التحضير للتنظير الداخلي لنزيف الجهاز الهضمي

يتم إجراء التحضير لل fibroendoscopy مع نزيف الجهاز الهضمي في وقت الإنعاش. يجب إجراء التخدير اعتمادا على حالة المريض. يتم استخدام التخدير الموضعي في كثير من الأحيان ، ولكن يستخدم أيضا التخدير (الرغامى والوريدى). في المرضى الذين لديهم ميل إلى التقيؤ الذي لا يقهر ، فمن المستحسن إجراء دراسة تحت التخدير داخل الرغامى - منع القلس. في المرضى الذين يعانون من الخوف المرضي قبل الدراسة والصرع ، خضع المرضى النفسيين لدراسة IV / التخدير.

يجب إجراء البحوث على طاولة وظيفية. المريض على الجانب الأيسر من الدراسة. أمر غير مقبول هو غسل المعدة قبل إجراء التنظير الداخلي. غسيل المعدة ليس ضروريًا دائمًا: أولاً ، يمكن النظر إلى قسم الانحناء والغشاء الصغير مع كمية كافية من الدم. وثانيا ، ما يقرب من 10 ٪ من المرضى الذين يعانون من قرحة الاثني عشر نزيف في المعدة لم يتم العثور ، TK. في غياب نوبات نزف جديدة ، يمر الدم من المعدة إلى الأمعاء بسرعة كبيرة. ثالثًا ، غسل المعدة ليس دائمًا فعالًا ، لأن يصعب تفكك جلطات الدم الكبيرة ، ولا تمر عبر المسبار وتعرقله. وعلاوة على ذلك ، عند الشطف ، قد تتراكم المعدة بالماء ، مما يجعل من الصعب فحصها ، ويمكن أن يؤدي فحص الغسيل إلى إصابة الغشاء المخاطي ، مما يجعل من الصعب العثور على المصدر الرئيسي للنزيف. يجب تحديد الحاجة لغسيل المعدة خلال التنظير الداخلي ، وهناك:

1. إذا كان من المستحيل إجراء مراجعة المعدة بسبب وجود كمية كبيرة من الدم السائل وجلطاته ؛
2. في حالة عدم نجاح الفحص بسبب وجود عدد كبير من الجلطات الصغيرة والدم القرمزي على جدران الجهاز ؛
3. عندما يكشف سطح واحد نزيف الموقد (قرحة حادة أو تآكل) وكميات كبيرة من الدم في الجسم، والتي لا تسمح لفحص بالتفصيل جدار المعدة والاثنى عشر ولاستبعاد وجود مصادر أخرى للنزيف.
4. في أدنى شك كاختبار أولي.

مع توطين مصدر النزيف في المريء ، يصرف الدم إلى المعدة ويمنع فحص المريء. إذا كان نصف الدم في معدته مخففة بالهواء يحتل الدم أو السائل ، فإنه من الصعب إجراء فحص نوعي للغشاء المخاطي بأكمله. في هذه الحالات ، من الضروري تفريغ المعدة.

إذا كان الدم السائل ومزيد من الجلطات تشغل أقل من نصف حجم التوسع في المعدة، ثم دراسة مفصلة يمكن أن يتم عن طريق تغيير موقف المريض. عندما يفك نهاية سفح جدول المتراكمة في منطقة القاع وانحناء كبير لا تتدخل في محتويات الأجزاء الأخرى مراجعة المعدة، ويتم الإفراج عن المعدة القريبة التفتيش عندما رفع نهاية رأس الطاولة. يمكن بسهولة غسل جلطات الدم الصغيرة على سطح الغشاء المخاطي بواسطة تيار ماء من القسطرة.

تجعل جلطات الدم من الصعب فحص الاثني عشر بسبب صغر حجمه. إذا كانت الجلطة الدموية قد انتقلت إلى الأمعاء من المعدة ، يمكن شطفها بسهولة من الغشاء المخاطي بتيار ماء أو نقلها بواسطة ملقط الخزعة. إذا وجدت على الأقل حافة عيب في القرحة مغطاة بجلطة ، فالتشخيص واضح ، وليست هناك حاجة لتحريك الجلطة.

