معدات تنظير الرحم (مناظير الرحم)

يتطلب إجراء تنظير الرحم معدات باهظة الثمن. قبل البدء بإجراء تنظير الرحم، يجب على الأخصائي الخضوع لتدريب خاص على استخدام المعدات والمعالجات الطبية. تُعتبر المناظير والأدوات التنظيرية هشة للغاية وتتطلب التعامل معها بحذر لتجنب التلف. قبل بدء العمل، يجب على الأخصائي فحص جميع المعدات بعناية لتحديد أي أعطال محتملة.

تُنتج شركاتٌ مختلفةٌ حاليًا معدات تنظير الرحم، ولكن أكثرها استخدامًا هي أجهزة كارل ستورز (ألمانيا) المزودة بأنظمة بصرية من هوبكنز وهامو، وولف (ألمانيا) المزودة بنظام بصري من لومينا-أوبتيك، وأوليمبوس (اليابان). في السنوات الأخيرة، ظهرت مناظير الرحم من سيركون-أكمي (الولايات المتحدة الأمريكية). كما توجد مناظير رحم مجهرية صلبة ذات قطر صغير لتنظير الرحم في العيادات الخارجية.

منظار الرحم

يُعدّ التلسكوب العنصر الرئيسي في معدات تنظير الرحم. وتُستخدم عادةً التلسكوبات الصلبة المزودة بنظام عدسات "هوبكنز".

يتميز هذا التصميم، مقارنةً بالأنظمة البصرية التقليدية، بدقة وتباين ووضوح أفضل في محيط مجال الرؤية ومركزه. تتيح زوايا الرؤية المتنوعة (0، 12، 20، 25، 30، و70 درجة) رؤية معظم الجسم في مجال رؤية واحد. ويعتمد استخدام تلسكوب بزاوية رؤية معينة على تفضيلات الجرّاح.

لإجراء تنظير الرحم التشخيصي البسيط، تُعدّ الأنابيب البصرية بزاوية رؤية 30 درجة أكثر ملاءمة، إذ تُسهّل التوجيه داخل تجويف الرحم. أما في التدخلات الجراحية، فيُفضّل أيضًا استخدام تلسكوب بزاوية رؤية 30 درجة.

يشغل نظام عدسات هوبكنز مساحة أقل، مما يسمح بأقصى قدر من التخفيض في قطر الأدوات (قطر التلسكوب من 2.4 إلى 4 مم)، مما يجعل إدخالها أكثر أمانًا وأقل إيلامًا وأسهل في التحكم.

يُكبّر التلسكوب البانورامي البسيط الصور ثلاث مرات ونصف فقط عند الاقتراب، ولا يوجد تكبير في المشاهدة البانورامية. مع أن التلسكوبات محمية بأنابيب فولاذية، إلا أنه يجب التعامل معها بحذر شديد. حتى أي انحراف طفيف للعدسات داخل الهيكل الفولاذي قد يُتلف التلسكوب.

منظار الرحم والمهبل المجهري. في عام ١٩٧٩، جمع حمو بين تلسكوب ومجهر مركب. سمح النظام البصري الناتج بإجراء فحص بانورامي لتجويف الرحم وفحص مجهري للبنية الخلوية داخل الجسم الحي، باستخدام طريقة التلامس بعد تلوين الخلايا داخل الجسم الحي. سُمي الجهاز "منظار الرحم والمهبل المجهري حمو".

يُصنّع هذا النوع من منظار الرحم حاليًا من قِبل شركة "كارل ستورز" (ألمانيا). يوجد منه نسختان: الأولى والثانية.

يبلغ قطر منظار المهبل والرحم الصغير "هامو 1" 4 مم وطوله 25 سم، وهو مزود بعدستين: مستقيمة وجانبية. يوفر الجهاز إمكانية الفحص بتكبيرات مختلفة. تتيح العدسة المستقيمة إجراء فحص بانورامي بتكبير واحد، وباستخدام طريقة التلامس بتكبير 60 ضعفًا.

