ملامح استيعاب الدهون لدى مرضى سرطان المعدة بعد استئصال المعدة

يُعد سرطان المعدة السبب الرئيسي للاعتلالات السرطانية في الجهاز الهضمي، وتُعدّ الجراحة هي المعيار الأمثل لعلاجه الجذري. تتراوح نسبة استئصال المعدة بين 60% و70% من التدخلات الجراحية المُجراة لسرطان المعدة، بينما يُعدّ رأب المعدة الحلقي الخيار الأكثر تبريرًا من وجهة نظر الأورام والأكثر استخدامًا لإعادة بناء الجهاز الهضمي، حيث يدخل الطعام من المريء مباشرةً إلى الصائم، متجاوزًا الاثني عشر. بعد الاستئصال الكامل للمعدة، لا تتطور فقط علاقات تشريحية جديدة، بل يُفقد المستودع الطبيعي للطعام نهائيًا، وتفقد المعدة حركتها، التي تضمن التدفق المنتظم للطعام، كما يُعالَج الطعام بحمض الهيدروكلوريك، مما يؤثر في النهاية على امتصاص مكوناته الرئيسية. نتيجةً لتطور ظروف جديدة لعمل الجهاز الهضمي بأكمله، فإن إحدى آليات التعويض بعد استئصال المعدة هي زيادة إنتاج الهرمونات المعوية، وزيادة إفراز الإنزيمات المعوية بواسطة الغشاء المخاطي للأجزاء الأولى من الصائم، مما يضمن هضم الطعام. المحفز في هذه الحالة هو الطعام المُستهلك، الذي يؤثر على المجال المستقبلي الواسع للغشاء المخاطي للصائم. يُعدّ التأثير المُطوّل للطعام على المجال المستقبلي للغشاء المخاطي للصائم شرطًا أساسيًا لتطبيع إيقاع الكبد والبنكرياس.

وفقًا للباحثين المعنيين بمشاكل التكيف الهضمي، يمكن الوقاية من بعض اضطرابات الجهاز الهضمي بعد الاستئصال الكامل للمعدة بإنشاء خزان غذائي في الجزء الأول من الصائم، والذي يؤدي وظائف متعددة، أهمها توفير ترسب الطعام ودخوله المنتظم إلى الأمعاء. حتى الآن، طُرحت العديد من الطرق لاستعادة خزان الطعام المهضوم، ويتحدث بعض الباحثين مباشرةً عن إنشاء ما يُسمى بالمعدة الاصطناعية. مع ذلك، فإن كثرة خيارات رأب المعدة المقترحة تُبرز فقط النتائج الوظيفية غير المُرضية وضرورة البحث عن طرق جديدة لإعادة البناء. أحد المعايير الرئيسية لتحديد مزايا وعيوب بعض طرق استعادة استمرارية الجهاز الهضمي بعد استئصال المعدة هو تحديد درجة اضطراب وتعويض الأيض. وقد دُرست العمليات الهضمية بعد استئصال المعدة بشكل جيد، وخاصةً حالة أيض البروتين والكربوهيدرات. أما بالنسبة لخصائص أيض الدهون في خيارات رأب المعدة المختلفة، فإن بيانات الأدبيات قليلة ومتناقضة.

في هذا العمل، ركزنا على دراسة خصائص امتصاص الدهون لدى المرضى بعد استئصال المعدة في جانب مقارن مع خيارات إعادة البناء المختلفة، بما في ذلك نسخة جديدة من رأب المعدة.

هدف دراستنا هو دراسة خصائص امتصاص الدهون لدى المرضى المصابين بسرطان المعدة بعد استئصال المعدة باستخدام أنواع مختلفة من رأب المعدة.

