تخلف نمو الفك السفلي (صغر الجينات، والتخلف الخلفي): الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

يُعدّ الغياب الخلقي الكامل للفك السفلي أو أجزاء منه، بالإضافة إلى الفك "المزدوج"، حالات نادرة للغاية في الممارسة. عادةً، يكتشف الجراح إما نقصًا في نمو الفك السفلي أو نموًا مفرطًا فيه، أي صغر حجم الفك أو نمو الفك الأول.

يتفاوت انتشار هذه التشوهات وشدتها بشكل كبير بين المرضى. فقد تكون كلية، أو جزئية، أو جزئية؛ متماثلة (ثنائية الجانب) أو غير متماثلة. لذلك، عند تحليل تشوه الفك السفلي في عيادتنا، يُقترح التمييز بين مكوناته: صغر الفك (قصر فرع الفك)، وصغر جسم الفك (قصر جسم الفك)، بالإضافة إلى صغر الفك الكبير (الكبير) وصغر الجسم الكبير. هذا يسمح لنا بتحديد طبيعة التشوهات بدقة ووضع خطة علاجية دقيقة.

دُرست ووصفت بالتفصيل علامات تشخيص وعلاج هذه التشوهات من قِبل ف. ف. رودكو، وأ. ت. تيتوفا، وآخرين. ويُشير ف. ف. رودكو إلى أنه عند تشخيص نقص نمو الفك السفلي، يجب الاسترشاد بثلاثة معايير رئيسية: المظاهر الخارجية للتشوه، وحالة العضة، والنتائج الشعاعية.

عادة ما يقترن صغر حجم الفك الخلقي من جانب واحد مع نقص نمو نصف الوجه بالكامل، أو تضخم الفك، وما إلى ذلك، ومع صغر حجم الفك المكتسب في مرحلة الطفولة المبكرة، يقترن قصر الفك الأساسي بتشوهات ثانوية في الأجزاء الصحية المجاورة من الوجه.

أعراض نقص نمو الفك السفلي (صغر الفك، تراجع الفك)

مع التشوهات المشتركة للفكين حسب نوع ميكروجينيا، يمكن ملاحظة التغيرات المرضية في أعضاء الأنف والأذن والحنجرة في شكل انحراف الحاجز الأنفي، والتهاب الأنف المزمن، وانخفاض حاسة الشم.

تُلاحظ أهم التغيرات في الأذن الخارجية في حالات صغر حجم الأذن الخلقي. يعاني هؤلاء المرضى أحيانًا من غياب تام للصيوان والقناة السمعية الخارجية، وضعف في سالكية قناة استاكيوس، والتهاب أذن صديديّ أو لزج مزمن، وضعف سمع ملحوظ، ومؤشرات فردية على وظيفة التنفس الخارجي (انخفاض ضغط الدم الرئوي وزيادة حجم الأذن الوسطى).

علاج نقص نمو الفك السفلي (صغر الفك، تراجع الفك)

لا يمكن علاج نقص نمو الفك السفلي جراحيًا إلا بعد أن يتأكد الطبيب من عدم جدوى العلاج التقويمي. لذلك، حتى قبل دخول المريض إلى المستشفى، من الضروري استشارته مع أخصائي تقويم أسنان مؤهل. في هذه الحالة، من الضروري أولًا تحديد درجة الاضطرابات الوظيفية والتجميلية لمقارنتها بدرجة المخاطر الجراحية الحتمية والنتيجة المتوقعة للتدخل الجراحي المخطط له. يجب مراعاة هذا الظرف في جميع جراحات إعادة بناء الوجه والفكين.

ثانيًا، من الضروري تحديد الوقت الأمثل للتدخل المُخطط له. وفي هذا الصدد، آراء العلماء واضحة تمامًا. على سبيل المثال، يُوصي أ.أ. ليمبرغ بالتدخلات المُبكرة في حالة تأخر نمو الفك السفلي.

يعتقد VF Rudko بحق أن التصحيح المبكر لشكل الفك يسمح بحل المشكلات التالية:

1. تهيئة الظروف لنموها المستقبلي بشكل أكثر صحة؛
2. الوقاية من تطور التشوه الثانوي في الفك العلوي وجزء الوجه بأكمله من الجمجمة؛
3. إزالة عيب تجميلي موجود في الوجه. إذا اقترن نقص نمو الفك السفلي بتصلب المفصل الصدغي الفكي، فيجب على الجرّاح استئصال صغر الفك والتصلب في آنٍ واحد.

