مرض الصدمة

في العقود الأخيرة، نُظر إلى مشكلة الإصابات وعواقبها ضمن مفهوم يُسمى "المرض الرضحي". تكمن أهمية هذا التعليم في النهج متعدد التخصصات لدراسة وظائف جميع أجهزة الجسم، بدءًا من لحظة الإصابة وحتى تعافي المصاب أو وفاته، حيث تُؤخذ جميع العمليات (الكسر، الجرح، الصدمة، إلخ) في الاعتبار ضمن وحدة علاقات السبب والنتيجة.

وترتبط أهمية الطب العملي بحقيقة أن هذه المشكلة تهم أطباء العديد من التخصصات: أخصائيي الإنعاش، وأطباء الصدمات، والجراحين، والمعالجين، وأطباء الطب العائلي، وعلماء النفس، وعلماء المناعة، وأخصائيي العلاج الطبيعي، حيث يتلقى المريض الذي يعاني من إصابة العلاج بشكل مستمر من هؤلاء المتخصصين سواء في المستشفى أو في العيادة.

ظهر مصطلح "المرض المؤلم" في الخمسينيات من القرن العشرين.

المرض الرضحي هو مجموعة متلازمة من ردود الفعل التعويضية التكيفية والمرضية لجميع أنظمة الجسم استجابة لصدمة من مسببات مختلفة، وتتميز بمراحل ومدة مسارها، مما يحدد نتائجها وتوقعاتها للحياة والقدرة على العمل.

علم الأوبئة للأمراض الرضية

في جميع دول العالم، هناك ميلٌ للزيادة السنوية في الإصابات. تُعدّ هذه المشكلة اليوم مشكلةً طبيةً واجتماعيةً ذات أولوية. يُصاب أكثر من 12.5 مليون شخص سنويًا، منهم أكثر من 340 ألفًا يموتون، ويُصاب 75 ألفًا آخرون بالإعاقة. في روسيا، يبلغ مؤشر سنوات العمر المُحتملة المفقودة بسبب الإصابات 4200 عام، وهو ما يزيد بنسبة 39% عن سنوات العمر المُحتملة بسبب أمراض الجهاز الدوري، لأن معظم المرضى هم من الشباب الأصحاء. تُحدّد هذه البيانات مهامًا مُحددة لأطباء الصدمات في تنفيذ المشروع الوطني الروسي ذي الأولوية في مجال الرعاية الصحية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

أعراض المرض الرضحي

الصدمة هي ضغط عاطفي ومؤلم قوي يؤدي إلى تطور تغييرات في جميع أنظمة وأعضاء وأنسجة الضحايا (الحالة النفسية والعاطفية، ووظائف الجهاز العصبي المركزي واللاإرادي، والقلب، والرئتين، والهضم، والعمليات الأيضية، والتفاعل المناعي، والتوقف عن النزيف، وردود الفعل الغدد الصماء)، أي يحدث انتهاك للتوازن الداخلي.

عند الحديث عن دور الجهاز العصبي في تشكيل المتغيرات السريرية لاضطرابات ما بعد الصدمة، لا يسع المرء إلا التطرق إلى تفاصيل الموقف نفسه عند حدوث الصدمة. في هذه الحالة، تُحجب العديد من احتياجات الفرد الفعلية، مما يؤثر على جودة حياته ويؤدي إلى تغيرات في نظام التكيف النفسي. يمكن أن يكون رد الفعل النفسي الأساسي للصدمة نوعين: عدم الإدراك والقلق.

• في النوع غير المعروف، حتى بعد أسبوعين من الإصابة، يتم ملاحظة خلفية عاطفية إيجابية، وحد أدنى من المظاهر النباتية والميل إلى إنكار أو التقليل من أعراض مرضهم؛ مثل هذه السمات من رد الفعل النفسي للإصابة هي سمة مميزة بشكل رئيسي للشباب الذين يعيشون أسلوب حياة نشط.
• يتميز مرضى القلق في نفس الفترة بحالة اكتئاب، وشكوك، واكتئاب، وخلفية عاطفية سلبية، وكثرة الأعراض الخضرية، ومتلازمة ألم حادة، وشعور بالخوف والقلق، وعدم اليقين من النتيجة الجيدة، وسوء الصحة، واضطراب النوم، وقلة النشاط، مما قد يؤدي إلى تفاقم الأمراض المصاحبة وتعقيد مسار المرض الأساسي. وغالبًا ما يكون هذا التفاعل سمةً مميزةً للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا، وخاصةً النساء.

في سياقٍ لاحق، مع نهاية الشهر الأول من الإصابة الرضّية، تبدأ الحالة النفسية والعاطفية لمعظم المرضى المصابين بنوع رد الفعل القلق بالاستقرار، وتنخفض الأعراض الخضرية، مما يدل على إدراكٍ وتقييمٍ أكثر واقعية لحالتهم والوضع ككل. أما لدى المرضى المصابين بنوع عدم الإدراك، فتبدأ علامات القلق والإحباط والانزعاج العاطفي بالتزايد خلال شهر إلى ثلاثة أشهر من لحظة الإصابة، ويصبحون عدوانيين، وسريعي الانفعال، ويظهر القلق بشأن الحاضر والمستقبل ("التقييم القلق للآفاق")، وهو ما يُعزى جزئيًا إلى عدم قدرة المرضى على التعامل مع الوضع بمفردهم. وتظهر محاولات لجذب انتباه الأقارب والأحباء.

