التهاب الوريد الخثاري السطحي في الأطراف السفلية

ما هو التهاب الوريد الخثاري السطحي في الأطراف السفلية؟ هو ميل لتكوّن جلطات دموية في الأوردة القريبة من سطح الجلد، مما يؤدي إلى التهابها. عادةً ما يحدث التهاب الوريد الخثاري كمرض ثانوي بعد دوالي الأوردة.

رمز التصنيف الدولي للأمراض 10

• I 80.0 – التهاب الوريد والتهاب الوريد الخثاري في الأوعية السطحية في الساقين.

أسباب التهاب الوريد الخثاري السطحي في الأطراف السفلية

يمكن أن يحدث تكوين الخثرة في الأوعية الدموية بسبب وجود أحد العوامل التالية:

• تلف جدار الوريد. الأوعية الوريدية الأقرب إلى سطح الجلد أكثر عرضة للإصابة من الأوردة العميقة. قد تحدث الإصابة أثناء الإجراءات الطبية، والقسطرة الوريدية، والإصابات المنزلية الميكانيكية، وما إلى ذلك.
• بطء الدورة الدموية. قد يكون بطء تدفق الدم نتيجةً لقلة النشاط البدني، أو الراحة القسرية في الفراش، أو ضغط الأوردة بالضمادات (بما في ذلك الجبس). كما يمكن أن يتطور بطء تدفق الدم مع قصور القلب، وتصلب الشرايين، وفي أي حالة تصاحبها أعراض احتقانية في الجهاز الوعائي.
• زيادة تخثر الدم. قد يكون تسارع التخثر وراثيًا، أو نتيجةً لأمراض معدية، أو اختلالات هرمونية، أو تناول بعض الأدوية، أو ظهور أورام في الجسم.

يحدث التهاب الوريد الخثاري السطحي غالبًا عند النساء الحوامل، وكذلك بعد الولادة، وبعد العمليات الجراحية، ونتيجة للإصابات، والظروف الإنتانية، وانخفاض حرارة الجسم الشديد والمستمر، وما إلى ذلك.

في الأساس، تحدث العملية الالتهابية لجدار الوريد دون تكاثر البكتيريا وتطورها داخل الوريد. في حالات نادرة فقط، يتعقد التجلط بتفاعل صديدي. في مثل هذه الحالات، يحدث التهاب الوريد الخثاري الصديدي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأمراض

لقد اكتشفنا بالفعل أنه لأسبابٍ مُحددة، تتكون جلطة دموية في الوعاء الدموي بالتزامن مع العملية الالتهابية في جداره. ويمكن أن يتطور هذا المرض بشكلٍ مُحتمل.

• تتوقف الخثرة عن النمو تلقائيًا أو نتيجةً للعلاج، ويتوقف الالتهاب. يتناقص حجم الخثرة قليلًا، لكنها قادرة تمامًا على إغلاق تجويف الأوعية الدموية. يؤدي الإغلاق الكامل للتجويف إلى توقف تدفق الدم عبر الوعاء، مما يؤدي إلى انهياره وتوقفه عن العمل. في هذه الحالة، لا تنفصل الخثرة.
• لا تهدأ العملية الالتهابية، بل تستمر الخثرة في التكون، حيث يلتصق أحد أطرافها بجدار الوريد. عادةً ما تكون بنية هذه الخثرة رخوة، وموقعها غير مستقر: فبأدنى تأثير ميكانيكي، قد تنفصل وتتحرك مع تدفق الدم. ونتيجةً لذلك، قد يحدث الانصمام الخثاري.

في أغلب الأحيان، يؤثر التهاب الوريد الخثاري على الوريد الصافن الكبير، وفي حالات أقل بكثير يؤثر على الوريد الصافن الصغير.

أعراض التهاب الوريد الخثاري السطحي في الأطراف السفلية

قد تكون العلامات الأولى التي تشير إلى بداية عملية التهابية في الأوردة هي:

• ظهور تورم في الأطراف السفلية؛
• ألم في عضلات الساق أثناء ممارسة النشاط الطبيعي؛
• الشعور بعدم الراحة والثقل في الساقين؛
• مناطق الاحمرار على جلد الساقين.

