المضاعفات بعد جراحة الجلوكوما

تشير الإحصائيات إلى أن إجراء جراحة الجلوكوما في المراحل المبكرة يُحقق نتائج جيدة فورية وطويلة الأمد، وفي معظم الحالات يُلاحظ استقرار في وظائف الرؤية. ومع ذلك، من المحتمل حدوث مضاعفات بعد الجراحة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

تقليل عمق الغرفة الأمامية

من المضاعفات الشائعة بعد استئصال التربيق، وقد يصاحبها: انسداد حدقة العين، وفرط الترشيح، والجلوكوما الخبيثة. يُعدّ الانخفاض الحاد والمطول في عمق الحجرة الأمامية نادرًا، وعادةً ما يزول تلقائيًا. في حالات أخرى، قد تحدث مضاعفات أكثر خطورة، مثل: تكوّن التصاقات محيطية أمامية، واعتلال بطانة القرنية، وإعتام عدسة العين، وضعف توتر العين، واعتلال البقعة الصفراء المصاحب.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

درجة

هناك 3 درجات من طحن عمق الغرفة الأمامية.

• الدرجة الأولى: إزاحة القزحية إلى السطح الخلفي للقرنية.
• الصف الثاني: التلامس بين حافة الحدقة والقرنية.
• الدرجة الثالثة: تماس قرني عدسي، والذي قد يؤدي إلى تنكس الخلايا البطانية وتكوين إعتام عدسة العين.

الأسباب

• استئصال القزحية الطرفية الواضح وتكوين القزحية الذي يستبعد حدوث انسداد الحدقة.
• مراقبة حالة وسادة الفلتر.
• اختبار سيدل، بتقطير محلول فلوريسئين بتركيز ٢٪ في تجويف الملتحمة أو على وسادة ترشيح. في وجود ترشيح خارجي، يُحدَّد الفلوريسئين المذاب في الخلط المائي باستخدام ضوء مصباح شقي خالٍ من الأحمر، ذي لون أخضر ساطع، على عكس محلول فلوريسئين بتركيز ٢٪ ذي لون أقل كثافة.
• التحكم في ضغط العين.
• فحص قاع العين لاستبعاد انفصال المشيمية.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

ثقب استئصال القزحية

السبب: استئصال القزحية الطرفية غير العاملة.

العلامات: ارتفاع ضغط العين، وسادة الترشيح المسطحة، اختبار سيدل سلبي، تفجير القزحية، وجود استئصال القزحية غير المثقب.

العلاج: استئصال طبقة الصبغة في منطقة ثقب القزحية الموجود باستخدام ليزر الأرجون إذا كان ثقبه غير كامل، أو استئصال القزحية بالليزر جديد.

انسداد الحدقة

الأسباب

• يحدث ترشيح زائد عبر منطقة رفرف الصلبة نتيجة عدم تكيفها بشكل كافٍ. يمكن الوقاية منه بخياطة محكمة لسرير الصلبة. في الفترة المبكرة بعد الجراحة، يمكن تعزيز التدفق الخارجي عن طريق قطع خيوط الصلبة باستخدام ليزر الأرجون أو فكها باستخدام عقد منزلقة. تستمر هذه الإجراءات لمدة تصل إلى 10 أيام بعد الجراحة.
• الترشيح الزائد من خلال الوسادة (الترشيح الخارجي) في وجود فتحة في منطقة خياطة الملتحمة أو خياطة غير كافية للملتحمة وكبسولة تينون.

العلامات

• انخفاض ضغط الدم.
• يتم التعبير عن وسادة الترشيح بسبب الترشيح الزائد في منطقة رفرف الصلبة.
• يكون اختبار سيدل سلبيا في حالة الترشيح الزائد في منطقة رفرف الصلبة وإيجابيا في حالة الترشيح الخارجي.
• ينطوي غشاء ديسيميه في حالة انخفاض ضغط الدم.
• في بعض الحالات - انفصال المشيمية.

يعتمد العلاج على سبب ومدى انهيار الغرفة الأمامية.

