التحضير للتنظير الداخلي لنزيف الجهاز الهضمي

يُجرى التحضير لتنظير الجهاز الهضمي الليفي في حالة نزيف الجهاز الهضمي أثناء الإنعاش. يجب إجراء التخدير حسب حالة المريض. يُستخدم التخدير الموضعي في أغلب الأحيان، ولكن يُستخدم أيضًا التخدير العام (الرغامي والوريدي). يُنصح بإجراء الفحص تحت التخدير الرغامي للمرضى الذين يعانون من ميل للقيء غير القابل للسيطرة، وذلك لمنع الارتجاع. أما المرضى الذين يعانون من خوف مرضي من الفحص، ومرضى الصرع، والمرضى النفسيون، فيُجرى الفحص تحت التخدير الوريدي.

يجب إجراء الفحص على طاولة قابلة للاستخدام. يكون المريض مستلقيًا على جانبه الأيسر أثناء الفحص. مسألة غسل المعدة قبل التنظير الداخلي مثيرة للجدل. غسل المعدة ليس ضروريًا دائمًا: أولًا، يمكن فحص الانحناء الصغير والجزء الغاري حتى مع وجود كمية كافية من الدم؛ ثانيًا، لا يوجد دم في المعدة لدى حوالي 10% من مرضى قرحة الاثني عشر النازفة، لأنه في حالة عدم حدوث نوبات نزيف جديدة، ينتقل الدم من المعدة إلى الأمعاء بسرعة كبيرة؛ ثالثًا، غسل المعدة ليس فعالًا دائمًا، إذ يصعب سحق جلطات الدم الكبيرة، ولا تمر عبر المسبار فتسده. علاوة على ذلك، أثناء غسل المعدة، قد يتراكم الماء في المعدة، مما يُصعّب الفحص، وقد يُلحق مسبار الغسل الضرر بالغشاء المخاطي، مما يُصعّب تحديد المصدر الرئيسي للنزيف. يجب تحديد الحاجة إلى غسل المعدة أثناء التنظير الداخلي، ويحدث ذلك في الحالات التالية:

1. إذا كان من المستحيل إجراء عملية جراحية لمراجعة المعدة بسبب وجود كمية كبيرة من الدم السائل وجلطاته؛
2. إذا كان الفحص غير حاسم بسبب وجود عدد كبير من الجلطات الصغيرة والدم القرمزي على جدران العضو؛
3. عندما يتم اكتشاف مصدر نزيف سطحي واحد (قرحة حادة أو تآكل) وكمية كبيرة من الدم في العضو لا تسمح بإجراء فحص تفصيلي لجدران المعدة والاثني عشر وتستبعد وجود مصادر نزيف أخرى؛
4. عند أدنى شك حول جودة الفحص الأولي.

عندما يكون مصدر النزيف موضعيًا في المريء، يتدفق الدم إلى المعدة، مما يُعيق فحص المريء. إذا كان نصف حجم المعدة ممتلئًا بالدم أو السوائل، يصعب إجراء فحص دقيق للغشاء المخاطي بأكمله. في هذه الحالات، يجب إفراغ المعدة.

إذا كان حجم الدم السائل والجلطات الدموية الكبيرة أقل من نصف حجم المعدة المستقيمة، فيمكن إجراء فحص دقيق بتغيير وضعية المريض. عند رفع طرف الطاولة، لا تتداخل المحتويات المتراكمة في منطقة قاع المعدة والانحناء الأكبر مع فحص أجزاء أخرى من المعدة، وعند رفع طرف الطاولة، تُتاح الأجزاء القريبة من المعدة للفحص. تُزال جلطات الدم الصغيرة على سطح الغشاء المخاطي بسهولة بتيار من الماء من القسطرة.

تُصعّب جلطات الدم فحص الاثني عشر بشكل خاص نظرًا لصغر حجمه. إذا انتقلت جلطة دموية إلى الاثني عشر من المعدة، يُمكن غسلها بسهولة من الغشاء المخاطي بتيار من الماء أو تحريكها بملقط الخزعة. إذا وُجدت جلطة على الأقل على حافة عيب القرحة، يكون التشخيص واضحًا ولا داعي لتحريك الجلطة.