للأسف، لا يلجأ معظم المرضى إلى الرعاية الطبية إلا عند بدء تطور المرض. وعادةً ما يتجلى ذلك في تطور التهاب الوريد الخثاري الحاد، أو تحول المرض إلى مسار مزمن مع مراحل تفاقم.

• يتميز التهاب الوريد الخثاري الحاد في الأوردة السطحية للأطراف السفلية بظهور مفاجئ (يبدو أنه بدون سبب محدد). في حالات نادرة، يبدأ المرض نتيجة إصابة في الساق، والتي يلاحظها المريض بالضرورة. قد يكون هناك أيضًا ارتباط بالعدوى الفيروسية، واستخدام موانع الحمل الفموية، وما إلى ذلك. في أغلب الأحيان، يرتبط التهاب الوريد الخثاري الحاد بدوالي الأوردة.

في معظم الحالات، ينتبه المرضى فورًا للعلامات الخارجية للمرض، نظرًا لعدم تأثر حالتهم الصحية العامة. يلاحظ المرضى ظهور ألم على طول الوعاء الوريدي المصاب، وعدم القدرة على المشي بشكل كامل. يتحول لون الجلد فوق الوريد إلى اللون الأحمر بشكل ملحوظ، وترتفع درجة الحرارة الموضعية، مما يشير إلى تطور رد فعل التهابي.

إذا حاولتَ جسَّ الوريد المصاب، فقد تجد خيطًا مُنضغطًا يشبه الحبل، ويُسبب لمسه ألمًا شديدًا. عند إصابة الدوالي، تُصبح العقد مُنضغطة أيضًا، وقد يزداد حجمها بصريًا. قد تتكون وذمة التهابية في المنطقة المُصابة (عادةً ما تكون غائبة في التهاب الوريد الخثاري الوريدي العميق).

قد تتمثل الصورة السريرية العامة في ارتفاع درجة الحرارة إلى مستويات دون الحمى والشعور بعدم الراحة.

• يتميز التهاب الوريد الخثاري المزمن بمسار طويل، مع تفاقمات منتظمة. الانتكاس (التفاقم) هو الصورة السريرية لالتهاب الوريد الخثاري الحاد، وخلال فترة انحسار العملية، قد تختفي الأعراض بشكل شبه كامل.

تُسمى العمليات الالتهابية المتكررة في الأوردة ذات المواقع المختلفة بالتهاب الوريد الخثاري المهاجر. يتطلب هذا النوع من التهاب الوريد غير المستقر تشخيصًا دقيقًا، إذ يُلاحظ أحيانًا على خلفية أمراض الأورام.

مع تطور الشكل الحاد أو المزمن، قد يمتد المرض على طول الوريد السطحي الكبير إلى منطقة الفخذ. ويُعرف هذا التطور بالتهاب الوريد الخثاري الصاعد في الأوردة السطحية للأطراف السفلية. وقد يحدث وضع مماثل في الوريد الحرقفي، مما يُشكل خطرًا مباشرًا بانفصال جزء من الخثرة وحدوث الانسداد الرئوي.

بالإضافة إلى ذلك، يُميَّز التهاب الوريد الخثاري القيحي الإنتاني، والذي يحدث مع إضافة العدوى (نتيجةً لإصابات أو أمراض معدية جهازية). يمكن أن يؤدي الالتهاب الإنتاني إلى خراجات، وبلغم، وتسمم الدم.

عواقب ومضاعفات التهاب الوريد الخثاري السطحي

نادرًا ما تحدث مضاعفات التهاب الوريد الخثاري السطحي. وبالطبع، يتمثل الخطر الأكبر في انفصال جزء من الخثرة، وما ينتج عنه من انصمام خثاري. ومع ذلك، يشير الأطباء إلى أن العملية الالتهابية المميزة للآفات السطحية تُعزز التصاق الخثرة بجدار الأوعية الدموية، مما يُقلل من احتمالية انفصالها ودخولها إلى مجرى الدم (وهو أمر لا ينطبق على آفات الأوردة العميقة، حيث لا يُعد الالتهاب أمرًا شائعًا). بالإضافة إلى ذلك، لا تتعرض الأوعية الدموية السطحية لتأثير العضلات، نظرًا لقربها من الجلد. وهذا يُعزز استقرار الخثرة، دون إزاحة أو ضغط.

