التهاب السحايا الفيروسي

يعتبر التهاب السحايا الفيروسي واحدًا من أنواع الالتهابات المواتية نسبياً ويُعالج في الغالب كعيادة خارجية. يعانون من التهاب السحايا الفيروسي في معظمهم من الأطفال، والناس أقل الذين تقل أعمارهم عن 30 عاما، ذروة الوبائية في الصيف ويرتبط مع تفشي عدوى الفيروس المعوي، على التوالي، العامل المسبب لهذا المرض في 80٪ من الحالات - والتي تحتوي على الحمض النووي الريبي المعوي ECHO. مثل أنواع أخرى من التهاب السحايا، التهاب فيروسي بمعنى المسببة للأمراض قد يكون كل من الابتدائي والثانوي - تطوير أعراض أو مضاعفات مصاحبة الأمراض المعدية (الالتهاب الرئوي والتهاب الغدة النكفية وشلل الأطفال والحمى الروماتيزمية، الحمى المتموجة، الخ).

التهاب السحايا، التهاب السحاءة - السحايا، يمكن أن يكون سببه مختلف مسببات الأمراض - الفيروسات والبكتيريا، الميكوبلازما، وحتى الطفيليات. غالباً ما يؤدي مفهوم "التهاب السحايا" إلى الخوف من الذعر ، خاصة عندما يكون الطفل مريضاً. في الواقع، والتهاب لينة، والدماغ العنكبوتي مثل الدماغ والحبل الشوكي هو مرض خطير، ولكن الأمر مختلف في المسببات تصنيف، على التوالي، يمكن أن تحدث في أشكال مختلفة وتوطين مختلفة - العمود الفقري، الشلل.

كيف ينتقل التهاب السحايا الفيروسي؟

التهاب السحايا العقيم هو عبارة عن عملية التهابية معدية كانت تعاني في السابق من عتبة وبائية عالية بسبب التهاب النخاع السنجابي. منذ 60 المنشأ في القرن الماضي ، أصبح تفشي الوباء أقل شيوعًا ، بسبب انتشار التطعيم ضد شلل الأطفال. ومع ذلك ، ففي الصيف وأوائل الخريف ، يتم تسجيل أشكال فردية من التهاب السحايا بشكل منتظم ، خاصة بين الأطفال الصغار.

كيف ينتقل التهاب السحايا الفيروسي؟ الجواب واحد - فقط عن طريق الاتصال من خلال الأنف أو الفم. إن مصدر العدوى دائمًا هو شخص مريض - ناقل فيروس ، ويكون مسار الإرسال في معظم الأحيان محملاً بالهواء ، وأقل شيوعًا - عن طريق الفم. في حالات نادرة جداً ، ينتقل التهاب السحايا الفيروسي عبر مسار المشيمة ، أي من الأم المصابة إلى الجنين. اعتمادا على مسار العدوى ، يمكن للفيروس الدخول إلى الجهاز الهضمي أو في البلعوم الأنفي ، مما يؤدي إلى التهاب في الحلق ، والجهاز التنفسي ، وألم في البطن أقل تواترا. يدخل الفيروس إلى مجرى الدم ، ويدخل الأغشية المصلية في الدماغ ، ولكن في السائل الدماغي الشوكي ، يخترق السائل الدماغي النخاعي بشكل غير منتظم.

ينتقل التهاب السحايا الفيروسي بالطرق التالية:

• اللعاب.
• البلغم عند السعال.
• مخاط الأنف عند العطس ، النفخ.
• كال (نادرا).

أساسا ، الطريقة التي ينتقل بها التهاب السحايا عند الأطفال هي من خلال الأيدي القذرة التي كانت على اتصال مع المواد المصابة بالفيروس المصابة من قبل الناس (العناق ، القبلات ، وهلم جرا). يمكنك أيضا الحصول على العدوى من خلال المياه المصابة بالفيروس والمنتجات. كونه على اتصال مع شخص مريض ، غالباً ما يصاب الشخص البالغ بالعدوى الفيروسية ، ولكن ليس بالتهاب سحائي ، يكون الأطفال أكثر عرضة لهذا المرض ، حيث لا يزال نظام المناعة لديهم يتشكل.