هناك طرق مختلفة للعلاج الجراحي لنقص نمو الفك السفلي. في بعض الحالات، تُجرى التدخلات الجراحية بتحريك الفك السفلي بأكمله للأمام عن طريق وضع قطعة من غضروف ضلعي بين الحافة الخلفية للرأس المفصلي والحافة الأمامية للنتوء العظمي عند القناة السمعية الخارجية؛ وإذا اقترن تراجع الفك بتشوه المفصل، فقد وضع ف. هايس (1957) قرصًا مفصليًا خلف الرأس المفصلي دون إتلاف رباط القرص.

للأسف، قد يُسبب هذا الفاصل خلف اللقمة (الغضروف، القرص) خللًا في وظيفة المفصل، ويؤدي في النهاية إلى التهاب المفصل بأكمله وتصلبه. هذا لا يُعطينا مبررًا للتوصية بمثل هذا التدخل. قد يكون الخيار الأكثر فعالية هو إطالة الناتئ السنخي بأكمله، وفقًا لـ O. Hofer (1942) أو H. Kole (1959).

غالبًا ما يتم استخدام العمليات القادرة على إطالة جسم الفك السفلي: وفقًا لطريقة G. Eiselsperg (1913)، و M. Grayr (1913)، و P. Gadd (1910)، و V. Kasanjian (1924) أو التدخلات الأخرى التي تحل مشكلتين في وقت واحد: إطالة جسم الفك السفلي والقضاء على العضة المفتوحة (أو العكسية).

للأسف، ترتبط جميعها بتشريح حتمي للغشاء المخاطي للثة، وبالتالي بإصابة أنسجة العظم المشرحة، واحتمالية الإصابة بالتهاب العظم والنقي بعد الجراحة، ونتائج غير متوقعة. لذلك، لا يمكن إجراؤها إلا تحت غطاء الوقاية الفعالة من البكتيريا قبل الجراحة وبعدها.

في هذا الصدد، تُعدّ العمليات الجراحية على فرع الفك أقل خطورة، ولكن تُجرى من خلال النهج تحت الفك السفلي، أي خارج الفم: قطع العظم وفقًا لـ V. Blair (1920)، وAA Limberg (1924)، وA. Lindemann (1922)، وG. Pertes (1958)، وM. Wassmund (1953)، وG. Perthes، وE. Sclossmann (1958)، وAI Evdokimov (1959)، وA. Smith (1953) (الشكل 277).

وُجد تطورٌ إضافيٌّ لفكرة التدخلات على فروع الفك السفلي في أعمال ف. كالدفيل، و. أمورال (1960)، وهـ. أوبويغيسر (1960)، ودال بونت (1961؛ الشكلان 276 و279)، وكذلك في الأعمال التي تناولت هذه المشكلة بين عامي 1961 و1996: ك. توما (1961)، ك. تشيستنسن (1962)، ف. كونفيرز (1963)، ن. ب. جريتسايا، ف. أ. سوكاشيف (1977، 1984)، أ. ج. كاتز (1981، 1984) وآخرين.

للولوج خارج الفم عيوبٌ كبيرة: احتمال إصابة فروع العصب الوجهي، وفروع الشريان السباتي الخارجي، ونسيج الغدة اللعابية النكفية؛ وترك أثرٍ للعملية - ندبة على الجلد. لذلك، ازداد في السنوات الأخيرة إجراء العمليات على الفروع عبر الولوج داخل الفم، ولكن مع دراسة حساسية البكتيريا الفموية للمضادات الحيوية (قبل العملية) وإدخال أنسبها مباشرةً قبل العملية وبعدها.

