أمراض ما بعد الولادة القيحية القيحية التقيحية - الأسباب والإمراض

أسباب الأمراض القيحية الإنتانية بعد الولادة

في الوقت الحاضر، لا شك أن سبب أمراض النفاس القيحية هو ارتباط البكتيريا اللاهوائية بالبكتيريا الهوائية. كل مريضة لديها من 2 إلى 7 مسببات أمراض. مسببات التهاب بطانة الرحم بعد الولادة القيصرية غالبًا ما تكون بكتيريا سلبية الغرام من عائلة المعوية (الإشريكية، الكلبسيلة، البروتيوس)، مع غلبة الإشريكية القولونية، والتي يتراوح معدل عزلها بين 17 و37%.

من بين المكورات موجبة الجرام، تُعزل المكورات المعوية غالبًا (37-52%)، وهو ما يُفسر بقدرة هذه الكائنات الدقيقة على إنتاج بيتا لاكتاماز. أما مسببات الأمراض التقليدية، مثل المكورات العنقودية والعقدية موجبة الجرام، مثل المكورات العنقودية الذهبية، فهي نادرة بنسبة 3-7%. ووفقًا لبعض البيانات، يصل معدل عزل اللاهوائيات الإلزامية غير المُكوِّنة للأبواغ من تجويف الرحم في حالات التهاب بطانة الرحم بعد الولادة القيصرية إلى 25-40%. وفي أغلب الأحيان، تُوجد البكتيريا والبكتيريا موجبة الجرام، مثل الببتوكوكس والببتوستربتوكوكس والفوسوبكتيريا.

يُعزى حاليًا دورٌ رئيسيٌّ في تطور هذه العملية إلى النباتات الانتهازية. وتُعدّ الأمراض التي تُسبّبها الكائنات الدقيقة الانتهازية سالبة الجرام واللاهوائيات غير المُكوِّنة للأبواغ، بالإضافة إلى ارتباطها بممثلين آخرين للنباتات الانتهازية، أكثر شيوعًا.

دور العدوى المعدية مثير للجدل وغير مفهوم تمامًا. غالبًا ما تكون مسببات الأمراض هذه معزولة في النباتات الترابطية مع مسببات أمراض أخرى، ويصعب حاليًا الحكم بموضوعية على أهميتها الحقيقية.

نسبة اكتشاف الميكوبلازما التناسلية في محتويات تجويف الرحم مرتفعة للغاية، إذ تصل إلى 26% في حالة الميكوبلازما هومينيس و76% في حالة الميوريا بلازما اليوريلية. في معظم الحالات، تُعزل الميكوبلازما منخفضة الإمراض أثناء التهاب بطانة الرحم بعد الولادة القيصرية، وذلك بالتزامن مع كائنات دقيقة أخرى أكثر ضراوة، لذا يصعب الجزم بأنها مسببات أمراض أم مجرد طفيليات.

يتراوح معدل اكتشاف الكلاميديا تراوماتيس بين 2% و3%، ويشكك العديد من الباحثين في دورها في التهاب بطانة الرحم المبكر بعد الولادة. في الوقت نفسه، تزداد خطورة الإصابة بالكلاميديا بشكل حاد في التهاب بطانة الرحم المتأخر بعد الولادة.

في الآونة الأخيرة، تمكن عدد من المؤلفين من التعرف على بكتيريا Gardnerella vaginalis في تجويف الرحم لدى 25-60% من المرضى الذين يعانون من التهاب بطانة الرحم بعد الولادة.

وبحسب بيانات البحث وجد أن 68.5% من المرضى الذين يعانون من مضاعفات متأخرة (متأخرة) لعملية الولادة القيصرية لديهم ارتباطات بين البكتيريا الهوائية واللاهوائية، ممثلة في الإشريكية القولونية، والبروتيس، والزائفة الزنجارية، والبكتيريا العصوية.

