مرض القلب التاجي: الأعراض

وفقًا للتصنيف الحديث لأمراض القلب التاجية، هناك نوعان رئيسيان من احتشاء عضلة القلب: احتشاء عضلة القلب مع موجة Q (المرادفات: بؤري كبير، عبر الجدار) واحتشاء عضلة القلب بدون موجة Q (المرادفات: بؤري صغير، غير عبر الجدار، تحت الشغاف، داخل الجدار). يُشخَّص احتشاء عضلة القلب مع موجة Q بناءً على تسجيل التغيرات المميزة في تخطيط كهربية القلب مع مرور الوقت، والأهم من ذلك، ظهور موجة Q مرضية. ولتشخيص احتشاء عضلة القلب بدون موجة Q، من الضروري تسجيل زيادة في نشاط الإنزيمات القلبية والتروبونينات، لأن تغيرات تخطيط كهربية القلب في حالة الاحتشاء بدون موجة Q غير نوعية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

تصلب القلب بعد الاحتشاء

يُشخَّص تصلب القلب التالي للاحتشاء بعد شهرين من بدء احتشاء عضلة القلب. يُعدُّ تشخيص تصلب القلب التالي للاحتشاء باستخدام موجة Q أكثر موثوقية. غالبًا ما يكون تشخيص تصلب القلب التالي للاحتشاء بعد احتشاء بدون موجة Q محل شك، إذ لا يُمكن دائمًا في مجال الرعاية الصحية العملية التحقق من تشخيص احتشاء عضلة القلب بدون موجة Q.

الموت التاجي المفاجئ

يُعتبر الموت المفاجئ حالة وفاة تحدث خلال ساعة واحدة بعد ظهور الأعراض الأولى لدى مريض كانت حالته مستقرة سابقًا. حوالي 60% من وفيات مرض القلب الإقفاري تحدث فجأة. علاوة على ذلك، يُعد الموت المفاجئ أول أعراض مرض القلب الإقفاري لدى حوالي 20% من المرضى. السبب المباشر للوفاة المفاجئة في الغالبية العظمى من الحالات هو الرجفان البطيني الناتج عن نقص تروية عضلة القلب. عادةً ما يحدث تسرع القلب البطيني أولًا، والذي يتحول سريعًا إلى رجفان.

في مظاهره الخارجية، قد يكون الموت مفاجئًا في أيٍّ من أمراض القلب والأوعية الدموية والعديد من الأمراض خارج القلب (متلازمة "الموت المفاجئ")، ولكن في حوالي 80% من حالات الوفاة المفاجئة، يُكتشف مرض القلب التاجي، بما في ذلك تصلب القلب التالي للاحتشاء في 70% منها. يُشخص التهاب عضلة القلب، واعتلال عضلة القلب، وعيوب القلب، والانسداد الرئوي، ومتلازمة وولف-باركنسون-وايت، ومتلازمة إطالة فترة QT على تخطيط كهربية القلب في حوالي 20%. في 4-10% من حالات الوفاة المفاجئة، لا يُكتشف أي مرض قلبي وعائي (الموت المفاجئ بدون ركيزة مورفولوجية - "سكتة قلبية غير مبررة").

اضطرابات نظم القلب في مرض القلب التاجي

غالبًا ما تُعقّد اضطرابات نظم القلب مسار الأشكال السريرية الأخرى لأمراض القلب التاجية. في كثير من الحالات، يبقى من غير الواضح ما إذا كان عدم انتظام ضربات القلب نتيجةً لأمراض القلب التاجية أم مجرد اضطراب مصاحب. وتتضح علاقة السبب والنتيجة فقط في حالات عدم انتظام ضربات القلب التي تحدث أثناء نوبات نقص التروية أو بعد احتشاء عضلة القلب.

على الرغم من أن اضطرابات النظم قد تكون المظهر السريري الوحيد لمرض القلب التاجي (أي في المرضى الذين ليس لديهم تاريخ من الذبحة الصدرية أو احتشاء عضلة القلب)، فإن تشخيص مرض القلب التاجي يظل دائمًا افتراضيًا فقط، ويتطلب التوضيح باستخدام أساليب البحث الآلية.

هناك نوعان محتملان من اضطرابات النظم باعتبارها المظهر السريري الوحيد لمرض القلب التاجي:

1. تؤدي نوبات نقص تروية عضلة القلب غير المؤلمة إلى حدوث عدم انتظام ضربات القلب.
2. يؤدي تلف عضلة القلب الناتج عن نقص التروية الصامت إلى تكوين ركيزة مسببة لاضطراب النظم، وعدم استقرار كهربائي لعضلة القلب وحدوث اضطرابات في النظم حتى في الفترات بين نوبات نقص التروية غير المؤلمة.