سولوفييف، تريزوبوف وآخرون (1991): في حالة العضة الإنسية، عندما تصل الفجوة على طول الخط السهمي بين القواطع المركزية إلى 10 مم أو أكثر، ولتطبيع العضة، يُجرى تدخل جراحي في كلا الفكين في وقت واحد - قطع عظم أفقي للفك العلوي وقطع عظم ثنائي في منطقة فروع الفك السفلي مع حركتها المعاكسة اللاحقة. نعتقد أنه يمكن القيام بذلك في ظل شرطين ضروريين للغاية: عدم وجود مؤشرات على انخفاض المقاومة العامة للجسم (الأمراض الخلفية) لدى المريض، ووجود خبرة واسعة لدى الجراح، بالإضافة إلى جميع الأدوات اللازمة لإتمام العملية في أقصر وقت ممكن، مع الحد الأدنى من فقدان الدم لدى المريض، على خلفية دعم تخديري عالي الاحترافية لمثل هذه العملية المؤلمة، والتي ستستجيب خلالها جميع أزواج الأعصاب القحفية الـ 12. في هذه الحالة، يُنصح باستخدام تقنيات قطع العظم الأكثر لطفًا.

في حالة وجود مزيج من صغر حجم الفك مع تيبس المفصل الصدغي الفكي، يتم إطالة فرع الفك السفلي في وقت واحد ويتم تشكيل الرأس المفصلي باستخدام عظم متجانس مجفف بالتجميد أو طعم ذاتي - النتوء الإكليلي، عظم مشط القدم مع المفصل المشطي السلامي، أو الضلع.

وفي السنوات الأخيرة، أصبحت الأطراف الاصطناعية المصنوعة من التنتالوم أو التيتانيوم وما إلى ذلك، تُستخدم بشكل متكرر أيضًا.

يمكن القضاء على العيوب المختلفة في منطقة الذقن وحدها بطريقة H. Obwegesser و V. Convers و D. Smith، باستخدام عظام مأخوذة من منطقة الذقن أو جسم الفك، أو غرسة بلاستيكية، أو غضروف مسحوق، أو جذع فيلاتوف، أو دهون، وما إلى ذلك.

إذا لم يتم إزعاج عضة المريض، فمن الممكن أن يقتصر الأمر على إزالة بروز عظم الذقن على الجانب غير المتطور وتحريك رفرف الجلد والعضلات في الاتجاه المطلوب؛ لسوء الحظ، في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 15-16 عامًا، لا تحقق هذه العملية النتيجة المرجوة: بعد عامين، يتم الكشف عن بعض التسطيح للجانب الصحي (بسبب نموه المستمر والتأخر في تطوير الجانب الآخر)، مما يتطلب بعد ذلك التصحيح.

في كثير من الأحيان يتم استكمال التدخل الجراحي بالعلاج التقويمي والعظام.

ولمنع حدوث الأخطاء والمضاعفات المختلفة أثناء عمليات علاج نقص نمو الفك السفلي، يجب اتباع التوصيات التالية.

1. بعد إجراء تحليل شامل لجميع النتائج التي تم الحصول عليها أثناء فحص المريض (التاريخ المرضي، الجس، الفحوصات المخبرية، التصوير الشعاعي البانورامي، التصوير المقطعي، إلخ)، من الضروري وضع خطة علاجية مدروسة وواضحة المعالم، مع الأخذ في الاعتبار عمر وجنس المريض وحالته العامة ودرجة تشوه الفك السفلي والمناطق المجاورة للوجه.
2. إذا كان عمر المريض أكثر من 15 سنة، وقصر الفك السفلي لا يتجاوز 1 سم، وفي حالة عدم بروز الفك العلوي والحفاظ على العضة، يجب الحد من جراحة تجميل الكنتور.
3. إذا تم تقصير الفك السفلي بأكثر من 1 سم، مما يسبب تشوهًا خارجيًا للوجه وسوء الإطباق، فمن الضروري تصحيح وضع الفك السفلي (في أي عمر)، ومن ثم إجراء جراحة تجميل الكنتور وتصحيح العضة تقويميًا.
4. يجب أن يتم إجراء عملية إطالة جسم الفك باستخدام ترقيع العظام بعد الانتهاء من الفترة الرئيسية لتكوين الجزء الوجهي من الجمجمة، أي عند الأطفال فوق سن 12-13 عامًا.
5. إذا كان من الضروري إطالة الفك السفلي، فلا بد من الإجابة على الأسئلة التالية:
   • أي جزء من الفك يحتاج إلى إطالته؟
   • هل يكفي إجراء عملية قطع العظم البلاستيكي لهذا أم سيكون من الضروري إجراء عملية زرع عظم؟
   • ما هو مصدر عملية الزرع (ذاتية، غريبة، متبرع بها)؟
   • هل سيكون هناك اتصال بين الجرح وتجويف الفم أثناء العملية؟ هل ستكون هناك حاجة لعلاج مضاد للبكتيريا؟
   • ما هي البكتيريا الموجودة في تجويف الفم وما هي المضادات الحيوية الأكثر حساسية لها؟
   • كيف سيتم تثبيت الفك السفلي والزرع بعد العملية الجراحية؟
   • كيف سيتم تغذية المريض وما هو النظام الغذائي الذي سيتبعه (كوب الشرب، ملعقة نيسميانوف، الخ)؟
   • ما هو نوع تسكين الألم الأمثل لهذا المريض؟
   • من الذي سيقدم الرعاية والتغذية الفردية للمريض في الأيام الأولى بعد الجراحة؟