• يتم إجراء العلاج المحافظ الأولي في حالة عدم وجود اتصال بين القزحية والقرنية؛
  • حقن الأتروبين بنسبة 1% للحفاظ على اتساع حدقة العين ومنع انسداد الحدقة.
  • حقن حاصرات بيتا أو الأسيتازولاميد عن طريق الفم لتقليل إنتاج الخلط المائي وتعزيز الشفاء مع تقليل تصريف الناسور مؤقتًا.
  • يتم سد مناطق النقاط للترشيح الخارجي باستخدام غراء السيانوكريلات أو الفيبرين، ولكن يتم التخلص من العيوب الملتحمة الكبيرة أو انفصال الجروح جراحيًا.
  • غالبًا ما تؤدي هذه الإجراءات إلى استعادة الغرفة الأمامية في غضون بضعة أيام.
• يُجرى علاج متابعة إذا لم يُجدِ العلاج المحافظ نفعًا. يُمكن تسريع الشفاء عن طريق ضغط المنطقة الجراحية بسدادة ملتحمة العين. تُستخدم العدسات اللاصقة اللينة ذات القطر الكبير، أو إطار الكولاجين، أو واقي سيمونز الخاص كضمادة. إذا لم تُؤدِّ الإجراءات المُتَّخذة إلى تعميق الحجرة الأمامية للعين خلال بضع ساعات، فإن الإجراءات الأخرى تكون غير فعّالة.
• يتم إجراء العلاج النهائي في حالة حدوث طحن تدريجي للغرفة الأمامية وخطر حدوث تماس قرني عدسي (أو موجود بالفعل):
  • تمتلئ الغرفة الأمامية للعين بالهواء أو هيالورونات الصوديوم أو الغاز (SF ₆ ).
  • يتم تصريف انفصال المشيمية فقط عندما يكون المستوى مرتفعًا جدًا أو يكون هناك خطر ملامسة الفقاعات (تقبيل المشيمية).
  • يتم إعادة خياطة رفرف الصلبة والملتحمة، وهو أمر قد يكون من الصعب إجراؤه بسبب البنية الرخوة للأنسجة التي تتم معالجتها.

كتلة الهدبية

متلازمة التدفق المائي غير النمطي هي مضاعفات نادرة ولكنها خطيرة للغاية.

الأسباب: انسداد تدفق السائل المائي عبر الجزء المثني من الجسم الهدبي مع تدفقه العكسي (الرجعي) إلى الجسم الزجاجي.

العلامات: حجرة أمامية ضحلة مصحوبة بارتفاع ضغط العين، وغياب وسادة الترشيح واختبار سيدل سلبي.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

علاج

العلاج المحافظ الأولي.

• حقن مُوسِّعات حدقة العين (أتروبين ١٪ وفينيليفرين ١٠٪) لتحقيق أقصى قدر من شلل العضلة الهدبية. يؤدي ذلك إلى زيادة المسافة بين النتوءات الهدبية وخط استواء العدسة، مما يضغط على المنطقة المحيطة بالعدسة ويعيدها إلى وضعها الطبيعي.
• إذا كانت أدوية توسيع حدقة العين غير فعالة، يتم إعطاء المانيتول عن طريق الوريد لتقليل حجم الجسم الزجاجي ونقل العدسة إلى الخلف.
• تقليل إنتاج الخلط المائي للسيطرة على ضغط العين.

العلاج المتابعة إذا كان العلاج الدوائي غير فعال.

• باستخدام Nd:YAG-Aa3epOM من خلال ثقب استئصال القزحية، يُدمر الغشاء الزجاجي ويُزال الانسداد الهدبي. في حالة شبه الالتصاق، يُجرى استئصال المحفظة الخلفية أولًا، ثم يُدمر الغشاء الزجاجي الأمامي.
• يُجرى استئصال الزجاجية من الجزء المسطح عندما لا يكون العلاج بالليزر فعالاً. يسمح حجم كافٍ من الجسم الزجاجي المُزال للخلط المائي بالتحرك بحرية إلى الحجرة الأمامية. إذا تعذر استئصال الزجاجية بسبب تراكم السوائل، فيجب إجراء شفط باستخدام إبرة تُدخل على بُعد 3.5 مم خلف الحافة باتجاه مركز مقلة العين.

