الوقاية من الجلطات الدموية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني: مشكلة اختيار مضاد للتخثر عن طريق الفم

الرجفان الأذيني (AF) هو واحد من الأسباب الرئيسية للسكتة الدماغية في كبار السن. انتشاره يبلغ 4.5 مليون شخص في الاتحاد الأوروبي وأكثر من 3 ملايين شخص في الولايات المتحدة مع الزيادة المتوقعة في عدد من الأميركيين مع الرجفان الأذيني إلى 7.5 مليون شخص بحلول عام 2050. وحدوث زيادات الرجفان الأذيني مع تقدم العمر، وبالتالي في اتصال مع شيخوخة السكان مشكلة لديها cardioembolic السكتة الدماغية تتزايد باطراد.

[1], [2], [3], [4], [5]

الوقاية من السكتة الدماغية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني غير الصمامية ومرض الكلى المزمن

وكثيرا ما يوجد مرض الكلى المزمن (CKD) في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني ويمكن أن تؤثر على عملية التمثيل الغذائي للأدوية ، وتواتر النزيف والسكتات الدماغية. لذلك ، فإن اختيار العلاج الآمن والفعال للرجفان الأذيني يتطلب إجراء تقييم دقيق لوظيفة الكلى.

الدراسات العشوائية الوقاية من السكتة الدماغية / النظامية الدعم الجلطات الدموية استخدام مضادات التخثر الفموية في المرضى الذين يعانون من معدل الترشيح الكبيبي من 30 مل / دقيقة / 1.73 M2 على الأقل. في التجارب السريرية وكلاء المضادة للصفيحات ومضادات التخثر الفموية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني المرضى استبعاد مع وظيفة الكلى الحاد (معدل الترشيح الكبيبي أقل من 30 مل / دقيقة / 1.73 M2)، ولكن نتائج علاج هؤلاء المرضى غير متوفرة.

تحليل بأثر رجعي من 46 جماعة دراسات (ن = 41 425) في المرضى الذين ليس بالضرورة مع الرجفان الأذيني تمر غسيل الكلى، وجدت زيادة معدل الوفيات نتيجة العلاج مع الوارفارين (الخطر النسبي 1.27)، كلوبيدوقرل (الخطر النسبي 1.24) وحمض الصفصاف ( الخطر النسبي 1.06).

المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الذين يتلقون مضادات التخثر الفموية يجب أن يحددوا على الأقل سنوياً مستوى الكرياتينين ويحسب معدل الترشيح الكبيبي. في أمراض الكلى المزمنة ومعدل الترشيح الكبيبي أكثر من 30 مل / دقيقة / يجري 1.73 M2 العلاج جرعات وفقا لتقييم مخاطر السكتة الدماغية CHADS2 على النحو الموصى به لمرضى الرجفان الأذيني وظائف الكلى طبيعية. عندما يتم معدل الترشيح الكبيبي من 15-30 مل / دقيقة / 1.73 M2 في غياب العلاج التجلطات من غسيل الكلى من قبل نفس المبادئ، ولكن الدواء المفضل هو الوارفارين في ظل غياب البيانات لمضادات التخثر الجديدة في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن. من المستحسن النظر في إمكانية تقليل جرعة الدواء المختار. عندما الرجفان الأذيني في المرضى الذين يعانون من معدل الترشيح الكبيبي أقل من 15 مل / دقيقة / 1.73 m2، وغسيل الكلى لا ينصح مضادات التخثر الفموية وحمض الصفصاف للوقاية من السكتة الدماغية.