قطع عظمي أفقي لفرع الفك

يُفضّل إجراء قطع عظمي أفقي لفرع الفك من خلال شقّ عمودي داخل الفم أمامه. يمكن تثبيت أجزاء الفرع بخيط بولي أميد أو خيط كرومي. في السنوات الأخيرة، قلّما استخدم الجراحون قطع العظم العمودي لفرع الفك.

قطع عظم متدرج لجسم الفك

يمكن إجراء قطع العظم المدرج لجسم الفك من خلال نهج داخل الفم، مع تجنب الشقوق الخارجية والإصابة المحتملة للفرع الهامشي للفك السفلي من العصب الوجهي والندبات الجراحية الملحوظة للجلد.

إنها عملية مؤلمة ومعقدة إلى حد ما، لذلك يجب أن يقوم بها جراح ذو خبرة.

قطع عظمي عمودي لجسم الفك

يُفضّل إجراء قطع عظمي عمودي لجسم الفك (مع رأب عظمي لاحق) خلف القوس السنّي مباشرةً، حيث يكون الغشاء المخاطي الذي يغطي منطقة خلف الضرس والحافة الأمامية للفرع متحركًا بما يكفي وسهل الانفصال. هذا يمنع اتصال الجرح بالتجويف الفموي. لتقوية شتلة العظم، يمكن استخدام خيط أمعاء رقم 6-8 مطلي بالكروم (طويل الأمد)، ولتثبيت الشظايا المنفصلة، يمكن استخدام جبائر سلكية سنية مزودة بخطافات للتثبيت بين الفكين أو صفائح صغيرة من التيتانيوم.

قطع عظمي عمودي على شكل حرف L للفرع وجسم الفك

يبدأ قطع العظم العمودي على شكل حرف L في منطقة القسم الأمامي من فرع الفك عند مستوى الثقبة السفلية السفلية، ثم ينزل على طول بروز القناة السفلية السفلية ويشرح القسم الأساسي من الفرع وزاوية الفك إلى شظايا أمامية وخلفية، وفي حالة التدخل على جسم الفك - إلى علوي وسفلي؛ على مستوى الضرس الثاني أو الضرس الأول، يتم تحويل خط التشريح إلى أسفل وإحضاره إلى الحافة السفلية للفك. يتم إجراء تدخل مماثل على الجانب الآخر. ثم يتم سحب الذقن للأمام إلى المستوى المطلوب، وبعد حفر ثقوب أعلى وأسفل خط القطع في جسم الفك، يتم توصيل شظاياه بسلك فولاذي أو خيط بولي أميد أو خيط أمعاء طويل الأمد غير قابل للامتصاص.

رأب المفصل باستخدام رفرف جلدي منزوع الطبقة الخارجية من الجلد (مزدوج أو ثلاثي) وفقًا لـ يو. آي. فيرنادسكي

يُنصح بإجراء عملية استبدال المفصل باستخدام رفرف جلدي منزوع الطبقة الخارجية من الجلد، وفقًا لـ Yu. I. Vernadsky، فقط في حالات نقص نمو الفك الخفيف نسبيًا (حتى 5 مم) بسبب الالتصاق.