أسباب التهاب السحايا الفيروسي

السبب الأكثر شيوعا لالتهاب السحايا الفيروسي المرتبطة بالفيروس المعوي والفيروسات التي تتكاثر أي في الجهاز الهضمي. Reprodutsiruyas في الأمعاء، نوع الفيروس المعوي ECHO وكوكساكي نادرا جدا في الواقع تثير الأمعاء، وغالبا ما يسبب التهاب الدماغ والتهاب السحايا وأمراض الجهاز التنفسي الحادة، والتهاب عضلة القلب، التهاب الملتحمة معين (النزفية)، وألم عضلي وباء (ألم ضلعي).

يتم تضمين مجموعة من الفيروسات المعوية في عائلة Picornaviridae - picornaviruses ، صغيرة جدا في الحجم وتحتوي على الحمض النووي الريبي. من بين جميع الأنماط المصلية الـ 67 المعروفة بالدواء ، هناك 40 سلالة شديدة الإمراض. في 90 ٪ من الحالات ، فإن أسباب التهاب السحايا الفيروسي هي فيروسات كوكساكي والأنماط المصلية المعوية لفيروسات الأيتام البشرية المعزولة Citopamhogenic والمختصرة إلى ECHO. من المثير للاهتمام أن يتم ترجمة جزء من تعريف فيروس اليتيم البشري بأنه "يتيم". في الواقع ، منذ وقت طويل منذ يوم الافتتاح في عام 1951 ، لا يمكن اعتباره مرضًا محددًا. أيضا ، قبل اكتشاف اللقاح المضاد لشلل الأطفال ، تم استفزاز فترة طويلة من الالتهاب السحائي بفيروس شلل الأطفال ، في الوقت الحاضر ، لم يتم استيفاء مثل هذه الحالات تقريبًا.

في العلاقة الكمية ، تبدو أسباب التهاب السحايا الفيروسي على النحو التالي: 

• في معظم الأحيان في 85-90 ٪ من الحالات: 
  • فيروسات ECHO وفيروسات Coxsackie.
• أقل في كثير من الأحيان ، في 10-15 ٪ من الحالات: 
  • النكاف.
  • فيروس الهربس البسيط (النوع الثاني).
  • Koriomeningit.
  • الفيروسات المنقولة بالمفصليات هي فيروسات arbovirus (بواسطة لدغات المفصليات).
  • الفيروس المضخم للخلايا.
  • فيروسات الانفلونزا.
  • Togaviruses (الحصبة الألمانية).

[1], [2], [3], [4],

أعراض التهاب السحايا الفيروسي

الصورة السريرية لالتهاب السحايا العقيم المصلية واضحة إلى حد ما ، على الرغم من أنه في المرحلة البادرية قد يكون هناك سمة أعراض للعدوى الأساسية ، على سبيل المثال ، الأنفلونزا. قد تظهر أعراض التهاب السحايا الفيروسي في وقت لاحق وتفرق بسرعة إلى حد ما.

بالإضافة إلى ذلك ، في الممارسة السريرية ، علامات مميزة ، موزعة حسب الفئات العمرية للمرضى: 

• في حديثي الولادة ، غالبا ما يتجلى التهاب السحايا المصلية من أعراض التهاب الدماغ.
• الأطفال الذين تقل أعمارهم عن ستة أشهر يعانون من الإسهال المعوي.
• الأطفال الذين تتراوح أعمارهم من سنة إلى ثلاث سنوات هم أعراض شبيهة بأعراض شلل الأطفال (أشكال متشنجة ، شلل).
• الأطفال من سن 3 سنوات فما فوق - ارتفاع ضغط الدم ، ارتفاع الحرارة ، والصداع الشديد ، والتقيؤ ، والحمى.
• الكبار مرضى في شكل أخف من نوع الألم والألم العضلي.

الأعراض النمطية الشائعة لالتهاب السحايا الفيروسي: 

• المرحلة البادرية - الشعور بالضيق والتهاب الأغشية المخاطية للبلعوم الأنفي (أعراض نزفية).
• صداع شديد.
• الضغط على الألم في مقل العيون.
• فرط الحرارة تصل إلى 40 درجة.
• ألم في الرقبة وعلى طول العمود الفقري.
• الغثيان والقيء.