يُفضّل غسل المعدة بالماء المثلج (+4-6 درجات مئوية). في الشتاء، يُضاف ثلث الثلج المجروش إلى ماء الصنبور، وفي الصيف، يُضاف ثلثا الثلج المجروش أو ثلاثة أرباعه. يصبح الماء جاهزًا خلال 10 دقائق. يُخفّف هذا من النزيف الدموي. يُنصح بإضافة مواد تُعزّز الإرقاء.

يجب إعطاء 250-300 مل مرة واحدة. يجب إعطاؤه ببطء باستخدام حقنة جانيت. يجب أن يتم التفريغ بالجاذبية بعد 1-1.5 دقيقة من احتباس الماء في تجويف المعدة. يؤدي التفريغ النشط دون احتباس الماء في تجويف المعدة إلى زيادة النزيف وعدم كفاية تأثير خفض درجة الحرارة. يتم استخدام أنبوب معدي سميك فقط، يمكن من خلاله تصريف الجلطات الصغيرة. يجب أن يتوافق وقت غسل المعدة مع تغير نشاط لون ماء الغسيل. إذا لم يكن هناك ميل للتفتيح خلال 10-15 دقيقة، يتم إيقاف الغسيل - هناك حاجة إلى مساعدة أكثر جذرية. إذا كان هناك ميل للتفتيح، يستمر الغسيل لمدة تصل إلى 30-40 دقيقة. تصل كمية الماء إلى 10 لترات. يجب الجمع بين أي غسل مع نزيف مستمر مع العلاج المرقئ العام.

من الضروري مراعاة أن الصورة التنظيرية للغشاء المخاطي للأعضاء تتغير أثناء النزيف. ويعود ذلك، من جهة، إلى وجود طبقة رقيقة من الدم والفيبرين على جدرانها، تمتص كمية كبيرة من أشعة الضوء، ومن جهة أخرى، إلى شحوب الغشاء المخاطي الناتج عن فقر الدم التالي للنزيف. في حالة عدم وجود فقر دم في ذروة النزيف، تُغطي طبقة رقيقة من الدم الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر، مما يُعطيه لونًا ورديًا ويُخفي العيوب. أما في فقر الدم المتوسط والشديد، فيصبح الغشاء المخاطي، على العكس، شاحبًا وباهتًا وبلا حياة، ويقل الاحتقان الالتهابي حول مصدر النزيف ثم يختفي تمامًا. يؤدي انخفاض واختفاء التباين بين الأنسجة "المريضة" و"السليمة" إلى توحيد لون الغشاء المخاطي، مما يُعقّد البحث عن مصدر النزيف ويُشوّه الصورة التنظيرية. يمكن أن يؤدي هذا إلى أخطاء في التشخيص: إما أنه لا يمكن اكتشاف مصدر النزيف (في كثير من الأحيان مع التقرحات السطحية - التآكلات، التقرحات الحادة)، أو يتم تفسيره بشكل غير صحيح (مع التقرحات الحميدة والخبيثة).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

دوالي المريء

في معظم الحالات، لا ينزف مرضى دوالي المريء منها. ومع ذلك، عندما ينزفون، يكون عادةً أشد من النزيف الناتج عن مصادر أخرى في الجهاز الهضمي العلوي.

بالتنظير، لا يُشكك في التشخيص إذا تم الكشف عن دوالي مريئية نازفة أثناء الفحص. ويمكن إجراء تشخيص افتراضي للنزيف من هذه الأوردة في الحالات التي تُكتشف فيها دوالي المريء ولا يُعثر على أي مصادر نزيف أخرى محتملة في المعدة أو الاثني عشر. تُعد آثار التمزقات الحديثة (البقع الصبغية على سطح الدوالي) دليلاً إضافيًا على نزيف حديث من دوالي المريء.