وفقًا لتكرار الحدوث، تم توزيع العوامل المسببة لمضاعفات ما بعد الجراحة القيحية الإنتانية على النحو التالي: في 67.4٪ من الحالات، كانت العوامل المسببة هي المكورات العنقودية البشرية والمتعفنة، في 2.17٪ - المكورات العنقودية الذهبية، في 15.2٪ - العقدية غير الانحلالية، في 17.4٪ - الإشريكية القولونية، في 28.3٪ - البكتيريا المعوية، في 15.2٪ - الكلبسيلة، بنفس التردد - 4.3٪ - تم الكشف عن البروتيوس والتريكوموناس والزائفة الزنجارية؛ في 26.1٪ من المرضى، تم العثور على الفطريات الشبيهة بالخميرة وفي 19.6٪ - الكلاميديا.

التسبب في أمراض قيحية معدية بعد الولادة

في الغالبية العظمى من الحالات، يحدث تلوث تجويف الرحم بشكل تصاعدي أثناء المخاض أو في الفترة المبكرة بعد الولادة. أثناء الولادة القيصرية، من الممكن أيضًا أن تغزو البكتيريا دم الرحم والجهاز اللمفاوي. ومع ذلك، فإن مجرد وجود عامل مُعدٍ لا يكفي لتحفيز عملية التهابية. فالظروف المواتية ضرورية لضمان نمو وتكاثر الكائنات الدقيقة.

يبدأ تكوين الظهارة وتجديد بطانة الرحم عادةً في اليوم الخامس إلى السابع من النفاس، وينتهي بعد 5-6 أسابيع فقط من الولادة. تُهيئ النفاسة، وجلطات الدم، وبقايا الأنسجة الساقطة الميتة، والغشاء المخاطي للحمل، الموجودة في تجويف الرحم بعد الولادة مباشرةً، بيئةً مثاليةً لتكاثر الكائنات الدقيقة، وخاصةً اللاهوائية. في حالة الولادة القيصرية، تُضاف إلى العوامل المُهيِّئة المذكورة أعلاه عوامل أخرى مرتبطة بإصابات إضافية لأنسجة الرحم أثناء الجراحة، وخاصةً الوذمة، ونقص التروية، وتدمير الأنسجة في منطقة الخياطة، وتكوين أورام دموية مجهرية، وأورام مصلية، وكمية كبيرة من مواد الخياطة الغريبة.

بعد الولادة القيصرية، تحدث عدوى أولية في كامل سُمك خيوط الرحم، مما يؤدي إلى التهاب بطانة الرحم والتهاب عضلة الرحم. لذلك، يُعرّف المؤلف بوضوح العملية الالتهابية في الرحم بعد الولادة البطنية بأنها التهاب بطانة الرحم وعضلة الرحم.

العوامل المحفزة

عوامل الخطر الهامة عند إجراء عملية قيصرية هي:

• إلحاح العملية؛
• بدانة؛
• النشاط المخاضي قبل الجراحة؛
• فترة طويلة من اللامائية؛ «مدة الحمل؛
• فقر الدم (مستوى الهيموجلوبين أقل من 12.0 جم / 100 مل).

فيما يلي قائمة بأهم عوامل الخطر التي قد تؤدي إلى تطور المضاعفات القيحية الإنتانية لدى النساء اللاتي خضعن لعملية قيصرية.

العوامل التناسلية:

• تاريخ سابق من العقم؛
• وجود التهاب مزمن في قناة فالوب والمبيض الثنائي؛
• وجود الأمراض المنقولة جنسياً مع تنشيطها أثناء الحمل الحالي (داء اليوريا، الكلاميديا، عدوى الهربس)، التهاب المهبل البكتيري؛
• ارتداء اللولب قبل الحمل الحالي.

العوامل الخارجية التناسلية:

• فقر الدم؛
• مرض السكري؛
• اضطراب التمثيل الغذائي للدهون؛
• وجود بؤر عدوى مزمنة خارج الأعضاء التناسلية (القصبية الرئوية، والجهاز البولي التناسلي)، خاصة إذا تفاقمت أثناء الحمل الحالي.