على الرغم من احتمالية تطور المرض، يجب الانتباه جيدًا لمظاهره. إذا لم تختفِ أعراض المرض، بل ازدادت سوءًا، فمن الضروري استشارة الطبيب. ينبغي أن تُنبّهك أعراضٌ مثل ارتفاع درجة الحرارة، وشحوب الجلد، وتورم الساقين، وقشعريرة عامة. في حال عدم تلقي العلاج (أو عدم كفايته)، قد تتطور اضطراباتٌ غذائية، والتي تتجلى في طفح جلدي، وأكزيما، وخراجات، وبلغم. يمكن أن تؤثر العملية الالتهابية على الجهاز اللمفاوي، والألياف العصبية، والأعضاء الجسدية. وفي بعض الأحيان، تتطور حالةٌ إنتانية عامة.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

تشخيص التهاب الوريد الخثاري السطحي في الأطراف السفلية

الصورة السريرية للمرض نموذجية جدًا، مما يجعل التشخيص عادةً سهلًا. يُجري الطبيب تقييمًا بصريًا للطرف بأكمله، بدءًا من أصابع القدم وحتى منطقة الفخذ، مع مراعاة الشبكات الوعائية والعقد اللمفاوية، ولون الجلد، وتغيرات درجة الحرارة الموضعية (مثل برودة القدمين أو ارتفاع درجة حرارة الجسم)، والتورم. عادةً ما يظهر احمرار ملحوظ في المنطقة المصابة في الأيام الأولى فقط من بداية المرض، ويتناقص تدريجيًا.

قد يطرح الطبيب على المريض عدة أسئلة لتحديد مدة المرض:

• متى ظهرت أولى أعراض المرض؟
• ما مدى سرعة تقدمهم؟
• هل تناول المريض أي أدوية لتخفيف الأعراض؟

يتضمن الفحص المخبري الاختبارات التالية:

• فحص الدم العام (علامات الالتهاب - زيادة عدد الكريات البيضاء وتسارع ترسيب كرات الدم الحمراء)؛
• البروتين التفاعلي-سي؛
• مخطط تخثر الدم؛
• تصوير الخثرة الدموية؛
• مؤشر البروثرومبين.

يتم إجراء معظم الاختبارات لمراقبة حالة تخثر الدم لديك لتحديد احتمالية تكون جلطات الدم.

يتضمن التشخيص الآلي عددًا كبيرًا إلى حد ما من الطرق لتقييم وظائف أوردة الأطراف السفلية:

• طريقة دوبلروغرافيا الموجات فوق الصوتية؛
• طريقة المسح الضوئي المزدوج؛
• تصوير الأوردة؛
• تصوير الأوردة المقطعي المحوسب؛
• طريقة التصوير الضوئي
• طريقة التصوير الوريدي؛
• قياس ضغط الدم.

من بين الإجراءات المذكورة، يُعدّ المسح الضوئي المزدوج (Duplex scan) الأكثر شيوعًا، إذ يُساعد على تحديد الموقع الدقيق للخثرة، ودرجة تنظيمها، ودرجة سالكية المفاغرة، ووظيفة الصمامات الوريدية. أما المسح الضوئي الوعائي بالموجات فوق الصوتية، فهو الأكثر إفادة، إذ يُساعد على تقييم حالة الأوعية الوريدية والأنسجة المجاورة، وتحديد موقع الجلطة الدموية ونوعها.

كل الطرق المذكورة تسمح لك بتحديد خطة العلاج بدقة قدر الإمكان.

يتم إجراء التشخيص التفريقي مع الأخذ بعين الاعتبار المعايير التالية:

• بما أن أحد أهم أعراض التهاب الوريد الخثاري هو تورم الساق المصابة (نتيجة لقصور وريدي)، فيجب التمييز بين هذا المرض وقصور القلب، وتليف الكبد، والوذمة المخاطية، والتهاب الكلية. كما يجب مراعاة احتمالية انضغاط الأوردة بسبب الأورام، أو الشريان الحرقفي، أو الإصابات، أو النواسير الوعائية.
• يمكن ملاحظة التهاب العقد اللمفاوية (علامة غير مباشرة أخرى لالتهاب الوريد الخثاري) في الأمراض المعدية والإصابات والأورام.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

علاج التهاب الوريد الخثاري السطحي في الأطراف السفلية

يجب أن يتكون نظام العلاج لالتهاب الوريد الخثاري السطحي من مجموعة من التدابير، بما في ذلك الأدوية والتدخل الجراحي.