تتيح العدسة العينية الجانبية الثانية إجراء فحص بانورامي بتكبير ٢٠ مرة، وعند استخدام طريقة التلامس ١٥٠ مرة. الإجراءات الممكنة:

• تنظير الرحم البانورامي التقليدي (تكبير واحد) أثناء الفحص البانورامي باستخدام عدسة عينية مستقيمة. عمق الرؤية من اللانهاية إلى ١ مم (من الطرف البعيد للجهاز)، وزاوية الرؤية ٩٠ درجة. أثناء الفحص العام لتجويف الرحم، يُلاحظ موقع التغيرات المرضية، ثم تُفحص بالتكبير.
• يعد تنظير الرحم البانورامي (تكبير 20x) باستخدام العدسة الجانبية مفيدًا لتنظير عنق الرحم وتنظير المهبل والتقييم العياني للأمراض داخل الرحم.
• تنظير الرحم المجهري (تكبير 60x)، وهو ما يُسمى بتنظير الرحم التلامسي. تُستخدم عدسة عينية مستقيمة، بحيث يكون طرفها البعيد ملامسًا لبطانة الرحم. يسمح عمق مجال الرؤية البالغ 80 ميكرومترًا بفحص بنية الغشاء المخاطي الطبيعي والمناطق غير الطبيعية.
• يسمح تنظير الرحم المجهري (تكبير 150x) باستخدام عدسة جانبية موضوعة على اتصال بالغشاء المخاطي بإجراء الفحص على المستوى الخلوي.

عند استخدام عدسة جانبية، يتم التركيز عن طريق تدوير برغي خاص. تجدر الإشارة إلى أن تنظير الرحم التلامسي يسمح بفحص سطح بقطر 6-8 مم، لذلك، للحصول على صورة كاملة لحالة تجويف الرحم، يجب تحريك منظار الرحم عدة مرات. عند الجمع بين جميع أنواع التكبير في منظار الرحم والمهبل المجهري، يمكنك الحصول على صورة كاملة لحالة تجويف الرحم.

منظار الرحم الصغير حمو الثاني. التلاعبات المحتملة:

• تنظير الرحم البانورامي (تكبير واحد).
• تنظير الرحم الكبير (التكبير 20x).
• تنظير الرحم المجهري (تكبير 80x).

لا يسمح هذا المنظار الرحمي بدراسة بنية الخلية، فهو مخصص للجراحة داخل الرحم.

مناظير الرحم التشخيصية والجراحية. يُوضع المنظار المُستخدم في تنظير الرحم في علبة معدنية خارجية. هناك نوعان من العلب: للتشخيص والجراحي.

• يتراوح قطر جسم منظار الرحم التشخيصي بين 3 و5.5 مم (حسب الشركة المصنعة)، وهو مزود بصنبور لتدفق السائل أو الغاز، وأحيانًا بصنبور ثانٍ لإخراجهما. كما توجد أنابيب مزدوجة التجويف لإمداد وإخراج السائل بشكل منفصل (الشكل 2-6).
• يتراوح قطر جسم منظار الرحم الجراحي بين 3.7 و9 مم (حسب الشركة المصنعة)، وغالبًا ما يكون مزدوج التجويف. يتم الوصول إلى هذه القناة عبر صمام مطاطي يُغلق بإحكام.

هناك أجسام مجهزة بجهاز انحراف خاص يقع في الطرف البعيد (الباران) ويستخدم لتسهيل وصول الأدوات المساعدة إلى المناطق التي يصعب الوصول إليها في تجويف الرحم.

الأدوات الجراحية البصرية (المُقَطِّع) عبارة عن جسم معدني قطره 7 مم (21 فر). في طرفه البعيد، توجد مقصات صلبة أو كماشات وملقط بأشكال مختلفة. يُدخَل تلسكوب داخل الجسم.