تم فحص ما مجموعه 152 مريضًا مصابًا بسرطان المعدة خضعوا لاستئصال المعدة مع أنواع مختلفة من رأب المعدة، بما في ذلك 89 (58.6%) رجلاً و63 (41.4%) امرأة. كان متوسط أعمار المرضى 59.1 ± 9.95 عامًا (27 إلى 80 عامًا). تم تقسيم جميع المرضى إلى مجموعتين مراقبة متماثلتين. تم توزيع المرضى على المجموعات بطريقة عمياء باستخدام مظاريف تحتوي على توصيات بشأن تقنية رأب المعدة أثناء استئصال المعدة. تضمنت المجموعة الرئيسية 78 مريضًا مصابًا بسرطان المعدة - 45 (57.7%) رجلاً و33 (42.3%) امرأة تتراوح أعمارهم بين 58.8 ± 9.96 عامًا، خضعوا لنوع جديد من رأب المعدة خلال المرحلة الترميمية لاستئصال المعدة، والذي يتضمن تكوين خزان للطعام المبتلع في القسم الأولي من الصائم. وشملت المجموعة الضابطة 74 مريضًا مصابًا بسرطان المعدة - 44 (59.6%) من الرجال و30 (40.5%) من النساء تتراوح أعمارهم بين 59.7 ± 9.63 عامًا، والذين خضعوا لاستئصال المعدة باستخدام تقنية رأب المعدة الحلقي التقليدية، والمعروفة في الأدبيات باسم طريقة شلاتر.

أُجريت الدراسات عند دخول المرضى إلى المستشفى، وعشية الجراحة، واعتُبرت البيانات المُجمعة بيانات أولية، وكذلك خلال فترات المراقبة عن بُعد. لفحص المرضى في المستشفى مزايا قيّمة، إذ يسمح بإجراء مجموعة من الدراسات المخبرية والكشف الكامل عن اضطرابات الجهاز الهضمي. لذلك، في فترات مختلفة تتراوح بين 6 و36 شهرًا بعد الجراحة، أدخلنا مرضانا إلى المستشفى لإجراء فحص شامل. أُجري فحص وظيفي ديناميكي خلال فترات المراقبة عن بُعد للمرضى الذين لم يُشخَّصوا بنقائل بعيدة أو بتكرار الورم، وذلك بعد إجراء فحوصات بالموجات فوق الصوتية والإشعاعية والتنظيرية، بالإضافة إلى بيانات التصوير المقطعي المحوسب.

كان من الشروط الأساسية اتساق طبيعة الطعام المُستهلك في جميع الفترات الزمنية. قُدِّمت تغذية المرضى في كلتا المجموعتين ثلاث مرات يوميًا، وتضمنت نوعًا مُختلطًا يحتوي على جميع العناصر الغذائية الضرورية بكميات معتدلة ولكن كافية، بما في ذلك 110-120 غرامًا من البروتين، و100-110 غرامات من الدهون، و400-450 غرامًا من الكربوهيدرات، بسعة طاقة تتراوح بين 3000 و3200 سعر حراري.