بحلول الشهر الثالث من المرض، يُلاحظ ثلث المرضى فقط انسجامًا في حالتهم النفسية، مع ملاحظة تكيف اجتماعي جيد، ومشاركة فعّالة في عملية العلاج، وتحمل مسؤولية حالتهم. لدى معظم المرضى، خلال هذه الفترة، تشهد ردود الفعل النفسية الأولية تطورًا غير تكيفي، يتمثل في غلبة المواقف المرضية تجاه المرض، وزيادة القلق مع غلبة الجانب النفسي للقلق على الجانب الخضري، وزيادة العدوانية والتصلب. يُكتسب هذا التطور من خلال الحالة النفسية والعاطفية لدى نصف المرضى الذين يعانون من عدم التعرّف الأولي على المرض، ولدى 86% من المرضى الذين يعانون من رد فعل قلقي أولي تجاه الصدمة.

بعد ستة أشهر من الإصابة، يُعاني 70% من مرضى الصدمات النفسية من حالة نفسية غير تكيفية، مصحوبة بدخول متكرر إلى المستشفى وعزلة طويلة الأمد عن بيئتهم المعتادة. علاوة على ذلك، يُصاب نصفهم بنوع من اضطراب الشخصية المزعجة، يتميز بزيادة الصراع والعدوانية والأنانية مع سرعة الانفعال والضعف ونوبات الغضب والعداء تجاه الآخرين، وضعف السيطرة على العواطف والسلوك. أما في الجزء الآخر، فيسير كل شيء وفقًا للنوع اللامبالي، حيث يسود الشك الذاتي والشعور بالعجز، مع ملاحظة وجود جانب نباتي واضح، ويفقد المرضى الثقة في التعافي، ويظهر شعور باليأس، ورفض التواصل، واللامبالاة واللامبالاة تجاه كل شيء، بما في ذلك صحتهم. كل هذا له تأثير كبير على عملية إعادة تأهيل المريض، وبالتالي يتطلب مشاركة إلزامية من طبيب نفسي في تشخيص وعلاج مرضى الصدمات النفسية.

غالبًا ما تكون الاضطرابات العقلية لدى المرضى المصابين بأمراض صادمة مصحوبة بأعراض نباتية.

هناك أربعة أشكال من استجابة الجهاز العصبي اللاإرادي للصدمة:

• مع غلبة ردود الفعل اللاودية في جميع أوقات الفحص؛
• مع وجود توتر العصب المبهم في المراحل المبكرة من المرض الرضحي، وتوتر العصب الودي في المراحل المتأخرة؛
• مع تنشيط قصير المدى للانقسام الودي والتوتر المستمر في وقت لاحق؛
• مع هيمنة مستقرة للسمبثيكوتونيا في جميع الأوقات.

وهكذا، في حالة هيمنة واضحة للأعراض الباراسمبثاوية في المراحل المبكرة، تصبح الأيام من 7 إلى 14 يومًا حرجة، عندما تهيمن على الصورة السريرية للمرضى اللامبالاة وانخفاض ضغط الدم الشرياني والإغماء الانتصابي وبطء القلب وعدم انتظام ضربات القلب التنفسي وأعراض أخرى لتوتر العصب المبهم، والتي كانت غائبة قبل الإصابة. في المراحل المتأخرة من المرض الرضحي، تعتبر الأيام من 180 إلى 360 يومًا هي الأكثر خطورة من حيث تطور علم الأمراض الخضري مع هذا الشكل من الاستجابة. يمكن أن تؤدي الحلقة المفرغة من اختلال التوازن الخضري الذي يتطور في المراحل المبكرة دون تصحيح مناسب لدى هؤلاء المرضى إلى تكوين علم الأمراض في المراحل المتأخرة، حتى متلازمة الدماغ البيني. تتجلى الأخيرة في عدة متغيرات: متلازمة الخضري الحشوي، أو العصبية، ومتلازمة اضطراب النوم واليقظة، وأزمات العصب المبهم الجزيرية. يُطلق على هذا النوع من استجابة الجهاز العصبي اللاإرادي للصدمة اسم "الشكل غير المعوض من النوع الباراسمبثاوي".

هناك شكل آخر من استجابة الجهاز العصبي اللاإرادي للصدمة، حيث تظهر فترتان متعارضتان تمامًا: من اليوم الأول إلى اليوم الثلاثين، تسود النغمة اللاإرادية، ومن اليوم التسعين إلى اليوم الستين والثلاثين، تسود النغمة الودية. في الفترة من اليوم السابع إلى اليوم الرابع عشر بعد الصدمة، يُظهر هؤلاء المرضى أعراض انتشار النغمة اللاإرادية، مثل بطء القلب (معدل ضربات القلب 49 نبضة في الدقيقة أو أقل)، وانخفاض ضغط الدم الشرياني، وزيادة الانقباض، واحمرار الجلد المستمر، واضطراب نظم التنفس؛ أما الأيام من 30 إلى 90 فهي فترة تعويض عمليات التكيف اللاإرادي. من اليوم التسعين إلى اليوم الـ 360، ونتيجةً لقصور القدرات التعويضية للجهاز العصبي اللاإرادي، تظهر أعراضٌ كثيرةٌ لهيمنة القسم الودي من الجهاز العصبي اللاإرادي: تسرع القلب (على شكل تسرع قلب جيبي ثابت أو انتيابي فوق البطيني والبطيني)، وفقدان الوزن، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، والميل إلى انخفاض الحرارة. يُصنّف هذا النوع من استجابة الجهاز العصبي اللاإرادي لحالات المرض الرضحي على أنه منخفض التعويض.

