الأمراض الإنتانية التقيحية التقيحية بعد الولادة - العلاج

الطريقة الجذرية الوحيدة لعلاج المضاعفات المتأخرة للولادة القيصرية هي الجراحة. يجب أن تكون أساليب التعامل مع المريضة فردية، ويجب تحديد طبيعة التدخل الجراحي بناءً على نوع العدوى القيحية الإنتانية، وقبل كل شيء، وجود أو عدم انتشارها. إن الاكتشاف المبكر لفشل الغرز الثانوية في الرحم واستخدام الأساليب الفعالة يسمحان لنا بالتوقع بنتائج إيجابية للمريضة.

في حالة عدم وجود عدوى معممة، هناك خياران للعلاج الجراحي:

• الخيار الأول - العلاج الجراحي المحافظ، حيث يكون المكون الجراحي هو تنظير الرحم؛
• الخيار الثاني - العلاج الجراحي المحافظ على الأعضاء - تطبيق الخيوط الجراحية الثانوية على الرحم.

يتم إجراء النوعين الأولين من العلاج الجراحي في حالة عدم وجود علامات سريرية وتصوير صدى وتنظير الرحم غير مواتية تشير إلى انتشار العدوى وتعميمها (فشل كامل للغرز على الرحم، التهاب الرحم، تكوين الخراج)؛ في هذه الحالة، يتم استخدام الخيار الأول، أي تنظير الرحم، في جميع المرضى، بما في ذلك قبل تطبيق الغرز الثانوية على الرحم كتحضير مناسب قبل الجراحة.

• الخيار الثالث - يتم إجراء العلاج الجراحي الجذري للمرضى في حالات القبول المتأخر مع عدوى معممة بالفعل، وكذلك في حالة عدم وجود تأثير من العلاج الجراحي المحافظ واكتشاف العلامات السريرية والتصوير بالرنين المغناطيسي والتنظير الرحمي غير المواتية التي تشير إلى تطور العدوى.

يتضمن العلاج الجراحي المحافظ تنظير الرحم (المكون الجراحي للعلاج) والعلاج الدوائي.

يجب أن يبدأ تنظير الرحم بالضرورة بـ "غسل" الركيزة المرضية (الفبرين والقيح) من تجويف الرحم حتى تصبح المياه صافية مع تيار من السائل المطهر البارد، بما في ذلك الإزالة المستهدفة للأنسجة الميتة ومواد الخياطة وبقايا أنسجة المشيمة، وينتهي بإدخال أنبوب سيليكون مزدوج التجويف إلى تجويف الرحم للشفط النشط اللاحق لتجويف الرحم على مدار 1-2 يوم باستخدام جهاز OP-1.

المنهجية

لتهيئة أفضل الظروف لالتئام غرز الرحم، يُدخل أنبوب مطاطي سيليكوني مزدوج التجويف، قطره 11 مم، ذو طرف مثقب، في تجويف الرحم ويُسحب إلى أسفله. يُجرى هذا الإجراء تحت ضغط سلبي يتراوح بين 50 و70 سم مكعب من الماء، مع إدخال محلول الفوراسيلين (1:5000) عبر التجويف الضيق للأنبوب بمعدل 20 قطرة/دقيقة. يستمر هذا الإجراء لمدة 24-48 ساعة، حسب شدة الحالة. موانع الاستعمال الوحيدة لهذه الطريقة هي فشل الغرز في الرحم بعد عملية قيصرية مصحوبة بعلامات التهاب الصفاق المنتشر، عندما تكون الجراحة الطارئة ضرورية بطبيعة الحال. هذه الطريقة العلاجية الموضعية مُمْرِضة، وتركز بشكل أساسي على:

• الغسيل النشط والإزالة الميكانيكية للمحتويات المصابة والسامة من تجويف الرحم (الفيبرين والأنسجة الميتة)، مما يؤدي إلى انخفاض كبير في التسمم؛
• إيقاف المزيد من نمو الغزو الميكروبي (التأثير الخافض للحرارة للفوراسيلين المبرد)؛
• زيادة حركة الرحم؛
• تقليل التورم في العضو المصاب والأنسجة المحيطة به؛
• منع دخول السموم والكائنات الدقيقة إلى الدم والجهاز اللمفاوي. يضمن تصريف سائل الغسيل والنفاس بكفاءة عالية، مما يمنع احتمالية زيادة الضغط داخل الرحم وتسرب محتويات الرحم إلى تجويف البطن.