تظهر العلامات السحائية بعد ذلك بثلاثة أيام ، ويمكن أن تكون كما يلي: 

• الصلابة ، التوتر منشط من عضلات الرقبة.
• إن أعراض كيرنيغ (عدم القدرة على فك ساقه في الركبة) و أعراض بودنسكي (انثناء الجزء الأسفل من الساق والفخذ) نادرة في الشكل الحاد لالتهاب السحايا.
• Hyperesthesia - رهاب الضوء ، التعصب للضوضاء ، الأصوات ، اتصال الجسم.
• التهاب الغدد الليمفاوية - مع التهاب السحايا الثانوي المصل ضد النكاف.
• الطفح على الجلد - مع التهاب السحايا الفيروسي الناجم عن النمط المصلي من كوكساكي ، ECHO- فيروس.
• عدم التماثل في ردود الفعل الأوتار هو anisoreflection.
• حويصلات الحنجرة الحنجرية في التهاب السحايا الناجم عن فيروس كوكساكي.
• نادرا - دولة تحت قامة - sopor.

وتجدر الإشارة إلى أن أعراض التهاب السحايا العقيم ، كقاعدة عامة ، هي مشابهة للصورة السريرية لحالة الأنفلونزا ، مظاهر سحائية نموذجية ، مثل صلابة ، والطفح الجلدي ، وأعرب ضعيف وليس في معقدة. على الرغم من الحالة الصحية السيئة العامة ، فإن الشخص الذي أصيب بالتهاب السحايا الفيروسي يتحمل المرض بسهولة أكبر بكثير من التهاب السحايا البكتيري.

ليس من المستحيل تشخيص التهاب السحايا لوحدك أو عند الطفل بنفسك ، ولكنه خطير أيضًا ، ولكن هناك العلامات التالية التي يجب أن تنبه وتجري مكالمة عاجلة إلى الطبيب: 

• صداع شديد ، والتقيؤ على خلفية أي مرض معد - السارس ، والحصبة الألمانية جدري الماء ، النكاف (النكاف) ، القوباء.
• زيادة درجة حرارة الجسم ، يرافقه ألم في الظهر والرقبة (يزيد الألم مع الانحناءات ، ورفع الرأس).
• الخلط واللهش الوعي على خلفية من ارتفاع في درجة الحرارة.
• متلازمة متشنجة.
• الأطفال حديثي الولادة لديهم ارتفاع في درجة الحرارة وانتفاخ اليافوخ.
• طفح جلدي على خلفية حمى شديدة.
• فترة الحضانة في التهاب السحايا الفيروسي.

يمكن أن يختلف احتضان الفيروس من 2 إلى 10 أيام ، ولكن في معظم الأحيان لا تستغرق فترة حضانة التهاب السحايا الفيروسي أكثر من أربعة أيام. في نهاية الأمر يبدأ في إظهار صورة سريرية للمرض ، والأعراض التي هي نموذجية لالتهاب السحايا المصلي. المريض خطير بمعنى العدوى للآخرين في غضون عشرة ، أقل من اثني عشر يوما ، وبمجرد ظهور العلامات الأولى على التهاب السحايا ، يتوقف الشخص عن تخصيص الفيروسات. وتجدر الإشارة إلى أنه ، تبعا لنوع الممرض ، يمكن أن تختلف فترة الحضانة لالتهاب السحايا الفيروسي بهذه الطريقة: 

• الفيروسات المعوية (Coxsackie، ECHO) - 1-18 يومًا ، في الغالب من 3 إلى 8 أيام.
• التهاب السحايا الناجم عن فيروس النكاف هو ما يصل إلى ثلاثة أسابيع ، في كثير من الأحيان من 10 إلى 18 يوما.
• التهاب السحايا العقيم الحاد (ارمسترونغ choromeningitis) هو من ثمانية إلى اثني عشر يوما.

وأيا كان نوع من التهاب السحايا، وفترة الحضانة لها، والناس الذين يهتمون بالمرضى، وينبغي أن تراعي النظافة الجيدة الشخصية، وتجهيز ولعب الأطفال والأواني، للحد من خطر العدوى.