وسادة بين العظام من جذع فيلاتوف وفقًا لـ AA Limberg

تتطلب الوسادة بين العظمية المصنوعة من جذع فيلاتوف وفقًا لـ AA Limberg علاجًا جراحيًا متعدد المراحل، لذلك من الأفضل عدم استخدامها، خاصة عند الأطفال والبالغين الضعفاء.

إذا كان هناك حاجة إلى تقدم أكثر أهمية لفرع الفك، فمن الأفضل استخدام طعوم العظام أو غضروف العظام بدلاً من وسادات الأنسجة الرخوة.

إن الفعالية التجميلية والوظيفية لعمليات (صغر حجم العظام والتصلب) باستخدام زراعة العظام التجميلية أعلى بشكل ملحوظ حتى على المدى الطويل.

استعادة فرع الفك عن طريق زراعة ضلع ذاتي مجانية مع إنشاء مفصل في منطقة الحرشفية للعظم الصدغي وفقًا لـ AT Titova

يتم إجراء العملية في حالات صغر حجم الفك الناجم عن متلازمة القوس الخيشومي من النوع الثاني أو تدمير فرع الفك بسبب التهاب العظم والنقي في مرحلة الطفولة.

بعد عزل الجزء المتبقي من فرع الفك عن النسيج الندبي (إن وجد)، يتم عبور الناتئ الإكليلي أفقياً، وخفض الفرع وتحريك الفك للأمام حتى يصبح الذقن في الوضع الصحيح.

يُصنع جيب ذو قاع أعمى باستخدام أنسجة رخوة في منطقة الناتئ الإكليلي. ولتكوين أرضية لوضع طُعم الضلع الخلفي (مع توجيه جزئه الغضروفي لأعلى)، تُقسم الأنسجة الرخوة في منطقة الحفرة تحت الإكليل للعظم الصدغي، الواقعة بين الناتئ الوجني والقشرة الصدغية.

يُوضع الطرف العظمي للشجرة الصغيرة على زاوية الفك، بعد إزالة الصفيحة العظمية القشرية منه، ويُخاط. يُخاط الجرح طبقةً تلو الأخرى، ثم يُوضع ملقط عظمي لتمديد الفك لمدة ١٠-١٢ يومًا (في حال وجود فاصل بين الأسنان)، وتُصنع جبيرة MM Vankevich.

في هذا النوع من صغر حجم الجنين، يمكن أيضًا استخدام عملية استبدال المفصل وفقًا لـ VS Yovchev.

بعد إجراء عملية تقويم العظام لعلاج صغر حجم الفك، يجب إحالة المريض إلى أخصائي تقويم الأسنان أو أخصائي العظام لتصحيح العضة.

نتائج ومضاعفات علاج نقص نمو الفك السفلي (صغر حجم الفك، تراجع الفك)

وفقًا للبيانات المتاحة، يتم ملاحظة التطعيم بعد جراحة التجميل المحيطية مع الغضروف الذاتي المسحوق في 98.4٪ من المرضى، ويتم تحقيق استعادة ملامح الوجه الطبيعية أو التأثير التجميلي الأقصى في 80.5٪ من المرضى.

عندما يتم زرع عمليات زرع تحت الجلد ذاتية الجلد وأغشية بروتينية غريبة، يكون التأثير التجميلي في الفترة المباشرة (1-2 سنة) بعد العملية مرضيًا، لكنه ينخفض تدريجيًا بسبب امتصاص الزرع واستبداله بشكل غير كافٍ بالنسيج الضام.

بعد جراحة إطالة الفك، تحدث مضاعفات لدى ٢٠٪ من المرضى في المتوسط، تتمثل في انحشار أطراف أجزاء الفك السفلي، ونخر في البذرة بأكملها أو جزء منها. سبب هذه المضاعفات هو التهاب فراش البذرة نتيجة ثقب الغشاء المخاطي للفم عند كشف أطراف العظم المصاب وتحريكه إلى الوضع الصحيح.

الوقاية من مضاعفات نقص نمو الفك السفلي (صغر الفك، تراجع الفك)

تتكون الوقاية من المضاعفات الالتهابية من العلاج المضاد للبكتيريا الموجه، بدءًا من الساعات الأولى بعد الجراحة.