مرض رضحي

في العقود الأخيرة ، تم النظر في مشكلة الإصابات وعواقبها في جانب من المفهوم ، واسمه مرض مؤلم. أهمية هذا التعليم في النهج متعدد التخصصات للنظر في أداء جميع أنظمة الجسم من لحظة الحصول على إصابة لاسترداد أو وفاة الضحية ، عندما يتم النظر في جميع العمليات (الكسر ، الجرح ، الصدمة ، وما إلى ذلك) في وحدة العلاقات بين السبب والنتيجة.

هي القيمة لممارسة الطب يرجع ذلك إلى حقيقة أن المشكلة تتعلق الأطباء من العديد من التخصصات: إنعاش والجراحين الصدمة، الباطنية، وأطباء الأسرة وعلماء النفس والمناعة، العلاج الطبيعي، حيث أن المريض الذي خضع الصدمة يتلقى باستمرار العلاج لهؤلاء المهنيين في المستشفى ، وفي عياده.

ظهر مصطلح "مرض صادم" في الخمسينات من القرن العشرين.

مرض الصدمة هو متلازمة التفاعلات التعويضية والتأثيرية المرضية لجميع أنظمة الجسم استجابة لصدمة من مسببات مختلفة ، تتميز بمرحلة الدورة ومدتها ، وتحديد نتائجها والتنبؤات للحياة والإعاقة.

علم الأوبئة من مرض الصدمة

في كل دول العالم هناك ميل إلى زيادة سنوية في الإصابات. اليوم هذه مشكلة طبية واجتماعية ذات أولوية. وتتلقى الإصابات أكثر من 12.5 مليون شخص في السنة ، يموت منهم أكثر من 340 ألف شخص ، ويعوق 75000 آخرين. في روسيا ، مؤشر سنوات الضياع للحياة المحتملة من الإصابات هو 4،200 سنة ، وهو ما يزيد بنسبة 39 ٪ عن أمراض الجهاز الدوري ، لأن غالبية المرضى هم من الشباب ، أكثرهم عمرا. هذه البيانات تعيين أخصائيي الرضوح مهام محددة في تنفيذ المشروع الوطني الروسي ذات الأولوية في مجال الرعاية الصحية.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

أعراض مرض الصدمة

الصدمة - قوية العاطفي والألم والإجهاد، مما يؤدي إلى تطوير التغييرات المتضررة في جميع الأنظمة والأجهزة والأنسجة (الحالة النفسية والعاطفية، والجهاز العصبي المركزي واللاإرادي والقلب والرئتين والجهاز الهضمي وعمليات التمثيل الغذائي، التفاعل المناعي، الارقاء، ردود فعل الغدد الصماء)، تي .ه- هناك اختلال التوازن.

يتحدث عن دور الجهاز العصبي في تشكيل المتغيرات السريرية للاضطرابات ما بعد الصدمة ، لا يسع المرء إلا أن يسهب في تفاصيل الحالة نفسها ، عندما تحدث الصدمة. في الوقت نفسه ، يتم حظر العديد من الاحتياجات الفعلية للفرد ، مما يؤثر على نوعية الحياة ويؤدي إلى تغييرات في نظام التكيف النفسي. يمكن أن تكون الاستجابة النفسية الأولية للصدمة من نوعين - أندروزينيوسيك وقلق.

• عندما لاحظ عمه العاهة نوع لتصل إلى 2 أسابيع بعد الإصابة خلفية عاطفية إيجابية، الحد الأدنى من مظاهر الاستقلال الذاتي والميل للإنكار أو التقليل من أعراض مرضهم، هي تتميز ملامح ردود الفعل النفسية للصدمات أساسا للشباب، ونمط الحياة المتنقلة الرائدة.
• المرضى الذين يعانون من نوع من القلق في نفس الفترة غريبة حالة التشدد، ارتياب، والاكتئاب، والملونة سلبا على خلفية عاطفية، وأعراض الخضري وفيرة، والألم الشديد، والخوف، والقلق، وانعدام الثقة في تحقيق نتيجة جيدة، والشعور بالضيق، واضطراب النوم، وانخفاض النشاط، والتي قد يؤدي إلى تفاقم الأمراض المصاحبة وتعقيد مسار المرض الأساسي. هذا التفاعل هو أكثر شيوعا في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عاما ، ومعظمهم من الإناث.

في ديناميات المستقبل من نهاية الشهر الأول من مرض مؤلم في معظم المرضى الذين يعانون من النوع القلق من رد فعل هو بداية لتحقيق الاستقرار في الحالة النفسية والعاطفية، ويقلل من مظاهر الخضري، مما يدل على أن تصور أكثر ملاءمة وتقييم واقعي للحالة والوضع بشكل عام. أما في المرضى الذين يعانون من نوع anozognosticheskim في غضون 1-3 أشهر من تاريخ الإصابة تبدأ في النمو علامات القلق والإحباط وعدم الراحة النفسية، فإنها تصبح عدوانية، سريع الغضب، هناك قلق حول الحاضر والمستقبل ( "تقييم مثير للقلق من احتمالات")، والتي في جزء يمكن تفسير عدم قدرة المرضى التعامل مع الوضع من تلقاء نفسها. هناك محاولات لجذب انتباه الأقارب والأصدقاء.