التهاب السحايا الفيروسي

التهاب السحايا ، الذي يتم تشخيصه على أنه فيروس ، هو مجموعة كاملة من الأمراض التي تثير التهاب الأغشية الناعمة المصلية في الدماغ والحبل الشوكي. يمكن أن يكون الالتهاب السحائي من هذا النوع ، مثل الأنواع الأخرى ، أساسيًا أو ثانويًا ، أي يتطور على خلفية العملية المعدية الرئيسية. العوامل الممرضة الرئيسية هي أكثر من 40 أنماط مصلية من الفيروسات المعوية ، وكذلك أرمسترونغ arenovirus ، الذي يسبب التهاب السحايا (lymphocytic).

ينقسم التهاب السحايا الفيروسي المرضي المميت إلى الأنواع التالية: 

التهاب السحايا ، أثار من قبل الأنماط المصلية Coxsackie ، فيروسات ECHO

مصدر الإصابة هو الشخص المصاب بالتهاب السحايا ، وكذلك الأشخاص الذين هم على اتصال به. يتم نقل الفيروسات المعوية عن طريق الحيوانات والحشرات ، والطريقة القياسية للعدوى هي المحمولة جوا ، وأكثر ندرة - عن طريق الفم البرازية. يتميز علم الأوبئة الموسمية ، وغالبا ما يتأثر مثل هذا الالتهاب السحائي من قبل الأطفال في فصل الصيف. التهاب السحايا الفيروسي المصلية يثير التهاب الأظرف الدماغية ، وذمة من مادته ، يمكن للفيروس أيضا أن يؤثر على الأعضاء الداخلية: 

• القلب (التهاب عضلة القلب والتهاب التامور) ، 
• الرئتين (ذات الجنب) ، 
• عضلات (ألم عضلي).

يستمر احتضان الفيروس من 3 إلى 9 أيام. يمكن التعبير عن الأعراض بوضوح في الشكل الحاد لالتهاب السحايا الأساسي ، أو التشحيم في المسار المعتدل للمرض. وكقاعدة عامة ، يستمر التهاب السحايا القاتل بسرعة ، دون فترة بادية وينتهي بنتيجة ناجحة. 2.

التهاب السحايا المزمن العقيم أو التهاب السحايا اللمفاوي أرمسترونغ

هو مرض التهابي يؤثر على السحايا الناعمة ، وكذلك مادة ، وضفائر الأوعية الدموية من البطينات في الدماغ. يرافق التهاب السحايا الليمفاوي ، كقاعدة عامة ، التهاب عضلة القلب ، والالتهاب الرئوي ، والتهاب الخصية أو النكاف. يمكن أن يحدث الالتهاب السحائي الفيروسي العقيم في شكل محرف ، وغالباً ما يكونون شباناً صغاراً دون سن الثلاثين ، وفي كثير من الأحيان الأطفال. مصدر العدوى - القوارض (الفئران والجرذان) التي تحمل الفيروس. يصاب الشخص بفيروس آرينيو من خلال المياه الملوثة (طريق الفم) ، وأيضاً بالطريق الهضمي ، عندما يستهلك منتجات مصابة بالفيروس. موسمية المظاهر الوبائية - الشتاء وأوائل الربيع ، يستمر احتضان الفيروس لمدة تصل إلى 12 يومًا. تتميز الأعراض عن طريق مظاهره hydrocephalic (وذمة دماغية) ، وارتفاع ضغط الدم. 

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

التهاب السحايا الناجم عن النكاف ، وبشكل أكثر تحديدا الفيروس المخاطي

هذا هو التهاب السحايا المصلي ، والذي غالبا ما يتم تشخيصه في الأطفال أكثر من البالغين ، والأولاد هم مرضى في الغالب. مسار العدوى هو محمول جواً ، المصدر شخص مريض. تستمر فترة الحضانة لمدة طويلة ، تصل إلى ثلاثة أسابيع. مراحل اختراق الفيروس في مغلف الدماغ - البلعوم الأنفي ، تدفق الدم ، حاجز الدم في الدماغ ومنطقة تحت العنكبوتية. أيضا ، يخترق الفيروس في الأعضاء الداخلية - الخصيتين في الذكور ، الزوائد والمبايض - في النساء ، في البنكرياس.