إن الطرق الحالية لدراسة أيض الدهون (طريقة النظائر المشعة لتحديد نواتج امتصاص وإخراج الطعام المُعَلَّم بالنظائر المشعة، وتحديد دهون مصل الدم، وحساب الكيلومكرونات، وتحديد امتصاص فيتامين أ) معقدة للغاية، وتتطلب جهدًا كبيرًا، ويصعب تطبيقها في الممارسة اليومية، كما أن النتائج التي تم الحصول عليها متناقضة في بعض الأحيان. لقد استخدمنا طريقة بسيطة ولكنها إرشادية للغاية لتحديد امتصاص المكونات الغذائية الرئيسية بناءً على الفحص البرازي كأساس لدراسة طبيعة امتصاص الدهون القادمة مع الطعام. من بين بقايا المنتجات الدهنية في البراز، توجد عادةً أملاح الأحماض الدهنية فقط بكميات صغيرة. الدهون المحايدة والأحماض الدهنية غائبة في البراز الطبيعي. يمكن أن يرتبط ضعف امتصاص الدهون - الإسهال الدهني - إما بنقص نشاط التحلل الدهني لإنزيمات البنكرياس، أو بضعف تدفق الصفراء إلى الأمعاء، أو بتسارع مرور الطعام عبر الأمعاء. في حالة اضطراب النشاط الخارجي للبنكرياس، يمكن أن يُلاحظ الإسهال الدهني، ويتجلى ذلك حصريًا في الدهون المحايدة (ما يُسمى بالإسهال الدهني من النوع الأول). في حالة اضطراب تدفق الصفراء إلى الأمعاء، يحدث تنشيط بطيء لليباز البنكرياسي واضطراب في استحلاب الدهون، مما يعيق بدوره عمل الإنزيمات. لذلك، في حالة نقص أو غياب الصفراء في الأمعاء، يتجلى الإسهال الدهني في وجود كمية كبيرة من الأحماض الدهنية والدهون المحايدة (ما يُسمى بالإسهال الدهني من النوع الثاني). على عكس الأحماض الدهنية ذات السلسلة الكربونية القصيرة، والتي تُمتص بحرية في الجزء القريب من الأمعاء الدقيقة، متجاوزة أي تحولات في جدار الأمعاء، تُشكل أملاح الصوديوم والبوتاسيوم للأحماض الدهنية ذات السلسلة الكربونية الطويلة، والتي تُسمى بالصابون، مُذيلات مستقرة في وسط مائي، ويتطلب امتصاصها عملية انتشار ميسيلار أطول. وبالتالي فإن وجود كمية كبيرة من الأحماض الدهنية والصابون في البراز يشير إلى حدوث انتهاك للامتصاص (ما يسمى بالإسهال الدهني من النوع الثالث)، والذي يحدث مع الحركة المتسارعة للكتل الغذائية عبر الأمعاء الدقيقة.

أُجري التقييم الكمي للهياكل وفقًا لقواعد محددة، وعُبر عنه بعدد من المزايا. أُجريت المعالجة الإحصائية للمواد البحثية وفقًا للمعايير الدولية الحديثة لممارسات البحث السريري.

عند دراسة خصائص امتصاص الدهون، لا بد من مراعاة معايير ما قبل الجراحة. كانت معايير عشية العملية، وليس في الفترة المبكرة بعد الجراحة، حيث لا يمكن اعتبار تغذية المرضى طبيعية، هي المعايير الأساسية. عشية الجراحة، تم اكتشاف دهون محايدة لدى 9 مرضى (11.5%) من أصل 78 مريضًا في المجموعة الرئيسية، ولدى 9 مرضى (12.1%) من أصل 74 مريضًا في المجموعة الضابطة. كما تم اكتشاف أحماض دهنية لدى 5 مرضى (6.4%) في المجموعة الرئيسية، ولدى 5 مرضى (6.7%) في المجموعة الضابطة. أما أملاح الأحماض الدهنية، فقد تم اكتشافها لدى 8 مرضى (10.2%) و7 مرضى (9.4%) على التوالي. وهكذا، عشية العلاج، تم تشخيص 5 (6.4%) من مرضى المجموعة الرئيسية و5 (6.7%) من مرضى المجموعة الضابطة بضعف امتصاص الدهون الناجم عن نقص النشاط التحللي للدهون لإنزيمات البنكرياس، وفي 6 (7.7%) من مرضى المجموعة الرئيسية و5 (6.7%) من مرضى المجموعة الضابطة، كانت هذه الاضطرابات ناجمة عن ضعف تدفق الصفراء إلى الأمعاء، والذي يمكن تفسيره بحقيقة أن 12.3-12.9% من مرضانا يعانون من اضطرابات حركية نقص الحركة في القناة الصفراوية. مع الأخذ في الاعتبار عدد أملاح الأحماض الدهنية المشخصة في 4 (5.1%) من مرضى المجموعة الرئيسية و3 (4.1%) من مرضى المجموعة الضابطة، كانت الطبيعة المعوية لاضطرابات امتصاص الدهون موجودة بدرجة أقل عشية الجراحة. وبشكل عام، وكما يتبين من المؤشرات المقدمة، تم تشخيص 15 (19.2%) مريضاً من المجموعة الرئيسية و13 (17.5%) مريضاً من المجموعة الضابطة بضعف امتصاص الدهون عشية الجراحة، مما يشير إلى إمكانية مقارنة مجموعات الملاحظات المدروسة.