لذلك، في حال حدوث التهاب بطانة الرحم بعد العملية القيصرية، يُجرى تنظير الرحم العلاجي والتشخيصي في اليوم الخامس والسابع. التشخيص المبكر والأساليب العلاجية الفعالة (بما في ذلك تنظير الرحم مع إزالة المادة المسببة للمرض، ووضع الأربطة، وغسل تجويف الرحم بمحاليل مطهرة، والشفط الفعال وتصريف تجويف الرحم) تزيد من احتمالية التعافي أو إجراء جراحة ترميمية في حال وجود خياطة غير كفؤة في الرحم بعد العملية القيصرية، وتساعد على منع انتشار العدوى.

إلى جانب تنظير الرحم، وما يتبعه من تصريف بالشفط والغسل لتجويف الرحم، يُجرى علاج دوائي. مكوناته هي:

1. العلاج المضاد للبكتيريا.

لعلاج التهاب بطانة الرحم بعد الولادة، توصي الأدبيات الطبية باستخدام الأدوية التالية التي تعمل على العوامل المسببة الأكثر احتمالا للعملية الالتهابية.

تُستخدم الأدوية التالية أو توليفاتها، والتي تؤثر على مسببات الأمراض الرئيسية. يجب إعطاؤها أثناء الجراحة، أي أثناء تنظير الرحم (الحقن الوريدي بأقصى جرعة واحدة)، مع الاستمرار في العلاج المضاد للبكتيريا خلال فترة ما بعد الجراحة لمدة 5 أيام:

• تركيبات البنسلين مع مثبطات بيتا لاكتاماز، مثل الأموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك (أوجمنتين). الجرعة الواحدة من أوجمنتين هي 1.2 غرام وريديًا، والجرعة اليومية 4.8 غرام، والجرعة الأساسية 24 غرامًا، والجرعة المستخدمة أثناء تنظير الرحم هي 1.2 غرام من الدواء وريديًا.
• السيفالوسبورينات من الجيل الثاني بالاشتراك مع النيتروإيميدازودات والأمينوغليكوزيدات، على سبيل المثال، سيفوروكسيم + ميترونيدازول + جنتاميسين:
  • سيفوروكسيم بجرعة واحدة 0.75 جرام، جرعة يومية 2.25 جرام، جرعة متتالية 11.25 جرام؛
  • ميتروجيل بجرعة واحدة 0.5 جرام، جرعة يومية 1.5 جرام، جرعة متتالية 4.5 جرام؛
  • جنتاميسين بجرعة واحدة 0.08 جرام، جرعة يومية 0.24 جرام، جرعة متتالية 1.2 جرام؛
  • يتم إعطاء 1.5 جرام من سيفوروكسيم و 0.5 جرام من ميتروجيل عن طريق الوريد أثناء الجراحة؛
• السيفالوسبورينات من الجيل الأول بالاشتراك مع النيتروإيميدازول والأمينوغليكوزيدات، على سبيل المثال، سيفازولين + ميتروجيل + جنتاميسين:
  • سيفازولين بجرعة واحدة 1 جرام، وجرعة يومية 3 جرام، وجرعة مقسمة 15 جرام؛
  • ميتروجيل بجرعة واحدة 0.5 جرام، جرعة يومية 1.5 جرام، جرعة متتالية 4.5 جرام؛
  • جنتاميسين بجرعة واحدة 0.08 جرام، جرعة يومية 0.24 جرام، جرعة متتالية 1.2 جرام؛
  • يتم إعطاء 2.0 جرام من سيفازولين و 0.5 جرام من ميتروجيل عن طريق الوريد أثناء الجراحة.

بعد الانتهاء من العلاج المضاد للبكتيريا، يجب على جميع المرضى الخضوع لتصحيح التكاثر الحيوي بجرعات علاجية من البروبيوتيك: لاكتوباكترين أو أسيلاكت (10 جرعات 3 مرات) بالاشتراك مع منبهات نمو البكتيريا المعوية الطبيعية (على سبيل المثال، هيلاك فورت 40-60 قطرة 3 مرات في اليوم) والإنزيمات (فيستال، ميزيم فورت 1-2 قرص مع كل وجبة).

