التهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية

عندما يتضرر النسيج البطاني المبطن لجدران الأوعية الدموية، تتعطل عملية تكوين الخثرة وتدميرها، مما يؤثر سلبًا على ديناميكا الدم العامة، وهذا أحد أهم أسباب تطور التهاب الوريد الخثاري. وتعاني الأوردة أكثر من غيرها، إذ تحتوي على أكثر من 60% من الدم. ويؤدي أي تلف في الأنسجة الداخلية للأوردة إلى رد فعل التهابي مع التصاق فوري للصفائح الدموية في موقع التلف، وغالبًا ما يتركز هذا المرض في أوعية الساقين، ويُسمى التهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية. وهو مرض يصيب الجهاز الدوري، ورمزه وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض ICD 10 هو I80.0-I80.3، I82.1 (الفئة التاسعة).

أسباب التهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية

ترتبط مسببات الاضطرابات الالتهابية الخثارية بحقيقة أن جلطة دموية تلتصق بالبطانة الداخلية للوريد (البطانة الداخلية)، مما يؤدي إلى بدء عملية التهابية في البطانة.

يمكن أن يحدث التهاب الوريد الخثاري السطحي في الأطراف السفلية بشكل تلقائي أو كمضاعفة للتدخل الطبي (على سبيل المثال، مع التسريب الوريدي).

على الرغم من أن السبب الحقيقي يظل غالبًا غير واضح، فإن التهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية الذي يصيب الأوردة السطحية يرتبط عادةً بأحد مكونات ما يسمى ثلاثية فيرشو، وهي: تلف البطانة (والتي يمكن أن تكون ناجمة عن الصدمة والعدوى)؛ انخفاض في سرعة تدفق الدم الوريدي أو ركود الدم؛ تغييرات في تكوين الدم مع زيادة عوامل التخثر التي تزيد من قابلية التخثر (الثرومبوسبوندين، إندوثيلين، فيبرونيكتين، منشط البلازمينوجين، إلخ)، أو انخفاض في عوامل مضادات التخثر (بروستاسيكلين، ثرومبومودولين، إلخ).

في جميع الأحوال، ترجع أسباب التهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية إلى التغيرات المرضية في بطانة الأوعية الدموية، حيث أن البروتينات ومستقبلات البروتين التي تصنعها الخلايا البطانية أو الموجودة في خلاياها تضمن التوازن الديناميكي لنظام الإرقاء بأكمله.

عند سرد الأسباب المحتملة لالتهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية، بما في ذلك الأوردة العميقة، يتضمن الخبراء عوامل الخطر التالية لحدوث هذا المرض:

• توسع الأوردة مع الدوالي (55-60٪ من المرضى الذين يعانون من الدوالي يصابون في نهاية المطاف بالتهاب الوريد الخثاري)؛
• ارتفاع مستويات هرمون الاستروجين (أثناء الحمل، والعلاج الهرموني، والاستخدام الطويل الأمد لموانع الحمل الفموية)؛
• اضطراب تخثر الدم المحدد وراثيًا (نقص عامل بروتين معقد البروثرومبين S الموجود في الدم)؛
• التخثر الخلقي (نقص في بلازما الدم من البروتين المضاد للتخثر C الذي يصنعه الكبد)؛
• نقص مضاد الثرومبين الثالث؛
• فرط التخثر الوراثي (عامل لايدن الخامس)؛
• متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد المناعية الذاتية (متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد APS أو APLS)؛
• اختلال توازن عامل النمو المشتق من الصفائح الدموية الذي يتم تصنيعه بواسطة خلايا نخاع العظم؛
• عدم كفاية تخليق الهيبارين بواسطة الكبد (قلة الصفيحات الدموية المرتبطة بالهيبارين)؛
• التهاب الأوعية الدموية، بما في ذلك مرض بهجت؛
• التهاب الشرايين المتعدد، التهاب الشرايين المحيطية، مرض بورغر؛
• الذئبة الحمامية الجهازية؛
• كثرة كريات الدم الحمراء (فرط تنسج العناصر الخلوية في نخاع العظم)؛
• تلف جدران الأوعية الدموية نتيجة ارتفاع مستويات الهوموسيستين في الدم (الهوموسيستين في الدم)؛
• اضطراب وراثي في أيض الميثيونين (بيلة هوموسيستينية)؛
• ارتفاع مستويات الدهون في الدم (فرط شحميات الدم)؛ العدوى البكتيرية والفطرية؛
• تدخين؛
• بدانة؛
• السكتة الدماغية أو النوبة القلبية؛
• سرطان البنكرياس أو المعدة أو الرئة (التهاب الوريد الخثاري المهاجر)؛
• الشيخوخة؛
• تثبيت الأطراف لفترة طويلة (على سبيل المثال، أثناء الراحة في الفراش)؛
• العوامل المنشأ الطبي (استخدام عقار ليفاميزول المضاد للديدان، والفينوثيازينات، والعوامل المثبطة للخلايا، وما إلى ذلك).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أعراض التهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية

