج. إذا كان المسار العلاجي يتطلب، مبدئيًا، فترة طويلة (سنة على الأقل)، فمن الضروري إجراء تخفيضات تجريبية في جرعة مضادات الذهان، أو حتى إيقافها تدريجيًا.

إذا ظهرت على المريض أعراضٌ مُريبة تُشير إلى احتمالية تطور سريع لمتلازمة الذهان، فمن الضروري إبلاغ عائلته بالعواقب المُحتملة. سيُتيح ذلك اتخاذ قرار بشأن مُلاءمة استمرار العلاج.

[ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]

توقعات

تؤدي متلازمة الذهان إلى وفاة المريض في حوالي 15% من الحالات. وغالبًا ما يكون سبب الوفاة تجلط الشريان الرئوي، وقصور القلب الحاد، وقصور وظائف الكلى، والالتهاب الرئوي التنفسي المعقد، ومتلازمة الضائقة التنفسية.

انخفضت معدلات الوفيات في السنوات الأخيرة بفضل التشخيص المبكر للمتلازمة وتحسين العلاج في حالات الطوارئ والعناية المركزة.

إذا بقي مريض متلازمة الذهان على قيد الحياة، فإن الأعراض تتلاشى تدريجيًا خلال 7-14 يومًا. أما الاضطرابات الإدراكية، واضطرابات التوازن وتنسيق الحركة، ومرض باركنسون، فتستمر لمدة شهر إلى شهرين أو أكثر. وتُلاحظ فترة تأهيل أكثر شدة بعد العلاج بالأدوية المضادة للذهان التي تميل إلى التراكم، وكذلك لدى المرضى الذين شُخِّصوا سابقًا بالفصام.

[ 47 ]