2. العلاج بالتسريب: تتراوح كمية نقل الدم المناسبة بين 1000 و1500 مل يوميًا، وتختلف مدة العلاج باختلاف الحالة (3-5 أيام في المتوسط). ويشمل ذلك:
   • البلوريات (محاليل الجلوكوز 5 و 10٪ والبدائل)، والتي تساعد على استعادة مصادر الطاقة، وكذلك مصححات توازن الإلكتروليت (محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، محلول رينجر لوك، لاكتاسول، أيونوستيريل)؛
   • الغرويات المستبدلة للبلازما (ريوبولي جلوسين، هيموديز، جيلاتينول، محاليل HAES-steril 6 و10%)؛
   • المستحضرات البروتينية (بلازما طازجة مجمدة؛ محاليل ألبومين 5 و10 و20%)؛
   • يساعد استخدام المواد المفككة (ترينتال، كورانتيل)، والتي تضاف إلى وسائط التسريب بمقدار 10 أو 4 مل، على التوالي، على تحسين الخصائص الرومولوجية للدم.
3. من الضروري استخدام العوامل التي تعزز تقلص الرحم بالاشتراك مع مضادات التشنج (الأوكسيتوسين 1 مل و نو-شبا 2.0 عضليًا مرتين يوميًا).
4. إن استخدام مضادات الهيستامين مع المهدئات أمر مبرر.
5. من المستحسن استخدام منظمات المناعة - الثيمالين أو تي أكتيفين، 10 ملغ يوميا لمدة 10 أيام (100 ملغ لكل دورة).
6. استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، والتي لها أيضًا تأثير مسكن ومضاد للتكتل، مبررٌ مرضيًا. تُوصف هذه الأدوية بعد التوقف عن تناول المضادات الحيوية. يُنصح باستخدام ديكلوفيناك (فولتارين) 3 مل عضليًا يوميًا أو كل يومين (5 حقن).
7. من المستحسن وصف الأدوية التي تعمل على تسريع العمليات الإصلاحية - actovegin 5-10 مل عن طريق الوريد أو solcoseryl 4-6 مل عن طريق الوريد بالتنقيط، ثم 4 مل عن طريق العضل يوميا.

يتم تقييم نتائج العلاج على أساس طبيعة التغيرات في رد الفعل الحراري، ومعايير الدم، وتوقيت ارتداد الرحم، وطبيعة النفاس، وبيانات الموجات فوق الصوتية وتنظير الرحم التحكمي.

إذا كان العلاج الجراحي المحافظ فعالاً، يتم تطبيع المعايير السريرية والمخبرية (درجة الحرارة، عدد كريات الدم البيضاء، البروتين الكلي، مستوى جزيئات الوسط) في غضون 7-10 أيام، ويحدث ضمور الرحم، ويتم الكشف عن الديناميكيات الإيجابية عن طريق الموجات فوق الصوتية.

وفقًا لبياناتنا، عند معظم النساء أثناء المخاض، وعند استخدام أسلوب جراحي تحفظي شامل (تنظير الرحم والعلاج الدوائي المناسب)، شُفيت ندبة الرحم بالتدخل الجراحي الثانوي. وخلال تنظير الرحم الوقائي بعد 3 أشهر، اكتُشف نسيج أصفر باهت (نسيج حبيبي) في منطقة البرزخ خلف فتحة الشرج الداخلية على طول الندبة بأكملها لدى 21.4% من المريضات، وقد أُزيل النسيج بملقط الخزعة. أما لدى المريضات المتبقيات، فقد تطابقت بطانة الرحم مع مرحلة الإفراز، ولم تُصوَّر منطقة الندبة. استُؤنفت الدورة الشهرية لدى المريضات بعد 3-5 أشهر.

وفي دراسات التحكم (الموجات فوق الصوتية مع دوبلر) التي أجريت بعد 6 و12 و24 شهرًا، لم يتم الكشف عن أي تغييرات مرضية.

