التهاب الشغاف المعدي والتلف الكلوي - الأسباب والتسبب في حدوثه

يمكن أن يحدث التهاب الشغاف المعدي بسبب كائنات دقيقة مختلفة، بما في ذلك الفطريات والريكتسيا والكلاميديا. ومع ذلك، فإن البكتيريا هي العامل المسبب الرئيسي. أكثر العوامل المسببة شيوعًا لالتهاب الشغاف المعدي هي العقديات (50٪) والمكورات العنقودية (35٪). قد تكون العوامل المسببة الأخرى بكتيريا من مجموعة HASEK (المستدمية، الأكتينوباسيلوس، الكارديوباكتيريوم، الأيكينيلا، الكينجلا )، والمكورات المعوية، والزائفة، والبكتيريا سالبة الجرام من المجموعة المعوية، إلخ. في نسبة صغيرة من المرضى (5-15٪)، لا يمكن عزل العامل المسبب أثناء فحوصات الدم البكتريولوجية المتكررة. في معظم الحالات، يكون ذلك بسبب العلاج المضاد للبكتيريا السابق. قد تؤثر خصائص العامل المسبب على طبيعة مسار التهاب الشغاف المعدي وخصائصه السريرية. غالبًا ما يُسبب التهاب الشغاف المعدي شبه الحاد للصمامات التالفة بكتيريا منخفضة الضراوة (العقديات الخضراء). في التهاب الشغاف المعدي الحاد للصمامات السليمة، يكون العامل الممرض الرئيسي هو المكورات العنقودية الذهبية، وهي شديدة الضراوة. في السنوات الأخيرة، لوحظت زيادة في حالات التهاب الشغاف المعدي الناجم عن المكورات العنقودية الذهبية، وخاصةً بين مدمني المخدرات عن طريق الوريد. يُسبب هذا الكائن الدقيق التهابًا حادًا في الصمامات مع تدميرها السريع وظهور بؤر عدوى نقيلية في أعضاء أخرى. يتطور التهاب الشغاف الفطري لدى المرضى الضعفاء الذين تلقوا علاجًا طويل الأمد بالمضادات الحيوية والمضادات الخلوية، وكذلك لدى مدمني المخدرات.

في تطور مرض التهاب الشغاف المعدي، تلعب ثلاثة عوامل دورًا مهمًا: حالة الجسم، والظروف المؤدية إلى بكتيريا الدم المؤقتة، وخصائص العامل الممرض (الاستوائية والضراوة).

• يعتمد تطور التهاب الشغاف المعدي على تلف بطانة الشغاف نتيجةً لتأثير تدفق الدم المضطرب بسرعة عالية وتحت ضغط مرتفع. تُهيئ التغيرات في ديناميكا الدم داخل القلب، في حال وجود تلف في الصمام، شروطًا إضافية لتطور تلف بطانة القلب. نتيجةً لذلك، يحدث تنشيط للصفائح الدموية في المناطق المتضررة من الشغاف، مصحوبًا بترسب الفيبرين، مما يؤدي إلى تكوين خثرة - يحدث التهاب الشغاف غير البكتيري. يؤدي تثبيت الكائنات الدقيقة المنتشرة في مجرى الدم على الشغاف التالف، متبوعًا بتكاثرها مع استمرار تكوين الخثرة، إلى تكوين غشائية. تشمل العوامل المؤهبة لعدوى الشغاف وجود أمراض قلبية وتغير تفاعل الجسم (بسبب الأمراض المتزامنة، والإجهاد، وانخفاض حرارة الجسم، وما إلى ذلك).
• يمكن أن تؤدي بكتيريا الدم العابرة إلى اختراق الكائنات الدقيقة لمناطق الشغاف المتضررة. وتتعدد أسبابها: التدخلات السنية (خلع الأسنان، التقليح)، جراحات الأنف والأذن والحنجرة (استئصال اللوزتين، استئصال الغدد)، الإجراءات التشخيصية والتدخلات الجراحية في المسالك البولية والجهاز الهضمي (تنظير المثانة، تنظير المريء والمعدة والاثني عشر، تنظير المستقيم)، الاستخدام طويل الأمد للقسطرة الوريدية، تكوين منفذ وعائي لغسيل الكلى، الحقن الوريدي في ظروف غير معقمة، الحروق، آفات الجلد البثورية، بالإضافة إلى عوامل قلبية مختلفة (عيوب صمامات القلب، الصمامات الاصطناعية، أجهزة تنظيم ضربات القلب، إلخ).
• يُعزز تكاثر البكتيريا في النباتات المُتشكلة نموّها وانتشار العدوى داخل القلب، مما يؤدي إلى تلف الصمامات. من ناحية أخرى، يُحفّز ازدياد نمو الكائنات الدقيقة نوبات جديدة من تجرثم الدم، وإطلاق مستضد المُمرض، وإنتاج أجسام مضادة له، وتكوين مُركّبات مناعية، يرتبط عملها بظهور الأعراض الجهازية للمرض (التهاب كبيبات الكلى، التهاب عضلة القلب، التهاب الأوعية الدموية).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