وأفضل طريقة للقيام بغسل المعدة هي الماء المثلج (+ 4-6 درجات). في فصل الشتاء ، يتم إضافة ماء الصنبور بمقدار ثلث ثلج الثلج المسحوق ، في الصيف - ثلثي أو 3/4 من الثلج المسحوق. ستكون المياه جاهزة خلال 10 دقائق. هذا يعطي تأثير انخفاض الحرارة على الأوعية الدموية. من المستحسن إضافة المواد التي تعزز الإرقاء.

بمجرد أن يتم حقن 250-300 مل. أدخل ببطء مع حقنة. يجب أن يتم الإخلاء بالضرورة عن طريق الجاذبية في 1-1،5 دقائق بعد الاحتفاظ بالماء في بريق المعدة. يزيد الإخلاء النشط بدون احتجاز الماء في تجويف المعدة من زيادة النزيف وعدم كفاية التأثيرات المنخفضة للحرارة. يتم استخدام أنبوب معدي سميك فقط ، يمكن من خلاله للجلطات الصغيرة الهروب. يجب أن يكون الوقت لغسل المعدة متسقة مع التغير في نشاط تلوين مياه الغسيل. إذا كان هناك 10- 15 دقيقة لا يوجد أي ميل إلى البرق - توقف الغسيل - هناك حاجة إلى مساعدة أكثر جذرية. مع وجود اتجاه للتوضيح ، يستمر الغسيل لمدة 30-40 دقيقة. كمية المياه تصل إلى 10 لترات. وينبغي الجمع بين أي شطف مع استمرار النزيف مع العلاج التخثر العام.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الصورة التنظيرية للأغشية المخاطية للأعضاء تتغير مع النزيف . ويرجع ذلك، من جهة، وجود طبقة رقيقة من الدم والليفين على جدران تمتص قدرا كبيرا من أشعة الضوء، من ناحية أخرى - شحوب الأغشية المخاطية التي وضعت فقر الدم التالي للنزف المناسب. في حالة عدم وجود فقر الدم في أوج النزيف ، فإن طبقة رقيقة من الدم تغطي الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر يعطيه لونًا ورديًا ويخفي العيوب. مع وجود درجة متوسطة وشديدة من فقر الدم ، فإن الغشاء المخاطي ، على العكس ، يصبح شحوبًا مظلمة ، غير لامع ، بلا حياة ، والتهابات ملتهبة حول مصدر النزيف ينخفض ويختفي تمامًا. يؤدي اختفاء وتناقض التباين بين الأنسجة "المريضة" و "السليمة" إلى تلوين متجانس للأغشية المخاطية ، مما يجعل من الصعب البحث عن مصدر للنزيف وتشوه الصورة بالمنظار. وهذا يمكن أن يؤدي إلى أخطاء التشخيص إما فشل الكشف عن مصدر النزيف (غالبا مع تقرحات سطحية - تقرحات وقرحة حادة) أو ما يساء تفسيرها (في تقرحات الحميدة والخبيثة).

[1], [2], [3], [4], [5]

الدوالي من المريء

في معظم الحالات ، لا ينزف المرضى الذين يعانون من الدوالي من المريء منهم. ومع ذلك ، عندما يحدث النزف منهم ، عادة ما يحدث أن يكون أكثر شدة من النزيف من أي مصدر آخر في الجهاز الهضمي العلوي.

بالتنظير ، لا يمكن التشكيك في التشخيص إذا كشفت الدراسة عن وجود أوردة دوالية في المريء. يمكن إجراء تشخيص مفترض للنزيف الناجم عن مثل هذه الأوردة في الحالات التي تظهر فيها أوردة الدوالي في المريء ولا توجد مصادر أخرى محتملة للنزيف في المعدة أو الاثني عشر. تعتبر الآثار من تمزق طازج (بقع صبغية على سطح الدوالي المتوسعة) دليلاً إضافياً على النزيف الأخير من الدوالي في المريء.