توقع مخاطر السكتة الدماغية

ومن المعروف أن خطر الاصابة بالجلطة الدماغية وانسداد النظامية في الانتيابي، الثابتة والرجفان الأذيني الدائم لا تختلف كثيرا، تأثير أكبر عليه يكون من العوامل السريرية الأخرى. وفقا لحساب مخاطر السكتة الدماغية نظام CHADS2 في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني يتم تعيينه على درجة من 1 في وجود قصور القلب الاحتقاني، ارتفاع ضغط الدم، والعمر 75 سنة من العمر، ومرض السكري، فضلا عن 2 نقطة - في السكتة الدماغية أو نوبة نقص تروية عابرة في التاريخ. كل درجة على نطاق وCHADS2 إضافية يرافقه زيادة في معدل الإصابة السنوي من السكتة الدماغية بنحو 2.0٪ (من 1.9٪ في 0 نقطة ليصل الى 18.2٪ في 6 نقاط). التغييرات المرتبطة ب تقييم مفصل خطر في المرضى الذين يعانون من انخفاض عدد النقاط المدرجة في 2010 الجمعية الأوروبية لأمراض القلب توصيات لالرجفان الأذيني كنظام CHA2DS2-VASC. مع التشابه إلى CHADS2، ويقدر النظام الجديد في 2 نقطة سن المريض مع الرجفان الأذيني أكثر من 75 عاما وبالإضافة إلى ذلك يعطي 1 نقطة لعمر 65-74 سنة، وأمراض القلب والأوعية الدموية (احتشاء عضلة القلب وأمراض الشرايين الطرفية، لويحات كبيرة في الشريان الأورطي) والإناث الكلمة. يفترض توصيات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب تطبيق CHADS2 في المقام الأول، وCHA2DS2-VASC - لتحديث احتمال الاصابة بالجلطة الدماغية لها في خطر منخفض (النتيجة 0-1 CHADS2).

خطر النزيف

ينبغي موازنة فعالية العلاج المضاد للجلطات للوقاية من السكتة الدماغية مع خطر النزيف الكبير ، وخاصة داخل الدماغ ، مما يؤدي في كثير من الأحيان إلى الموت. يعتمد خطر النزيف على خصائص أدوية معينة مضادة للتجلط وخصائص مختلفة للمرضى. ستزداد المخاطر النزفية بزيادة شدة العلاج ، زيادة متتالية من:

1. حمض أسيتيل الساليسيليك (75-325 ملغ / يوم) أو كلوبيدوجريل (75 ملغ / يوم) في العلاج الأحادي ،
2. مزيج من حمض أسيتيل الساليسيليك وكلوبيدوقرل ، ثم
3. dabigatran 110 ملغ مرتين يوميا ل
4.  dabigatran 150 ملغ مرتين يوميا ، مضادات rivaroxaban وفيتامين K.

ويرتبط العلاج Apiksabanom مع انخفاض خطر النزيف من مضادات فيتامين K للخطر الأخير من نزيف يعتمد على نسبة تطبيع الدولية (MHO) في مسار العلاج، ومراقبة الجودة، ومدة العلاج (عالية المخاطر خلال الأسابيع القليلة الأولى)، فضلا عن الاستقرار سلوك تناول وتناول الأدوية التي يمكن أن تغير نشاط العلاج. من المحتمل أن يكون خطر النزيف أعلى في الممارسة السريرية العامة منه في التجارب السريرية التي تخضع لرقابة صارمة.

تتضمن توصيات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب للرجفان الأذيني 2010 نظام حساب مخاطر النزيف HAS-BLED. تعيين المرضى 1 نقطة عن وجود ارتفاع ضغط الدم والسكتة الدماغية، أو تاريخ من النزيف، عطوب MHO وكبار السن (65 سنة) من الكبد أو الكلى، واستخدام الأدوية التي تروج النزيف، أو تعاطي الكحول. يمكن أن يختلف خطر النزيف من 1٪ (0-1 نقطة) إلى 12.5٪ (5 نقاط).

العديد من العوامل التي تحدد خطر الاصابة بالجلطة الدماغية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني، في حين توقع خطر النزيف، ولكن الأول هو عادة من مضاعفات الثانية أكثر صعوبة. حوالي 70٪ من السكتات الدماغية المرتبطة بالرجفان الأذيني، يؤدي إلى الوفاة أو العجز الدائم عصبية حادة، في حين ينزف نادرا ما تؤدي إلى الوفاة، وأقل احتمالا لترك عواقب دائمة على ناجين. فقط في انخفاض مخاطر السكتة الدماغية بالتزامن مع ارتفاع مخاطر النزيف (على سبيل المثال، في المرضى الصغار مع الرجفان الأذيني دون عوامل الخطر الأخرى للسكتة الدماغية، ولكن مع ارتفاع خطر حدوث نزيف كبير بسبب الورم الخبيث، ونزيف التاريخ، ارتفاع مخاطر الإصابة) خطر / نسبة الفائدة لا لصالح العلاج مضاد التخثر. وبالإضافة إلى ذلك، تفضيلات المريض مع الرجفان الأذيني مهمة في اتخاذ قرار بشأن طريقة العلاج إلى الوقاية من الجلطات الدموية.