خصائص التهاب كبيبات الكلى في التهاب الشغاف المعدي

التهاب كبيبات الكلى المصاحب لالتهاب الشغاف المعدي هو التهاب كبيبات الكلى المعقد المناعي التقليدي. وينشأ عن دخول المستضدات البكتيرية إلى مجرى الدم وإنتاج أجسام مضادة لها. ومن ثم، من الممكن تكوين معقدات مناعية دوارة وترسبها لاحقًا في كبيبات الكلى، أو تثبيت المستضدات في الكبيبات وتكوين معقدات مناعية في موقعها. ويؤدي تثبيت المعقدات المناعية في كبيبات الكلى إلى تنشيط المتممة وإنتاج عدد كبير من السيتوكينات بواسطة كل من الخلايا الكبيبية المقيمة والوحيدات، والبلعميات، والصفائح الدموية (إنترلوكين-1 و-2، وTNF-a، وPDGF، وTGF-b)، مما يؤدي إلى تلف الكبيبات وتطور التهاب كبيبات الكلى.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الشكل المرضي لتلف الكلى في التهاب الشغاف المعدي

اعتمادًا على طبيعة مسار التهاب الشغاف المعدي، قد يتطور التهاب كبيبات الكلى التكاثري البؤري أو المنتشر.

• في مرضى التهاب الشغاف المعدي الخاطف الحاد، تتشابه التغيرات المورفولوجية مع تلك الموجودة في التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للعدوى، وتتجلى في تكاثر الشعيرات الدموية الداخلية المنتشر. يكشف المجهر الضوئي عن فرط خلوي ملحوظ في جميع الكبيبات، نتيجة تكاثر الخلايا المقيمة، وخاصةً الخلايا الميسانجية، وتسلل العدلات والوحيدات/البلعميات والخلايا البلازمية. تكشف الدراسات المناعية الكيميائية عن رواسب من IgG ومكونات المتمم C3، ونادرًا IgM على الغشاء القاعدي الكبيبي، بينما يكشف المجهر الإلكتروني عن رواسب تحت البطانة وتحت الظهارة.
• في التهاب الشغاف المعدي شبه الحاد، يُكتشف غالبًا التهاب كبيبات الكلى التكاثري القطعي البؤري مع تغيرات تسللية معتدلة الوضوح في الكبيبات. على الرغم من الطبيعة البؤرية للآفة في المجهر الضوئي، إلا أن المجهر المناعي الفلوري غالبًا ما يكشف عن رواسب واسعة الانتشار، وغالبًا ما تكون في منطقة المسنجة، من الغلوبولينات المناعية.