مع استمرار النزيف خلال التنظير ، يتم الكشف عن الكثير من الدم السائل في المريء. لتجنب إصابة الغشاء المخاطي ، يتم إجراء الفحص بأقل قدر ممكن من نفخ الهواء ، ويتم استخدام قسطرة للتنظيف عبر قناة الخزعة أو باستخدام تدفق المحقنة. مع تنظير المريء ، يتم رؤية طائرة أو إسقاط دم من سطح جذع الدوالي ، مما يجعل من الصعب دراسة. عادة ما يكون العيب في الغشاء المخاطي غير ظاهر. يمكن أن يكون جذع الدوالي في شكل جذع طولاني واحد ، يمتد من وسط الصدر إلى القلب ، أو على شكل 2 أو 3 أو 4 جذوع. العقيدات منفصلة الدوالي إلى نزيف غزير ، كقاعدة عامة ، لا تؤدي. مع توقف النزيف ، يمكن أن تهدأ الأوردة وتصبح متباينة بشكل سيئ (تفريغ الدم).

عندما الغشاء المخاطي المريء وجود عيوب، وعندما ينظر اليها من المعدة ومرض القرحة الاثني عشر وقد تم تحديد وهناك اشتباه الدوالي في المريء، ويمكن إجراء عينة من لملء أوردة المريء: خضعت المعدة التنظير، مطوية نهاية له في الفؤاد وتأخر 1.5 وأنتج -2.0 دقيقة ونهاية ثم تقويمها إلى المنظار الجزء السفلي من المريء الصدري ودوالي المريء، ومشاهدة ملء المريء (إذا كان هناك أي عيوب على الغشاء المخاطي للمريء). حجم النزيف يمكن أن يقاس تراكب الفيبرين على جذوع الوريدية قمم، إلى محيط منطقة عيب قد يكون ورم دموي داخل المخاطية.

من الأفضل توقيف النزيف من الدوالي في المريء عن طريق العلاج المصلب بالتنظير الداخلي أو الضمادات بالتنظير الداخلي لأوردة دوالي النزيف. للعلاج المصلب ، يتم استخدام محلول دوالي منزلى 5٪ ، محلول ثروموفار 1٪ أو 3٪ أو محلول كبريتيد الصوديوم 1٪. يتم ثقب الأوردة تحت السيطرة الرؤية تحت مصدر النزيف ويتم حقن 2-3 مل من المخدرات المصلب في ذلك. ثم يتم ثقب الوريد فوق موقع النزف وحقن فيه بنفس كمية الدواء.

ضغط الوريد بعد ذلك جزء ثقب بين نقاط لحين نهاية البعيدة للالمنظار، وبالتالي منع انتشار المخدرات على مفاغرة الأوعية الدموية في الوريد الأجوف العلوي. خلال الفحص بالمنظار يجب أن عملية التجلط لا يزيد عن اثنين أو ثلاثة دوالي كما وقف كامل للتدفق الأوردة المريئية يساهم في زيادة كبيرة في الضغط الوريدي في الفؤاد من المعدة، مما قد يؤدي إلى وافر النزيف من الدوالي في المنطقة. يتم إجراء المعالجة التكرارية المتكررة لأوردة الدوالي المتبقية من المريء بعد 2-3 أيام ، ويشمل مسار العلاج 3-4 جلسات. يتم التحكم في فعالية العلاج بعد 10 إلى 12 يومًا باستخدام الدراسات الإشعاعية والتنظيرية.

عند تنفيذ العلاج المصلب في حوالي 20 ٪ من الحالات ، هناك مضاعفات مختلفة ، مثل تقرح ، تطور تضيق ، اضطرابات حركية في المريء والتهاب المريء.

كما أن ربط دوالي المريء الناتج عن النزيف من المريء هو أيضًا فعال للغاية ، كما أن حدوث المضاعفات أثناء تنفيذه أقل بكثير. كلا التلاعب ، إذا تكررت 5 مرات أو أكثر في غضون 1-2 أسابيع ، يؤدي إلى القضاء على دوالي الأوردة والحد من احتمال حدوث نزيف.

لوقف النزيف ، كما يستخدم دق البالون من الأوردة الدوالي النزيف من المريء. للقيام بذلك ، استخدم Sengstaken-Blake-more مجسات المعدة المريئية أو مينيسوتا-لينتون المعدة. تسمح المسابير المثبتة بشكل صحيح في معظم الحالات بوقف النزيف. ومع ذلك ، عندما يتم فتح الأصفاد ، فإنه يتكرر في كثير من الأحيان. بسبب التردد العالي للمضاعفات المحتملة ، يجب استخدام هذه المسابير فقط من قبل هؤلاء الأطباء الذين لديهم خبرة كافية في تركيبهم.