الأهداف الرئيسية للعلاج هي العمل السريع على المنطقة المصابة بالجلطة، وتخفيف العملية الالتهابية، ومنع تطور المرض.

لا يُسمح بالأدوية إلا في حالات محدودة. ومع ذلك، حتى في هذه الحالة، يلزم إشراف الجراح. تُوصف الأدوية لتحسين تدفق الدم، والقضاء على التفاعل الالتهابي، وتثبيت عملية الإرقاء.

من المبادئ العلاجية المهمة توفير الراحة للطرف المصاب: يُنصح بالراحة التامة في الفراش ورفع الطرف بشكل دوري. يُوضع الثلج على المنطقة الملتهبة لمدة يوم أو يومين.

بعد تخفيف الفترة الحادة، يوصى بتغطية الساق بضمادة مرنة أو استخدام جوارب ضاغطة.

إذا لم يُحدث العلاج أي تأثير خلال أسبوعين، يُدخل المريض إلى المستشفى.

للقضاء على الظواهر الالتهابية وتخفيف أعراض التهاب الوريد الخثاري السطحي، تُستخدم الأدوية ذات التأثير المضاد للالتهابات، ومضادات الهيستامين، ومضادات التشنج، وحمض النيكوتين، ومنتجات كستناء الحصان، بالإضافة إلى الأدوية التي تخفف الاحتقان الوريدي (الأسبرين، والريوبيرين، والتروكسيفاسين، والفينوروتون، والأنافينول، وغيرها). في حال حدوث عدوى، يُنصح باستخدام مضادات الميكروبات وأدوية السلفانيلاميد.

يمكنك تسريع امتصاص جلطات الدم باستخدام المراهم. مرهم التهاب الوريد الخثاري في الأوردة السطحية له تأثير موضعي، وهو فعال جدًا في معظم الحالات.

• مرهم الهيبارين له تأثيرات مضادة للالتهابات والوذمات، ويمنع تكوّن الجلطات. يُستخدم حتى ثلاث مرات يوميًا، مع تدليك خفيف على الجلد فوق المنطقة المصابة.
• كريم الكيتونال هو دواء مضاد للالتهابات غير ستيرويدي، يساعد على تخفيف التورم والألم والالتهاب. للعلاج، يكفي وضع طبقة رقيقة من الكريم (حوالي ٢ سم) حتى ٣ مرات يوميًا لمدة ١٤ يومًا.
• يُوضع جل ليوتون (جيباترومبين) على طول الوريد المصاب مرتين يوميًا. يمكن استخدامه بالتناوب مع كريم كيتونال. يمنع ليوتون تغلغل السوائل في الأنسجة، ويُقلل من تخثر الدم، ويُزيل علامات الالتهاب.

إذا ظهرت علامات اضطراب التغذية النسيجي (على سبيل المثال، القرح الغذائية) على الجلد في موقع الآفة، فمن المناسب استخدام المستحضرات الخارجية مثل مرهم ليفوميكول أو فيشنفسكي.

يمكن استكمال العلاج المحافظ بنجاح بالعلاج الطبيعي، ولكن فقط بعد القضاء على الالتهاب الحاد. وكقاعدة عامة، يُنصح المرضى باستخدام العلاج المغناطيسي، والعلاج بالتدليك، والتيارات الديناميكية.

إذا أصبح العلاج المثلي هو الخيار العلاجي للمريض، فإن الخبراء ينصحون بتناول الأدوية التالية ثلاث مرات يوميًا، قبل نصف ساعة من تناول الطعام، حتى يتم التخلص من أعراض المرض:

• في المرحلة الأولية من العلاج "Hamamelis 3"، "Aesculus 3"، "Arnica 12"؛
• عندما تستقر الحالة، يجب عليك مواصلة العلاج باستخدام Hamamelis 12 وAesculus 12 وArnica 30.

في حالة الاحتقان الوريدي الشديد، يمكنك أيضًا تناول العلاج المثلي "Pulsatilla 4".