من الممكن الجمع بين هذين الخيارين. على أي حال، إذا كان عدم انتظام ضربات القلب هو العرض السريري الوحيد لمرض الشريان التاجي، فإن السبب هو نقص تروية عضلة القلب غير المؤلم.

لا يُعدّ اضطراب نظم القلب عرضًا من أعراض أمراض القلب التاجية لدى المرضى الذين لا يعانون من أعراض أخرى لنقص تروية عضلة القلب، وهو العرض الوحيد، ولا يُلاحظ في أمراض القلب التاجية أكثر من الأشخاص الأصحاء. لذلك، فإنّ صياغة تشخيصية مثل "CHD: تصلب القلب التصلبي العصيدي" ثمّ تسمية أي اضطراب في نظم القلب تُعدّ غير دقيقة، نظرًا لعدم وجود معايير سريرية لتصلب القلب التصلبي العصيدي، وعدم وجود علامات لنقص تروية عضلة القلب. كما أنّه من غير المقبول الإشارة إلى اسم اضطراب نظم القلب مباشرةً بعد اختصار CHD. في تشخيص CHD، من الضروري الإشارة إلى علامات نقص التروية أو التلف الإقفاري لعضلة القلب: الذبحة الصدرية، الاحتشاء، تصلب القلب التالي للاحتشاء، أو نقص التروية غير المؤلم. أمثلة على صياغة تشخيص عدم انتظام ضربات القلب لدى المرضى المصابين بأمراض القلب التاجية: "مرض القلب التاجي: تصلب القلب بعد الاحتشاء، عدم انتظام ضربات القلب البطيني الانتيابي"؛ "مرض القلب التاجي: الذبحة الصدرية، FC-II، انقباضات بطينية إضافية متكررة".

تجدر الإشارة إلى أن الرجفان الأذيني نادرًا ما يكون نتيجةً لأمراض القلب التاجية. على سبيل المثال، لم يُكتشف مرض الشريان التاجي إلا لدى 2.2-5% فقط من مرضى الرجفان الأذيني الدائم أثناء تصوير الأوعية التاجية. من بين 18 ألف مريض مصاب بأمراض القلب التاجية، لم يُصب بالرجفان الأذيني سوى 0.6%. في أغلب الأحيان، يرتبط حدوث الرجفان الأذيني بخلل في البطين الأيسر وقصور القلب أو بارتفاع ضغط الدم الشرياني المصاحب.

سكتة قلبية

كما هو الحال مع عدم انتظام ضربات القلب، يُعدّ قصور القلب عادةً أحد مضاعفات الأشكال السريرية المختلفة لأمراض القلب التاجية، وخاصةً احتشاء عضلة القلب وتصلب القلب التالي للاحتشاء، وليس العرض الوحيد لأمراض القلب التاجية. غالبًا ما يُصاب هؤلاء المرضى بتمدد الأوعية الدموية البطيني الأيسر، أو قصور الصمام التاجي المزمن أو المؤقت بسبب خلل في العضلات الحليمية.

من الممكن حدوث حالات فشل حاد في البطين الأيسر أثناء نوبات نقص تروية عضلة القلب الصامتة أو فشل الدورة الدموية المزمن بسبب تلف عضلة القلب أثناء نقص تروية عضلة القلب الصامتة.

السبب الأكثر شيوعًا لقصور القلب الحاد هو احتشاء عضلة القلب. يُلاحظ قصور القلب المزمن عادةً لدى المرضى المصابين بتصلب القلب التالي للاحتشاء، وخاصةً في حالة وجود تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر. في معظم الحالات، يحدث تمدد الأوعية الدموية أثناء احتشاء عضلة القلب.

في أغلب الأحيان (حوالي 80%)، تتكون تمددات الأوعية الدموية في منطقة الجدار الأمامي الوحشي وقمته. يُصاب 5-10% فقط من المرضى بتمددات الأوعية الدموية في منطقة الجدار الخلفي السفلي، وفي 50% من الحالات، تكون تمددات الأوعية الدموية في الجدار الخلفي السفلي كاذبة (أو تمدد كاذب - تمزق موضعي "ملتئم" في عضلة القلب مع نزيف في الطبقات تحت النخابية). نادرًا ما تتمزق تمددات الأوعية الدموية الحقيقية (فقط في أول أسبوع أو أسبوعين من احتشاء عضلة القلب، وحتى في هذه الحالة نادرًا جدًا)، ويجب إخبار المريض بذلك، لأن الكثيرين يخشون تمزق تمدد الأوعية الدموية (لكن خطر تمزق تمدد الأوعية الدموية الكاذب مرتفع جدًا، لذا بعد تشخيص تمدد الأوعية الدموية الكاذب، يلزم إجراء جراحة عاجلة).