الوارفارينين مضادات التخثر الفموية

فائدة تطبيق حمض الصفصاف في الوقاية من الجلطات الدموية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني في شك. في المقابل، يعتبر دواء الوارفارين فعالة للغاية للوقاية من السكتة الدماغية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني، والحد من خطر هذه المضاعفات بنسبة 68٪ ومجموع الوفيات - بنسبة 26٪. ومع ذلك، فإن أكثر من نصف المرضى الذين أظهروا الوارفارين، اتخذت أبدا، وحوالي نصف المرضى الذين عولجوا مع تخثر، والتخلي عن ذلك، في الوقت الذي تواصل العلاج سوى حوالي نصف MHO في المجال العلاجي. وبالتالي ، فإن أقلية صغيرة فقط من المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني يعالجون بشكل كاف بالوارفارين. درجة زيادة جرعة MHO مختارة من الوارفارين لا يمكن التنبؤ بها بسبب العديد من العوامل التي تؤثر الدوائية والدوائية للدواء. تقرير MHO، في كثير من الأحيان تعديل الوارفارين جرعة يتطلب على الأقل شهريا، أكثر عرضة للحفاظ على هذا الرقم في النطاق المستهدف من 2،0-3،0. حتى مع التحكم الدقيق من منظمة تنظيما جيدا MHO التحقيقات المجال العلاجي وكشف ما يقرب من 65٪ من الحالات، والمرضى الذين يعانون من حالات الرجفان الأذيني من نزيف حوالي 3.0٪ سنويا. تم إنشاء العديد من مضادات التخثر الفموية الجديدة لتجنب بعض المشاكل المرتبطة باستخدام الوارفارين. تم تقييم دابيغاتران (Pradaxa، بورنغير إنغلهايم)، ريفاروكسيبان (Xarelto وباير) وapixaban (Eliquis، فايزر / بريستول-مايرز سكويب) في تجارب سريرية واسعة النطاق، وقد وجدت لتكون آمنة وفعالة.

لديهم تأثير مضاد للتخثر ، وتثبيط على نحو قابل للانعراج الثرومبين (dabigatran) أو عامل ها (rivaroxaban و apixaban). يتم ملاحظة المستويات القصوى للتركيز في الدم وتأثير مضاد التخثر لهذه الأدوية بعد الابتلاع. بعد إلغاء مضادات التخثر هذه ، يتم إضعاف عملهم بسرعة. تختلف الجرعات الموصى بها قليلا في المرضى الأفراد ، وليس مطلوبا رصد تأثير مضاد للتخثر. يشار إلى تخفيض الجرعة في المرضى الذين يعانون من انخفاض وظائف الكلى ، وعمر المسنين أو مع انخفاض مؤشر كتلة الجسم. جميع مضادات التخثر الفموية الجديدة لها عيبان: السيطرة المختبرية لتأثيرها المضاد للتخثر مهمة معقدة ، وسائل التخلص السريع من عملها غير متوفرة بعد.

يتم التعرف على فعالية وسلامة دابيغاتران في الولايات المتحدة وكندا وأوروبا للوقاية من السكتة الدماغية وانسداد النظامية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني والرفرفة الأذينية. تم اختيارهم بصورة عشوائية لدابيغاتران (110 ملغ أو 150 ملغ مرتين في اليوم، مزدوجة الأعمى) أو الوارفارين (المستوى المستهدف MHO - دراسة RE-LY 18113 المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني (2،1 يعني النتيجة CHADS2) - 2،0- 3.0) ، والتي كانت تستخدم من قبل الطريقة المفتوحة في المتوسط 2.0 سنوات. وسجلت نقطة النهاية الأولية (السكتة الدماغية أو انسداد النظامية) على تردد 1.69٪ سنويا خلال فترة العلاج مع الوارفارين، 1.53٪ سنويا - 110 ملغ دابيغاتران (الخطر النسبي الوارفارين مقابل 0.91؛ ع = 0.34) و 1، 11٪ سنويا - دابيغاتران 150 ملغ (الوارفارين خطر النسبية مقابل 0.66؛ ف <0.001). وكانت معدلات النزيف الكبرى 3.36٪ سنويا على مجموعة الوارفارين، 2.71٪ - دابيغاتران 110 ملغ (الخطر النسبي ضد الوارفارين 0.8؛ ع = 0.003) و3.11٪ - دابيغاتران 150 ملغ (الخطر النسبي ضد الوارفارين 0 ، 93 ، p = 0.31). وكان مجموع حالات السكتة الدماغية، وانسداد النظامية والانسداد الرئوي، واحتشاء عضلة القلب أو الوفاة أو نزيف كبير 7.64٪ سنويا خلال فترة العلاج مع الوارفارين، 7.09٪ سنويا - دابيغاتران 110 ملغ (الوارفارين الخطر النسبي مقابل 0.92، P = 0.10) و6.91٪ سنويا - دابيغاتران 150 ملغ (الوارفارين خطر النسبية مقابل 0.91؛ ع = 0.04). المرضى الذين عولجوا مع دابيغاتران، سجلت الكثير من نزيف من الجهاز الهضمي، فإنه يضاعف من احتمالات سوء الهضم.