الشكل الفسيولوجي الأكثر شيوعًا لاستجابة الجهاز العصبي اللاإرادي لحالات الصدمة في الأمراض الرضحية غير المعقدة هو كما يلي: توتر عصبي ودّي قصير المدى (حتى 7 أيام، بحد أقصى 14 يومًا)، مع استعادة كاملة للتوازن اللاإرادي خلال 3 أشهر، وهو ما يُسمى "الشكل المُعوَّض". بفضل هذه الطبيعة من العمليات اللاإرادية، يتمكن الجسم من استعادة العلاقات التنظيمية للأقسام الودية واللاودية المضطربة نتيجة الصدمة دون أي تصحيح إضافي.

هناك نوع آخر من الاستجابة الخضرية للصدمة. يُلاحظ لدى المرضى الذين لديهم تاريخ من نوبات ارتفاع ضغط الدم (BP) المرتبطة بالإجهاد النفسي والعاطفي أو المجهود البدني. في هؤلاء المرضى، يسود التوتر الودي لمدة تصل إلى عام واحد بعد الإصابة. في المراحل المبكرة، يتم تسجيل الذروة الحرجة لنمو التوتر الودي بحلول اليوم السابع على شكل تسرع القلب (حتى 120 في الدقيقة)، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، والخفقان، وجفاف الجلد والأغشية المخاطية، وضعف تحمل الغرف الخانقة، والشعور بالخدر في الأطراف في الصباح، والجلد الكتابي الأبيض. في غياب العلاج المناسب، تؤدي ديناميكيات التنظيم اللاإرادي للقلب والأوعية الدموية تدريجيًا إلى تطور حالات مرضية مثل ارتفاع ضغط الدم مع مسار أزمة متكرر أو تسرع القلب الانتيابي في نصفهم في المراحل المتأخرة من المرض (90-360 يومًا). سريريًا، بحلول اليوم التسعين، يعاني هؤلاء المرضى من نوبات ارتفاع مفاجئ في ضغط الدم (من 160/90 ملم زئبق إلى 190/100 ملم زئبق)، مما يتطلب استدعاء سيارة إسعاف. وبالتالي، فإن الصدمة التي يتعرض لها المرضى الذين لديهم استعداد في البداية لارتفاع ضغط الدم تصبح عاملًا محفزًا لتطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني. تجدر الإشارة إلى أن المسار السريري لأزمات ارتفاع ضغط الدم نفسها يندرج ضمن مفهوم "الأزمة السمبثاوية الكظرية" أو "الأزمة من النوع الأول"، حيث يرتفع ضغط الدم بسرعة (من 30 دقيقة إلى ساعة)، مع ظهور ارتعاش في الأطراف، واحمرار في الوجه، وخفقان، وشعور بالخوف، وتغيرات عاطفية، وبعد انخفاض الضغط، غالبًا ما يحدث كثرة التبول. يجب أيضًا تصنيف هذا النوع من استجابة الجهاز العصبي اللاإرادي للصدمة على أنه غير مُعوَّض، ولكنه من النوع الودي.

وبالتالي، يُعتبر هيمنة القسم الباراسمبثاوي من الجهاز العصبي اللاإرادي في المراحل المبكرة من المرض الرضحي (من اليوم الأول إلى اليوم الرابع عشر) أكثر شدةً وسوءًا من الناحية التشخيصية مقارنةً بالتشخيص طويل الأمد. يحتاج المرضى الذين لديهم تاريخٌ من الميل إلى ارتفاع ضغط الدم أو عوامل خطر أخرى لارتفاع ضغط الدم الشرياني إلى تدابير لمنع زيادة التأثير الودي للجهاز العصبي اللاإرادي منذ المراحل المبكرة بعد الإصابة، بما في ذلك التحكم المنتظم في ضغط الدم ومراقبة تخطيط كهربية القلب، وجرعات مُختارة بشكل فردي من الأدوية الخافضة للضغط (مثل إينالابريل، بيريندوبريل، إلخ)، واستخدام نهج متكامل لإعادة التأهيل: النوم الكهربائي، والعلاج النفسي العقلاني، والتدريب الذاتي، إلخ.