وبحلول الشهر الثالث من المرض ، يخضع ثلث المرضى فقط لمواءمة الحالة النفسية ، في حين يلاحظون التكيف الاجتماعي الجيد والمشاركة النشطة في عملية المعالجة وقبول المسؤولية عن حالتهم الخاصة. غالبية المرضى في هذه الفترة ردود الفعل النفسية الأساسية هي تنمية غير القادرة على التأقلم من انتشار أنواع المرضية من موقف في هذا المرض، مع الانتشار المتزايد القلق المكون النفسي والقلق من الخضري، وزيادة العدوانية وصلابة. هذا التطور يكتسب حالة نفسية عقلية في نصف المرضى الذين يعانون من ضعف في التشخيص الأساسي وفي 86 ٪ من المرضى الذين يعانون من نوع من القلق في البداية من الصدمة.

بعد ستة أشهر من تاريخ الاصابة في 70٪ من المرضى الذين يعانون من مرض الصدمة استمرت حالة نفسية غير القادرة على التأقلم المرتبطة المستشفى المتكرر واضطر عزلة طويلة الأجل من بيئة مألوفة. وعلاوة على ذلك، شكل نصفهم من نوع منزعج يتميز بزيادة في الصراعات والعدوان والتمركز على الذات مع التهيج، والضعف، ونوبات الغضب والعداء للخارج، والسيطرة على المشاعر والسلوك مخفضة. في جزء آخر من جميع العائدات من نوع مبالي، حيث السائد-شك الذات، والشعور بالعجز، ومذكرة دليل على مكونات الغطاء النباتي، والمرضى يفقدون الثقة في الانتعاش، هناك شعور من العذاب، فشل الاتصالات، واللامبالاة وعدم الاكتراث من كل شيء، بما في ذلك حالته الخاصة من الصحة. كل هذا له تأثير كبير على عملية إعادة تأهيل المريض، وبالتالي يتطلب مشاركة إلزامية في علم النفس الطبي في تشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من مرض الصدمة.

غالبًا ما تكون انتهاكات الحالة العقلية للمرضى الذين يعانون من صدمة نفسية مصحوبة بأعراض ذاتية.

في استجابة النظام العصبي اللاإرادي (VNS) للإصابة ، هناك أربعة أشكال:

• مع هيمنة التفاعلات السمبتاوي في جميع فترات المسح.
• مع وجود في الفترة المبكرة من vagomonia الصدمة ، وفي البعيد - sympathicotonia.
• مع تفعيل قصير المدى للقسم المتعاطف و eutony مستقر في المستقبل؛
• مع هيمنة مستقرة من sympathicotonia في جميع الأوقات.

على سبيل المثال، في حالة رجحان وضوحا من الأعراض الحركية في المراحل المبكرة حاسمة اليوم ال 7-14، عندما المرضى في الصورة السريرية يهيمن عليه الخمول، وانخفاض ضغط الدم، إغماء الانتصابي، بطء القلب، عدم انتظام ضربات القلب التنفسي وغيرها من الأعراض vagotonia الذين تغيبوا عن لهم قبل الإصابة . في فترات بعيدة من مرض الصدمة من أخطر بالنسبة لتطوير اضطرابات اللاإرادي في هذا النوع من الاستجابة تعتبر اليوم ال 180-360. يتطور في مراحل مبكرة من حلقة مفرغة من عدم التوازن اللاإرادي دون تصحيح المقابلة في هؤلاء المرضى يمكن أن يؤدي إلى فترات بعيدة في تشكيل علم الأمراض، حتى متلازمة دماغية بينية. شوهد آخر مرة في عدة متغيرات: الخضري الحشوية أو التغذية العصبية، متلازمة، واضطرابات النوم واليقظة، أزمات المبهم الانعزالية. هذا البديل من تفاعل الجهاز العصبي اللاإرادي للصدمة يسمى "شكل اللا تعويضية من النوع السمبتاوي".

وهناك أيضا شكل آخر من أشكال استجابة الجهاز العصبي اللاإرادي للإصابة عندما تكون فترة الكشف عن اثنين المعاكس تماما: الأول من خلال اليوم ال30 تسود لهجة غير المتجانسة، و90-360 اليوم الخامس - متعاطفة. تم تسجيل الوقت من 7 إلى اليوم ال14 بعد إصابة في هؤلاء المرضى أعراض هذه الهيمنة من توترية السمبتاوي باسم (معدل ضربات القلب في الدقيقة الواحدة 49 وأقل) بطء القلب، انخفاض ضغط الدم، الإنقباضات خارج الأول (أ) مقاومة كتوبية الجلد الأحمر، وعدم انتظام ضربات القلب التنفسي. 30-90 يوم - فترة التعويض عن عمليات التكيف الخضري ؛ 90-360 اليوم الخامس نظرا لعدم كفاية قدرة تعويضية للنظام الكشف عن عدد كبير من أعراض غلبة تقسيم متعاطف الجهاز العصبي اللاإرادي: عدم انتظام دقات القلب (الجيب ثابتة أو فوق البطيني الانتيابي وعدم انتظام دقات القلب البطيني)، وفقدان الوزن، وارتفاع ضغط الدم والتعرض للsubfebrilitet. هذا النوع من استجابة الجهاز العصبي اللاإرادي في ظروف مرض الصدمة ينبغي أن تحال إلى subcompensated.