تمت الموافقة ريفاروكسيبان في الولايات المتحدة وكندا وأوروبا للوقاية من السكتة الدماغية وانسداد النظامية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني / الرفرفة الأذينية. في دراسة عمياء مزدوجة ROCKET-AF 14264 المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني (يعني النتيجة CHADS2 - 3،5) تم اختيارهم بصورة عشوائية لتلقي ريفاروكسيبان 20 ملغ مرة واحدة يوميا (15 ملغ مرة واحدة يوميا لإزالة الكرياتين من 30-49 مل ل / دقيقة) أو الوارفارين (MHO - 2.0-3.0) ، ورصد نتائج العلاج في المتوسط 1.9 سنة. ومؤشرات الأداء الرئيسية (السكتة الدماغية بالإضافة إلى الجلطات الدموية الجهازية) 2.2٪ سنويا في المعالجة الوارفارين و 1.7٪ سنويا - ريفاروكسيبان (الوارفارين خطر النسبية مقابل 0.79؛ ع = 0.015). وكان تردد من نزيف كبير 3.4٪ سنويا في مجموعة الوارفارين مقابل 3.6٪ في مجموعة ريفاروكسيبان (الخطر النسبي 1.04، ع = 0.58). كان هناك نزف داخل الجمجمة أقل بكثير ، ولكن أكثر نزيف معوي مع العلاج rivaroxaban. وكان تردد احتشاء عضلة القلب 1.12٪ سنويا لالوارفارين مقابل 0.91٪ في السنة - ريفاروكسيبان (الخطر النسبي 0.81، ع = 0.121). التفوق السريري العام لالوارفارين على مجموع كل النتائج السلبية كما دابيغاتران بجرعة 110 ملغ في RE-LY، لم يتم تلقي تخثر الجديد. كان نزيف الأنف وبيلة دموية أكثر شيوعا في المرضى الذين عولجوا مع ريفاروكابان.

لا ينصح بعد Apixaban للوقاية من السكتة الدماغية في الرجفان الأذيني. في مزدوج أرسطو دراسة أعمى 18201 المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني (يعني النتيجة CHADS2 - 2،1) تم اختيارهم بصورة عشوائية لتلقي apixaban 5 ملغ مرتين يوميا (2.5 ملغ مرتين يوميا في المرضى الذين يعانون من 80 عاما فما فوق، مع الوزن 60 كغ أو أقل، والكرياتينين البلازما 133 umol / لتر أو أكثر) أو الوارفارين (MHO - 2،0-3،0) لمدة متوسطها 1.8 سنة. وكان تردد من النتائج الرئيسية (السكتة الدماغية أو انسداد النظامية) 1.60٪ سنويا في مجموعة الوارفارين مقابل 1.27٪ في السنة - apixaban (الخطر النسبي 0.79، ع = 0.01). وكان معدل النزيف الرئيسي 3.09٪ سنويا مع الوارفارين مقابل 2.13٪ - apiksabanom (الخطر النسبي 0.69؛ ف <0.001)، مع انخفاض ملحوظ إحصائيا في نزيف داخل الجمجمة والجهاز الهضمي. أن النسبة بشكل عام من السكتة الدماغية، وانسداد النظامية، ونزيف كبير، والوفاة من أي سبب 4.11٪ سنويا مع الوارفارين مقابل 3.17٪ في السنة - apiksabanom (الخطر النسبي 0.85؛ ف <0.001)، والعامة وفيات 3، 94٪ مقابل 3.52٪ (الاختطار النسبي 0.89 ، p = 0.047) ، على التوالي. وسجلت احتشاء عضلة القلب على تردد 0.61٪ سنويا في المرضى الذين يتلقون الوارفارين مقابل 0.53٪ في السنة - apixaban (الخطر النسبي 0.88؛ ع = 0.37). لم يشاهد أي تأثير جانبي في كثير من الأحيان في المرضى الذين يتناولون أبيكسابان.