لدى عدد من المريضات، عادةً ما يكنّ لديهن تاريخ ولادة غير مُرضٍ (فقدان أو إصابة أطفال أثناء الولادة)، ومع عزل العملية وديناميكيات إيجابية في عملية العلاج الجراحي المُحافظ، إلا أنه خلال دراسات المقارنة (بيانات الموجات فوق الصوتية وتنظير الرحم)، ظلّ عيبٌ كبير في جدار الرحم قائمًا، والذي، حتى في حالة الشفاء المُطوّل بالقصد الثانوي وغياب تنشيط العملية (الحيض، إلخ) وانتشارها، يُهدّد بتمزق الرحم خلال الحمل اللاحق. في هذه المجموعة من النساء في المخاض، استخدمنا طريقة خياطة الرحم بالغرز الثانوية.

دواعي استعمال هذه التقنية: تخفيف العملية الالتهابية الحادة ووجود منطقة نخر موضعية في الجزء السفلي في حالة عدم انتشار العدوى كما يتضح من الآتي:

• بعد العلاج الجراحي المحافظ، إلى جانب الديناميكيات الإيجابية للمعايير السريرية والمخبرية (انخفاض درجة الحرارة إلى القيم الطبيعية أو دون الحمى، وتحسين معايير الدم)، يحدث تراجع مستمر في الرحم، حيث يتجاوز حجمه بمقدار 4-6 سم القيمة المقابلة لفترة التراجع الطبيعي؛
• أثناء إجراء الموجات فوق الصوتية، يظل تجويف الرحم متوسعًا، وتظهر علامات التهاب بطانة الرحم الموضعي؛
• أثناء تنظير الرحم، يتم الكشف عن علامات توقف التهاب بطانة الرحم أو ظواهره المتبقية، في حين يبقى عيب الندبة على الرحم.

تقنية التدخل الجراحي

يُفتح تجويف البطن بشق متكرر على طول الندبة القديمة. تُفصل الالتصاقات في تجويف البطن وتجويف الحوض بشكل حاد، ويُفصل الجدار الخلفي للمثانة البولية والثنية المثانية الرحمية عن الجدار الأمامي للرحم. ولتسهيل الوصول إلى البرزخ، تُفصل المثانة البولية بشكل واسع. عادةً ما تبدو الصورة أثناء العملية الجراحية كما يلي: يتضخم جسم الرحم خلال فترة الحمل من 7 إلى 12 أسبوعًا، وفي بعض الحالات يندمج مع جدار البطن الأمامي، ويكون لونه طبيعيًا، وغطاؤه المصلي وردي اللون، وقوامه لين. وكقاعدة عامة، تُغطى خياطة ما بعد الجراحة على الرحم بالجدار الخلفي للمثانة البولية أو الثنية المثانية الرحمية.

بعد انفصال المثانة الحاد، وُجد خيط جراحي به عيب، يتراوح حجمه بين 1 و3 سم. حواف العيب متسللة، متيبسة، مع العديد من الأربطة الاصطناعية والفتات. عضلة الرحم على طول خط الخياطة نخرية. لم تُلاحظ أي تغيرات في عضلة الرحم والغطاء المصلي في منطقة قاع الرحم والجدار الخلفي.

مميزات تقنية تطبيق الخيوط الثانوية على الرحم هي:

• - تحريك الجدار الأمامي للرحم والجدار الخلفي للمثانة بعناية.
• الاستئصال الحاد لجميع الأنسجة الميتة والمدمرة للجزء السفلي (حتى المناطق غير المتغيرة من عضلة الرحم)، والإزالة الكاملة لبقايا مادة الخياطة القديمة.
• تطبيق الغرز الثانوية على الرحم في صف واحد، أي استخدام الغرز العضلية المتقطعة فقط. يُعد إغلاق الجرح بهذه الطريقة أكثر موثوقية، حيث تتطابق الأنسجة دون أي إزاحة؛ فإذا انقطع خيط واحد، تبقى الخيوط الأخرى متماسكة مع حواف الجرح. كمية مادة الخياطة في هذه الطريقة ضئيلة. كما أن احتمالية انتشار الكائنات الدقيقة على طول خط الغرز المتقطعة أقل منها على طول الغرز المتصلة.
• لتثبيت الأنسجة المتطابقة، يُفضّل استخدام خيوط جراحية عمودية. تُطبّق نفس المناطق على جانبي الجرح: تُدخل الإبرة، مبتعدةً بمقدار 1-1.5 سم عن حافة الجرح، والمسافة المثلى بين الخيوط هي 1-1.5 سم.
• ويتم إغلاق منطقة الخيوط الثانوية لاحقا باستخدام الجدار الخلفي للمثانة أو طية المثاني الرحمية، والتي يتم تثبيتها على الطبقة المصلية للرحم فوق خط الخيوط على الرحم بخيوط منفصلة.
• يتم استخدام الخيوط الاصطناعية القابلة للامتصاص فقط (فيكريل، مونوكريل، بوليسورب) كمواد خياطة.
• ولمنع الصدمة البكتيرية السامة والمضاعفات اللاحقة أثناء الجراحة، يتم وصف المضادات الحيوية التالية لجميع المرضى في نفس الوقت:
  • حمض تيكارسيلين/كلافولانيك (تيمنتين) 3.1 جرام،