التهاب السحايا الفيروسي عند الأطفال

التهاب السحايا الفيروسي في الأطفال هو شكل أقل خطورة من المرض من التهاب السحايا البكتيري. ومع ذلك ، ينتمي المرض إلى فئة العدوى ، التي تثيرها الفيروسات المقاومة بيئياً - Coxsackie و ECHO ، أقل في كثير من الأحيان مع فيروس arenovirus أو فيروس النكاف. المستودع الرئيسي للعدوى هو شخص مريض أو شخص ما على اتصال به. ينتقل العامل المسبب للمرض كما يلي: 

• من خلال المياه المصابة.
• من خلال الطعام القذر - الفواكه والخضروات.
• من خلال الأيدي القذرة.
• في أماكن الازدحام الناس قطرات المحمولة جوا.
• عند السباحة في المياه الملوثة - بركة سباحة ، بحيرة ، بركة.

يتميز التهاب السحايا الفيروسي لدى الأطفال بحقيقة أنه مصاب أكثر من الأطفال من 2-3 سنوات إلى 6 سنوات. الأطفال الذين تقل أعمارهم عن ستة أشهر يعانون من التهاب السحايا ، ونادراً ما يكون ذلك بسبب الدفاعات المناعية المتأصلة التي يتم الحصول عليها من مناعة الأم ، خاصةً إذا كان الأطفال يرضعون من الثدي. في معظم الأحيان ، لوحظ تفشي التهاب السحايا المصلي في الصيف والخريف ، حالات متفرقة من التهاب السحايا الفيروسي "الشتوي" لا تحدث أبداً.

أعراض التهاب السحايا الفيروسي المصلية: 

• زيادة درجة حرارة الجسم ، تصل إلى 40 درجة.
• صداع شديد ، ألم في العينين.
• الغثيان والقيء التي لا تقهر.
• ألم عضلي (ألم في العضلات).
• تصلب عضلات الرقبة ممكن.
• نادرا ما يكون الإسهال.
• نادرا ما يكون متلازمة متشنجة.
• المظاهر السحائية النموذجية لالتهاب السحايا الفيروسي ليست مميزة.

كقاعدة عامة ، يحدث التهاب السحايا الفيروسي في الأطفال في غضون 7-10 أيام ، تنخفض درجة الحرارة بعد 5-7 أيام ، ولكن الانتكاسات ممكنة. يتم العلاج بشكل دائم في الشكل الحاد من المرض ، والعيادات الخارجية ، ويتكون من علاج الأعراض والامتثال للراحة في الفراش.

إن تشخيص المرض مواتٍ ، ونادراً ما تكون هناك أحداث متبقية في شكل تعب ، صداع دوري. الأطفال الذين يعانون من التهاب السحايا المصلي يخضعون للمتابعة والمتابعة لدى طبيب أعصاب.

عواقب التهاب السحايا الفيروسي

يعتبر التهاب السحايا الصدري أقل خطورة من التهاب السحايا البكتيري. عواقب التهاب السحايا الفيروسي مواتية في 90 ٪ من الحالات مع التشخيص في الوقت المناسب وبدء علاج الأعراض. إن التهاب السحايا من هذا النوع حميد ، لكنه يمكن أن يتكرر ويصاحبه ظواهر من هذا القبيل: 

• الدماغ - الصداع العابر ، والتعب ، وانخفاض مؤقت في الوظائف المعرفية - في 35 ٪ من الحالات.
• العصاب ، والتهيج ، والحساسية ، وعدم الاستقرار العاطفي - في 10 ٪ من الحالات.
• زيادة في ضغط الدم ، متلازمة فرط ضغط الدم- hydrocephalic - في 5 ٪ من الحالات.

قد يظهر الالتهاب السحائي الفيروسي ، والذي يمكن أن تحدث عواقبه كقاعدة ، خلال نصف عام ، كمضاعفات دورية وفي وقت لاحق بعد عام أو عامين. وهذا يرجع فقط إلى عدم الامتثال للتوصيات الطبية ، بما في ذلك التوصيات المتعلقة بالراحة في الفراش. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن إثارة الظواهر السلبية المحتملة عن طريق الإجهاد الذهني والعاطفي والبدني السابق لأوانه. وبالتالي ، فإن النوع الرئيسي من العلاج بعد تصريف الطفل أو البالغ هو الامتثال لنظام تجنيب وبعض الحدود الزمنية.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

علاج التهاب السحايا الفيروسي

علاج التهاب السحايا الفيروسي غالباً ما يكون موجهاً للأعراض ، وهو عرضي ، يستهدف التخدير ، الإماهة ، انخفاض درجة حرارة الجسم. وكقاعدة عامة ، فإن المسار التقليدي لالتهاب السحايا الفيروسي هو شكل من البرد ، أكثر تعقيدًا من المعتاد ، لذلك لا يتطلب أي علاج خاص.