في مزدوجة ابن رشد دراسة عمياء 5599 المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني (يعني النتيجة CHADS2 - 2،0)، والتي لأسباب مختلفة لا يمكن تعيين الوارفارين تم اختيارهم بصورة عشوائية لapiksabanom العلاج 5 ملغ مرتين يوميا (2.5 ملغ مرتين يوم واحد في المرضى الأفراد) أو مع حمض الصفصاف (81-325 ملغ / يوم) في المتوسط لمدة 1.1 سنوات. توقفت الدراسة قبل الأوان بسبب الاختلافات الواضحة في نتائج العلاج. وكان تردد من النتائج الرئيسية (السكتة الدماغية أو انسداد النظامية) 3.7٪ سنويا في المرضى الذين يتلقون حمض الصفصاف ضد 1.6٪ سنويا - apixaban (الخطر النسبي 0.45، p <0.001). وكان معدل النزيف الرئيسي 1.2٪ سنويا عند تلقي حمض الصفصاف و 1.4٪ - apixaban (الخطر النسبي 1.13، ع = 0.57) مع عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية في حدوث نزيف داخل الجمجمة والجهاز الهضمي.

هناك مقارنة بين عامل آخر من مثبطات Xa لإدوكسابان مع الوارفارين يجري حاليا في دراسة عشوائية من المرحلة الثالثة من الدراسة AF-TIMI 48 تشمل أكثر من 20،000 مريض بالرجفان الأذيني.

وهكذا ، apiksaban ، dabigatran 150 ملغ و rivaroxaban أكثر فعالية من الوارفارين منع السكتة الدماغية والجلطات الدموية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني. Apixaban و dabigatran بجرعة 110 ملغ يسببان نزيف أقل من الوارفارين ، و dabigatran 150 ملغ أو rivaroxaban لا يزيد عن الوارفارين. أي من مضادات التخثر الجديدة أقل عرضة للتسبب في نزيف داخل الجمجمة مقارنة بالوارفارين.

مرضى سن الشيخوخة

العمر فوق 75 سنة عامل خطر للسكتة الإقفارية والنزيف الكبير. في دراسة RE-LY ، لم تختلف فعالية dabiga- 150 ملغ في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 75 سنة وكبار السن وأقل من 75 سنة بشكل كبير ، ولكن مضادات التخثر الجديدة تسبب في المزيد من النزيف في الفئة العمرية الأكبر سنا. لذلك ، ينبغي وصف المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 75 سنة dabigatran بجرعة 110 ملغ. وأظهر ريفاروكسابان وأبيكسابان قدرة مماثلة على منع حدوث الجلطات الدموية وتسبب في نزيف كبير في المرضى الذين تبلغ أعمارهم 75 سنة فما فوق ، وأيضاً دون سن 75 عامًا. ومع ذلك ، يبدو من المعقول أن تقلل جرعة أي من مضادات التخثر الجديدة ، وخاصة دابيجاتران ، في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 75 سنة ، وبالتأكيد أكثر من 80 سنة.

مرض نقص تروية القلب

من المعروف أن المعالجة بالوارفارين (MHO 1.5 وأكثر) لغرض الوقاية الأولية من المضاعفات التاجية هي بنفس فعالية استخدام حمض أسيتيل الساليسيليك. في الوقاية الثانوية بعد احتشاء عضلة القلب ، يمنع العلاج الأحادي بالوارفارين (MHO 2.8-4.8) الأحداث التاجية ، وكذلك حمض أسيتيل الساليسيليك. الاستفادة من مزيج من حمض الصفصاف وكلوبيدوقرل في السنة الأولى بعد متلازمة الشريان التاجي الحادة (مع رأب الوعاء التاجي أو بدون) مقارنة مع الوارفارين وحدها أو الجمع بينها وحمض الصفصاف.