"خلل" في وسادة الفلتر

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

الدورة السريرية

ترشيح مرضي: ضغط داخل العين منخفض ووسادة ترشيح واضحة من النوع 1 أو 2.

• النوع الأول - وسادة رقيقة الجدار ومتعددة التكيسات، غالبًا مع ترشيح عبر الملتحمة؛
• النوع الثاني - منطقة ترشيح منخفضة، رقيقة الجدار، منتشرة، خالية من الأوعية الدموية مقارنةً بالملتحمة المحيطة. تظهر الأكياس الدقيقة الظهارية الملتحمة بوضوح عند التكبير العالي.

"خلل في وظيفة وسادة الترشيح": زيادة الضغط داخل العين ووسادة الترشيح من النوع 3 أو 4.

• النوع 3 - بسبب التليف فوق الصلبة، لا يرتبط رفرف الصلبة بأكياس صغيرة ويتميز بتوسع مميز للأوعية الدموية السطحية؛
• النوع الرابع - وسادة الترشيح المغلفة (كيس تينون)، والتي تظهر بعد 2-8 أسابيع من الجراحة على شكل تكوين محدود مملوء بالسوائل مع انخفاضات في كبسولة تينون المتضخمة والأوعية الدموية السطحية.

تحتفظ التجاويف بالخلط المائي وتمنع الترشيح؛ وأحيانًا لا يتغير مستوى توتر العين بسبب كفاءة عمل المناطق المجاورة. عوامل الخطر: العمليات الجراحية السابقة مع تشريح الملتحمة، وتقويم التربيق بالليزر، واستخدام مُحاكيات الودي الموضعية، ووضع وسادة ترشيح مُغلفة على العين الأخرى.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

أسباب الفشل

خارج العين

• يُعدّ التليف تحت الملتحمة وفوق الصلبة من أكثر أسباب الفشل شيوعًا، ولكن لا يُمكن تحديد وسادة العين المُشكّلة بشكل صحيح. يزيد النزيف تحت الملتحمة أثناء الجراحة أو بعدها من خطر التليف اللاحق.
• تغليف وسادة الترشيح.

الصلبة

• توتر زائد في رفرفة الصلبة.
• تندب تدريجي في منطقة فراش الصلبة، مما يؤدي إلى انسداد الناسور.

داخل العين

• انسداد فتحة الصلبة بواسطة الجسم الزجاجي أو الدم أو أنسجة العنبية.
• انسداد الفتحة الداخلية بأغشية رقيقة مختلفة من الأنسجة المحيطة (القرنية أو الصلبة). قد يكون هذا نتيجةً لتقنية جراحية رديئة.

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]

تكتيكات لتحقيق نتائج غير مواتية

يعتمد على السبب ويتم التخلص منه على النحو التالي.

ضغط مقلة العين لتعزيز تدفق السائل المائي من خلال الناسور الناتج.

• تدليك بالأصابع - ضغط على الجفن السفلي مع إغلاق العينين والنظر للأمام. يُطبق الضغط لمدة 5-10 ثوانٍ، وبعد ذلك تُراقب منطقة الترشيح. في حال إغلاق الناسور تمامًا، لن يتغير مستوى ضغط العين وحالة وسادة الترشيح. مع الضغط الفعال، سينخفض ضغط العين ويزداد عمود الترشيح. يحتاج المريض إلى تكرار التدليك بشكل مستقل عدة مرات يوميًا.
• الضغط الموضعي مع التحكم المجهري الحيوي تحت التخدير الموضعي باستخدام قطعة قطن مبللة توضع في منطقة بروز رفرف الصلبة لتحسين التدفق الخارجي.

يمكن إجراء عمليات جراحية باستخدام خيوط صلبة في اليوم 7-14 بعد الجراحة إذا كان هناك ضغط داخل العين مرتفع ووسادة مسطحة وحجرة أمامية عميقة.

