التسمم بالحديد: الأعراض والتشخيص والعلاج

يُعد التسمم بالحديد السبب الرئيسي للوفاة بسبب التسمم لدى الأطفال. تبدأ الأعراض بالتهاب معدي معوي حاد، يتطور إلى فترة كامنة، ثم صدمة وفشل كبدي. يتم التشخيص بقياس نسبة الحديد في المصل، أو الكشف عن أقراص الحديد المعتمة في الجهاز الهضمي، أو الحماض الأيضي غير المبرر لدى المرضى الذين يعانون من أعراض أخرى تشير إلى التسمم بالحديد. يتطلب تناول كميات كبيرة من الحديد غسلًا كاملًا للأمعاء وعلاجًا بالديفيروكسامين الوريدي.

تحتوي العديد من الأدوية التي تُصرف بدون وصفة طبية على الحديد. أكثر الأدوية التي تحتوي على الحديد شيوعًا، سواءً كانت بوصفة طبية أو بدونها، هي كبريتات الحديدوز (20% حديد نقي)، وجلوكونات الحديدوز (12% حديد نقي)، وفومارات الحديدوز (33% حديد نقي). يمكن للأطفال تناول أقراص الحديد كالحلوى. تحتوي الفيتامينات المتعددة قبل الولادة على الحديد، وقد كانت سببًا شائعًا للتسمم المميت لدى الأطفال. أما الفيتامينات المتعددة القابلة للمضغ للأطفال، فهي قليلة الحديد ونادرًا ما تسبب التسمم.

الحديد سامٌّ للجهاز الهضمي، والجهاز العصبي المركزي، والجهاز القلبي الوعائي. الآلية المحددة غير واضحة، ولكن الحديد الحر الزائد يتداخل مع العمليات الأنزيمية، ويُضعف الفسفرة التأكسدية، مُسببًا الحماض الأيضي. يُحفز الحديد أيضًا تكوين الجذور الحرة، حيث يعمل كعامل مؤكسد عندما تكون روابط بروتين البلازما مُشبعة، ويُشكل الحديد والماء هيدروكسيد الحديد وأيونات الهيدروجين الحرة ^، مما يُفاقم الحماض الأيضي. قد يحدث اعتلال تخثر الدم مُبكرًا بسبب اضطرابات في سلسلة التخثر، أو لاحقًا بسبب تلف الكبد. مستويات الحديد النقي التي تقل عن 20 ملغم/كغم غير سامة؛ بينما تُسبب مستويات 20-60 ملغم/كغم تسممًا متوسطًا، وقد تُسبب مستويات أعلى من 60 ملغم/كغم تسممًا شديدًا ومضاعفات.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أعراض التسمم بالحديد

هناك خمس مراحل لتطور الصورة السريرية، إلا أن الأعراض نفسها وتطورها يختلفان. عادةً ما تعكس شدة أعراض المرحلة الأولى شدة التسمم ككل؛ أما المراحل التالية من تطور الأعراض فلا تحدث إلا إذا كانت أعراض المرحلة الأولى متوسطة أو شديدة.

مراحل التسمم بالحديد

منصة	الوقت المنقضي منذ التسمم	وصف
أنا	أقل من 6 ساعات	تقيؤ دموي، إسهال غزير، تهيج، ألم بطني، نعاس. في حالات التسمم الحاد: سرعة التنفس، تسارع دقات القلب، انخفاض ضغط الدم، غيبوبة، وحماض أيضي.
الثاني	6-48 ساعة	تحسن واضح لمدة تصل إلى 24 ساعة (فترة كامنة)
الثالث	12-48 ساعة	الصدمة والنوبات والحمى واعتلال تخثر الدم والحماض الأيضي
الرابع	2-5 أيام	فشل الكبد واليرقان واعتلال تخثر الدم وانخفاض سكر الدم
الخامس	2-5 أسابيع	انسداد مخرج المعدة أو الاثني عشر بسبب التندب

قد يُشتبه في التسمم بالحديد بعد تناول عدة أدوية (لأن الحديد موجود في جميع الأدوية تقريبًا)، وكذلك لدى الأطفال الصغار الذين يحصلون على الحديد والذين يعانون من حموضة أيضية غير مبررة أو التهاب معدة وأمعاء نزفي حاد. غالبًا ما يتشارك الأطفال في الطعام، لذا يجب أيضًا تقييم عائلات وأصدقاء الأطفال الصغار الذين تناولوا مواد تحتوي على الحديد.