أو

• • سيفوتاكسيم (كلافوران) 2 جرام أو سيفتازيديم (فورتم) 2 جرام بالاشتراك مع ميترونيدازول (ميتروجيل) بجرعة 0.5 جرام

أو

• • ميروبينيم (ميرونيم) بجرعة 1 جرام.
• وتنتهي العملية بتطهير تجويف الحوض بالمحاليل المطهرة (الديوكسيدين، الكلورهيكسيدين) وتصريف تجويف الرحم (يتم إدخال أنبوب سيليكون مزدوج التجويف فيه لغرض الشفط النشط للمحتويات وخلق الظروف لشفاء الجرح "الجاف").

في فترة ما بعد الجراحة، يستمر التصريف النشط لتجويف الرحم لمدة تصل إلى يومين. لمدة 10-14 يومًا، يُجرى علاج مُركّب مضاد للالتهابات، يهدف إلى منع تطور التهاب بطانة الرحم وتحسين عمليات الإصلاح.

يتضمن العلاج المضاد للبكتيريا الأدوية التالية:

• تركيبات من المضادات الحيوية بيتا لاكتام مع مثبطات بيتا لاكتاماز - تيكارسيلين / حمض الكلافولانيك (تيميتين) في جرعة واحدة من 3.1، يوميا - 12.4 غرام ومسار - 62 غرام؛
• مجموعات من اللينكوزامين والأمينوغليكوزيدات، على سبيل المثال، لينكومايسين + جنتاميسين أو كليندامايسين + جنتاميسين:
  • لينكومايسين بجرعة واحدة 0.6 جرام، جرعة يومية 2.4 جرام، جرعة متواصلة 12 جرام؛
  • كليندامايسين بجرعة واحدة 0.15 جرام، جرعة يومية 0.6 جرام، جرعة متتالية 3 جرام؛
  • جنتاميسين بجرعة واحدة 0.08 جرام، جرعة يومية 0.24 جرام، جرعة متتالية 1.2 جرام؛
• السيفالوسبورينات من الجيل الثالث أو تركيباتها مع النيتروإيميدازول، على سبيل المثال، سيفوتاكسيم (كلافوران) + ميترونيدازول أو سيفتازيديم (فورتم) + ميترونيدازول: سيفوتاكسيم (كلافوران) بجرعة واحدة 1 جرام، جرعة يومية 3 جرام، جرعة أساسية 15 جرام؛
  • سيفتازيديم (فورتم) بجرعة واحدة 1 جرام، وجرعة يومية 3 جرام، وجرعة مقسمة 15 جرام؛
  • ميترونيدازول (ميتروجيل) بجرعة واحدة 0.5 جرام، وجرعة يومية 1.5 جرام، وجرعة مقسمة 4.5 جرام؛
• العلاج الأحادي باستخدام الميروبينيمات، على سبيل المثال؛
  • ميرونيم بجرعة واحدة 1 جرام، وجرعة يومية 3 جرام، وجرعة متواصلة 15 جرام.

العلاج التقليدي لالتهاب بطانة الرحم بعد الولادة القيصرية هو استخدام الكليندامايسين مع الأمينوغليكوزيدات (جنتاميسين أو توبراميسين). يستهدف هذا العلاج كلاً من الجراثيم الهوائية واللاهوائية. يُعتقد أن السيفالوسبورينات المضادة للجراثيم اللاهوائية (سيفوكسيتين، سيفوتيتان)، بالإضافة إلى البنسلينات شبه الاصطناعية (تيكارسيلين، بيبيراسيلين، ميزلوسيلين)، يمكن استخدامها كعلاج وحيد لعدوى ما بعد الولادة.