لا توجد تجارب معشاة ذات شواهد خاصة للعلاج بتخثر المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الذين يعانون أيضا من مرض نقص تروية القلب (CHD). المرضى الذين يعرض في وقت واحد مضادات التخثر الفموية للوقاية من السكتة الدماغية والعلاج مضاد للصفيحات للوقاية من الأحداث التاجية، ما يسمى "العلاج الثلاثي" (تخثر عن طريق الفم، وحمض الصفصاف وthienopyridine المشتقة)، لم مقارنة مضادات التخثر الفموية جديدة مع وهمي أو الأسبرين مع CAD مستقرة، متلازمة الشريان التاجي الحادة أو التدخل التاجي عن طريق الجلد. وفي الوقت نفسه، في دراسة مقارنة منع تخثر الدم عن طريق الفم الجديد مع الوارفارين في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني، وتواتر الأحداث التاجية في مجموعات فرعية من المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي لم تختلف كثيرا.

ورافق استخدام دابيغاتران في الدراسة RE-LY بميل لتعزيز احتشاء عضلة القلب بالمقارنة مع العلاج مع الوارفارين (الخطر النسبي 1.27، ع = 0.12)، ولكن العدد الإجمالي للوفيات انخفض عندما تخثر الجديد. في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي / لم عضلة القلب احتشاء دابيغاتران لا يزيد مجموع حالات احتشاء عضلة القلب، والذبحة الصدرية غير المستقرة، وفشل القلب والسكتة القلبية بالمقارنة مع الوارفارين (الخطر النسبي 0.98، ع = 0.77) انخفاض معدل حدوث السكتة الدماغية أو انسداد النظامية ( المخاطر النسبية 0.88 ، ع = 0.03). في ROCKET-AF أظهرت الدراسة وجود اتجاه نحو انخفاض معدل الإصابة باحتشاء عضلة القلب مع الأخذ ريفاروكسيبان، ومشروع أرسطو - apixaban. لا تشير البيانات المتاحة تدابير الحد للوقاية من السكتة الدماغية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني تعامل مع مرض الشريان التاجي، ولا تؤكد المخاوف من خطر أكبر للأحداث التاجية في حالة مضادات التخثر الفموية الجديدة، مقارنة مع الوارفارين.

أظهرت ثلاث مراحل عشوائية II دراسات من أجل العثور على أفضل جرعة للتخثر في الجزء الجديد من الجمع بين العلاج الثلاثي ضد الأسبرين / كلوبيدوقرل زيادة كبيرة في النزيف في "العلاج الثلاثي". لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في خطر الأحداث الإقفارية الرئيسية. وكان المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي في هذه الدراسات أصغر سنا من المشاركين في البحث الحالي علاج الرجفان الأذيني، مقارنة مضادات التخثر الفموية جديدة مع الوارفارين، وليس لديها إشارة واضحة لعلاج تخثر الدم. أظهرت TIMI 51 باستخدام ريفاروكسيبان في "العلاج الثلاثي" ضد مجموعة من حمض الصفصاف بالإضافة إلى كلوبيدوقرل انخفاض ملحوظ إحصائيا في نقطة النهاية الأولية (مجموع وفيات القلب والأوعية الدموية والنوبات القلبية والسكتة الدماغية)، ولكن زيادة كبيرة في وتيرة - III المرحلة دراسة ATLAS ACS 2 نزيف في المجموعة الجديدة المضادة للتخثر.

تم إيقاف تجربة مماثلة في المرحلة الثالثة من APPRAISE-2 ، والتي استخدم فيها apixaban ، قبل الأوان بسبب ارتفاع معدل حدوث نزيف كبير. يجب أن يزداد خطر النزيف بشكل طبيعي مع إضافة أي مضاد للتخثر الفموي الجديد لمضاعفة العلاج المضاد للصفيحات ، على غرار ما لوحظ مع استخدام الوارفارين كجزء من "العلاج الثلاثي".