من بين أمراض الحشوية، تحتل التغيرات في عمل القلب والأوعية الدموية أحد الأماكن الأولى في الأمراض الرضحية: يُلاحظ انخفاض في النشاط الوظيفي للجهاز الدوري بأكمله لفترات تصل إلى عام أو أكثر من لحظة الإصابة. يُعتبر اليوم الأول إلى الحادي والعشرين حرجًا فيما يتعلق بتطور قصور القلب وضمور عضلة القلب التالي للصدمة، والذي يتجلى في انخفاض مؤشرات مؤشر السكتة الدماغية (SI) وكسر القذف (EF). يعتمد النتاج القلبي لمرة واحدة على عدة عوامل: حجم الدم الوارد، وحالة انقباض عضلة القلب وزمن الانبساط. في الإصابة الميكانيكية الشديدة، تؤثر كل هذه العوامل بشكل كبير على قيمة مؤشر السكتة الدماغية، على الرغم من أنه من الصعب جدًا تحديد الوزن النوعي لكل منها. في أغلب الأحيان، تحدث القيم المنخفضة لـ SI لدى الضحايا في المراحل المبكرة من المرض المؤلم (من اليوم الأول إلى اليوم الحادي والعشرين) بسبب نقص حجم الدم، وانخفاض الانبساط بسبب عدم انتظام دقات القلب، ونوبة نقص الأكسجين المطولة، وتأثير المواد المثبطة للقلب (الكينينات) على القلب والتي يتم إطلاقها في الدم عند تلف مساحات كبيرة من أنسجة العضلات، ومتلازمة نقص الديناميكية، والتسمم الداخلي، والتي يجب بلا شك أخذها في الاعتبار عند علاج المرضى الذين يعانون من إصابات ميكانيكية.

في هذه الحالة، يجب اعتبار العوامل خارج الأوعية الدموية (النزيف، الإفراز) وداخل الأوعية الدموية (الترسب المرضي للدم، التدمير السريع لكريات الدم الحمراء المانحة) عوامل في تطور نقص سرطان الخلايا القاعدية بعد الصدمة.

بالإضافة إلى ذلك، تصاحب الصدمة الميكانيكية الشديدة زيادة ملحوظة في النشاط الأنزيمي (بمعدل 2-4 أضعاف مقارنةً بالمستوى الطبيعي) لإنزيمات القلب مثل فوسفوكيناز الكرياتين (CPK)، وكرياتين كيناز MB-CPK، ولاكتات ديهيدروجينيز (LDH)، وألفا هيدروكسي بيوتيرات ديهيدروجينيز (a-HBD)، والميوغلوبين (MGB)، مع بلوغ أعلى مستوياته من اليوم الأول إلى اليوم الرابع عشر، مما يشير إلى حالة نقص تأكسج واضحة في خلايا عضلة القلب وميل إلى خلل في وظائف عضلة القلب. يجب مراعاة ذلك بشكل خاص لدى المرضى الذين لديهم تاريخ من أمراض القلب التاجية، لأن الصدمة قد تُسبب نوبة ذبحة صدرية، ومتلازمة الشريان التاجي الحادة، وحتى احتشاء عضلة القلب.

في حالات الأمراض الرضحية، يكون الجهاز التنفسي ضعيفًا للغاية، ويعاني من الدرجة الأولى. تتغير نسبة تهوية الرئة إلى تروية الدم. غالبًا ما يُكتشف نقص الأكسجة. يتميز الفشل الرئوي الحاد بالتطور التدريجي لنقص تأكسج الدم الشرياني. في حالات نقص تأكسج الصدمة، يكون هناك مكون دموي ناتج عن انخفاض سعة الأكسجين في الدم بسبب تخفيفه وتجمع كريات الدم الحمراء. بعد ذلك، يحدث اضطراب في التنفس الخارجي، ويتطور وفقًا لنوع الفشل التنفسي الحشوي. من أخطر مضاعفات الأمراض الرضحية في الجهاز التنفسي: متلازمة الضائقة التنفسية، والالتهاب الرئوي الحاد، والوذمة الرئوية، والانصمام الدهني.

بعد الإصابات الشديدة، تتغير وظيفة نقل الدم (نقل الأكسجين وثاني أكسيد الكربون). يحدث هذا نتيجة انخفاض في كمية خلايا الدم الحمراء والهيموغلوبين والحديد غير الهيمي بنسبة 35-80% في الأمراض الرضحية، مع انخفاض في حجم تدفق الدم إلى الأنسجة، وضعف في استخدام الأنسجة للأكسجين؛ وتستمر هذه التغيرات في المتوسط من 6 أشهر إلى سنة واحدة من لحظة الإصابة.

يؤثر اختلال توازن الأكسجين والدورة الدموية، وخاصةً في حالات الصدمة، على عمليات الأيض والهدم. وتكتسب اضطرابات أيض الكربوهيدرات أهمية خاصة. بعد الإصابة، يُصاب الجسم بحالة من ارتفاع سكر الدم، تُسمى "سكري الصدمة". ويرتبط هذا باستهلاك الأنسجة المتضررة للجلوكوز، وخروجه من الأعضاء المُخزنة، وفقدان الدم، وزيادة المضاعفات القيحية، مما يؤدي إلى انخفاض احتياطي الجليكوجين في عضلة القلب، وتغيرات في أيض الكربوهيدرات في الكبد. ويتأثر أيض الطاقة، وتنخفض كمية ATP بمقدار 1.5-2 مرة. بالتزامن مع هذه العمليات، يُسبب المرض الرضحي اضطرابًا في أيض الدهون، والذي يصاحبه في مرحلة الخمول من الصدمة أسيتون الدم وبيلة أسيتونية، وانخفاض في تركيز البروتينات الدهنية بيتا، والفوسفوليبيدات، والكوليسترول. وتعود هذه التفاعلات إلى طبيعتها بعد 1-3 أشهر من الإصابة.