متلازمة مالوري فايس

وغالبا ما تحدث متلازمة مالوري-وايس في الأشخاص الذين يتعاطون الكحول في التقيؤ نتيجة لتخفيضات جدار البطن غير المنسقة. ينمو النزيف من الشقوق في الغشاء المخاطي الموجود في أعماق الأخاديد بين الطيات الطولية. وهي تقع دائما على الجدار الخلفي للمريء والتقاطع الكارثي المريئي. هي سببها العلاقة بين الغشاء المخاطي و subucosa. تحتوي تمزق الأغشية المخاطية على شكل جروح طولانية طولية تصل إلى 2-3 أو حتى 4-5 سم وطولًا يصل إلى 1-5 ملم ، من لون ضارب إلى الحمرة ، من شكل خطي. معظم فترات الراحة هي مفردة ، ولكنها يمكن أن تكون متعددة. يتم ملء الجزء السفلي من التمزقات بجلطات الدم التي يتدفق منها الدم النقي. يتم تشريب الغشاء المخاطي عند حواف الجرح بالدم.

تهدف الغسل يؤدي إلى إزالة الدم والتعرض للعيوب المخاطية. يمكن للفجوات أن تضبط الغشاء المخاطي ، والطبقات تحت المخاطية والعضلات ، وفي بعض الأحيان تلاحظ تمزقات كاملة في الجدار. من السهل تحديد طبقات حافة التمزق من خلال إدخال هواء معتدل بشكل معتدل إلى المعدة ، على الرغم من أن استخدام هذه التقنية محفوف بتهديد التكثيف أو استئناف النزيف.

تتعرض حواف جرح الجرح وجدرانه. في عمق الجرح ، من الممكن رؤية ألياف عضلية فردية مع هياكل مكسورة ومحفوظة يتم رميها على شكل أشرطة ضيقة بين الجدران.

نادرا ما يكون النزيف شديد. في عملية التنظير ، كقاعدة عامة ، من الممكن إيقافها بشكل موثوق مع المعالجة التصلبية ، الكهروضوئية أو التخثير الضوئي. إذا كان النزيف بعد مرور فترة طويلة من الوقت (4-7 أيام) ، ثم خلال التنظير الداخلي ، تم العثور على نطاقات طولية من اللون الأبيض المصفر - وهي جروح مخاطية مغطاة بالفيبرين. لديهم شكل من الأخاديد بحواف منخفضة. عندما يتم حقن الهواء ، لا يزداد سطحها. تمزق التمزقات العميقة من جدار المعدة خلال 10-14 يومًا ، غالبًا مع تشكيل الكرش الصدري الطولي والسطحي لمدة 7-10 أيام ، دون ترك أي أثر.

يمكن أن تحدث تمزق الأغشية المخاطية ليس فقط في متلازمة مالوري-فايس ، ولكن أيضا في الأصل الصادم.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

نزيف من ورم

نزيف من الورم يمكن أن يكون هائلا ، ولكن نادرا ما يكون لفترات طويلة ، لأنه في الورم لا توجد سفن رئيسية. مظهر الأورام ليس صعباً ، لكن في بعض الأحيان يمكن تغطيته بالكامل بجلطات دموية وغير مرئية بسبب انحناءها الكبير. فوق الأورام الحميدة ، الغشاء المخاطي متحرك. ليس من المستحسن دائمًا أخذ خزعة ، ولكن إذا أخذتها ، فمن تلك المناطق التي لا يوجد بها تسوس.

[13], [14], [15], [16], [17]