على ما يبدو، في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الرفرفة الأذينية وسط مستقر العلاج CAD جرعات ينبغي اختيار / فيما يتعلق خطر الاصابة بالجلطة الدماغية (حمض الصفصاف بالنسبة لمعظم المرضى الذين يعانون من 0 نقطة لCHADS2 وتخثر عن طريق الفم بالنسبة لمعظم المرضى الذين يعانون من واحد أو أكثر من النقاط على CHADS2). يجب أن المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني / الرفرفة الأذينية، الذين عانوا من متلازمة الشريان التاجي الحادة، و / أو تعرضوا لرأب الوعاء التاجي، تلقي العلاج جرعات يتم تحديد استنادا إلى السكتة الدماغية تقييم المخاطر متوازنة، والأحداث التاجية المتكررة، فضلا عن نزيف المرتبطة باستخدام مزيج من العلاج التجلطات، والتي في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالسكتة الدماغية قد تشمل حمض أسيتيل الساليسيليك ، كلوبيدوجريل ومضاد للتجلط الفموي.

[6]

الحد من تأثير مضادات التخثر الفموية الجديدة

حاليا ، لا توجد أدوية خاصة تمنع تأثير مضادات التخثر الفموية الجديدة. في حالة الجرعة الزائدة ، ينصح بتناول الماصة بسرعة ، والتي ستربط الدواء في المعدة. ينصح بالتحليل الكلوي لإزالة الدم من dabigatran ، ولكن ليس غيرها من مضادات التخثر الفموية ، التي هي أكثر نشاطا ملزمة لبروتينات البلازما. ينصح بعوامل تجلط الدم مثل مركّزات البروثرومبين أو العامل الناشط VII في حالة النزيف غير المتحكم به عند التعامل مع جميع مضادات التخثر الفموية الجديدة.

اختيار مضاد التخثر عن طريق الفم

يتنامى الصراع التنافسي بين مضادات التخثر الفموية بشكل ديناميكي في ظل الاهتمام الدقيق للمتخصصين. الاستنتاجات على أساس المقارنات غير المباشرة للعقاقير الجديدة فيما بينها قد تكون خاطئة ، حيث توجد فروق ذات دلالة إحصائية بين الدراسات. في الوقت نفسه ، لا يتم التخطيط لإجراء مقارنات مباشرة لمضادات التخثر الفموية الجديدة في التجارب العشوائية الكبيرة. ولذلك فمن الضروري أن تأخذ في الاعتبار استنتاج مفاده أن كل من مضادات التخثر الثلاث الجديدة بشكل ملحوظ أكثر فعالية من الوارفارين في أي خطر الجلطات الدموية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني، ولكن تفوقهم هو ملحوظ لا سيما على أكبر عدد من النقاط CHA2DS2-VASC. جميع مضادات التخثر الفموية الجديدة تسبب نزيفا داخل الجمجمة أقل مقارنة مع الوارفارين.

المرشحين المحتملين لعلاج دابيغاتران، ريفاروكسيبان أو apiksabanom هم المرضى الذين لا تريد أن تأخذ الوارفارين، المرضى الجدد لا يتلقون مضادات التخثر الفموية، والذين يعانون من عطوب MHO خلال فترة العلاج مع الوارفارين. يمكن نقل المرضى الذين يعانون من MHO مستقرة مع العلاج الوارفارين إلى واحد من الأدوية الجديدة ، ولكن هذا لا يمكن أن يكون الهدف الرئيسي في الوقت الحالي. تقرير المصير MHO في المنزل من قبل المرضى أنفسهم، وسرعان ما تكتسب شعبية في أوروبا والولايات المتحدة، هو وسيلة فعالة للحفاظ على درجة من الدم تخثر الدم ضمن المدى العلاجي وينبغي أن يؤدي إلى نتائج أفضل من العلاج مع الوارفارين.

عند اختيار بين دابيغاتران وريفاروكسيبان المتاحة حاليا أن تنظر أولا بعض القيود (مشاكل استخدامها في مرض الكلى المزمن الشديد، والحاجة إلى خفض الجرعة في سن الشيخوخة) وراحة معينة الثانية (تدار مرة واحدة يوميا).

البروفيسور S. G. Kanorsky. الوقاية من الجلطات الدموية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني: مشكلة اختيار مضاد للتخثر عن طريق الفم / / المجلة الطبية الدولية - №3 - 2012