تستمر اضطرابات استقلاب البروتين لمدة تصل إلى عام واحد، وتظهر مبكرًا (حتى شهر واحد) على شكل نقص بروتين الدم نتيجةً لزيادة عمليات الهدم (ينخفض تركيز البروتينات الوظيفية: الترانسفيرينات، الإنزيمات، بروتينات العضلات، الغلوبولينات المناعية). في الإصابات الشديدة، يصل فقدان البروتين اليومي إلى 25 غرامًا. لاحقًا (حتى عام واحد)، يُسجل خلل بروتين الدم لفترات طويلة، مصحوبًا باختلال في نسبة الألبومينات إلى الغلوبولينات نحو غلبة الأخيرة، وزيادة في كمية بروتينات المرحلة الحادة والفيبرينوجين.

في حالات الإصابات، يتعطل استقلاب الكهارل والمعادن. يُكتشف فرط بوتاسيوم الدم ونقص صوديوم الدم، وهما أكثر وضوحًا في حالة الصدمة، ويشفيان بسرعة نسبية (بعد شهر من المرض). بينما يُلاحظ انخفاض في تركيز الكالسيوم والفوسفور حتى بعد عام من الإصابة. هذا يشير إلى أن استقلاب المعادن في أنسجة العظام يعاني بشكل كبير ولفترة طويلة.

يؤدي المرض المؤلم إلى تغييرات في التوازن الأسموزي المائي، وتوازن الحمض والقاعدة، واستقلاب الصبغة، واستنزاف موارد الفيتامينات.

وينبغي إيلاء اهتمام خاص لكيفية عمل أنظمة مهمة مثل الجهاز المناعي والغدد الصماء والتوازن الداخلي، لأن المسار السريري للمرض واستعادة الكائن الحي التالف يعتمدان إلى حد كبير على حالتها واستجابتها.

يؤثر الجهاز المناعي على مسار المرض الرضحي، بينما تُعطّل الصدمة الميكانيكية وظائفه الطبيعية. تُعتبر التغيرات في النشاط المناعي للجسم استجابةً للصدمة من مظاهر متلازمة التكيف العامة.

في فترات ما بعد الصدمة المبكرة (حتى شهر واحد من لحظة الإصابة) يتطور نقص مناعي واضح مختلط التكوين (في المتوسط، تنخفض معظم مؤشرات الحالة المناعية بنسبة 50-60٪). سريريًا، في هذا الوقت يحدث أكبر عدد من المضاعفات المعدية والالتهابية (لدى نصف المرضى) والحساسية (لدى ثلث المرضى). من شهر إلى ستة أشهر، تُسجل تحولات متعددة الاتجاهات ذات طبيعة تكيفية. على الرغم من حقيقة أنه بعد 6 أشهر يتكون نسيج عظمي كافٍ وتعود الوظيفة الداعمة للطرف (وهو ما تؤكده الأشعة السينية)، فإن التحولات المناعية لدى هؤلاء المرضى تطول ولا تختفي حتى لمدة عام ونصف من لحظة الإصابة. على المدى الطويل (من 6 أشهر إلى 1.5 سنة)، يصاب المرضى بمتلازمة نقص المناعة، بشكل أساسي من نوع نقص T (انخفاض عدد الخلايا الليمفاوية التائية، الخلايا التائية المساعدة/المحفزة، نشاط المكمل، عدد الخلايا البلعمية)، والتي تتجلى سريريًا في نصف الحالات، وتظهر مخبريًا في جميع الحالات، الذين عانوا من صدمة شديدة.

الفترات الحرجة لحدوث المضاعفات المناعية المرضية المحتملة:

• اليوم الأول، والفترة من اليوم السابع إلى اليوم الثلاثين، ومن سنة إلى سنة ونصف، هي فترات غير مواتية من الناحية التشخيصية فيما يتعلق بالمضاعفات المعدية والالتهابية؛
• الفترات من اليوم الأول إلى اليوم الرابع عشر ومن اليوم التسعين إلى اليوم 360 - فيما يتعلق بالتفاعلات التحسسية.

تتطلب مثل هذه التحولات المناعية طويلة الأمد التصحيح المناسب.

تؤدي الصدمة الميكانيكية الشديدة إلى تغييرات خطيرة في نظام وقف النزيف.

في حالة توقف النزيف لدى المرضى في الأيام السبعة الأولى، يتم الكشف عن نقص الصفيحات الدموية مع تراكم الصفائح الدموية داخل الأوعية الدموية وتحولات متعددة الاتجاهات في اختبارات التخثر:

• التقلبات في زمن الثرومبين؛
• إطالة زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT)؛
• انخفاض في مؤشر البروثرومبين (PTI)؛
• انخفاض نشاط مضاد الثرومبين الثالث؛
• زيادة كبيرة في كمية مجمعات مونومر الفيبرين القابلة للذوبان (SFMC) في الدم؛
• اختبار الإيثانول إيجابي.