بناءً على البيانات المقدمة، يمكن ملاحظة أنه بعد استئصال المعدة، تتفاقم عمليات هضم الدهون. بعد ستة أشهر من العملية، تم تشخيص امتصاص الدهون الطبيعي لدى 40 مريضًا (64.5%) من المجموعة الرئيسية و36 مريضًا (61.1%) من المجموعة الضابطة، وهو أقل بكثير مقارنة ببيانات ما قبل الجراحة (80.8% و82.4% على التوالي). بعد ذلك، مع زيادة الوقت المنقضي بعد العملية، فإن تواتر اضطرابات امتصاص الدهون يعتمد بشكل واضح على نوع رأب المعدة المستخدم. وبالتالي، بين مرضى المجموعة الرئيسية، خلال 24 شهرًا بعد استئصال المعدة، تذبذب عدد المرضى الذين يعانون من ضعف امتصاص الدهون في حدود 35.5-38.2%. وبحلول 36 شهرًا من المراقبة، انخفض عدد المرضى الذين يعانون من ضعف امتصاص الدهون إلى 33.3%، مما يشير إلى بعض الاستقرار في عملية التمثيل الغذائي للدهون لدى المرضى الذين لديهم خزان معوي صغير متشكل. في مرضى المجموعة الضابطة، وخلال 24 شهرًا بعد العملية، لوحظت زيادة في عدد المرضى الذين يعانون من ضعف امتصاص الدهون من 38.9% إلى 51.7%، متجاوزةً بذلك المؤشرات المماثلة لمرضى المجموعة الرئيسية. وبحلول السنة الثالثة بعد العملية، انخفض عدد المرضى الذين يعانون من ضعف استقلاب الدهون، إلا أن عدد المرضى الذين يعانون من ضعف امتصاص الدهون في المجموعة الضابطة كان أكبر مقارنةً بمرضى المجموعة الرئيسية. وفي هذا الصدد، يمكن ملاحظة أنه في أول عامين بعد استئصال المعدة، لدى المرضى الذين لديهم خزان معوي دقيق مُشكَّل صناعيًا، تسير عمليات تعويض ضعف الهضم، المرتبطة أساسًا باستقلاب الدهون، بشكل أفضل مقارنةً بالمرضى الذين خضعوا للطريقة التقليدية لتجميل المعدة.

يوضح الشكل 2 بيانات دراسة برازية تعكس امتصاص المنتجات الرئيسية لعملية التمثيل الغذائي للدهون لدى مرضى المجموعات المفحوصة سواء عشية الجراحة أو في الفترات المتأخرة بعد الجراحة.