العلاج الشعبي لالتهاب الوريد الخثاري السطحي

• تساعد كمادات الملفوف على تخفيف الالتهاب وخفض درجة الحرارة الموضعية. خذ ورقة ملفوف واطرقها برفق بمطرقة، ثم ادهنها بزيت دوار الشمس، ثم ضعها على المنطقة المصابة طوال الليل تحت ضمادة. في الصباح، أزل الكمادة وامسح الجلد بقطعة قماش نظيفة ورطبة.
• تُعالج أوراق الكالانشو الأنسجة وتُجددها، وتُقوّي الأوعية الدموية، وتُخفّف الالتهابات. تُطحن أوراق الكالانشو في مفرمة لحم، وتُضاف إليها نفس الكمية من الفودكا الجيدة، وتُنقع لمدة أسبوع. يُصفّى المنقوع ويُستخدم لتدليك القدمين في المنطقة المصابة. مدة العلاج شهر على الأقل.
• كمادات من السرخس، غنية بالزيت العطري، توقف تطور رد الفعل الالتهابي. تُطحن أوراق السرخس وتُخلط مع نفس الكمية من اللبن الرائب. تُوضع الكتلة على منديل وتُوضع على المنطقة المصابة، مغطاة بغشاء رقيق وضمادة. يُترك طوال الليل. مدة العلاج 4 أيام. يمكن تكراره عند الحاجة، بعد استراحة لمدة 3 أيام.
• خل التفاح يُقوّي جدران الأوعية الدموية ويُقلّل تخثر الدم. تُخفّف ملعقة كبيرة من الخل في 200 مل من الماء، وتُضاف ملعقة كبيرة من العسل. يُشرب 100 مل من المشروب قبل الوجبات صباحًا ومساءً. يُستخدم خل التفاح مع الماء (50 مل من الخل لكل 200 مل من الماء) لتليين الجلد في موقع الإصابة، حتى 5 مرات يوميًا.

يمكن أيضًا استخدام العلاجات العشبية:

• حضّر خليطًا من ٢٠ غرامًا من لحاء البتولا، ونفس الكمية من لحاء البلوط، ونفس الكمية من بذور كستناء الحصان، و٥٠ غرامًا من ذيل الحصان، و١٠ غرامات من أوراق توت العليق، و٣٠ غرامًا من جذمور الراوند، و٣٠ غرامًا من الخلود. لتحضير ملعقتين كبيرتين من الخليط، أضف نصف لتر من الماء، ثم اغليه لمدة ٥ دقائق، ثم برده. تناول ٢٠٠ مل ثلاث مرات يوميًا لمدة أسبوعين. إذا لزم الأمر، كرر العلاج بعد شهر واحد.
• تناول صبغة كستناء الحصان (يمكنك شراؤها جاهزة من الصيدلية أو تحضيرها بنفسك). خذ قشر كستناء الحصان (50 غرامًا)، ثم أضف نصف لتر من الفودكا واتركه لمدة 14 يومًا. تناول الصبغة الجاهزة 35 قطرة (مخففة في 50 مل من الماء) قبل نصف ساعة من تناول الطعام ثلاث مرات يوميًا. استمر في العلاج لمدة 20 يومًا. بعد ذلك، يمكنك أخذ استراحة لمدة أسبوع ثم العودة إلى العلاج مرة أخرى.
• حضّر دواءً من البصل الأبيض مع العسل. اعصر كوبًا من عصير البصل واخلطه مع كوب من العسل الطبيعي. احفظ الخليط لمدة ثلاثة أيام في درجة حرارة عادية، ثم ضعه في الثلاجة لمدة عشرة أيام. تناول الدواء ملعقة كبيرة قبل نصف ساعة من الوجبات ثلاث مرات يوميًا. مدة العلاج شهر، مع استراحة لمدة أسبوع.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

العلاج الجراحي لالتهاب الوريد الخثاري السطحي

الجراحة هي الطريقة الأكثر فعالية لعلاج التهاب الوريد الخثاري. يُحدد نوع الجراحة بشكل فردي: إما تنظيف الأوعية الدموية من جلطة دموية، أو إزالة جزء من الوريد بشكل جذري.