كل هذا يشير إلى وجود متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية (متلازمة DIC).

متلازمة DIC لدى المرضى الذين خضعوا للفحص هي عملية عكسية، ولكنها تُسبب آثارًا جانبية طويلة الأمد. غالبًا ما ترتبط بإصابة عميقة في الآليات التعويضية لنظام الإرقاء تحت تأثير صدمة ميكانيكية شديدة. يُصاب هؤلاء المرضى باعتلال تخثر طويل الأمد (حتى 6 أشهر من لحظة الإصابة). تُسجل حالات نقص الصفيحات الدموية، وحب التخثر، واضطرابات تفاعلات انحلال الفيبرين من 6 أشهر إلى سنة ونصف. قد تُظهر البيانات المخبرية خلال هذه الفترات انخفاضًا في عدد الصفائح الدموية، ونشاط مضاد الثرومبين الثالث، ونشاط انحلال الفيبرين؛ وزيادة في كمية RFMC في البلازما. سريريًا، يُعاني بعض المرضى من نزيف تلقائي في اللثة والأنف، ونزيف جلدي من النوع النقطي النقطي، وبعضهم - تجلط الدم. وبالتالي، في التسبب في تكوين وتطور طبيعة مسار المرض الرضحي، فإن أحد العوامل الرئيسية هو الاضطرابات في نظام وقف النزيف، ويجب تشخيصها وتصحيحها في الوقت المناسب.

يعد الجهاز الغدد الصماء في حالته الوظيفية أحد الأجهزة الديناميكية، فهو ينظم نشاط جميع الأجهزة الشكلية والوظيفية في الجسم، وهو المسؤول عن التوازن الداخلي ومقاومة الجسم.

في الإصابات الميكانيكية، تُحدَّد مراحل النشاط الوظيفي للغدة النخامية، والغدة الدرقية، والبنكرياس، والغدد الكظرية. هناك ثلاث فترات للتفاعلات الهرمونية لدى مرضى الإصابات الرضحية: الفترة الأولى - من اليوم الأول إلى اليوم السابع؛ الفترة الثانية - من اليوم الثلاثين إلى اليوم التسعين؛ الفترة الثالثة - من سنة إلى سنة ونصف.

• في الفترة الأولى، يلاحظ انخفاض كبير في نشاط نظام ما تحت المهاد - الغدة النخامية - الغدة الدرقية، مقترنًا بزيادة حادة في نشاط نظام الغدة النخامية - الغدة الكظرية، وانخفاض في الوظيفة الذاتية للبنكرياس وزيادة في نشاط هرمون النمو.
• في الفترة الثانية، يلاحظ زيادة نشاط الغدة الدرقية، وينخفض نشاط الغدة النخامية مع الأداء الطبيعي للغدد الكظرية، وينخفض تخليق هرمون النمو (STH) والأنسولين.
• في الفترة الثالثة، يتم تسجيل زيادة نشاط الغدة الدرقية والغدة النخامية مع انخفاض القدرة الوظيفية للغدد الكظرية، ويزداد محتوى الببتيد C، وتعود كمية الهرمون السوماتوتروبي إلى وضعها الطبيعي.

يتمتع الكورتيزول، والثيروكسين (T4)، والأنسولين، وهرمون النمو بأعلى قيمة تشخيصية في الأمراض الرضحية. وقد لوحظت اختلافات في وظائف الروابط الفردية للجهاز الصماء في المراحل المبكرة والمتأخرة من المرض الرضحي. علاوة على ذلك، وُجد أن المرضى، بعد فترة تتراوح بين 6 أشهر وسنة ونصف من الإصابة، يعانون من فرط وظيفة الغدة الدرقية بسبب T4، وقصور وظيفة البنكرياس بسبب الأنسولين، وانخفاض نشاط الغدة النخامية بسبب هرمون قشر الكظر (ACTH) وهرمون تحفيز الغدة الدرقية (TTT)، وزيادة نشاط قشرة الغدة الكظرية بسبب الكورتيزول.

من المهم للطبيب الممارس أن تكون التحولات الهرمونية استجابةً للصدمات غامضة: بعضها تكيفي، عابر، ولا يتطلب تصحيحًا. أما التغيرات الأخرى، التي تُصنف على أنها مرضية، فتتطلب علاجًا محددًا، ويحتاج هؤلاء المرضى إلى مراقبة طويلة الأمد من قبل طبيب غدد صماء.

في المرضى المصابين بأمراض رضية، تحدث تغيرات أيضية وتدميرية في أعضاء الجهاز الهضمي، وذلك حسب موقع الإصابة وشدتها. ومن المحتمل حدوث نزيف معدي معوي، والتهاب معدي معوي تآكلي، وقرحة إجهاد في المعدة والاثني عشر، والتهاب المرارة والبنكرياس. وفي بعض الأحيان، تتعطل حموضة الجهاز الهضمي وامتصاص الطعام في الأمعاء لفترة طويلة. وفي الحالات الشديدة من الأمراض الرضحية، يُلاحظ نقص في الأكسجين في الغشاء المخاطي المعوي، مما قد يؤدي إلى نخر نزفي.