يُجرى العلاج بالتسريب الوريدي بحجم 1200-1500 مل لتصحيح الاضطرابات الأيضية وتحسين الحالة العلاجية. يُنصح بإعطاء مستحضرات بروتينية، وخاصةً بلازما طازجة مُجمدة، بجرعة 250-300 مل يوميًا أو كل يومين، بالإضافة إلى الغرويات (400 مل) والبلورات بحجم 600-800 مل. يُنصح باستخدام النشا المُيثيلي HAES-6 أو HAES-10 كجزء من العلاج بالتسريب الوريدي. ولتحسين الدورة الدموية الدقيقة، يُنصح بإضافة مواد مُفككة (مثل trental وcurantil) وأدوية تُسرّع عمليات العلاج إلى وسائط التسريب - مثل actovegin بجرعة 5-10 مل عن طريق الوريد أو solcoseryl بجرعة 4-6 مل عن طريق الوريد بالتنقيط، ثم 4 مل عن طريق العضل يوميًا.

يتم تحفيز الأمعاء بطرق فسيولوجية "ناعمة" من خلال استخدام حصار فوق الجافية، وتصحيح نقص بوتاسيوم الدم، واستخدام مستحضرات ميتوكلوبراميد (سيروكال، ريجلان). في حال عدم وجود تأثير كافٍ، يُنصح باستخدام بروسيرين، كاليمين، أوبريتيد.

يتم إعطاء الهيبارين، الذي يساعد على تعزيز عمل المضادات الحيوية، وتحسين خصائص تجميع الدم وعمليات الإصلاح، بجرعة يومية متوسطة تبلغ 10 آلاف وحدة (2.5 ألف وحدة تحت جلد البطن في منطقة السرة).

من المستحسن استخدام العوامل المقوية للرحم بالاشتراك مع مضادات التشنج (الأوكسيتوسين 1 مل بالاشتراك مع نو-شبا 2.0 عضليًا مرتين يوميًا).

من المستحسن استخدام منظمات المناعة (ثيمالين أو تي أكتيفين 10 ملغ يوميا لمدة 10 أيام، 100 ملغ لكل دورة).

بعد التوقف عن تناول المضادات الحيوية والهيبارين، يُنصح باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. يُنصح باستخدام ديكلوفيناك (فولتارين) 3 مل عضليًا يوميًا أو كل يومين (لدورة من 5 حقن). في الوقت نفسه، يخضع جميع المرضى لتصحيح التكاثر الحيوي، ومواصلة إعطاء أكتوفيجين (سولكوسيريل) عضليًا، وإكمال دورة العلاج باستخدام مُعدّلات المناعة.

إذا أُجريت العملية وفقًا لإرشادات صارمة، ورُصدت تقنية خياطة الغرز الثانوية في الرحم بدقة، لم تحدث أي مضاعفات (حتى التهاب الجرح) بعد العملية المتكررة. غادرت المريضات المستشفى في اليوم الرابع عشر والسادس عشر. وخلال المتابعة اللاحقة بعد ستة أشهر، واثني عشر، وأربعة وعشرين شهرًا، لم يُلاحظ أي اضطراب في الدورة الشهرية.

كشف الفحص المورفولوجي للأنسجة المستأصلة من الخياطة بعد الجراحة عن علامات التهاب موضعي مصحوب بنخر محدود. اتسم الالتهاب بوجود ارتشاح لمفاوي واضح مع خليط من كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال وخلايا البلازما، ومناطق من النسيج الحبيبي وبؤر نخر. تم العثور على كريات الدم البيضاء في السدى بشكل منتشر وعلى شكل مجموعات بأحجام مختلفة حول الأوعية الدموية وحول الغدد. كانت التغيرات في جدار الأوعية الدموية واضحة بشكل خاص في الشعيرات الدموية. تورمت الخلايا الظهارية للخبايا، وأصبحت أكبر، كما لو كانت مستديرة، وبدت أفتح عند صبغها. تم ضغط الغدد السدوية بسبب الوذمة والارتشاح. لوحظت تغيرات ضمورية واضحة في كل من الظهارة الغلفانية والغدية. في الطبقة العضلية، تم الكشف عن ارتشاح التهابي على طول الأوعية وتجلطها.

غادر المرضى المستشفى في اليوم الرابع عشر والسادس عشر بعد العملية المتكررة. ولم تُلاحظ أي مضاعفات على الإطلاق.