الشكل الأكثر شيوعا من فيزيولوجي واستجابة الجهاز العصبي اللاإرادي لظروف الإصابة في مرض الصدمة غير معقدة كما يلي: المدى القصير (7 إلى أقصى 14 يوما) تغلب الودي، مع الشفاء التام من التوازن اللاإرادي إلى 3 أشهر، ما يسمى ب "شكل تعويض." في مثل هذه العمليات، والطابع الكائن النباتي دون مزيد من التصحيح قادر على استعادة كسر نتيجة للعلاقة تنظيمية الصدمة المتجانسة وغير المتجانسة.

هناك نوع آخر أكثر من الاستجابة الخضرية للصدمة. له لوحظ في المرضى الذين لديهم تاريخ من نوبات من ارتفاع ضغط الدم (BP) المرتبطة مع الحمل فرط النفسي والعاطفي أو الجسدي. في هؤلاء المرضى تصل إلى 1 سنة من تاريخ الإصابة تسود لهجة المكون متعاطف. في المراحل المبكرة من الحرج تغلب الودي ذروة الارتفاع المسجل ليوم 7 في شكل عدم انتظام دقات القلب (120 جزء في المليون) وارتفاع ضغط الدم والقلب وجفاف الجلد والأغشية المخاطية، لاحظ التحمل الفقراء تحسين متجهم الوجه، وخدر من أطرافه في الصباح، كتوبية الجلد البيضاء. في غياب العلاج المناسب مثل هذه الديناميات تنظيم اللاإرادية للقلب والأوعية الدموية يؤدي تدريجيا إلى تطوير نصفهم في توقيت بعيد الأمراض (اليوم ال 90-360) مثل هذه الظروف المرضية مثل ارتفاع ضغط الدم بالطبع الأزمة مع عدم انتظام دقات القلب بشكل متكرر أو الانتيابي. سريريا احظ هؤلاء المرضى إلى تسارع يوم 90 عشر من المضبوطات زيادة مفاجئة في ضغط الدم (من 160/90 ملم زئبق إلى 190/100 مم زئبق) تتطلب الإسعاف الدعوة. استدار بالتالي المرضى المصابين بصدمات في البداية كان لديهم الاستعداد لزيادة ضغط الدم، ويصبح عاملا في إثارة تطور ارتفاع ضغط الدم. وتجدر الإشارة إلى أن الدورة السريرية أنفسهم أزمات ارتفاع ضغط الدم يندرج مفهوم "Sympathoadrenal" أو "أزمة أنا اكتب"، منذ يتم زيادة ضغط الدم بسرعة (من 30 دقيقة إلى ساعة واحدة)، في حين أن هناك طرف الزلزال، وبيغ، والخفقان، والقلق، والعاطفية اللون ، وبعد حدوث انخفاض في الضغط ، يحدث كثيرًا من البثور. ينبغي أن ينسب هذا النوع من استجابة الجهاز العصبي اللاإرادي للإصابة أيضا إلى نوع اللا تعويضية لكن متعاطف.

ولذلك، فإن تشخيص أكثر شدة وغير المواتية prognostically فيما يتعلق بعيد يعتقد غلبة في المراحل المبكرة من مرض الصدمة (من الأول إلى اليوم ال14) تأثير تقسيم السمبتاوي من ANS. المرضى الذين يعانون من تاريخ مؤشرا على اتجاه لرفع ضغط الدم أو غيرها من عوامل الخطر ارتفاع ضغط الدم، وهناك حاجة من حيث مبكرة بعد خضوعه لأنشطة الوقاية من الإصابة جرعات زائدة تأثير متعاطف VNS والرصد المنتظم لضغط الدم ورصد electrocardiographic، مهمة بالطبع مصممة بشكل فردي من الأدوية الخافضة للضغط (على سبيل المثال، إنالابريل، بيريندوبريل، وما إلى ذلك)، واستخدام نهج متكامل لإعادة التأهيل :. الكهربائية، والعلاج العقلاني، والتدريب السمعي، وغيرها.