من علامات تمدد الأوعية الدموية الحقيقي في البطين الأيسر نبضٌ متناقضٌ إلى الداخل من النبضة القمية في منطقة الفراغات بين الضلعين الثالث والرابع، وارتفاعٌ متجمدٌ للقطعة ST في مخطط كهربية القلب في الأقطاب مع موجة Q مرضية. أفضل طريقة للكشف عن تمدد الأوعية الدموية هي تخطيط صدى القلب.

مضاعفات تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر:

1. سكتة قلبية،
2. الذبحة الصدرية
3. تسارع ضربات القلب البطيني،
4. تكوين خثرة في البطين الأيسر والانسداد الخثاري.

يتم الكشف عن وجود جلطة دموية في البطين الأيسر عن طريق تخطيط صدى القلب في حوالي 50% من المرضى المصابين بتمدد الأوعية الدموية، ولكن يتم ملاحظة الانسداد الخثاري بشكل نادر نسبيًا (في حوالي 5% من المرضى)، وخاصة في أول 4-6 أشهر بعد احتشاء عضلة القلب.

بالإضافة إلى تصلب القلب بعد الاحتشاء، بما في ذلك تكوين تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر، قد تكون العديد من الحالات الأخرى سببًا لقصور القلب لدى المرضى المصابين بأمراض القلب التاجية:

"الذهول" في عضلة القلب هو خلل مؤقت في عضلة القلب يستمر لفترة طويلة بعد الإصابة بنقص التروية والذي يستمر بعد استعادة تدفق الدم التاجي (من عدة ساعات إلى عدة أسابيع بعد نوبة نقص التروية الحادة).

ضعف شديد ومستمر في وظيفة عضلة القلب نتيجة نوبات متكررة من نقص التروية أو انخفاض مزمن في تدفق الدم التاجي - ما يُسمى عضلة القلب "الخاملة" أو "الخاملة" (عضلة القلب "السباتية"). في هذه الحالة، ينخفض تدفق الدم التاجي ويحافظ فقط على حيوية الأنسجة (تغيرات عضلة القلب القابلة للعكس). من الممكن أن تكون هذه آلية وقائية - الحفاظ على حيوية عضلة القلب على حساب انخفاض حاد في انقباضها. يُظهر التصوير الومضاني لعضلة القلب باستخدام الثاليوم-201 دخول الثاليوم إلى مناطق ضعف عضلة القلب القابل للعكس (على عكس النسيج الندبي)، كما يُكشف عن حيوية عضلة القلب باستخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني، وقد يُظهر تصوير البطين تحسنًا في الانقباض الموضعي على خلفية حقن الدوبوتامين. يُظهر هؤلاء المرضى تحسنًا بعد إعادة التوعية: مجازة الشريان الأبهر التاجي أو رأب الوعاء التاجي. ومن المثير للاهتمام أن المرضى الذين يعانون من عضلة القلب "النائمة" قد لا يظهرون أي تغييرات على تخطيط كهربية القلب.

اعتلال عضلة القلب الإقفاري (المرحلة الأخيرة من مرض القلب الإقفاري). يُعدّ اعتلال عضلة القلب الإقفاري آفة شائعة جدًا في الشرايين التاجية، حيث يمكن أن تُسبب نوبات نقص تروية عضلة القلب المتكررة، بما في ذلك الصعق بعد نقص التروية، نخرًا في عضلة القلب مع تندب لاحق. في مرض الشريان التاجي المنتشر، يحدث تلف عضلة القلب المنتشر ببطء، حتى تتطور حالة تكاد تكون غير قابلة للتمييز عن اعتلال عضلة القلب المتوسع. يكون تشخيص الحالة سيئًا للغاية، وغالبًا ما يكون أسوأ من تشخيص اعتلال عضلة القلب المتوسع. العلاج، بما في ذلك تطعيم مجازة الشريان التاجي، غير فعال أو غير فعال، نظرًا لضعف عضلة القلب الحية.

يعاني بعض المرضى من نوبات متكررة من فشل البطين الأيسر الحاد (الربو القلبي، الوذمة الرئوية) الناجمة عن نقص تروية العضلات الحليمية العابر، مع تطور خلل في العضلات الحليمية وقصور الميترالي الحاد، أو بسبب ضعف الاسترخاء الانبساطي لعضلة القلب أثناء نوبات نقص التروية.

من المثير للاهتمام تقاريرٌ عن بعض التأثيرات الوقائية لنوبات نقص التروية المتكررة. تُسمى هذه الظاهرة "التهيئة الإقفارية المسبقة" - فبعد نوبة نقص التروية، تزداد مقاومة عضلة القلب لانسداد الشريان التاجي اللاحق، أي أن عضلة القلب مُدربة أو مُتكيّفة مع التعرض المتكرر لنقص التروية. على سبيل المثال، مع تكرار نفخ البالون أثناء رأب الوعاء التاجي، ينخفض ارتفاع القطعة ST في كل مرة أثناء انسداد الشريان التاجي.