يُدخل التلسكوب مع جهاز القطع في غلاف خارجي مزود بصنابير لدخول وخروج السائل. هذا الغلاف الخارجي مزود بسدادة. أثناء العمل، تُزال هذه السدادة ويُوضع التلسكوب مع الجهاز في مكانه.

لم تُطبَّق الأدوات الجراحية البصرية على نطاق واسع نظرًا لخطورة العمل بها وتعقيده. عند العمل بالأدوات البصرية بزاوية رؤية 30 درجة (وهي الأكثر شيوعًا)، يُعيق الجزء القاطع من الأداة الرؤية جزئيًا أو كليًا (حسب نوع الجزء العامل)، مما يُصعِّب العمل بها.

منظار الرحم الليفي

1. يتمتع منظار الرحم الليفي التشخيصي - وهو منظار رحم مرن مزود بالألياف البصرية (الشكل 2-10) - بعدد من المزايا.
   • يسمح القطر الصغير (من 2.5 ملم) للطرف البعيد لمنظار الرحم الليفي بإجراء تنظير الرحم دون توسيع قناة عنق الرحم، وبدون تخدير، على أساس العيادات الخارجية.
   • مرونة طرف الجهاز تسمح بفحص زوايا الرحم. عمق الفحص من ١ إلى ٥٠ مم، وزاوية الفحص كبيرة بفضل حركة الطرف البعيد.

من عيوب منظار الرحم الليفي بنية الصورة الشبيهة بقرص العسل، الناتجة عن خلل في نفاذ الضوء عبر كابل ضوئي يتكون من العديد من الألياف الضوئية، مما يؤثر سلبًا على جودة الصورة ودقتها. قد يؤدي هذا إلى أخطاء في تفسير صورة منظار الرحم.

2. بالإضافة إلى المنظار التشخيصي، يتوفر منظار ليفي رحمي عملي بقطر جزء عمل 4.5 مم وقناة تشغيل 2.2 مم. عمق الفحص يتراوح بين 2 و50 مم، وزاوية الفحص 120 درجة. مع ذلك، فإن إمكانيات هذا المنظار التشغيلية محدودة، إذ لا تسمح القناة التشغيلية الضيقة بإدخال سوى أنواع قليلة من الأدوات الرفيعة، والتي تُمكّن من إجراء خزعة مستهدفة فقط من بطانة الرحم، وإزالة سلائل بطانة الرحم الصغيرة، وتشريح الالتصاقات الرحمية الدقيقة.

نظرًا لضعف إمكانياته التشغيلية وارتفاع تكلفته، لم يُطبّق منظار الرحم الليفي على نطاق واسع في بلدنا بعد. أما في الخارج، فيُستخدم على نطاق واسع في تنظير الرحم التشخيصي للمرضى الخارجيين.

منظار الاستئصال هو الأداة الرئيسية للعمليات الجراحية الكهربائية التي تُجرى في تجويف الرحم. تُنتج الشركات المصنعة مناظير الاستئصال تحت أسماء مختلفة: منظار الاستئصال (كارل ستورز)، ومنظار استئصال عضلة الرحم (وولف)، ومنظار استئصال الرحم (أوليمبوس، سيركون-أكمي).

يتكون المنظار المقطعي من 5 أجزاء: تلسكوب، أنبوب خارجي وداخلي، عنصر عمل وقطب كهربائي.

يُمثَّل هذا التلسكوب ببصريات بانورامية صلبة "هامو" و"هوبكنز" بقطر 4 مم، ويمكن أن تختلف زاوية الرؤية. أما التلسكوب الأكثر شيوعًا، فيتمتع بزاوية رؤية 30 درجة.