عشية الجراحة، كان محتوى المنتجات الرئيسية لعملية التمثيل الغذائي للدهون في براز المرضى في كلا المجموعتين هو نفسه. بعد 6 أشهر من العملية، زاد عدد المرضى في المجموعة الرئيسية الذين وُجد لديهم دهون محايدة في البراز بنسبة 4.6٪، بين المرضى في المجموعة الضابطة - بنسبة 8.2٪. كانت هناك زيادة في عدد المرضى الذين وُجدت لديهم أحماض دهنية في المجموعة الرئيسية - بنسبة 9.7٪، في المجموعة الضابطة - بنسبة 11.9٪. زاد عدد المرضى الذين تم تشخيصهم بأملاح الأحماض الدهنية في البراز في المجموعة الرئيسية بنسبة 4.3٪، في المجموعة الضابطة - بنسبة 12.6٪. لاحقًا، مع مرور الوقت بعد العملية، زاد هذا الاختلاف فقط. وبالتالي، تم تسجيل أكبر عدد من المرضى الذين وُجدت لديهم دهون محايدة في البراز في المجموعة الرئيسية في السنة الثانية من الملاحظات (20.5٪ من المرضى)، في المجموعة الضابطة - بعد عامين من العملية (31.0٪ من المرضى). بعد عامين من العملية، تم تسجيل الحد الأقصى لعدد المرضى الذين يعانون من الأحماض الدهنية في برازهم، سواء في المجموعة الرئيسية (23.5٪ من المرضى) وفي المجموعة الضابطة (34.5٪ من المرضى). في المقابل، حدث أكبر عدد من المرضى الذين يعانون من أملاح الأحماض الدهنية في برازهم خلال فترة المراقبة التي استمرت 18 شهرًا - 20.0٪ من المرضى في المجموعة الرئيسية و26.3٪ من المرضى في المجموعة الضابطة. وفقًا للبيانات المقدمة، يمكن استخلاص العديد من الاستنتاجات. أولاً، في المجموعة الضابطة، في جميع فترات المراقبة عن بعد بعد العملية، تم العثور على عدد أكبر من المرضى الذين يعانون من منتجات التمثيل الغذائي للدهون في برازهم، وهو ما لا ينبغي أن يحدث عادةً، مما يشير بدوره إلى عدم كفاية عمليات امتصاص الدهون. ثانيًا، بعد ثلاث سنوات من العملية، لوحظ انخفاض في المؤشرات الرئيسية التي تميز قصور التمثيل الغذائي للدهون بين المرضى في المجموعتين الرئيسية والضابطة، مما قد يشير إلى بعض التكيف مع العمليات التعويضية.

ويبين الجدول معدل ونوع الإسهال الدهني المشخص بين المرضى في المجموعات المفحوصة خلال فترات المراقبة المختلفة.

عشية العملية، لم يختلف عدد المرضى الذين يعانون من أنواع مختلفة من اضطرابات امتصاص الدهون بشكل كبير في المجموعات المفحوصة (19.2٪ من المرضى في المجموعة الرئيسية و 17.5٪ من المرضى في المجموعة الضابطة). بعد ستة أشهر من العملية، زاد عدد المرضى الذين يعانون من إسهال دهني تحللي في المجموعة الرئيسية بنسبة 6.5٪، مع إسهال دهني صفراوي بنسبة 5.2٪، ومع إسهال دهني معوي بنسبة 4.6٪. بين المرضى في المجموعة الضابطة، زاد عدد المرضى الذين يعانون من إسهال دهني تحللي بنسبة 6.8٪، مع إسهال دهني صفراوي بنسبة 8.5٪، ومع إسهال دهني معوي بنسبة 6.1٪. تشير البيانات إلى أنه بعد ستة أشهر من العملية، يتجاوز عدد المرضى الذين يعانون من أنواع مختلفة من اضطرابات امتصاص الدهون بين المرضى في المجموعة الضابطة المؤشرات المماثلة بين المرضى في المجموعة الرئيسية. زاد هذا الاختلاف فقط في فترات المراقبة طويلة المدى. وهكذا، سُجِّل أكبر عدد من مرضى الإسهال الدهني المُحلِّل للدهون بين مرضى المجموعة الرئيسية بعد 24 شهرًا من الجراحة (14.7% من المرضى)، وبين مرضى المجموعة الضابطة بعد 18 شهرًا من الجراحة (15.8% من المرضى). وسُجِّل أكبر عدد من مرضى الإسهال الدهني الصفراوي بين مرضى المجموعتين الرئيسية والضابطة بعد 18 شهرًا من الجراحة (15.5% و15.8% من المرضى على التوالي). ولوحظ أكبر عدد من مرضى الإسهال الدهني المعوي بين مرضى المجموعة الرئيسية بعد 6 أشهر من الجراحة، وبين مرضى المجموعة الضابطة بعد 24 شهرًا (9.7% و20.7% من المرضى على التوالي).