بين أمراض الحشوية هي واحدة من الأماكن الأولى في الأمراض المؤلمة هي التغيرات في القلب والأوعية الدموية: تخفيض نقطة في النشاط الوظيفي للنظام الدورة الدموية بأكمله كله من حيث مدة عام أو أكثر بعد الاصابة. حاسمة فيما يتعلق بتطوير فشل القلب وmyocardiodystrophy ما بعد الصدمة نعتقد اليوم ال 21/01، والذي يتجلى في الحد من المؤشرات مؤشر السكتة الدماغية (IM) وجزء طرد (EF). يعتمد النتاج القلبي الوحيد على عدة عوامل: حجم الدم القادم ، حالة انقباض عضلة القلب ووقت الانبساط. في إصابة الميكانيكية شديدة، كل هذه العوامل تؤثر تأثيرا كبيرا على قيمة المنفذة، ولكن لتحديد نصيب كل منهم صعبة للغاية. في معظم الأحيان، والقيم المنخفضة من واجهة المستخدم في ضحايا مرض الصدمة في وقت مبكر (أول يوم 21) المقرر gipovole-ميا، والحد من انبساط بسبب عدم انتظام دقات القلب، لحقت حلقة ميتة، وتأثيرها على المواد kardiodepressornyh القلب (kinins) تطلق في الدم عند كميات كبيرة التالفة من الأنسجة العضلية، متلازمة gipodina كال، endotoxemia التي بالتأكيد ينبغي النظر في المرضى الذين يعانون من الصدمات الميكانيكية

في نفس الوقت الذي ينبغي أن ينظر إلى العوامل في تطور العجز BCC ما بعد الصدمة كما خارج الأوعية (النزيف، ونضح) وداخل الأوعية الدموية (الدم ترسب المرضية والتدمير السريع للخلايا المانحة الدم الحمراء).

وبالإضافة إلى ذلك، الصدمة الميكانيكية الثقيلة يرافقه زيادة كبيرة في نشاط انزيم (2-4 أضعاف مقارنة مع القاعدة) انزيمات القلب مثل الكرياتين فسفوكيناز (CPK)، الكرياتين كيناز MB-النموذج (MW-CK)، نازعة اللاكتات (LDH)، على بعد هيدروكسي (أ-سداسي البروم ثنائي الفينيل)، الميوجلوبين (MGB)، وفقا لأعلى ذروة من الأول إلى اليوم ال14، مشيرا إلى حالة نقص الأوكسجين وضوحا الخلايا العضلية والميل إلى خرق في وظيفة عضلة القلب. وخصوصا أن يعتبر هذا في المرضى الذين لديهم تاريخ من مؤشر على أمراض القلب والشرايين وكذلك الصدمة التي يمكن أن تسبب الذبحة الصدرية، متلازمة الشريان التاجي الحادة، وحتى احتشاء عضلة القلب.

في حالة المرض المؤلم ، يكون الجهاز التنفسي شديد الضعف ويعاني من أحد الأعراض الأولى. النسبة بين تهوية الرئة ونضح تغيرات الدم. وكثيرا ما تكشف عن نقص الأكسجين. يتميز القصور الرئوي الحاد بالتطور السلس لنقص الأوكسجين في الدم. مع نقص التأكسج بالصدمة ، هناك مكون للدم بسبب انخفاض في قدرة الأكسجين في الدم بسبب تخفيفه وتجميع كريات الدم الحمراء. في وقت لاحق ، هناك اضطراب في التنفس الخارجي ، يتطور كنوع من الفشل التنفسي المتني. المضاعفات الأكثر رعبا من مرض الصدمة على جزء من الجهاز التنفسي هي متلازمة الضائقة التنفسية ، والالتهاب الرئوي الحاد ، وذمة رئوية ، انسداد الدهون.

بعد الإصابات الشديدة ، تتغير وظيفة نقل الدم (نقل الأكسجين وثاني أكسيد الكربون). يحدث هذا بسبب الانخفاض في المرض المؤلم في 35-80٪ من كمية الكريات الحمراء، الهيموجلوبين والحديد اهيمي مع الحد من حجم تدفق الدم الأنسجة، وتقييد الأوكسجين الأنسجة. تبقى مثل هذه التغييرات في المتوسط من 6 أشهر إلى 1 سنة من وقت الإصابة.

يؤثر عدم توازن نظام الأكسجين والدورة الدموية ، وخاصة في حالة الصدمة ، على عمليات التمثيل الغذائي والدم. أهمية خاصة في هذه الحالة هي انتهاكات التمثيل الغذائي للكربوهيدرات. في الجسم بعد الإصابة ، تتطور حالة من ارتفاع السكر في الدم تسمى "مرض السكري للإصابة". ويرتبط ذلك إلى الأنسجة التالفة استهلاك الجلوكوز، وخروجها من أجهزة مستودع، وفقدان الدم، بالإضافة إلى حدوث مضاعفات صديدي، مما أدى إلى انخفاض الاحتياطي غليكوجيني عضلة القلب يغير التمثيل الغذائي للكربوهيدرات الكبد. يعاني صرف الطاقة ، فإن مقدار ATP ينقص 1.5-2 مرات. بالتزامن مع هذه العمليات في مرض الصدمة يحدث اضطراب في استقلاب الشحوم، الذي يكون مصحوبا مرحلة خدران من الصدمة وبيلة أسيتونية فرط أسيتون الدم، تركيز أقل من بيتا البروتينات الدهنية، الدهون الفوسفاتية والكوليسترول. يتم استعادة هذه ردود الفعل في 1-3 أشهر بعد الإصابة.