أولى علامات التهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية هي الشعور بثقل في الساقين وتورمهما. ثم يصاحب ذلك احمرار ووجع في الجلد فوق الوعاء المصاب.

تظهر أعراض التهاب الوريد الخثاري الحاد في الأطراف السفلية على شكل ألم متفاوت الشدة. في حالات التهاب الوريد الخثاري الحاد في الأوردة العميقة، يحدث ألم شديد في منطقة الوعاء المصاب، ويصبح الجلد مزرقًا ومؤلمًا، ويتطور وذمة في الأنسجة الرخوة الكامنة؛ وقد ترتفع درجة حرارة الجسم إلى +39 درجة مئوية. في مثل هذه الحالات، يلزم الحصول على رعاية طبية عاجلة، وقبل ذلك يجب وضع الشخص على فراشه، ويجب عدم القيام بأي شيء دون استشارة الطبيب، حتى لا يتسبب ذلك في انفصال الجلطة الدموية عن جدار الوعاء.

في التهاب الوريد الخثاري السطحي الحاد في الساقين، غالبًا ما تُصاب الأوردة الكبيرة تحت الجلد في الجزء الخلفي من الساق والفخذ، حيث يتحول الجلد فوقها إلى اللون الأحمر أولاً ثم الأزرق. عند جسها، يكون الوريد كثيفًا ومؤلمًا، وتتورم الساق، ويُسجل ارتفاع في درجة حرارة الجسم.

في علم أمراض الأوردة السريري، يتم ملاحظة الأعراض النموذجية التالية لالتهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية:

• الألم الذي يزداد مع الحركة؛ في هذه الحالة، يمكن أن يكون الألم في التهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية مؤلمًا ومتفجرًا وحارقًا؛ ويمكن الشعور به فقط على طول الوعاء المصاب أو يؤثر على الساق بأكملها؛

• تورم أحادي الجانب في الأنسجة الرخوة في الطرف؛
• على طول الوريد الخارجي المصاب يوجد احتقان وتورم واضح، والجلد ساخن؛
• فرط حساسية الجلد في الساقين أو التنميل (الذي يعبر عنه بالخدر والقشعريرة)؛
• الأوردة السطحية مليئة بالدم؛
• قد يمتد الوريد بالقرب من موقع ارتباط الخثرة بالبطانة؛
• تغير في مظهر الجلد على الساق المصابة: في البداية يكون شاحبًا، ثم أحمر أو أرجواني مزرق؛
• وجود أعراض برات (مظهر لامع للجلد).

تحدث المضاعفات الأكثر شيوعًا مع التهاب الوريد الخثاري السطحي في الوريد الصافن الكبير أو تلف الأوردة العميقة. أولًا، يحدث خلل في الصمامات الوريدية، مما يؤدي إلى قصور وريدي مزمن (يُسمى غالبًا متلازمة ما بعد التهاب الوريد أو ما بعد الجلطة). ويتجلى ذلك بألم في الساقين وتورم وتنميل.

بسبب اختلال التغذية (تغذية الأنسجة)، قد تتشكل المضاعفات أولاً في شكل آفات أكزيمائية على سطح الجلد، ثم تظهر في مكانها قرح غذائية مع التهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية (في 10-15٪ من الحالات).