• يمكن فك الغرز القابلة للتعديل أو إزالتها اعتمادًا على التقنية المستخدمة لتطبيقها؛
• يُمكن تفتيت خيوط الصلبة بالليزر الأرجون في حال عدم استخدام خيوط قابلة للتعديل. تُقطع هذه الخيوط من خلال عدسة هوسكينز جونيولية خاصة أو عدسة جونيولية بأربع مرايا. مدة التعرض لليزر 0.2 ثانية، وحجم بقعة الضوء 50 ميكرومتر، وقوة تتراوح بين 500 و700 ميلي واط.

يتم وخز الوسادة الكيسية بالإبر تحت التخدير الموضعي والفحص المجهري الحيوي. يُحقن مل واحد من محلول متوازن تحت الملتحمة. تُستخدم الإبرة أيضًا لعمل شقوق دقيقة بطول 2 مم في الجدار الليفي للوسادة الكيسية دون المساس بسلامة الملتحمة.

يتم استخدام حقن تحت الملتحمة من 5-فلورويوراسيل بعد 7-14 يومًا من الجراحة لقمع التليف فوق الصلبة بجرعة 5 ملغ (0.1 مل عند 50 ملغ / مل)، وإدخال الإبرة على مسافة 10 مم من وسادة الفلتر.

يتم استخدام ليزر NdrYAG في حالتين:

• إجراء داخلي لفتح الناسور المسدود بأي نسيج تم اكتشافه أثناء تنظير الزاوية، على الرغم من تشكيل وسادة الترشيح؛
• التعرض الخارجي عبر الملتحمة في التليف فوق الصلبة المتأخر في فقاعة الترشيح.

تعديل موضع الجراحة للسيطرة على الناسور الموجود أو إنشاء ناسور جديد في مكان آخر. في هذه الحالات، قد يُحسّن العلاج الإضافي بمضادات الأيض من نجاح التدخل الجراحي.

يتم وصف العلاج الدوائي عندما لا تكون الجراحة التي أجريت فعالة بما فيه الكفاية.

ناسور وسادة الترشيح الخارجية المتأخر

السبب: انفصال الملتحمة فوق منطقة الصلبة بعد استخدام مضادات الأيض، وخاصة ميتوميسين سي، ونخر الظهارة السطحية للملتحمة.

مضاعفات الناسور غير المشخص: ضمور القرنية، تكوين التصاقات محيطية أمامية، انفصال فوق المشيمية النزفي، طيات المشيمية الشبكية، انخفاض التوتر العضلي، اعتلال البقعة الصفراء، عدوى داخل العين.

العلامات

• انخفاض ضغط الدم والوسادة الكيسية اللاوعائية.
• يكون اختبار سيدل سلبيًا في البداية، مع ملاحظة بقع ضبابية (تعرق) متعددة. لاحقًا، عند تكوّن الفتحة، تُسجّل نتيجة إيجابية مع ناسور خارجي واضح.
• في بعض الحالات، يتم ملاحظة وجود غرفة أمامية ضحلة وانفصال المشيمية.

العلاج صعب (لا تعتبر أي من الطرق المذكورة أدناه عالمية).

• نادرًا ما تكون التدابير الأولية لفرط الترشيح الشديد في فترة ما بعد الجراحة المبكرة ناجحة؛
• وتعتمد الخطوات التالية على ما إذا كانت عملية الترشيح ناجمة عن التعرق فقط أم عن تكوين ثقب.
  • يمكن حجب منصات ترشيح "التعرق" عن طريق حقن الدم الذاتي أو استخدام غراء الأنسجة أو خيوط التوتر.
  • في حالة وجود فتحة كاملة، يلزم مراجعة المنطقة الجراحية بالجراحة التجميلية لوسادة الترشيح باستخدام رفرف ملتحمي، واستئصال الوسادة الموجودة وخياطة الصلبة للحد من التدفق عبر فتحة الصلبة.

انخفاض ضغط الدم والوسادة الكيسية اللاوعائية

يُعدّ استخدام وسادة ترشيح رقيقة الجدار، مع نتيجة إيجابية لاختبار سيدل بعد استخدام مضادات الأيض، نقطة دخول محتملة للعدوى. يجب تنبيه المريض إلى ضرورة مراجعة الطبيب في حال حدوث احمرار أو إفرازات أو عدم وضوح الرؤية. كما يجب تجنب التلاعبات المؤلمة (مثل إدخال العدسات اللاصقة أو تنظير الزاوية).