يتم تخزين اضطرابات استقلاب البروتين تصل إلى 1 سنة وتظهر في (1 شهر) نقص بروتينات الدم الفترة المبكرة بسبب زيادة عمليات الهدم (خفض تركيز البروتينات وظيفية: ترانسفيرين، والانزيمات والبروتينات في العضلات، والمناعية). في إصابات خطيرة فقدان البروتين اليومية تصل إلى 25 في مزيد من (تصل إلى 1 سنة) سجلت شذوذ بروتين الدم لفترات طويلة متصلة مع نسبة انتهاك بين الالبيومينات والجلوبيولين إلى انتشار هذه الأخيرة، وزيادة عدد من البروتينات المرحلة الحادة والفيبرينوجين.

في حالة الصدمة ، ينزعج الإلكتروليت والتمثيل الغذائي المعدني. أنها تكشف فرط بوتاسيوم الدم ونقص صوديوم الدم ، وأكثر وضوحا في حالة من الصدمة والتعافي بسرعة إلى حد ما (من 1 شهر من المرض). في حين لوحظ انخفاض في تركيز الكالسيوم والفوسفور حتى بعد عام واحد بعد تلقي الإصابة. هذا يدل على أن الأيض المعدني لأنسجة العظام يعاني بشكل كبير ولفترة طويلة.

يؤدي المرض المؤلم إلى تغير في التوازن المتماثل للماء ، والحالة الحمضية القاعدية ، واستقلاب الصبغ ، واستنزاف موارد الفيتامينات.

وينبغي إيلاء اهتمام خاص لعمل الأنظمة الهامة مثل نظام المناعة والغدد الصم والوَاقْد ، حيث أن المسار السريري للمرض واستعادة الكائن الحي التالف يعتمدان إلى حد كبير على حالتهما واستجابتهما.

يؤثر نظام المناعة على مسار المرض المؤلم ، لكن الصدمة الميكانيكية تعطل نشاطه الطبيعي. تعتبر التغيرات في النشاط المناعي للكائن الحي استجابة للصدمة من مظاهر متلازمة التكيف العامة ،

في فترة ما بعد الصدمة في وقت مبكر من الزمن (تصل إلى 1 في الشهر من تاريخ الإصابة) يدفع أصل قوي نقص المناعة مختلطة (بمعدل 50-60٪ انخفاض معظمهم من الحالة المناعية). سريريا، في هذا الوقت هناك أكبر عدد من المعدية والتهابات (نصف المرضى) أو حساسية (ثلث المرضى) المضاعفات. من 1 إلى 6 أشهر ، يتم تسجيل التحولات متعددة الاتجاهات التي تتكيف بطبيعتها. على الرغم من حقيقة أنه بعد 6 أشهر من تشكيل الكالس ودعم وظيفة مناسبة في الطرف تعافى (وهو ما أكدته الأشعة السينية)، والتغيرات المناعية في هؤلاء المرضى لفترات طويلة ولا تختفي حتى في 1 و 5 سنوات من تاريخ الإصابة. يتم تشكيل وقت بعيد (من 6 أشهر إلى 1.5 سنوات) من المرضى الذين يعانون من متلازمة نقص المناعة أساسا من نوع T-ناقص (انخفاض عدد الخلايا اللمفاوية التائية، T-المساعدين / المحرضات، والنشاط مكملا، وكمية البالعات) الذي يظهر نصف سريريا ، والمختبر - في كل شيء ، عانى من اصابة خطيرة.

التوقيت الحرج للمضاعفات المناعية المحتملة:

• في اليوم الأول ، الفترة من 7 إلى 30 يوم ومن سنة إلى 1.5 سنة - غير مواتية للوقوف على المضاعفات الالتهابية المعدية ؛
• فترات من اليوم الأول إلى اليوم الرابع عشر ومن اليوم التسعين إلى اليوم 360 - فيما يتعلق بردود الفعل التحسسية.

تتطلب هذه التحولات المناعية طويلة الأمد تصحيحًا مناسبًا.

الصدمات الميكانيكية الشديدة تؤدي إلى تغييرات خطيرة في نظام الارقاء.

في حالة الإرقاء ، يتم تشخيص المرضى في الأيام السبعة الأولى بنقص الصفيحات مع تراكم الصفائح الدموية داخل الأوعية والتحولات متعددة الاتجاهات في اختبارات التخثر:

• تذبذب وقت الثرومبين
• إطالة وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المفعل (APTT) ؛
• الحد من مؤشر البروثرومبين (PTI) ؛
• انخفاض في نشاط مضاد الثرومبين الثالث ؛
• زيادة ملحوظة في كمية مركبات فيبرن مونومر القابلة للذوبان (RNMC) في الدم ؛
• اختبار الإيثانول الإيجابي.

كل هذا يدل على وجود متلازمة تجلط الدم داخل الأوعية الدموية (متلازمة DVS).