نزيف من قرحة

إن فعالية التشخيص التنظيري للقرحة الحادة أعلى كلما قل الوقت المستغرق منذ بداية النزف وفقر الدم التالي للدم الناجم عنه أقل. ويفسر انخفاض القيمة التشخيصية للتنظير مع مرور الوقت عن طريق الشفاء السريع للتقرح السطحي ، واختفاء احتقان الالتهاب حول العيب وغياب علامات النزف في وقت الفحص. يمكن أن يكون التآكل الحاد ظهرا في غضون 2-5 أيام. تشخيص القرح المزمن كسبب للنزيف المعدي المعوي في معظم الحالات بسيط بالنظر إلى الخصائص التنظيرية النموذجية بالنسبة لهم. وينبغي إيلاء اهتمام خاص للكشف عن الأوعية الدموية المخثرة في أسفل العيوب ، مما يسمح بتحديد التهديد بتكرار النزيف. تكمن خصوصية الصورة التنظيرية للقرحة المزمنة بالنزيف منها في حقيقة أن عمق القرح وارتفاع الحواف تتضاءل ، وأن الندوب تكون مرئية بشكل ضعيف. هذه التغيرات هي سبب أخطاء التشخيص: القرحة المزمنة تعتبر حادة. يمكن تغطية قرح النزيف بجلطة دموية فضفاضة أو دم مدمر ، مما يجعل من الصعب التعرف عليه. عندما ترى على الأقل حافة القرحة - التشخيص لا شك فيه. عندما ينزف من قرحة لمصباح الاثني عشر ، لوحظ تدفق الدم من المصباح من خلال حارس البوابة إلى المعدة ، وهذا ليس هو الحال مع نزيف من قرحة في المعدة. مع نزيف غزير ، القرحة ليست واضحة.

لتحديد تكتيكات علاج نزيف القرحة المزمنة قرحة المعدة بالمنظار. وتنقسم مظاهر النزيف إلى أنواع وفقا ل Forrest:

• IA - نزيف الشرايين النفاثة من قرحة ،
• IВ - شفط الدم من العيب التقرحي ،
• IC - الدم يأتي من تحت تجلط ثابت بإحكام ،
• IIА - قرحة ذات وعاء خثاري في القاع ،
• IIB - وجود جلطة دم ثابتة ،
• IIC - في الأوعية الدموية المخدّرة الصغيرة ،
• ثالثا - علامات النزيف غائبة (عيب تحت الفيبرين).

تظهر صورة بالمنظار من النوع فورست IA عملية طارئة. في IB ، يتم إجراء محاولات لوقف النزيف بالتنظير (التجلط الكهربي ، التقطيع) ، ولكن مع محاولات غير ناجحة ، يجب على المناظير في الوقت المناسب لتفسح المجال للجراح لوقف العملية الجراحية للنزيف.

تجدر الإشارة إلى أن هذا النهج هو بسيط إلى حد ما ، لأن يمكن الحكم على تطور ممكن من تكرار النزيف واختيار التكتيكات العلاج المناسب من قبل نوع من القرحة المزمنة في الفحص بالمنظار. إذا كانت هناك قرحة ذات قاعدة بيضاء نظيفة ، فإن احتمالية إعادة النزف تكون أقل من 5٪ ، وإذا كانت القرحة ذات حواف مستوية مصبوغة - حوالي 10٪. في حالة وجود جلطة دم ثابتة لا يمكن غسلها من قاعدة القرحة ، فإن خطر النزيف مرة أخرى هو 20٪ ، وإذا لوحظ وجود تجلط دموي كبير فوق وعاء مرئي جيدًا ، فإن احتمال إعادة النزيف يرتفع إلى 40٪.

إذا كان هناك نزيف شرياني مستمر أثناء التنظير الداخلي ، وظلت الحالة العامة للمريض مستقرة ، ثم في الحالات التي لا يتم فيها الإرقاء بالمنظار ، فإن احتمال استمرار أو حدوث انتكاسة النزيف هو 80٪. في نفس الوقت ، يزيد خطر حدوث الانتكاسات اللاحقة للنزيف في وجود كل من العلامات التنظيرية المذكورة أعلاه مرتين تقريبًا. وبالتالي ، فإن الخصائص التنظيرية الموصوفة للقرحة المزمنة هي سمات مورفولوجية مريحة للغاية لتقييم احتمال حدوث تكرار النزيف.