دواعي العلاج الجراحي هي:

• احتمالية الإصابة بالجلطات الدموية؛
• تقدم الجلطة على طول المسار الصاعد؛
• تحديد موقع الخثرة في الوريد الصافن الكبير أو الصغير؛
• احتمالية انتقال الخثرة إلى الأوعية العميقة؛
• توسع الأوردة.

إلى جانب المؤشرات، هناك أيضًا عدد من موانع الجراحة:

• الشيخوخة؛
• تعويض نشاط القلب، أمراض الرئة الشديدة؛
• فترة إنجاب الطفل؛
• الميل إلى الحساسية تجاه المواد المستخدمة في التخدير.

في حالة التهاب الوريد الخثاري، يمكن إجراء عمليات جراحية لطيفة وجذرية: بعضها يهدف إلى منع المضاعفات وتخفيف مسار المرض، في حين يهدف البعض الآخر إلى القضاء على المشكلة تمامًا.

1. جراحة استئصال الخثرة هي إزالة الخثرة باستخدام قسطرة خاصة تُدخل في الوريد. تُجرى تحت تأثير التخدير الموضعي.
2. عملية ربط الوريد الصافن الكبير (الاستئصال المتصالب) هي عملية ربط وقطع أحد الأوعية الوريدية باستخدام التخدير الموضعي.
3. تُسمى عملية إزالة الوريد الصافن الكبير أو الصغير باستخدام مسبار معدني خاص طريقة بابكوك، وتُعتبر مؤلمة للغاية. قد تؤدي أحيانًا إلى التهاب وفقدان الإحساس في المنطقة المصابة.
4. تتضمن جراحة نزع الوريد العكسي إزالة الوريد بأكمله بقلبه من الداخل إلى الخارج. تُستخدم هذه الجراحة للأوردة التي لا يتجاوز قطرها 10 مم.
5. تعتمد طريقة العلاج بالتصليب الوريدي الجذعي أثناء الجراحة على إدخال سائل خاص في الوريد المصاب، مما يُدمر جدران الأوعية الدموية ويُلصقها. وتُستخدم هذه الطريقة للأوردة التي يقل قطرها عن 8 مم.

الوقاية من التهاب الوريد الخثاري

ينبغي على أي شخص الاهتمام بصحته جيدًا، خاصةً إذا كان معرضًا لخطر الإصابة بالتهاب الوريد الخثاري. وقد وضع أطباء الأوردة عددًا من التوصيات التي تضمن صحة ساقيك لفترة أطول:

• -عيش حياة نشطة، وتجنب الخمول البدني؛
• المشي كثيرًا وممارسة التمارين الرياضية؛
• يتم تشجيع السباحة وركوب الدراجات؛
• ارتدي أحذية مريحة؛
• راقب وزن جسمك؛
• تناول الطعام الصحي، وتناول مكملات الفيتامينات المتعددة بشكل دوري؛
• علاج الأمراض المعدية والفيروسية في الوقت المناسب.

يُنصح بتجنب الجلوس أو الوقوف لفترات طويلة، وتجنب الذهاب إلى غرف البخار أو الساونا. يُنصح بشرب كمية كافية من السوائل، لأن الجفاف يُساهم في زيادة كثافة الدم. عند الراحة، يُفضل رفع الساقين.

تنبؤ بالمناخ

مع العلاج المناسب، فإن تشخيص التهاب الوريد الخثاري يكون عادة مواتيا.

قد يؤدي التهاب الوريد الخثاري السطحي إلى تحلل الجلطة الدموية أو انسداد الوريد. ومع ذلك، في معظم الحالات، لا يؤدي هذا إلى اضطراب تدفق الدم.

في بعض الحالات، تصبح الجلطات متكلسة.

في حالة حدوث مضاعفات صديدية، قد يتطور تخثر الدم الصاعد والإنتان.

ومع ذلك، في معظم الحالات، يزول الالتهاب، ويعود المرضى إلى حياتهم الطبيعية. ولا ينبغي أن ننسى أن التهاب الوريد الخثاري السطحي في الأطراف السفلية قابل للعلاج تمامًا. ولهذا، يتوفر لدى الأطباء العديد من الطرق العلاجية والجراحية. والشرط الرئيسي هو طلب المساعدة الطبية في الوقت المناسب.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]