متلازمة DIC في المرضى الذين تم فحصهم - العملية قابلة للانعكاس ، ولكنها تعطي رد فعل للمتابعة على المدى الطويل. في معظم الأحيان هذا يرجع إلى الآفات العميقة للآليات التعويضية لنظام الإرقاء تحت تأثير الصدمة الميكانيكية الشديدة. مثل هؤلاء المرضى يصابون باعتلال خثري طويل الأمد (يصل إلى 6 أشهر من وقت الإصابة). من 6 أشهر إلى 1.5 سنة من العمر ، يتم تسجيل قلة الصفيحات ، أهبة التخثر ، وتفاعلات الفيبرين. يمكن أن المختبر في هذه الأوقات يقلل من عدد الصفائح الدموية ، ونشاط الثرومبين الثالث ، ونشاط انحلال الفيبرين. زيادة كمية RFMC في البلازما. سريريا ، بعض المرضى يلاحظون ظهور العفوية اللثوية والنزيف الأنفي ، نزيف الجلد من النوع المرقّط ، وفي بعض أجزاء الجلطات. وبالتالي ، في التسبب في تشكيل وتشكيل طبيعة مسار المرض المؤلم ، تصبح الانتهاكات في نظام مرقئ الرأس أحد العوامل الرئيسية ، ويجب تشخيصها وتصحيحها في الوقت المناسب.

نظام الغدد الصماء في حالة وظيفية هو واحد من الأنظمة الديناميكية ، فإنه ينظم نشاط جميع النظم الجسدية من الجسم ، هو المسؤول عن التوازن ومقاومة الكائن الحي.

في حالة الإصابات الميكانيكية ، يتم تحديد مراحل النشاط الوظيفي للغدة النخامية والغدة الدرقية والغدة البنكرياسية والغدد الكظرية. هناك ثلاث فترات من ردود الفعل على الغدد الصماء في المرضى الذين يعانون من مرض الصدمة: الفترة الأولى - من الأول إلى اليوم السابع ؛ الفترة الثانية هي من يوم 30 إلى يوم 90 ؛ الفترة الثالثة من 1 إلى 1.5 سنة.

• في الفترة الأولى، كان هناك انخفاض ملحوظ في نشاط الجهاز الغدة النخامية، الغدة الدرقية، جنبا إلى جنب مع زيادة حادة في نشاط الجهاز النخامية الكظرية، والحد من وظيفة البنكرياس الذاتية وزيادة نشاط هرمون النمو.
• في الفترة الثانية لوحظ زيادة نشاط الغدة الدرقية، ويتم تقليل نشاط الغدة النخامية أثناء التشغيل العادي للغدة الكظرية، وانخفاض تخليق هرمون النمو (GH) والأنسولين.
• في الفترة الثالثة السجل upregulation من الغدة الدرقية والكظرية وظيفة النخامية في انخفاض القدرة، لأنه يزيد من جلب محتوى C-الببتيد إلى الكمية المعتادة من هرمون النمو.

أكبر قيمة النذير في مرض الصدمة هي الكورتيزول، هرمون الغدة الدرقية (T4)، الانسولين، وهرمون النمو. اختلافات ملحوظة في أداء الوحدات الفردية للنظام الغدد الصماء في الفترات المبكرة والنائية من مرض الصدمة. وعلاوة على ذلك، من 6 أشهر إلى 1.5 سنوات بعد الإصابة في المرضى الذين يعانون من فرط نشاط الغدة الدرقية T4 الكشف المناسب، hypofunction من البنكرياس بسبب نشاط الانسولين خفض بسبب الغدة النخامية منم لقشر الكظر (ACTH) وهرمون تنشيط الغدة الدرقية (TTT)، وزيادة النشاط في قشرة الغدة الكظرية حساب الكورتيزول.

بالنسبة لطبيب عملي ، من المهم أن تكون تغيرات الغدد الصماء استجابة للصدمة غامضة: بعضها متكيف وعابر ولا يحتاج إلى تصحيح. تغييرات أخرى ، تدل على أنها مرضية ، تتطلب علاجًا محددًا ، ومثل هؤلاء المرضى - في متابعة طويلة الأمد لطبيب الغدد الصماء.

في المرضى الذين يعانون من مرض الصدمة التي تحدث التمثيل الغذائي والتغيرات المدمرة في الجهاز الهضمي، اعتمادا على موقع وشدة الإصابة. ولعل التطور من نزيف المعدة، التهاب المعدة والأمعاء التآكل، وقرحة الضغط من المعدة والاثني عشر، cholecystopancreatitis، وأحيانا لفترات طويلة من الزمن انتهكت الحموضة في الجهاز الهضمي وامتصاص الغذاء في الأمعاء. في مرض الصدمة الشديدة التي لوحظت خلال تطوير نقص الأكسجين الغشاء المخاطي في الأمعاء، مما يؤدي إلى نخر يمكن أن يكون النزف.