في حالة استمرار النزيف، تُكتشف كمية كبيرة من الدم السائل في المريء أثناء الفحص بالمنظار. ولتجنب تضرر الغشاء المخاطي، يُجرى الفحص بأقل قدر من نفخ الهواء، ويُدخل قسطرة عبر قناة الخزعة أو يُغسل بالمحقنة. يُظهر تنظير المريء تدفقًا دمويًا نفاثًا أو قطرة من سطح جذع الدوالي، مما يُعقّد الفحص. عادةً ما يكون الخلل في الغشاء المخاطي غير مرئي. قد يكون جذع الدوالي على شكل جذع طولي واحد يمتد من منتصف منطقة الصدر إلى القلب، أو على شكل جذعين أو ثلاثة أو أربعة جذعات. لا تؤدي عقد الدوالي الفردية، كقاعدة عامة، إلى نزيف غزير. عند توقف النزيف، قد تنهار الأوردة وتصبح ضعيفة التمييز (إفرازات دموية).

في حال عدم وجود أي عيوب في الغشاء المخاطي للمريء، وعدم وجود أي أمراض في فحص المعدة والاثني عشر، والاشتباه في دوالي المريء، يُمكن إجراء فحص لملء أوردة المريء: يُدخل منظار داخلي إلى المعدة، ويُثنى طرفه باتجاه القلب، ويُثبت لمدة دقيقة ونصف إلى دقيقتين، ثم يُقوّم طرفه، ويُخرج المنظار إلى الجزء السفلي من المريء الصدري وأوردة المريء، ويُلاحظ امتلاء أوردة المريء (فقط في حال عدم وجود أي عيوب في الغشاء المخاطي للمريء). يُمكن تقييم كمية النزيف من خلال تراكم الفيبرين على قمم الجذوع الوريدية؛ وفي منطقة العيب، قد تظهر أورام دموية داخل الغشاء المخاطي.

يُفضّل إيقاف نزيف دوالي المريء بالتصليب بالمنظار أو ربط دوالي المريء بالمنظار. في هذا العلاج، يُستخدم محلول دوالي ٥٪، أو محاليل ثرومبوفار ١٪ أو ٣٪، أو محلول كبريتات رباعي ديسيل الصوديوم ١٪. يُثقب الوريد تحت المراقبة البصرية أسفل مصدر النزيف، ويُحقن فيه ٢-٣ مل من المادة المُصلبة. ثم يُثقب الوريد فوق موقع النزيف، وتُحقن فيه الكمية نفسها من المادة.

بعد ذلك، يُضغط على الجزء الوريدي بين نقاط الوخز لبعض الوقت بالطرف البعيد للمنظار، مما يمنع انتشار الدواء على طول المفاغرة الوعائية إلى الوريد الأجوف العلوي. أثناء الفحص بالمنظار، يجب ألا يزيد عدد الخثرات الوريدية عن اثنين أو ثلاثة، لأن التوقف التام للتدفق عبر أوردة المريء يساهم في زيادة كبيرة في الضغط الوريدي في منطقة القلب من المعدة، مما قد يؤدي إلى نزيف غزير من الدوالي في هذه المنطقة. يُجرى العلاج بالتصليب المتكرر للدوالي المتبقية في المريء بعد 2-3 أيام، ويتضمن مسار العلاج 3-4 جلسات. تتم مراقبة فعالية العلاج بعد 10-12 يومًا باستخدام الأشعة السينية والفحوصات بالمنظار.

عند إجراء العلاج بالتصلب، تنشأ مضاعفات مختلفة في حوالي 20٪ من الحالات، مثل التقرح، وتطور التضييق، واضطرابات الحركة في المريء والتهاب المنصف.

يُعدّ ربط دوالي المريء النازفة بالمنظار فعالاً للغاية، كما أن نسبة حدوث المضاعفات أقل بكثير. يؤدي كلا الإجراءين، إذا تكررا خمس مرات أو أكثر على مدى أسبوع إلى أسبوعين، إلى إزالة دوالي المريء وتقليل احتمالية تكرار النزيف.

يُستخدم أيضًا سداد البالون لدوالي المريء النازفة لوقف النزيف. تُستخدم أنابيب سينغستاكن-بليكمور المريئية أو أنابيب مينيسوتا-لينتون المعدية لهذا الغرض. تسمح الأنابيب المُركّبة بشكل صحيح بوقف النزيف في معظم الحالات. ومع ذلك، عند فكّ الأصفاد، غالبًا ما يتكرر النزيف. نظرًا لكثرة المضاعفات المحتملة، يُنصح باستخدام هذه الأنابيب فقط من قِبل الأطباء ذوي الخبرة الكافية في تركيبها.