إن المظهر المورفولوجي الأكثر تميزًا لالتهاب كبيبات الكلى في التهاب الشغاف المعدي (كما هو الحال في أشكال أخرى من تسمم الدم، وكذلك في الخراجات الحشوية ذات النتيجة السلبية لفحص الدم البكتريولوجي) هو مزيج من تكاثر الشعيرات الدموية داخل وخارج الشعيرات الدموية مع تكوين هلالات. في الحالة الأخيرة، يكشف الفحص المجهري المناعي الفلوري، بالإضافة إلى رواسب IgG والمكون C3 من المتمم، عن رواسب الفيبرين في الهلالات، مما يدل على الطبيعة النخرية لهذه العملية.

بالإضافة إلى التهاب كبيبات الكلى التكاثري البؤري والمنتشر، مع أو بدون هلالات، قد يُصاب مرضى التهاب الشغاف المعدي بالتهاب كبيبات الكلى الميسانجيو شعيري (خاصةً مع وجود سبب عنقودي للمرض). هذا الشكل المورفولوجي من التهاب كبيبات الكلى هو أيضًا سمة مميزة لالتهاب كبيبات الكلى التحويلي. من السمات المميزة لالتهاب كبيبات الكلى الميسانجيو شعيري التالي للعدوى وجود رواسب عديدة من المكون C3 من المتمم في الكبيبات. في جميع الأشكال المورفولوجية لالتهاب كبيبات الكلى، تُكتشف تغيرات أنبوبية بينية: تسلل لمفاوي وتليف في النسيج الخلالي، وضمور أنبوبي. يُفاقم العلاج المكثف بالمضادات الحيوية شدة الضرر الخلالي.

تصنيف التهاب الشغاف المعدي

اعتمادًا على مدة الدورة، يتم التمييز بين التهاب الشغاف المعدي الحاد (حتى شهرين) وشبه الحاد (أكثر من شهرين).

• التهاب الشغاف المعدي الحاد هو مرض تسببه كائنات دقيقة شديدة الضراوة، ويحدث في الغالب مع مظاهر إنتانية، وظهور متكرر لبؤر نقيلية صديدية في أعضاء مختلفة، وبدون علاج، يؤدي إلى الوفاة في غضون أسابيع قليلة.
• التهاب الشغاف المعدي شبه الحاد هو شكل خاص من أشكال الإنتان، يصاحبه، بالإضافة إلى تسمم الدم، الانسداد واضطرابات المناعة التي تؤدي إلى تطور التهاب كبيبات الكلى، والتهاب الأوعية الدموية، والتهاب الغشاء الزليلي، والتهاب المصليات المتعددة.

هناك نوع نادر للغاية من مسار التهاب الشغاف المعدي وهو المزمن حاليًا، والذي يحدث عندما يستمر المرض لأكثر من 1.5 سنة.

اعتمادًا على الحالة السابقة لجهاز صمام القلب، يتم التمييز بين مجموعتين كبيرتين من التهاب الشغاف المعدي، ولكل منها خصائصها الخاصة من حيث المسار والعلاج.

• التهاب الشغاف المعدي الأولي الذي يحدث على الصمامات غير المتغيرة (20-40٪ من المرضى).
• التهاب الشغاف المعدي الثانوي الذي يتطور على صمامات القلب المصابة (بما في ذلك عيوب القلب الروماتيزمية، الخلقية، تصلب الشرايين، ارتخاء الصمام التاجي، بعد جراحة القلب) (60-80٪ من المرضى).

يتميز المسار الحديث لالتهاب الشغاف المعدي بزيادة في تواتر أشكاله الأولية. ومؤخرًا، تم تحديد الأشكال الأربعة التالية للمرض:

• التهاب الشغاف المعدي للصمامات الطبيعية؛
• التهاب الشغاف المعدي للصمامات الاصطناعية؛
• التهاب الشغاف المعدي لدى مدمني المخدرات؛
• التهاب الشغاف المعدي المكتسب من المستشفيات.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]