قد تكون أخطر عواقب هذا المرض انفصال جلطة دموية عن جدار الوريد ودخولها مجرى الدم. في هذه الحالة، يكون خطر الإصابة بالانسداد الرئوي (الانسداد الخثاري للشريان الرئوي) - مع احتمال الوفاة - حقيقيًا تمامًا. ووفقًا للإحصاءات السريرية، غالبًا ما يحدث هذا الخطر مع التهاب الوريد الخثاري في الأوردة الفخذية تحت الجلد والأوردة العميقة. في هذه الحالة، تُلاحظ أعراض الانسداد الرئوي لدى 2-13% من المرضى، وفي حال عدم تلقي العلاج، تصل نسبة الوفيات الناجمة عنه إلى 3%.

تصنيف التهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية

على الرغم من الطبيعة المتعددة العوامل لتطور هذا المرض، فإن تصنيف التهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية يأخذ في الاعتبار فقط موقع المرض والشكل السريري للمرض.

يحدث التهاب الوريد الخثاري السطحي في الأطراف السفلية في الأوردة الصافنية الكبيرة أو الصغيرة، ونادرًا ما يحدث في الوريد الوداجي الخارجي؛ ويُعرّفه أخصائيو الأوردة غالبًا بأنه التهاب الوريد الخثاري في الأوردة الصافنية في الأطراف السفلية (SVL). ووفقًا للملاحظات طويلة المدى، نادرًا ما يحدث التهاب الوريد الخثاري السطحي في غياب الدوالي (5-10% من الحالات). ويشير الأخصائيون إلى أن التهاب الوريد الخثاري في الوريد الصافني الكبير (الذي يُمثل 70% من الحالات في المتوسط) يمكن أن يتطور إلى الجهاز الوريدي العميق.

التهاب الوريد الخثاري الوريدي العميق في الأطراف السفلية (DVT) يتطور في الأوردة الواقعة بين العضلات (على سبيل المثال، في الوريد الظنبوبي الأمامي والخلفي، والشظوي، والفخذي). ويُطلق على هذا النوع من الأمراض اسم التهاب الوريد الخثاري الداخلي في الأطراف السفلية.

يُشخَّص كلا النوعين من التهاب الوريد الخثاري في آنٍ واحد لدى مريض واحد في حوالي 57% من الحالات. عادةً ما يكونان مزمنين (يظهر التورم والألم بشكلٍ طفيف مع ازديادهما بعد بذل مجهود بدني)، ولكنهما يتميزان بمسارٍ متكرر (في 15-20% من الحالات). لذلك، يحدث تفاقمٌ دوريٌّ لالتهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية، مع زيادةٍ في ظهور الأعراض.

بشكل منفصل، ندرس التهاب الوريد الخثاري الحاد المفاجئ في أوردة الأطراف السفلية، والذي قد يكون سطحيًا أو عميقًا. يمكن أن يتطور الألم ويتفاقم بسرعة على مدار عدة ساعات؛ وقد تشمل العملية المرضية جزءًا معزولًا من الوريد أو تؤثر على الوعاء الدموي بأكمله. ووفقًا للباحثين، غالبًا ما يرتبط هذا الشكل السريري من المرض بفرط تخثر الدم المرضي.

إذا التهبت جلطة الدم وأنسجة جدار الوريد تحت الجلد وتعرضت للنخر، فإن ذوبانها القيحي يسبب التهاب الوريد الخثاري القيحي في الأطراف السفلية (في أغلب الأحيان، يتحول التهاب الوريد الخثاري السطحي الحاد إلى التهاب وريدي خثاري). يمكن تشخيص التهاب الوريد الخثاري القيحي الإنتاني لدى المرضى الذين يعانون من بكتيريا الدم المستمرة بدون أعراض (وجود البكتيريا في مجرى الدم) أو التهاب محيط الأوعية الدموية.

يعتبر التهاب الوريد الخثاري الرضحي (الكيميائي) في الأطراف السفلية هو التهاب الوريد الخثاري الذي يتطور بعد العلاج بالتصلب المستخدم لعلاج الدوالي.

التهاب الوريد الخثاري التالي للصدمة في الأطراف السفلية هو نتيجة لكسور العظام أو تلف الأنسجة الرخوة، على سبيل المثال، فرط ضغطها أثناء الكدمات. في الأمراض الخبيثة التي تصيب البنكرياس أو المعدة، قد يتطور التهاب الوريد الخثاري المتنقل في الساقين (متلازمة تروسو) مع ظهور جلطات دموية صغيرة مميزة في أماكن مختلفة من الأوردة السطحية.

ويقوم الجراحون أيضًا بتقسيم التهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية اعتمادًا على غياب أو وجود الدوالي.