متلازمة مالوري-فايس

تحدث متلازمة مالوري-فايس غالبًا لدى الأشخاص الذين يسيئون استخدام الكحول مع حركات القيء نتيجة لانقباضات غير منسقة لجدران المعدة. يتطور النزيف من الشقوق في الغشاء المخاطي الموجود عميقًا في الأخاديد بين الطيات الطولية. توجد دائمًا على طول الجدار الخلفي للمريء والوصلة القلبية المريئية، لأنها ناتجة عن علاقة الغشاء المخاطي بالطبقة تحت المخاطية. تبدو تمزقات الغشاء المخاطي مثل الجروح الممزقة الطولية التي يصل طولها إلى 2-3 وحتى 4-5 سم وعرضها إلى 1-5 مم، ذات لون ضارب إلى الحمرة، وخطية الشكل. غالبًا ما تكون التمزقات مفردة، ولكن يمكن أن تكون متعددة. يمتلئ الجزء السفلي من التمزقات بجلطات دموية، يتسرب من تحتها دم طازج. يكون الغشاء المخاطي على حواف الجروح مشبعًا بالدم.

يُزيل الغسيل المُوجَّه الدم ويكشف عن عيب الغشاء المخاطي. قد تشمل التمزقات طبقات الغشاء المخاطي، وتحت المخاطي، والعضلية، وأحيانًا تُلاحظ تمزقات كاملة في الجدار. يُمكن تحديد طبقات حواف التمزق بسهولة عن طريق إدخال الهواء بشكل مُستمر ومُعتدل إلى المعدة، مع أن استخدام هذه التقنية ينطوي على خطر زيادة النزيف أو استئنافه.

تتباعد حواف الجرح وتنكشف جدرانه. في أعماق الجرح، يُمكن رؤية ألياف عضلية منفصلة بهياكل متضررة وأخرى محفوظة، متناثرة على شكل شرائط ضيقة بين الجدران.

نادرًا ما يكون النزيف حادًا. أثناء الفحص بالمنظار، يُمكن عادةً إيقافه بشكل موثوق باستخدام العلاج بالتصليب أو التخثير الكهربائي أو الضوئي. إذا انقضت فترة طويلة بما يكفي (4-7 أيام) على النزيف، فعند التنظير، تُلاحظ خطوط طولية بيضاء مائلة للصفرة - جروح في الغشاء المخاطي المغطى بالفيبرين. تبدو هذه الخطوط كأخاديد ذات حواف منخفضة. عند ضخ الهواء، لا يزداد سطحها. تلتئم التمزقات العميقة في جدار المعدة في غضون 10-14 يومًا، وغالبًا ما تُكوّن ندبة طولية صفراء، بينما تلتئم التمزقات السطحية في غضون 7-10 أيام دون أن تترك أي أثر.

يمكن أن تحدث تمزقات الغشاء المخاطي ليس فقط في متلازمة مالوري فايس، ولكن أيضًا بسبب الصدمة.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

نزيف من الورم

قد يكون النزيف الناتج عن الورم غزيرًا، ولكنه نادرًا ما يستمر لفترة طويلة، نظرًا لعدم وجود أوعية دموية رئيسية فيه. ظهور الأورام ليس صعبًا، ولكن في بعض الأحيان قد تكون مغطاة تمامًا بجلطات دموية على طول الانحناء الكبير، ولا تكون مرئية. الغشاء المخاطي متحرك فوق الأورام الحميدة. لا يُنصح دائمًا بأخذ خزعة، ولكن إذا أُخذت، فمن المناطق التي لا يوجد بها تسوس.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