نادرا ما يشرع العلاج بالمضادات الحيوية ، في حالات التهاب السحايا الثانوي ضد شكل معين من العدوى. مضاد للفيروسات ، الأسيكلوفير ، يمكن استخدام الجلوبيولينات المناعية.

الأشكال الحادة من التهاب السحايا المصلي تتطلب العلاج بالتسريب ، وإزالة السموم بمساعدة عقاقير polyionic - hemodez ، rheopolyukin ، البلازما. أقل شيوعا الكورتيكوستيرويدات و barbiturates ، أساسا مع أعراض متشنجة. بعد التخفيف من العلامات الأكثر إثارة للقلق ، يظهر المريض منشط الذهن الأدوية ، والفيتامينات B ، واتباع نظام غذائي معين مع إدراج البروتين والغذاء والفيتامينات الغنية. بعد التخريج ، يصبح كل شخص قد تعافى بالتهاب السحايا ، حساب المستوصف ، ويلاحظ في طبيب الأعصاب المعالج والمعالج.

علاج التهاب السحايا الفيروسي يتطلب الامتثال لنظام تجنيب ، وأسلوب حياة لمدة 4 أسابيع على الأقل ، ولكن من الأفضل عدم التعرض للضغط جسديا وعاطفيا وعقليا لمدة 2-3 أشهر حتى يتم استعادة الجسم بالكامل.

كيفية الوقاية من التهاب السحايا الفيروسي؟

منذ ينتقل التهاب السحايا الفيروسي عن طريق الرذاذ المحمولة جوا، وهذا يتوقف على النظافة وأنظمة مناولة الأغذية والمواد باتخاذ تدابير وقائية بسيطة للغاية - بل هو قبل كل شيء النظافة، وتجنب الاتصال مع المرضى السارس والأنفلونزا والتهاب الغدة النكفية، ومعالجة المياه والغذاء.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن الوقاية من التهاب السحايا الفيروسي هي الوصول في الوقت المناسب إلى الطبيب عند أول علامة على المرض ، حيث أنه يتم تحديد مصادر العدوى التي تساعد على تقليل معدل الإصابة والعدوى بشكل كبير. إن عزل ناقلات الفيروس في الوقت المناسب ، حتى ظهور الأعراض الأولى ، يمكن أن يقلل من خطر إصابة كل من المريض الأصلي والعديد من الأشخاص الآخرين من حوله. أيضا ، والوقاية هو العلاج المناعي ، على سبيل المثال غرس الإنترفيرون ثلاث مرات في اليوم لمدة أسبوع.

إذا كان الطفل الذي يزور روضة الأطفال مصابًا بالتهاب السحايا ، يتم إعلان المؤسسة الصحية لمدة أسبوعين ، يجب تطهير جميع الأماكن. وينطبق الشيء نفسه على المنزل الذي يعيش فيه المريض - في غضون 14 يومًا ، تكون جميع الاتصالات محدودة ، وتتم معالجة الغرف بمحلول مطهر (محلول كلورامين 3٪ ، والتهوية ، وتدمير الحشرات ، والقوارض).

وتجدر الإشارة إلى أن الوقاية من التهاب السحايا الفيروسي بالمعنى الوبائي أمر صعب ، لأن الفيروسات شائعة للغاية ومقاومة للعوامل الخارجية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن تنوعها (ما يصل إلى 40 ممرض نموذجي معروف) لا يسمح بوضع قواعد ومعايير موحدة مناسبة لجميع الحالات. هذا هو السبب ، والامتثال لقواعد النظافة الشخصية ، والنهج المعقول للتغذية ، والعمل البسيط - الصرف الصحي المتكرر ، وغسل الأيدي ، يمكن أن يكون الطريقة الأكثر فعالية لتقليل خطر الإصابة بالتهاب السحايا المصلي.