يتكون أنبوب منظار الاستئصال من جزأين (خارجي وداخلي، مصنوع من الفولاذ المقاوم للصدأ)؛ ويتم فصل تدفقات السوائل الداخلة والخارجة. يتراوح قطر الجسم الخارجي بين 6.3 و9 مم (19-27 مم)، ويبلغ طوله العملي 18-35 سم. يحتوي الأنبوب الخارجي على العديد من الثقوب في طرفه البعيد، مصممة لسحب السوائل من تجويف الرحم. أما الأنبوب الداخلي في أحدث جيل من مناظير الاستئصال، فهو مزود بآلية دوران تسمح بحركة دورانية لعنصر العمل بالنسبة للأنبوب. يُسهّل هذا التصميم التشغيل، ولا يُسبب أي صعوبات في التواءات خراطيم التوصيل المتعددة عند تغيير موضع عنصر العمل.

يتم توصيل أقطاب كهربائية ذات أشكال وأحجام وأقطار مختلفة إلى عنصر العمل: حلقات القطع (المستقيمة والمنحنية)، والسكين، والأقطاب الكهربائية على شكل أشعل النار، والإبرة، والكروية والأسطوانية، وكذلك أقطاب التبخير.

كلما زاد قطر حلقة القطع، كانت أكثر أمانًا وفعالية. تُطيل الحلقات الصغيرة مدة العملية وتزيد من خطر ثقب الرحم. تُستخدم حلقات القطع بزاوية مائلة بعيدًا عن الجراح لاستئصال بطانة الرحم في منطقة زوايا الرحم وأسفله، بينما تُستخدم الحلقات بزاوية مائلة تجاه الجراح لاستئصال بطانة الرحم من جدران تجويف الرحم.

يُفضّل استخدام أقطاب كهربائية كبيرة كروية أو أسطوانية لإتمام العملية بسرعة، إلا أنها تُصعّب الرؤية. لذلك، يُفضّل استخدام أقطاب كهربائية صغيرة الحجم لأحجام الرحم الطبيعية.

يتم التحكم في عنصر عمل منظار القطع بالضغط على الزناد بإصبع. هناك آليتان للعمل: نشطة وسلبية. في الآلية النشطة، يُسحب القطب من غلافه بالضغط على الزناد. أما في الآلية السلبية، فيعود القطب تلقائيًا إلى غلافه بعد تحرير الزناد، مما يؤدي إلى قطع الأنسجة أو تخثرها. تُعد الآلية السلبية أكثر أمانًا في التشغيل. في تصميم عنصر العمل، يُوضع القطب بحيث يكون سطح عمله دائمًا في منطقة الرؤية عند سحبه من الأنبوب.

أدوات مساعدة

لإجراء التدخلات الجراحية داخل الرحم، تُجهّز مناظير الرحم بمجموعات من الأدوات الصلبة وشبه الصلبة والمرنة: ملقط خزعة، ملقط خزعة مسنن، ملقط مسك، مقص، قسطرة تنظيرية، ومجسات لثقب قناتي فالوب. تُمرّر هذه الأدوات عبر القناة الجراحية لمنظار الرحم وتُستخدم في التدخلات داخل الرحم. هذه الأدوات هشة للغاية، وسهلة الكسر والتشوه. يمكن استخدام المقصات لقطع السلائل الصغيرة والأورام الليفية، وأحيانًا لتشريح الحاجز الرحمي الرقيق والالتصاقات الرحمية الدقيقة. يسمح ملقط الخزعة بإجراء خزعة مُستهدفة من بطانة الرحم، واستئصال السلائل الصغيرة أو سيقان السلائل في منطقة زوايا الرحم.

يمكن أيضًا تمرير موصل كهربائي داخل غلاف معزول عبر قناة تشغيل منظار الرحم لتخثر فتحات قناتي فالوب لتعقيمها. كما يمكن تمرير موصل ليزر عبر القناة نفسها.

في أغلب الأحيان، يستخدم أطباء أمراض النساء ليزر Nd-YAG، بطول موجي يبلغ 1.064 نانومتر، ويُدمر الأنسجة بعمق يتراوح بين 4 و6 مم. يُستخدم الليزر لاستئصال بطانة الرحم، واستئصال العضال الرحمي، وتشريح الحاجز الرحمي.

الأجهزة المستخدمة لتوسيع تجويف الرحم

يمكن توسيع تجويف الرحم عن طريق إدخال السوائل أو الغاز.