تصنيف مرض الصدمة

تصنيف المرض المؤلم المقترح من قبل I.I. ديريابين و الولايات المتحدة Nasonkin في عام 1987. أشكال من مسار المرض.

بالجاذبية:

• ضوء.
• المتوسط.
• الثقيلة.

بطبيعتها:

• غير معقدة.
• غير معقدة.

على النتائج:

• مواتية (استرداد كامل أو غير كامل ، مع عيوب تشريحية وفسيولوجية) ؛
• معاكس (مع نتائج قاتلة أو الانتقال إلى شكل مزمن).

فترات المرض:

• حادة؛
• الاسترداد السريري
• إعادة التأهيل.

الأشكال السريرية:

• ضرر على الرأس
• إصابة في العمود الفقري
• تلف الصدر المعزول ؛
• إصابات بطنية متعددة.
• إصابات الحوض مجتمعة؛
• إصابات الأطراف مجتمعة.

تصنيف أشكال المرض المؤلم من درجة تعويض وظائف الأعضاء والأنظمة هو كما يلي:

• تعويض.
• subcompensated.
• dekompensyrovannaya.

يجب على الطبيب العملي الذي يتعامل مع مشكلة الصدمة وعلم الأمراض اللاحق للصدمة أن يأخذ في الحسبان المبادئ التالية:

• نهج المتلازمات لتشخيص ؛
• الوصول إلى مستوى تشخيص ما قبل المرض وتصحيحها في الوقت المناسب ؛
• النهج الفردي لإعادة التأهيل ؛
• العلاج ليس مرضا ، والمريض.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

علاج مرض الصدمة

يعتمد علاج مرض الصدمة على شدة المرض ومدة المرض ، ولكن على الرغم من المبادئ العامة ، فإن الأهم هو النهج الفردي ، مع الأخذ بعين الاعتبار مجموعة المتلازمات في مريض معين.

تبدأ المرحلة الأولى (قبل دخول المستشفى) من مكان الحادث وتستمر بمشاركة سيارة إسعاف متخصصة. وهو يتضمن وقف النزيف في حالات الطوارئ، مجرى الهواء والتهوية الميكانيكية (ALV)، أغلقت تدليك القلب والتخدير الكافي والعلاج التسريب، فرض الضمادات على الجروح العقيم والشل من وسائل النقل، والتسليم في مؤسسة طبية.

المرحلة الثانية (ثابتة) مستمرة في مؤسسة طبية متخصصة. وهو يتألف من القضاء على صدمة مؤلمة. في جميع المرضى الذين يعانون من الصدمة شديد رد فعل الألم، لذلك هم بحاجة للوعي الكافي، بما في ذلك العوامل المتقدمة غير المخدرة (لورنوكسيكام، كيتورولاك، ترامادول + باراسيتامول)، والمسكنات المخدرة، والعلاج النفسي، تهدف إلى تخفيف الآلام. فقدان الدم في حالة حدوث كسر في عظم الفخذ يصل إلى 2.5 لتر ، وبالتالي ، يجب تجديد حجم الدم المتداول. للقيام بذلك، وهناك الأدوية الحديثة: النشا هيدروكسي، والجيلاتين، ومضادات الأكسدة وdetoxicants (reamberin، سيتوفلافين). أثناء الصدمة ورد الفعل المبكر للصدمة ، تبدأ عمليات تقويضي. في إصابات خطيرة خسارة يومية من البروتين هو 25 غرام، علاوة على ذلك هناك ما يسمى ب "أكل" الهيكل العظمي والعضلات الخاصة، وإذا كان المريض لا يساعد، هو انخفاض كتلة العضلات الخاصة بك ل1 سنة فقط (وليس كل المرضى) في هذه الفترة. لا يمكننا أن ننسى حول التغذية الوريدية ومعوية في المرضى الذين يعانون من الصدمة الشخصية، أكثر ملاءمة لهذا النوع Nutrikomb خليط متوازن من أجل التغذية والأدوية معوية، "ثلاثة في واحد" - لحقنا (Kabiven، Oliklinomel). إذا الحل الناجح لهذه المشاكل هناك تطبيع BCC، استعادة الاستقرار الدورة الدموية، والتي توفر الأوكسجين والمواد البلاستيكية والأنسجة الطاقة، وبالتالي استقرار التوازن بشكل عام. إلى جانب فقدان كتلة العضلات، واضطرابات التمثيل الغذائي البروتين تدعم المناعة ما بعد الصدمة المتاحة، الأمر الذي يؤدي إلى مضاعفات التهابات وحتى تعفن الدم. لذلك ، بالإضافة إلى التغذية الكافية ، فمن الضروري إجراء تصحيح الاضطرابات المناعية (على سبيل المثال ، polyoxidonium).

في وجود متلازمة DIC إلى هذا العلاج ، من الضروري إضافة بلازما مجمدة طازجة تحتوي على جميع المكونات الضرورية لنظام مكافحة التخثر (antithrombin III ، البروتين C ، الخ) بالاشتراك مع الهيبارين. Antiaggregants (البنتوكسيفيلين ، ديبيريدامول) ؛ البلازما العلاجية لفك قفل نظام البلعمة أحادي النواة وإزالة السموم من الجسم ؛ مثبطات البروتياز polyvalent (أبروتينين) ؛ المحيطية a - adrenoblockers (فينولولامين ، droperidol).