عادةً ما يتم إجراء تصوير البطن بالأشعة السينية لتأكيد ابتلاع جسم غريب وقد يُظهر أقراص حديد غير مذابة أو رواسب حديد. ومع ذلك، قد لا يتم الكشف عن الأقراص الممضوغة والمذابة ومستحضرات الحديد السائلة والحديد في الفيتامينات المتعددة عن طريق التصوير بالأشعة السينية. يتم قياس الحديد في المصل والكهارل ودرجة الحموضة بعد 3 إلى 4 ساعات من الابتلاع. تشمل الأعراض التي قد تشير إلى التسمم بالحديد القيء وألم البطن وحديد المصل >350 ميكروغرام/ديسيلتر (63 ميكرومول/لتر) ورواسب الحديد المرئية في التصوير بالأشعة السينية أو الحماض الأيضي غير المبرر. قد تشير مستويات الحديد إلى التسمم، ولكنها لا تؤكد وجوده. غالبًا ما تكون السعة الكلية لربط الحديد في المصل (TIBC) اختبارًا غير دقيق ولا ينبغي استخدامه لتشخيص التسمم الخطير. تتضمن الطريقة الأكثر دقة القياس المتسلسل لحديد المصل وHCO3 _ودرجة الحموضة، ثم تقييم النتائج معًا وربطها بالحالة السريرية للمريض. على سبيل المثال، يشتبه في التسمم من خلال ارتفاع نسبة الحديد في المصل، أو الحماض الأيضي، أو تفاقم الأعراض، أو في الأكثر شيوعا، مزيج من هذه الأعراض.

التشخيص والعلاج للتسمم بالحديد

إذا لم تظهر أي أعراض خلال الساعات الست الأولى بعد تناول المادة، فإن خطر التسمم الخطير يكون ضئيلاً. أما إذا ظهرت صدمة وغيبوبة خلال الساعات الست الأولى، فإن خطر الوفاة يبلغ حوالي 10%.

إذا ظهرت أقراص التباين الإشعاعي في صورة البطن الشعاعية، يُجرى غسل للقولون باستخدام بولي إيثيلين جليكول، بمعدل 1-2 لتر/ساعة للبالغين أو 24-40 مل/كغ/ساعة للأطفال، حتى تختفي رواسب الحديد في صورة شعاعية ثانية. عادةً ما يكون غسل المعدة غير مجدٍ؛ فالتقيؤ المُستحث يُفرغ المعدة بفعالية أكبر. الفحم المنشط لا يمتص الحديد، ويُستخدم فقط في حالة ابتلاع سموم أخرى.

يجب إدخال جميع المرضى الذين يعانون من أعراض أشد من التهاب المعدة والأمعاء المتوسط إلى المستشفى. في حالات التسمم الحاد (الحماض الأيضي، الصدمة، التهاب المعدة والأمعاء الحاد، أو ارتفاع مستوى الحديد في المصل إلى أكثر من 500 ميكروغرام/ديسيلتر)، يُعطى ديفيروكسامين وريديًا لتفكيك الأيونات الحرة في البلازما. يُحقن ديفيروكسامين بمعدلات تصل إلى 15 ملغ/كغ في الساعة، مع معايرة الجرعة بما يتناسب مع ضغط الدم. ولأن كلًا من التسمم بالديفيروكسامين والحديد قد يُخفض ضغط الدم، فإن المرضى الذين يتلقون ديفيروكسامين وريديًا يحتاجون أيضًا إلى ترطيب وريدي.