نزيف من قرحة

تزداد فعالية التشخيص بالمنظار للقرح الحادة كلما قلّ الوقت المنقضي منذ بداية النزيف، وانخفضت حدة فقر الدم التالي للنزيف. ويُفسَّر انخفاض القيمة التشخيصية للتنظير بمرور الوقت بسرعة التئام القرح السطحية، واختفاء احتقان الدم الالتهابي حول العيب، وغياب علامات النزيف وقت الفحص. يمكن أن تتشكل التآكلات الحادة في غضون 2-5 أيام. ولا يُعدّ تشخيص القرح المزمنة كأسباب لنزيف المعدة والاثني عشر صعبًا في معظم الحالات نظرًا لعلاماتها التنظيرية النموذجية. ويجب إيلاء اهتمام خاص للكشف عن الأوعية الدموية المتخثرة في أسفل العيوب، مما يسمح بتحديد خطر تكرار النزيف. وتتمثل خصوصية الصورة التنظيرية للقرح المزمنة المصحوبة بنزيف في انخفاض عمق القرح وارتفاع حوافها، وصعوبة رؤية الندوب. وتُسبب هذه التغييرات أخطاءً تشخيصية، حيث تُقيّم القرح المزمنة على أنها حادة. قد تُغطى القرحة النازفة بجلطة دموية رخوة أو دم مُحلَّل، مما يُصعِّب تمييزها. عند ظهور حافة القرحة على الأقل، يكون التشخيص مؤكدًا. عند حدوث نزيف من قرحة الاثني عشر، يتدفق الدم من البصلة عبر البواب إلى المعدة، وهو ما لا يحدث في حالة النزيف من قرحة المعدة. أما في حالة النزيف الغزير، فلا تكون القرحة مرئية.

لتحديد تكتيكات العلاج لقرحة النزيف المزمنة، قرحة المعدة بالمنظار. يتم تقسيم مظاهر النزيف إلى أنواع حسب فورست:

• IA - نزيف شرياني نفاث من قرحة،
• IB - تسرب الدم من عيب القرحة،
• IC - يأتي الدم من تحت جلطة ثابتة بإحكام،
• IIA - قرحة مع وجود خثار في الجزء السفلي منها،
• IIB - وجود جلطة دموية ثابتة،
• IIC - الأوعية الدموية الصغيرة المتخثرة في القرحة،
• ثالثا - لا يوجد أي علامات نزيف (عيب تحت الفيبرين).

في حالة صورة التنظير الداخلي لـ Forrest IA، يُنصح بإجراء جراحة طارئة. في حالة IB، يُمكن إجراء محاولات للسيطرة على النزيف بالمنظار (التخثير الكهربائي، الحقن)، ولكن في حال عدم نجاح المحاولات، يجب على أخصائي التنظير الداخلي إفساح المجال للجراح في الوقت المناسب للسيطرة على النزيف جراحيًا.

تجدر الإشارة إلى أن هذا النهج مُبسَّط نوعًا ما، إذ يُمكن الحكم على احتمالية تكرار النزيف واختيار أساليب العلاج المناسبة من خلال مظهر القرحة المزمنة نفسها أثناء الفحص بالمنظار. في حالة وجود قرحة ذات قاعدة بيضاء نظيفة، يكون احتمال تكرار النزيف أقل من 5%، وإذا كانت فوهة القرحة ذات حواف مُصطبغة مسطحة، يكون حوالي 10%. في حالة وجود جلطة دموية ثابتة لا يُمكن إزالتها من قاعدة القرحة، يكون خطر تكرار النزيف 20%، وإذا تم اكتشاف جلطة دموية كبيرة فوق وعاء دموي واضح، فإن احتمال تكرار النزيف يرتفع إلى 40%.

إذا تم الكشف عن نزيف شرياني مستمر أثناء التنظير الداخلي، وظلت الحالة العامة للمريض مستقرة، ففي الحالات التي لا يُجرى فيها إيقاف النزيف بالمنظار، يكون احتمال استمرار النزيف أو تكراره 80%. في هذه الحالة، يزداد خطر تكرار النزيف لاحقًا، في حال وجود كل من العلامات التنظيرية المذكورة أعلاه، بمقدار الضعف تقريبًا. وبالتالي، تُعدّ الخصائص التنظيرية الموصوفة للقرحة المزمنة علامات شكلية مفيدة للغاية لتقييم احتمال تكرار النزيف.