أما بالنسبة لنسبة أنواع مختلفة من اضطرابات امتصاص الدهون بين المرضى في المجموعات المفحوصة، فإننا نعتبر الملاحظة التالية مهمة. بين المرضى في المجموعة الرئيسية، بلغت نسبة الإسهال الدهني المرتبط بنشاط تحلل الدهون غير الكافي لإفرازات الجهاز الهضمي أو ضعف تدفق الصفراء إلى الأمعاء 33.3٪ عشية الجراحة، بينما كانت بين المرضى في المجموعة الضابطة 38.5٪. بعد ستة أشهر من الجراحة، كانت هذه النسبة بين المرضى في كلتا المجموعتين متساوية تقريبًا (36.4٪ و 34.8٪ على التوالي). طوال فترة المراقبة، تغيرت، مع هيمنة المرضى في المجموعة الرئيسية، ومع زيادة الوقت بعد الجراحة، زادت هذه النسبة. في الوقت نفسه، بلغت نسبة الإسهال الدهني المرتبط بضعف امتصاص منتجات تحلل الدهون 66.7٪ لدى المرضى في المجموعة الرئيسية عشية الجراحة، بينما كانت في المرضى في المجموعة الضابطة 61.5٪. طوال فترة المراقبة، تغيرت هذه النسبة أيضًا. وهكذا، بعد 6 أشهر، كان عدد المرضى الذين يعانون من ضعف امتصاص الدهون بين مرضى المجموعتين الرئيسية والضابطة 63.6٪ و65.2٪ على التوالي، وبعد 12 شهرًا من العملية - 63.2٪ و68.4٪، و18 شهرًا - 64.7٪ و66.7٪، و24 شهرًا - 61.5٪ و73٪، وثلاث سنوات - 60٪ و75٪، مع غلبة المرضى في المجموعة الضابطة. مع الأخذ في الاعتبار دراسات الأشعة السينية والنظائر المشعة التي أجريت سابقًا والتي توضح الحركة المتسارعة لمزيج الطعام غير الشفاف للأشعة والأغذية الطبيعية المشعة عبر الأمعاء لدى مرضى المجموعة الضابطة، يمكن الاستنتاج أن المرضى الذين خضعوا لجراحة المعدة التقليدية يعانون من ضعف امتصاص الدهون المرتبط بالعبور المتسارع للمغذيات عبر الجهاز الهضمي. وبالتالي، بناءً على البيانات المقدمة، يمكن استخلاص الاستنتاجات التالية. يُظهر مرضى سرطان المعدة في البداية علامات ضعف امتصاص الدهون، ويؤدي استئصال المعدة إلى تدهور أكبر في عملية التمثيل الغذائي للدهون، خاصةً في أول عامين بعد الجراحة. يؤثر اختيار طريقة رأب المعدة على شدة ضعف امتصاص الدهون من الطعام. وبالنظر إلى أن نسبة المرضى الذين يعانون من اضطرابات امتصاص معوي لنواتج تحلل الدهون بلغت 60% لدى مرضى سرطان المعدة الذين تكوّن لديهم خزان في الجزء الأول من الصائم أثناء مرحلة إعادة بناء المعدة، وهي نسبة أقل بكثير من نسبة المرضى الذين خضعوا لعملية رأب المعدة التقليدية والبالغة 75%، فإن هذا يُمكّن من استنتاج أن خيار رأب المعدة المُقترح يُساعد في تحسين عملية التمثيل الغذائي للدهون لدى مرضى سرطان المعدة بعد استئصالها.

البروفيسور يو. أ. فينيك، مساعد. البروفيسور في في أولكسينكو، مساعد. البروفيسور في.إي برونياكوف، دكتوراه.DTS Efetova، VA Zakharov، EV Strokova. ملامح امتصاص الدهون لدى مرضى سرطان المعدة بعد استئصال المعدة // المجلة الطبية الدولية - العدد 3 - 2012

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]