أُجريت فحوصات متكررة بالموجات فوق الصوتية ومنظار الرحم بعد 3.6 و12 شهرًا وسنتين. بعد 3 و6 أشهر، أظهر فحص الموجات فوق الصوتية الندبة بوضوح دون أي علامات تشوه، ولم تُلاحظ أي تغيرات في تجويف الرحم أو عضلة الرحم.

خلال فحص تنظير الرحم بعد 6 و12 شهرًا، ظهرت الندبة على شكل سماكة على شكل خط (يصل إلى 0.2-0.3 سم) في منطقة البرزخ ذات خطوط ناعمة. بعد عامين، لم تُشاهد الندبة سواءً بالموجات فوق الصوتية أو تنظير الرحم. لم يُكتشف أي اضطراب في الدورة الشهرية.

الحمل اللاحق لهؤلاء النساء غير مرغوب فيه، ومع ذلك، في عيادتنا، حدثت حالة حملت فيها إحدى المريضات اللاتي يعانين من عيب في وسائل منع الحمل بعد ثلاثة أشهر من العملية. سارت العملية دون مضاعفات، أو علامات سريرية أو تصويرية تشير إلى فشل الندبة. أُجريت الولادة في موعدها المعتاد بعملية قيصرية. سارت فترة ما بعد الولادة دون مضاعفات، وخرجت المرأة من المستشفى في اليوم التاسع.

يُجرى العلاج الجراحي للمرضى المصابين بأشكال عامة من أمراض ما بعد الولادة القيحية وفقًا لمبادئ الإزالة الجذرية للبؤرة القيحية وتصريفها بشكل كافٍ. يُنصح بإجراء العملية في حالة هدوء الالتهاب القيحي.

يجب أن يهدف التحضير قبل الجراحة في مثل هذه الحالات إلى تصحيح اضطرابات استقلاب البروتين والماء والكهارل، والحالة المناعية، ووقف المظاهر الالتهابية النضحية والتسللية، وتحسين الدورة الدموية الدقيقة، ومنع الصدمة البكتيرية. العلاج المضاد للبكتيريا خلال هذه الفترة غير مناسب، لأن طبيعة العملية القيحية في مثل هذه الحالات مزمنة بالفعل، وبؤرة الالتهاب القيحي محصورة (محدودة)، وبالتالي فإن العلاج المضاد للبكتيريا لا يحقق الهدف. بالإضافة إلى ذلك، يتلقى المرضى بحلول هذا الوقت، وفقًا لبياناتنا، 2-3 دورات من المضادات الحيوية. مدة التحضير قبل الجراحة هي 3-5 أيام، إذا لم تكن هناك مؤشرات لجراحة طارئة (التهاب الصفاق القيحي المنتشر، الصدمة الإنتانية، خطر ثقب خراجات الحوض في المثانة). وفقًا لبيانات البحث، نتيجة لهذا التحضير، كانت درجة حرارة 71.4٪ من المرضى طبيعية، و28.6٪ كانت درجة حرارتهم دون الحمى، و60.7٪ من المرضى يعانون من انخفاض في عدد كريات الدم البيضاء ومستوى الجزيئات المتوسطة. كانت المؤشرات الأكثر استقرارًا، والتي تعكس وجود وشدة العملية التدميرية، هي تغير تركيبة كريات الدم البيضاء ومستوى الهيموغلوبين. وهكذا، كان لدى 53.6% من المرضى تغير في تركيبة كريات الدم البيضاء، بينما عانى 82.1% منهم من فقر دم متوسط وشديد.

يصف عدد من الباحثين إمكانية إجراء بتر فوق المهبل للرحم في حال وجود خياطة غير كفؤة على الرحم مع تطور التهاب الصفاق بعد الولادة القيصرية. نعتقد أن إجراء بتر فوق المهبل للرحم في حالات انتشار النتوء القيحي غير كافٍ، لأن التغيرات القيحية النخرية في برزخ الرحم، ونقص تروية الأنسجة، واستمرار الخثار الإنتاني في أوعية عنق الرحم أسفل مستوى البتر، لا تزال تُشكل المصدر الرئيسي لتنشيط النتوء القيحي، وارتفاع خطر الإصابة بخراجات في الجذع وتجويف الحوض، والتهاب الصفاق، وتسمم الدم. وقد تأكد ذلك خلال الدراسات، حيث لم تُسجل أي حالة إعادة استئصال للرحم بعد استئصاله.