لا يحتاج مرضى قرحة المعدة أو الاثني عشر المزمنة ذات القاعدة البيضاء الشفافة أو الحواف المسطحة المصطبغة إلى أي علاج خاص. وقد أظهرت العديد من الدراسات فعالية عالية لطرق العلاج بالمنظار للمرضى الذين يعانون من وجود أوعية دموية ظاهرة في قاع القرحة أو نزيف مستمر. ومن أكثر طرق العلاج بالمنظار شيوعًا حقن الأدرينالين المخفف بنسبة 1:10,000 في حواف القرحة، يليه التخثير الكهربائي الحراري باستخدام قطب كهربائي أحادي أو ثنائي القطب. في هذه الحالة، يجب تخثير الأنسجة (قاع القرحة وحوافها) القريبة من الوعاء. في هذه الحالة، تنتشر منطقة النخر الحراري إلى الوعاء، مما يتسبب في تكوين خثرة دموية فيه وإيقاف النزيف. يستحيل تخثير الوعاء مباشرةً، لأن القشرة الناتجة تلتصق بالمسبار الكهربائي الحراري، وتنفصل عنه، مما يؤدي إلى النزيف. بعد هذا العلاج، يحدث نزيف متكرر لدى حوالي 20% من المرضى. يمكن أيضًا استخدام التخثير الحراري الكهربائي عند اكتشاف وجود خثرة في أحد الأوعية الدموية لزيادة طول الخثرة وتقليل خطر تكرار النزيف. في هذه الحالة، من الضروري أيضًا تخثير الأنسجة المحيطة بالوعاء.

في حالة تكرار النزيف لدى المرضى المعرضين لخطر كبير للعلاج الجراحي، يمكن إجراء محاولة ثانية لإيقاف النزيف بالمنظار. ويُنصح المرضى المتبقين بالخضوع للعلاج الجراحي.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

النزيف من التآكلات

قد تكون التآكلات ضخمة إذا كانت تقع فوق أوعية دموية كبيرة. تبدو التآكلات كعيوب مخاطية سطحية ذات شكل دائري أو بيضاوي. لا يُلاحظ تسلل في الغشاء المخاطي كما هو الحال في القرح.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

التهاب المعدة النزفي

غالبًا ما يتطور في الأجزاء القريبة من المعدة. يُغطى الغشاء المخاطي بالدم، الذي يُغسل بسهولة بالماء، ولكن تظهر على الفور قطرات ندى من الدم تُغطي الغشاء المخاطي بالكامل. لا توجد أي عيوب في الغشاء المخاطي. بعد النزيف السابق، تظهر نزيفات دقيقة داخل الغشاء المخاطي، والتي تندمج أحيانًا في مناطق صغيرة، مُشكلةً أورامًا دموية داخل الغشاء المخاطي، ولكن على خلفيتها، تظهر شوائب نزفية دقيقة.

النزيف في الخثار المساريقي

على عكس القرحة، لا توجد جلطات دموية في المعدة مع وجود تدفق دموي في حالة الخثار المساريقي. يبدو الخثار كـ"بقايا اللحم" ويسهل شفطه. عادةً، لا توجد عيوب في الغشاء المخاطي للاثني عشر. يجب إدخال المنظار في الجزء النازل من الاثني عشر، وشفط الدم ومراقبته من مصدره: إذا كان من الأجزاء البعيدة، يكون النزيف ناتجًا عن الخثار المساريقي.

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]

مرض ريندو-ويبر-أوسلر

خلال فترة توقف النزيف، تظهر أورام دموية داخل الغشاء المخاطي ذات أشكال غريبة للغاية، أو أشعة نزفية تمتد من المحيط إلى المنطقة الرئيسية. يتراوح حجمها بين 2-3 و5-6 مم. لا تقتصر أورام الغشاء المخاطي على الغشاء المخاطي للمعدة فحسب، بل تشمل أيضًا الغشاء المخاطي للاثني عشر والمريء وتجويف الفم.

نزيف من الكبد

على شكل نزف دموي، نادرًا ما يصاحبه ارتجاع دموي إلى المعدة، وعادةً ما يكون في الاثني عشر. تظهر الأعراض السريرية على شكل تغوط أسود. في حال عدم وجود أسباب ظاهرة للنزيف، وخاصةً لدى المرضى المصابين بصدمات، يُنصح بفحص الغشاء المخاطي للاثني عشر بعناية ومحاولة تحفيز خروج الدم منه (اطلب من المريض السعال بنشاط - سيرتفع الضغط داخل البطن). يُفحص باستخدام منظار داخلي ذي عدسة جانبية. في حالة النزف الدموي، يُلاحظ وجود دم وجلطات نزفية على مستوى الاثني عشر.

[ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]