لا يحتاج المرضى الذين يعانون من قرحة هضمية ، والذين لديهم قرحة مزمنة في المعدة أو الاثنى عشر مع قاعدة بيضاء نظيفة أو ذات حافة مسطحة من الفوهة ، إلى إجراءات علاجية خاصة. وقد أظهرت العديد من الدراسات فعالية عالية من العلاج بالتنظير الداخلي للمرضى الذين يعانون من سفينة مرئية في الجزء السفلي من القرحة أو النزيف المستمر. في أغلب الأحيان ، تستخدم طرق المعالجة بالمنظار حقن قروح الأدرينالين عند الحواف بتخفيف قدره 1: 10 000 متبوعًا بالتخثير الكهربي مع قطب أحادي القطب أو ثنائي القطب. في هذه الحالة ، يجب أن يكون تجلط الدم هو الأنسجة (الجزء السفلي وحافة القرحة) ، وتقع بجوار السفينة. في هذه الحالة ، تنتشر منطقة النخر الحراري إلى الوعاء ، مسببةً جلطة دموية وتوقف النزيف. تخثر مباشرة لا يمكن أن يكون السفينة. الجرح المشكلة "ملحومة" إلى الكهروثرويبروب ، ومعها ، تنفصل عن السفينة ، مما يؤدي إلى النزيف. بعد هذا العلاج ، يحدث الانتكاس في حوالي 20 ٪ من المرضى. ومن الممكن أيضًا تطبيق عملية التخثير الكهروضوئي إذا تم اكتشاف وعاء مُخَثَّر لزيادة طول الجلطة وخفض خطر حدوث نزيف. في هذه الحالة ، من الضروري أيضًا تخثر الأنسجة بالقرب من الوعاء.

مع انتكاسة النزيف في المرضى المعرضين لخطر كبير من العلاج الجراحي ، يمكن إجراء محاولة ثانية من الإرقاء بالمنظار. يتم عرض المرضى المتبقية العلاج الجراحي.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

نزيف من التآكل

يمكن أن يكون هائلاً إذا كان التآكل يقع فوق الأوعية الكبيرة. تبدو التعرجات مثل العيوب السطحية للدوران المخاطي أو البيضاوي. لا يلاحظ تسلل من الغشاء المخاطي كما هو الحال في القرحة.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

التهاب المعدة النزفية

وغالبا ما يتطور في الأجزاء القريبة من المعدة. وتغطي الغشاء المخاطي مع الدم، والتي يتم إزالتها بسهولة مع الماء، ولكن تظهر على الفور "الندى" في الدم، والتي تغطي كامل الغشاء المخاطي. ليست معروفة العيوب على الغشاء المخاطي. بعد نزيف داخل المخاطية مرئية نقطة نزيف السابقة، أحيانا، الاندماج في المجالات تشكل ورم دموي داخل المخاطية، ولكن ينظر الخلفية بقع نزفية نقطة بهم.

نزيف في تجلط المساريقي

على عكس القرحة المصابة بالتخثر المساريقي ، لا توجد جلطات دموية في المعدة ، على الرغم من وجود إمدادات الدم. لديها مظهر "نوبات اللحم" وممتص بحرية. عادة لا يحدث العيوب على الغشاء المخاطي الاثني عشر. يجب أن يتم أخذ المنظار الداخلي إلى الجزء الهابط من الاثني عشر ، يستنشق الدم ويراقب من أين يأتي: إذا كان من المقاطع البعيدة - النزيف نتيجة للتخثر المساريقي.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

مرض Rundu-Weber-Osler

في فترة النزيف المتوقّف ، تظهر أورام دموية داخلية في الشكل الأكثر غرابة أو أشعة نزفية من المحيط إلى المنطقة الرئيسية. أبعاد 2-3 إلى 5-6 ملم. يتم تحديد موضع الورم الدموي Intraluclease ليس فقط على الغشاء المخاطي في المعدة ، ولكن أيضا على الغشاء المخاطي من الاثني عشر ، المريء ، وتجويف الفم.

نزيف من الكبد

في شكل علم الدم ، نادرا ما يرافقه قطرة دم في المعدة ، وعادة ما تكون في الاثني عشر. المظاهر السريرية في شكل ميلينا. في حالة عدم وجود أسباب واضحة للنزيف ، وخاصة في المرضى الذين يعانون من الصدمات النفسية ، فمن المستحسن أن تفحص بعناية الغشاء المخاطي من OBD ومحاولة لإطلاق سراح الدم من ذلك (اطلب من المريض أن يسعل بنشاط - يرتفع الضغط داخل البطن). فحص مع منظار مع البصريات الجانبية. مع hemobiology والدم والجلطات النزفية تظهر على مستوى OBD.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]