تصنيف الأمراض الرضية

تم اقتراح تصنيف الأمراض الرضية من قبل II Deryabin و OS Nasonkin في عام 1987. أشكال مسار المرض.

حسب الشدة:

• ضوء؛
• متوسط؛
• ثقيل.

حسب الشخصية:

• غير معقدة؛
• معقد.

حسب النتيجة:

• مواتية (الشفاء كامل أو غير كامل، مع وجود عيوب تشريحية وفسيولوجية)؛
• غير مواتية (مع نتيجة قاتلة أو انتقال إلى شكل مزمن).

فترات المرض:

• حار؛
• التعافي السريري؛
• إعادة التأهيل.

الأشكال السريرية:

• إصابات الرأس؛
• إصابات العمود الفقري؛
• إصابات الصدر المعزولة؛
• إصابات متعددة في البطن؛
• إصابات الحوض المشتركة؛
• إصابات الأطراف المشتركة.

تصنيف أشكال الأمراض الرضية حسب درجة تعويض وظائف الأعضاء والأنظمة هو كما يلي:

• تم تعويضه؛
• تعويض فرعي؛
• غير معوض.

يجب على الطبيب الممارس الذي يتعامل مع مشكلة الصدمات والأمراض اللاحقة للصدمة أن يأخذ في الاعتبار المبادئ التالية:

• النهج المتلازمي للتشخيص؛
• الوصول إلى مستوى تشخيص الأمراض الأولية وتصحيحها في الوقت المناسب؛
• النهج الفردي لإعادة التأهيل؛
• معالجة ليس المرض، بل المريض.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

علاج الأمراض الرضية

يعتمد علاج الأمراض الرضية على شدة المرض ومدته، ولكن على الرغم من المبادئ العامة، فإن أهم شيء هو النهج الفردي مع الأخذ في الاعتبار مجموعة المتلازمات في مريض معين.

تبدأ المرحلة الأولى (ما قبل دخول المستشفى) في موقع الحادث، وتستمر بمشاركة خدمة إسعاف متخصصة. وتشمل هذه المرحلة السيطرة على النزيف في حالات الطوارئ، واستعادة سالكية مجرى الهواء، والتهوية الاصطناعية للرئتين، وتدليك القلب المغلق، وتسكين الألم بشكل كافٍ، والعلاج بالتسريب، ووضع الضمادات المعقمة على الجروح، ونقل المصاب إلى مركز طبي.

المرحلة الثانية (الإقامة) تستمر في مؤسسة طبية متخصصة. تتضمن هذه المرحلة التخلص من الصدمة الرضية. يعاني جميع مرضى الصدمة من رد فعل ألم شديد، لذا فهم بحاجة إلى تسكين كافٍ للألم، بما في ذلك الأدوية الحديثة غير المخدرة (لورنوكسيكام، كيتورولاك، ترامادول + باراسيتامول)، والمسكنات المخدرة، والعلاج النفسي لتخفيف الألم. يصل فقدان الدم في كسر الورك إلى 2.5 لتر، لذلك يجب تعويض حجم الدم المتداول. لهذا الغرض، تتوفر أدوية حديثة: نشا هيدروكسي إيثيل، جيلاتين، مضادات أكسدة، ومزيلات سموم (ريمبيرين، سيتوفلافين). خلال فترة الصدمة والتفاعل التالي لها، تبدأ عمليات الهدم. في الإصابات الشديدة، يصل فقدان البروتين اليومي إلى 25 غرامًا، مع ما يسمى "تآكل" عضلات الهيكل العظمي، وإذا لم يُساعد المريض خلال هذه الفترة، لا تستعيد كتلة العضلات نفسها إلا في عمر سنة واحدة (وهذا ليس لدى جميع المرضى). لا ينبغي إغفال التغذية الوريدية والمعوية للمرضى الذين يعانون من إصابات رضية؛ فالخلطات المتوازنة مثل Nutricomb للتغذية المعوية ومستحضرات "ثلاثة في واحد" للتغذية الوريدية (Kabiven وOliklinomel) هي الأنسب لذلك. في حال حل المشاكل المذكورة بنجاح، يعود سرطان الخلايا القاعدية إلى وضعه الطبيعي، وتُستعاد اضطرابات الدورة الدموية، مما يضمن توصيل الأكسجين والمواد البلاستيكية والطاقة إلى الأنسجة، وبالتالي يُثبّت التوازن الداخلي بشكل عام. بالإضافة إلى فقدان كتلة العضلات، تُعزز اضطرابات استقلاب البروتين نقص المناعة التالي للصدمة، مما يؤدي إلى ظهور مضاعفات التهابية وحتى تعفن الدم. لذلك، إلى جانب التغذية السليمة، من الضروري تصحيح اضطرابات المناعة (مثل بولي أوكسيدونيوم).

في حالة وجود متلازمة DIC، يجب إضافة البلازما الطازجة المجمدة التي تحتوي على جميع المكونات الضرورية لنظام مضاد التخثر (مضاد الثرومبين III، البروتين C، إلخ) بالاشتراك مع الهيبارين إلى العلاج المشار إليه؛ عوامل مضادة للصفيحات (بنتوكسيفيلين، ديبيريدامول)؛ البلازمافيريسيس العلاجي لفتح نظام الخلايا البلعمية الوحيدة وإزالة السموم من الجسم؛ مثبطات البروتيناز متعددة التكافؤ (أبروتينين)؛ حاصرات ألفا الطرفية (فينتولامين، دروبيريدول).