القضاء على الفشل التنفسي الحاد ما بعد الصدمة (ODN) ينبغي أن يكون إمراضي. من أجل الاستعادة في حالات الطوارئ من ممر مجرى الهواء ، يتم فحص الجهاز التنفسي العلوي ، والقضاء على اللسان والفك السفلي. بعد ذلك ، باستخدام مضخة كهربائية ، يتم استنشاق المخاط والدم ومكونات سائلة أخرى من الشجرة الرغامية. إذا كان المريض واعياً ويتم استرجاع التنفس الكافي ، يتم وصف علاج الأكسجين بالاستنشاق ويتم مراقبة تهوية التهوية. المرضى الذين يعانون من قصور في وظائف التنفس الخارجي ، أو في حالة الإجهاد المفرط ، تظهر التنبيب من القصبة الهوائية (أقل بضعف بضع القصبة الهوائية) تليها التهوية الاصطناعية للرئتين (IVL). كما أنه يستخدم لمنع وعلاج متلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين. الجزء التالي والأكثر صعوبة من المعركة ضد ODN هو استعادة القفص الصدري في حالة إصابة في الصدر والقضاء على استرواح الصدر. في جميع مراحل مكافحة ODN ، يكفي تشبع الأنسجة مع الأوكسجين بمساعدة التهوية الصناعية للرئتين ، وفي أول فرصة - في غرفة الضغط.

النفسي تتأثر مع (السلوك العدواني، عن الإثارة، الخ) اللازمة لإدخال واحد من الأدوية التالية: الكلوربرومازين، هالوبيريدول، ليفوميبرومازين، bromdigidrohlorfenilbenzodiazepin. بديل لهذا هو إدخال خليط يتكون من الكلوربرومازين ، ديفينهيدرامين وكبريتات المغنيسيوم. عند الحوامل ، يتم حقن محلول 10 ٪ من كلوريد الكالسيوم (10-30 مل) في الوريد ، في بعض الأحيان يتم استخدام التخدير raush. في حالات الاكتئاب القلق ، يوصف amitriptyline ، بروبرانولول ، كلونيدين.

بعد إزالة ضحية من ولاية الحادة الطوارئ والتدخل الجراحي ضروري لاستكمال فحص المريض، تحمل العمليات المؤجلة أو التلاعب غيرها تهدف إلى القضاء على العيوب (تطبيق الجر الهيكل العظمي، يلقي، وما إلى ذلك). بعد تحديد المتلازمات السريرية الرائدة يجب أن يكون جنبا إلى جنب مع عملية المعالجة الرئيسية (إصابات منطقة معينة) لتنفيذ التصحيح من ردود الفعل شيوعا للإصابة. إدارة الوقت المناسب من الأدوية التي تشجع على استعادة التوازن مثل الأدوية antihomotoxic ووسائل العلاج انزيم النظامية (Phlogenzym، vobenzim) يحسن أثناء المرض الصدمة، والحد من خطر حدوث مضاعفات المعدية والحساسية استعادة الاستجابات الهرمونية العصبية والتنفس الأنسجة ضبط دوران الأوعية الدقيقة، وبالتالي تحسين ربرتيف وعمليات التجدد في وجود كسور العظام، لتجنب مراحل تطور المرض إلى n بعيد riobretonnoy متلازمات نقص المناعة علم الأمراض نظام مرقئ. ويجب أن تتضمن أنشطة إعادة التأهيل والعلاج الطبيعي معقدة الكافي (التدليك، UHF، الكهربائي من الكالسيوم والفوسفور الأيونات، ليزر نقاط النشطة بيولوجيا LFK)، الأوكسجين الضغط العالي (لا يزيد عن 5 جلسات)، والوخز بالإبر، والعلاج الجاذبية. تأثير جيد هو استخدام الأدوية التي تحتوي على مركبات الفيتامينات المعدنية.

مع الأخذ في الاعتبار التأثير النفسي من الصدمة ، ينبغي أن يشارك الأطباء في علم النفس واستخدام مجموعة متنوعة من أساليب العلاج النفسي والأدوية وبرامج إعادة التأهيل الاجتماعي. التركيبة الأكثر شيوعًا بين الحماية الظرفية والدعم العاطفي وطرق العلاج النفسي المعرفي ، ويفضل في إطار المجموعة. يجب تجنب التدخلات النفسية الاجتماعية لتفادي تشكيل أثر الفائدة الثانوية للمرض.

وبالتالي ، فإن المرض المؤلم هو ذو أهمية كبيرة لمجموعة واسعة من الممارسين ، حيث أن عملية إعادة التأهيل طويلة وتتطلب إشراك متخصصين من مختلف الملامح ، كما تتطلب وضع إجراءات علاجية ووقائية جديدة بشكل أساسي.