لتوصيل السوائل إلى تجويف الرحم، يتم استخدام العديد من الأجهزة البسيطة إلى حد ما، فضلاً عن الأجهزة الإلكترونية المعقدة.

يمكن حقن السائل في تجويف الرحم باستخدام محقنة جانيت. يمكن وضع وعاء (برطمان أو كيس) يحتوي على السائل على ارتفاع متر واحد (74 مم زئبق) أو متر ونصف (110 مم زئبق) فوق المريضة، وفي هذه الحالة يدخل السائل إلى تجويف الرحم بفعل الجاذبية. خيار آخر هو ربط كرة مطاطية أو سوار ضغط (يدوي أو أوتوماتيكي) بوعاء السائل. في هذه الحالة، يتم الحفاظ على ضغط معين في تجويف الرحم، ويتدفق السائل الزائد، الذي يغسل التجويف، عبر قناة عنق الرحم المتوسعة. هذه طرق رخيصة ومتوفرة توفر جودة صورة جيدة.

مع ذلك، عند إجراء عمليات جراحية طويلة داخل الرحم، لتجنب المضاعفات الخطيرة، يُفضّل استخدام مضخات متنوعة تُضخّ السوائل بسرعة وضغط مُحددين إلى تجويف الرحم. ويُعدّ الجهاز الإلكتروني المُعقّد "إندومات" الأكثر تطورًا في هذا الصدد.

إندومات جهازٌ مُدمج يُستخدم للغسيل والشفط في كلٍّ من جراحة تنظير الرحم وجراحة المناظير. يتم اختيار المعلمات المناسبة للتركيب تلقائيًا وفقًا لمجموعة الأنابيب المُلحقة. يُتيح عرضها على الشاشة للجراح التحكم في معدل إمداد السوائل والضغط في تجويف الرحم أثناء التدخل. يوقف نظام أمان إلكتروني عملية الغسيل والشفط في حال حدوث انحراف مُطوّل في المعلمات عن المُحددة مُسبقًا. يُمكن أن يُقلل استخدام إندومات في العمليات داخل الرحم بشكل كبير من احتمالية حدوث مُضاعفات. عيبه الوحيد هو تكلفته العالية.

مُنفِّذُ نَفَخِ الرَّحِمِ هو جهاز إلكتروني مُعقَّد يُستخدم لضخِّ الغازات إلى تجويف الرحم. يتراوح مُعدل ضخِّ الغازات بين ٠ و١٠٠ مل/دقيقة، ويصل الضغط المُحقَّق في تجويف الرحم إلى ١٠٠ أو ٢٠٠ مم زئبق (حسب المُصنِّع).

معدات لإجراء تنظير الرحم

يتطلب إجراء الفحص بالمنظار استخدام مصدر ضوء. لتحسين جودة العمل، من الضروري استخدام مصادر إضاءة عالية الكثافة. عند إجراء تنظير الرحم التشخيصي، يكفي استخدام مصدر ضوء هالوجين بقوة 150 واط. أما لإجراء العمليات المعقدة باستخدام كاميرا فيديو، فيُفضل استخدام مصدر ضوء هالوجين بقوة 250 واط أو مصدر ضوء زينون بقوة 175-300 واط. يُعد زينون نوفا (كارل ستورز) مصدر ضوء زينون الأمثل. يُقارب طيف مصباح زينون طيف ضوء الشمس، مما يُعطي الصور أفضل جودة. تصل شدة الإضاءة إلى أقصى حد لها فور تشغيل المصباح. كما يُمكن التحكم في شدة التدفق الضوئي لمصدر ضوء زينون تلقائيًا بواسطة كاميرا فيديو للمنظار أو تعديلها يدويًا.

يتم توفير الضوء من مصدر الضوء إلى المنظار من خلال أدلة الضوء المصنوعة من الألياف البصرية المرنة التي يبلغ قطرها 3.6 و 4.8 ملم.