تشمل عوامل الخطر الأخرى الصرف الكامل (على سبيل المثال، استئصال التصلب الحراري لشي)، والموقع المنخفض أو غير الطبيعي لمنطقة الترشيح، وامتصاص المضادات الحيوية لفترة طويلة بعد الجراحة.

لدغات بليبيتس

الجسم الزجاجي لا يشارك في هذه العملية.

تظهر هذه الأعراض على شكل انزعاج معتدل واحمرار، والذي يستمر عادة لعدة أيام.

العلامات

• شحوب وسادة الترشيح (ما يسمى بالوسادة "الحليبية").
• قد تكون علامات التهاب العنبية الأمامي غائبة (المرحلة 1) أو موجودة (المرحلة 2).
• لا يتغير منعكس قاع العين.

العلاج: الفلوروكينولون أو غيره من الأدوية المستخدمة في علاج التهاب القرنية البكتيري. عادةً ما يكون هذا كافيًا، ولكن يجب مراقبة المريض لفترة من الوقت لاستبعاد احتمال إصابة الجسم الزجاجي في العملية الالتهابية.

[ 38 ]

التهاب الفقاعات المرتبط بالتهاب باطن العين

وتظهر هذه الأعراض بشكل حاد، مع تدهور حاد في الرؤية، وألم واحمرار.

العلامات

• وسادة فلتر "حليبية" ذات لون أصفر فاتح.
• التظاهرة السريرية لالتهاب العنبية الشديد مع انخفاض القيح.
• معدل البت وظهور المنعكس المرضي.

العلاج: خزعة الجسم الزجاجي والمضادات الحيوية داخل الجسم الزجاجي.

في هذا الصدد، يُجرى استئصال التربيق الشبكي لتقليل توتر العين. يتضمن هذا النوع من التدخل الجراحي غير النافذ قطع رفرفين صلبيين وإزالة الطبقات العميقة من الصلبة مع الحفاظ على غشاء رقيق يتكون من التربيق الشبكي وغشاء ديسميه، والذي يتسرب من خلاله الخلط المائي من الحجرة الأمامية إلى الفراغ تحت الملتحمة.

[ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]

استئصال الصلبة العميقة

1. يتم إجراء شق ملتحمي مع توجيه القاعدة نحو القبو.
2. يتم فصل رفرف صلبي سطحي رقيق إلى الجزء الشفاف من القرنية.
3. يتم قطع رفرف صلبي ثان بعرض 4 مم من الطبقات العميقة من الصلبة إلى منطقة قناة شليم.
4. يتم وضع أنبوب تصريف الكولاجين في فراش الصلبة.
5. يتم إجراء إعادة وضع رفرف الصلبة السطحي بحرية مع خياطة شق الملتحمة.

[ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]

فغر القناة اللزجة

1. يتم تشكيل رفرف ملتحمي مع توجيه القاعدة نحو القبو.
2. يتم قطع شريحة سطحية من الصلبة بمقدار 1/3 من سمكها.
3. يتم قطع الغطاء الثاني من الطبقات العميقة بحيث يوفر الوصول إلى قناة شليم.
4. يتم حقن مادة لزجة مرنة ذات وزن جزيئي مرتفع في تجويف قناة شليم باستخدام إبرة مجوفة خاصة.
5. يتم إنشاء "نافذة" في غشاء ديسيميه عن طريق تشريح الصلبة بعناية تحت رفرف صلب عميق في المنطقة فوق قناة شليم، ثم يتم استئصال هذه المنطقة من الصلبة.
6. يتم خياطة رفرف الصلبة السطحي بإحكام لتقليل تصريف السائل المائي تحت الملتحمة وتشكيل وسادة ترشيح.
7. يتم حقن مادة لزجة مرنة في منطقة استئصال الصلبة.
8. تم خياطة الملتحمة.

وعلى الرغم من نجاح العلاج، إلا أن خطر تكرار الإصابة يظل قائما.