ترتبط خصوصيات التدخل الجراحي في هذه المجموعة الفرعية من المرضى بعملية التصاق واضحة في تجويف البطن وتجويف الحوض، ووجود خراجات متعددة، وتغيرات مدمرة واضحة في الرحم والأعضاء المجاورة، والحوض، والرحم، والأنسجة خلف المثانة، وجدار المثانة والأمعاء.

اتسمت الصورة المورفولوجية للدراسة لدى المريضات اللاتي خضعن لاستئصال الرحم بوجود نخر غُرز واسع النطاق مصحوب ببؤر تقيح. وُجدت بؤر نخرية في كل من بطانة الرحم وعضلة الرحم. كانت بطانة الرحم في مرحلة التطور العكسي، حيث كانت تتجدد، وفي بعض الحالات، تم تحديد مناطق من النسيج الساقط مع نخر، ورواسب الفيبرين، وتسلل التهابي مختلط منتشر. انتشر هذا الأخير، على طول طبقات النسيج الضام بين العضلات ومحيط الأوعية الدموية، إلى كامل سمك عضلة الرحم تقريبًا، متناقصًا نحو الغشاء المصلي. وعند التلوين وفقًا لمالوري، وُجد تشريب نزفي في منطقة الخياطة، وأوردة لم تنقبض في منطقة النخر، وبؤر صغيرة من التليف، والعديد من الشرايين الصغيرة المتخثرة والجلطات في الأوردة التي خضعت للتحلل الذاتي.

وُجدت منطقة نخرية عند حافة الدرز. وكان تندب الدرز أبطأ من نمو المنطقة النخرية. وتمركزت الكتل النخرية في بؤر، مما حال دون امتصاصها وتكوين ندبات. وكانت المناطق النخرية من عضلة الرحم محاطة بأوعية دموية متضخمة، ومتخثرة في أماكن مختلفة.

أُجريت عمليات جراحية جذرية لـ 85.8% من المرضى، بينما أُجريت عمليات جراحية للحفاظ على الأعضاء لـ 14.2% من الحالات (بنسب متساوية للناسور المثاني الرحمي ونواسير جدار البطن والرحم). وُصفت خصائص التقنية الجراحية في الفصل المخصص للناسور التناسلي. أُعطيت جميع المرضى مضادات حيوية أثناء العملية.

في فترة ما بعد الجراحة، وفي جميع الحالات، يُستخدم تصريف الشفط والغسل لتجويف الحوض ومناطق التدمير، وذلك باستخدام الطريقة المهبلية، وذلك بإدخال التصريف عبر قبة المهبل المفتوحة أثناء استئصال الرحم أو جرح استئصال المهبل عند الحفاظ عليه. تتيح الطريقة المهبلية تصريفًا طويل الأمد دون الخوف من تكوّن الناسور أو الخراج أو انسداد جدار البطن الأمامي.

في حالة الخراجات الموجودة في الفراغات تحت الكبد وتحت الحجاب الحاجز، يتم إدخال تصريف إضافي من خلال فتحات مضادة في المناطق الوسطى والفوق معدية.

في فترة ما بعد الجراحة، يتم إجراء العلاج المكثف وفقًا للمخطط الموصوف أعلاه (باستثناء الأدوية المقوية للرحم).

أثبتت نتائج علاج العديد من المرضى فعالية التقنية الجراحية المُطوّرة. وبالتالي، لم تُعقّد فترة ما بعد الجراحة بانتشار عدوى صديدية (التهاب الصفاق، تعفن الدم)، ولم تُسجّل أي تكوّنات قيحية في تجويف البطن أو جرح ما بعد الجراحة، أو مضاعفات انصمامية خثارية، أو نتائج مميتة.

تجدر الإشارة إلى أن المرضى الذين يعانون من مضاعفات متأخرة من العملية القيصرية والذين خضعوا لإعادة العملية كان لديهم خطر كبير للإصابة بأمراض الجهاز البولي نتيجة ضعف تدفق البول بسبب ضغط فتحات الحالب بواسطة تسللات من أنسجة الرحم والمثانة، ونخر الأنسجة خلف المثانة وتدمير جدار المثانة.