عوامل المستشفى:

• الدخول المتكرر إلى المستشفى أثناء الحمل؛
• الإقامة في المستشفى (أكثر من ثلاثة أيام) قبل الولادة.

العوامل التوليدية:

• وجود تسمم الحمل، وخاصة الشديد؛
• الولادة المطولة والممتدة، وفترة العقم لأكثر من 6 ساعات؛
• 3 فحوصات مهبلية أو أكثر أثناء المخاض؛
• وجود التهاب المشيمة والسلى والتهاب بطانة الرحم أثناء الولادة.

العوامل أثناء الجراحة:

• موقع المشيمة على الجدار الأمامي، وخاصة المشيمة المنزاحة؛
• إجراء الجراحة في ظروف ترقق حاد في الجزء السفلي - مع فتح كامل لعنق الرحم، وخاصة مع وقوف الرأس لفترة طويلة في مستوى مدخل الحوض الصغير؛
• وجود أخطاء فنية أثناء العملية، مثل استخدام تقنية جوساكوف بدلاً من تقنية ديرفلر، والاختيار غير المناسب لشق الرحم (الولادة القيصرية عن طريق عنق الرحم أو المهبل)، مما يساهم في حدوث خلل حاد في تغذية الشفة الأمامية لعنق الرحم؛ استخدام تقنيات يدوية خشنة لإزالة الرأس (الإزالة القسرية للرأس بسبب تمزق أنسجة الرحم، والضغط على قاع الرحم، والمساعدات المهبلية)، مما يؤدي حتماً إلى استمرار الشق في التمزق مع الانتقال إلى ضلع الرحم أو عنق الرحم (مع بتره الجزئي) أو جدار المثانة؛ وكقاعدة عامة، يكون هذا مصحوبًا بالنزيف وتكوين أورام دموية، مما يتطلب إيقاف النزيف الإضافي، وشفاء الأنسجة في ظل ظروف الورم الدموي أو نقص التروية (الخيوط الجراحية المتكررة والضخمة) في مثل هذه الحالات يزيد بشكل حاد من فرص فشل الخيوط الجراحية على الرحم؛
• إصابة غير معترف بها أثناء العملية الجراحية للمثانة أو الحالبين بسبب تغيرات في التضاريس (عمليات متكررة) أو بسبب انتهاك تقنية إزالة الرأس؛
• انتهاك تقنية خياطة الشق (التمزق) في الرحم، وخاصة الخياطة المتكررة للرحم، وخياطة الأنسجة بشكل جماعي؛ كل هذا يؤدي إلى نقص التروية ونخر الجزء السفلي؛
• تنفيذ عملية إيقاف النزيف بشكل غير كاف، مما يؤدي إلى تكوين أورام دموية في الحيز أمام المثانة و(أو) محيط الرحم؛
• استخدام الخيوط الجراحية المستمرة لخياطة الرحم، وخياطة بطانة الرحم (تأثير الفتيل)، واستخدام المواد المتفاعلة، وخاصة الحرير والخيوط الجراحية السميكة، واستخدام إبر القطع المؤلمة؛
• مدة العملية أكثر من 2.5 ساعة؛
• وجود فقدان الدم المرضي.

بالإضافة إلى عامل العدوى وعوامل الخطر المُحفِّزة، فإن انخفاض القدرات الوقائية والتكيفية للأمهات له أهمية كبيرة في تطور مضاعفات ما بعد الولادة. أثناء الحمل، حتى في الحالات البسيطة، نتيجةً لانخفاض المناعة الفسيولوجي، يحدث ما يُسمى بنقص المناعة الجزئي العابر، والذي لا يُعوَّض عنه إلا في اليوم الخامس والسادس من فترة ما بعد الولادة، وبعد الولادة القيصرية في اليوم العاشر. تُسهم مضاعفات الحمل، والأمراض خارج التناسلية، والولادة المُعقَّدة، والولادة البطنية، وفقدان الدم المرضي، في انخفاضٍ أكبر في الاستجابة المناعية لجسم المرأة، مما قد يؤدي إلى تطور الأمراض القيحية الإنتانية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]