يجب أن يكون علاج الفشل التنفسي الحاد التالي للصدمة (ARF) علاجًا ممرضًا. لاستعادة سالكية مجرى الهواء بشكل طارئ، يتم فحص مجرى الهواء العلوي، مع إزالة انكماش اللسان والفك السفلي. بعد ذلك، باستخدام جهاز شفط كهربائي، يتم شفط المخاط والدم ومكونات سائلة أخرى من الشجرة القصبية القصبية. إذا كان المريض واعيًا واستعاد تنفسه الكافي، يُوصف له علاج الأكسجين بالاستنشاق وتُراقب تهوية الرئتين. في الحالات الشديدة من فشل التنفس الخارجي أو في حالة الإجهاد المفرط، يُوصى بالتنبيب الرغامي (نادرًا ما يُجرى بضع القصبة الهوائية) مع تهوية الرئتين الاصطناعية (ALV). كما يُستخدم أيضًا للوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين وعلاجها. الجزء التالي والأصعب في مكافحة الفشل التنفسي الحاد هو استعادة هيكل القفص الصدري في حالة صدمة الصدر والتخلص من استرواح الصدر. في جميع مراحل مكافحة الفشل الكلوي الحاد، من الضروري توفير تشبع كافٍ للأكسجين للأنسجة باستخدام التهوية الاصطناعية للرئتين، وفي أول فرصة، في غرفة الضغط.

يحتاج المصابون باضطرابات نفسية (مثل السلوك العدواني، والهياج الشديد، وغيرها) إلى تناول أحد الأدوية التالية: كلوربرومازين، هالوبيريدول، ليفوميبرومازين، بروم ثنائي هيدروكلوروفينيل بنزوديازيبين. ويُمكن أيضًا تناول خليط من الكلوربرومازين، وديفينهيدرامين، وكبريتات المغنيسيوم كبديل. في حالة الحمل، يُحقن محلول كلوريد الكالسيوم بتركيز 10% (10-30 مل) عن طريق الوريد، وقد يُستخدم أحيانًا تخدير راوش. في حالات القلق والاكتئاب، يُوصف أميتريبتيلين، وبروبرانولول، وكلونيدين.

بعد شفاء المصاب من حالته الحادة وإجراء الجراحة الطارئة، من الضروري إجراء فحص شامل له، وإجراء عمليات جراحية مؤجلة، أو إجراءات أخرى تهدف إلى إزالة العيوب (مثل شد الهيكل العظمي، ووضع جبيرة جبسية، وما إلى ذلك). بعد تحديد المتلازمات السريرية الرئيسية، من الضروري، إلى جانب علاج العملية الرئيسية (صدمة منطقة معينة)، تصحيح ردود الفعل العامة للجسم تجاه الإصابة. يمكن أن يُحسّن الإعطاء الفوري للأدوية التي تساعد على استعادة التوازن الداخلي، مثل الأدوية المضادة للتسمم المناعي والعلاج الإنزيمي الجهازي (فلوجينزيم، ووبنزيم)، مسار المرض الرضحي، ويقلل من خطر المضاعفات المعدية والحساسية، ويستعيد التفاعلات العصبية الصماء، وتنفس الأنسجة، وينظم الدورة الدموية الدقيقة، وبالتالي، يُحسّن العمليات الترميمية والتجددية في حالة كسور العظام، ويتجنب تطور نقص المناعة المكتسب، ومتلازمات أمراض الجهاز الإرقاء في المستقبل البعيد. ينبغي أن تشمل مجموعة إجراءات إعادة التأهيل العلاج الطبيعي المناسب (التدليك، والتردد فوق العالي، والرحلان الكهربائي لأيونات الكالسيوم والفوسفور، والعلاج بالليزر للنقاط الحيوية النشطة، والعلاج بالتمارين)، والأكسجين عالي الضغط (لا تزيد عن 5 جلسات)، والوخز بالإبر، والعلاج بالجاذبية. وتُحقق نتائج جيدة باستخدام مستحضرات تحتوي على مُركّبات معدنية وفيتامينية.

نظراً للآثار النفسية للصدمة، من الضروري إشراك أخصائيي علم النفس واستخدام مجموعة متنوعة من أساليب العلاج النفسي والأدوية وبرامج إعادة التأهيل الاجتماعي. وأكثر هذه الأساليب شيوعاً هي الحماية الظرفية والدعم العاطفي والعلاج النفسي المعرفي، ويفضل أن يكون ذلك في بيئات جماعية. ومن الضروري تجنب إطالة أمد التدخلات النفسية والاجتماعية لتجنب حدوث آثار جانبية ناجمة عن المرض.

وبالتالي، فإن الأمراض الرضية تحظى باهتمام كبير لدى مجموعة واسعة من الأطباء الممارسين، لأن عملية إعادة التأهيل طويلة وتتطلب إشراك متخصصين من مختلف التخصصات، وتتطلب أيضًا تطوير تدابير علاجية ووقائية جديدة بشكل أساسي.