[ 9 ]، [ 10 ]

تشخيص التهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية

إن ظهور الأوردة أثناء الفحص البصري البسيط والجس ليس طريقة موثوقة بنسبة 100٪ لتحديد حالة الجهاز الوريدي المحيطي، حيث أن العلامات السريرية مثل الاحمرار والتورم والألم شائعة في العديد من الأمراض الأخرى في الأطراف السفلية.

تشمل التشخيصات الحديثة لالتهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية فحوصات الدم، بما في ذلك مخطط تخثر الدم - دراسة قابلية التخثر وتحديد مستويات الصفائح الدموية والفيبرينوجين ومضاد الثرومبين في المصل، وما إلى ذلك. كما يتم إجراء فحص دم للكشف عن الأجسام المضادة للفوسفوليبيدات.

يتم إجراء التشخيص الشامل باستخدام:

• تصوير الأوعية الدموية بالتباين،
• فحص التهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية بالموجات فوق الصوتية - تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية ومسح دوبلر للأوعية الدموية في أوردة الساقين (باستخدام وضعي تصوير بالموجات فوق الصوتية في آنٍ واحد). يكشف فحص دوبلر بالموجات فوق الصوتية عن وجود الخثار الوريدي وموقعه ودرجته، كما يُمكّن من تحديد وجود أمراض أخرى قد تكون سببًا لشكوى المريض.

كما يُنصح بإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للصدر للتحقق من وجود جلطة دموية في الشريان الرئوي: وفقًا لبعض البيانات، يتم اكتشاف الانسداد الرئوي بدون أعراض في 24٪ من المرضى.

في التهاب الوريد الخثاري، من الضروري إجراء تشخيص تفريقي لتمييزه عن أمراض مثل التهاب الأوعية اللمفاوية، والتهاب الأعصاب، وتمزق الرأس الإنسي لعضلة الساق، والتهاب الأوتار، وتصلب الجلد الدهني، والوذمة اللمفية، وما إلى ذلك.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

علاج التهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية

بالنسبة للغالبية العظمى من مرضى التهاب الوريد الخثاري السطحي (SLT)، يكون علاج التهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية عرضيًا، ويتضمن تناول مضادات الالتهاب غير الستيرويدية مثل الإيبوبروفين لتخفيف الألم والالتهاب؛ وتناول مضادات التخثر (الوارفارين أو الهيبارين) لمنع تكون جلطات دموية جديدة؛ وحقن مادة ستربتوكيناز (ألتيباس) المُذيبة للخثرة في الوريد لإذابة الجلطة الموجودة؛ ودعم الأوردة باستخدام جوارب ضاغطة أو ربط الساقين بضمادة مرنة لتقليل الانزعاج. في حال وجود دليل على وجود عدوى، قد يُوصف علاج قصير بالمضادات الحيوية.

وينصح أيضًا بعمل كمادات دافئة مع كبريتات المغنيسيوم، ووضع مرهم الهيبارين على الجلد، وعدم إبقاء ساقيك في وضع منخفض.

في كل حالة، يجب أن تؤخذ عوامل الخطر الخاصة بالمريض بعين الاعتبار، بما في ذلك اضطرابات التخثر أو الأورام الخبيثة، مما يسمح بتخصيص خطة العلاج.

في بعض الحالات، قد يوصي طبيب الأوردة بالعلاج الجراحي لالتهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية، بما في ذلك إزالة الجزء التالف من الوريد.

تهدف الوقاية التي يوصي بها الأطباء إلى تقليل آثار العوامل التي تُسهم في تكوّن جلطات الدم في الأوردة. ولتحقيق ذلك، يجب زيادة المشي والحركة بشكل عام، وفقدان الوزن الزائد، وتجنب ارتداء الملابس الضيقة، وتجنب الجلوس أو الوقوف لفترات طويلة. ماذا يمكننا أن نفعل أيضًا؟ ألقِ نظرة أخرى على قسم "أسباب التهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية"، وربما تتوسع قائمة الإجراءات الوقائية لديك...

وإذا قمت بعلاج التهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية وفقًا لجميع القواعد، فقد يكون تشخيصه مقبولًا تمامًا، إذا لم تنتبه إلى المضاعفات، أو بالأحرى، حاولت تجنبها.