مولد جهد عالي التردد. عند إجراء العمليات الجراحية الكهربائية، يلزم استخدام مولد جهد عالي التردد.

بفضل التركيز العالي من الإلكتروليتات، تتمتع الأنسجة الحيوية بموصلية كهربائية كافية. يُستخدم التيار الكهربائي عالي التردد لقطع الأنسجة وتخثيرها. أما التيار منخفض التردد، فلا يُستخدم لأنه يُسبب انقباضًا للعضلات. عند تردد يزيد عن 100 كيلوهرتز، يكون هذا التأثير ضئيلًا. يتراوح تردد المولدات المستخدمة حاليًا بين 475 و750 كيلوهرتز.

عند إجراء العمليات باستخدام التيار عالي التردد، يتم استخدام الأنواع التالية من المعدات:

1. تقنية جراحية أحادية القطب. يتدفق التيار الكهربائي من القطب الصغير النشط إلى القطب الكبير السلبي أو المحايد. يكون جسم المريض دائمًا جزءًا من دائرة كهربائية مغلقة. يحدث قطع الأنسجة أو تخثرها على القطب النشط.
2. تقنية جراحية ثنائية القطب. يمر تيار كهربائي بين قطبين متصلين. وحسب نوع العملية الجراحية (قطع أو تخثر)، تكون الأقطاب متماثلة أو مختلفة الحجم. في هذه الحالة، لا يدخل في الدائرة الكهربائية سوى جزء صغير من النسيج الواقع بين القطبين.

يتم استخدام التخثر أحادي القطب في عملية تنظير الرحم الجراحية.

تنطوي الجراحة عالية التردد على مخاطر معينة على الطاقم الطبي والمريض (مثل تلف الأنسجة الحراري غير المقصود). معرفة الأسباب المحتملة واتباع تعليمات السلامة يمكن أن يقلل من المخاطر.

أحدث مولدات الجهد عالية التردد هي Autocon-200 وAutocon-350. تتميز هذه الأجهزة بخاصية التحكم الآلي في عمق القطع ودرجة التخثر، كما توفر درجة عالية من الأمان للجراح والمريض.

كاميرا فيديو وشاشة. يُسهّل استخدام كاميرا فيديو تنظيرية مزودة بشاشة فيديو عمل الجرّاح بشكل كبير. تتيح كاميرا الفيديو تسجيل مسار الفحص على شريط فيديو والتقاط صور، مما يُتيح فرصة شرح الإجراء للزملاء في غرفة العمليات وللحصول على تدريب إضافي.

توفر شاشة الفيديو تكبيرًا أكبر، وحرية في التحكم، وتُخفف الضغط على عيني الجرّاح، وتتيح له اتخاذ وضعية مريحة. بعض أنواع العمليات داخل الرحم لا يمكن إجراؤها إلا باستخدام شاشة الفيديو.

في السنوات الأخيرة، طُوّرت كاميرات الفيديو الداخلية بشكل ملحوظ، مما أدى إلى زيادة دقتها وحساسيتها للضوء. ويمكن استخدام كاميرات الفيديو عالية الجودة أحادية الشريحة Endovision HYSTEROCAM SL وEndovision TELECAM SL ("Karl Storz") لتنظير الرحم. وتُعتبر كاميرا الفيديو Endovision TRICAM SL ("Karl Storz") الأكثر تطورًا، حيث تتميز بدقة أعلى.

يسمح استخدام أحدث التطورات في تكنولوجيا الكمبيوتر الآن بتصحيح الصورة على شاشة المراقبة أثناء الجراحة - تفصيل بنية الكائن (DIGIVIDEO)، وإنشاء صورة داخل صورة (TWINVIDEO)، وتدوير الصورة في مستويات وإسقاطات مختلفة (REVERSE VIDEO) ("Karl Storz")،

يتم إنتاج الكاميرات التنظيرية وشاشات الفيديو من قبل شركات مختلفة، بما في ذلك الشركات المحلية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]