التهاب الشغاف المعدي وتلف الكلى - العلاج

يعتمد علاج تلف الكلى في التهاب الشغاف المعدي على خصائص العامل الممرض، وموقع تلف الصمام وشدته، ووجود أعراض جهازية للمرض (في حالة التهاب كبيبات الكلى - على حالة وظائف الكلى). يُعد العلاج بالمضادات الحيوية طريقة علاجية لالتهاب الشغاف المعدي. فيما يلي المبادئ الرئيسية لاستخدام الأدوية المضادة للبكتيريا.

• من الضروري استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا ذات التأثير القاتل للبكتيريا.
• ولإنشاء تركيز عالٍ من الدواء المضاد للبكتيريا في النباتات (وهو أمر ضروري للعلاج الفعال)، يُشار إلى الإعطاء الوريدي للأدوية بجرعات عالية على مدى فترة طويلة من الزمن (4-6 أسابيع على الأقل).
• إذا كانت حالة المريض خطيرة ولا توجد معلومات عن العامل المعدي، فيجب البدء بالعلاج التجريبي حتى تتوفر نتائج فحوصات الدم الميكروبيولوجية.
• في حالة التهاب الشغاف المعدي شبه الحاد أو الصورة السريرية غير النمطية، يجب إجراء العلاج المضاد للبكتيريا المسببة للمرض بعد تحديد العامل الممرض.
• بعد الشفاء من التهاب الشغاف المعدي، يتم وصف الأدوية المضادة للبكتيريا لمنع تكرار العدوى في الحالات التي تسبب بكتيريا الدم العابرة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

العلاج التجريبي لتلف الكلى في التهاب الشغاف المعدي

• الدواء المفضل للعلاج التجريبي لالتهاب الشغاف المعدي الحاد هو الأدوية المضادة للبكتيريا الفعالة ضد المكورات العنقودية الذهبية، المسبب الرئيسي لهذا النوع من المرض: أوكساسيلين وريدي ٢ غرام ٦ مرات يوميًا أو سيفازولين ٢ غرام ٣ مرات يوميًا لمدة ٤-٦ أسابيع، بالتزامن مع جنتاميسين بجرعة ١ ملغ/كغ ٣ مرات يوميًا لمدة ٣-٥ أيام. في حال الاشتباه في التهاب الشغاف المعدي الحاد الناتج عن المكورات العنقودية أو المعوية المقاومة، يُوصف فانكومايسين وريدي ١ غرام مرتين يوميًا وجنتاميسين ١ ملغ/كغ ٣ مرات يوميًا. كبديل للفانكومايسين في حالة ارتفاع خطر السمية الكلوية، يُعطى ريفامبيسين وريدي ٣٠٠-٤٥٠ ملغ مرتين يوميًا.
• في حالة التهاب الشغاف المعدي تحت الحاد للصمام الأصلي، يُشار إلى الأمبيسلين عن طريق الوريد لمدة 4 أسابيع بجرعة 2 جرام 6 مرات يوميًا مع جنتاميسين بجرعة 1 ملجم/كجم 3 مرات يوميًا أو بنزيل بنسلين بجرعة 3-4 مليون وحدة دولية 6 مرات يوميًا مع جنتاميسين بجرعة 1 ملجم/كجم 3 مرات يوميًا.
• في حالة التهاب الشغاف المعدي شبه الحاد للصمام ثلاثي الشرفات (لدى مدمني المخدرات الذين يتعاطون المخدرات عن طريق الوريد)، فإن الدواء الأمثل هو أوكساسيلين ٢ غرام ٦ مرات يوميًا مع جنتاميسين ١ ملغ/كغ ٣ مرات يوميًا عن طريق الوريد لمدة ٢-٤ أسابيع. كما يُنصح بأدوية بديلة: سيفازولين ٢ غرام مع جنتاميسين ١ ملغ/كغ ٣ مرات يوميًا عن طريق الوريد لمدة ٢-٤ أسابيع، أو فانكومايسين ١ غرام مرتين يوميًا مع جنتاميسين ١ ملغ/كغ ٣ مرات يوميًا عن طريق الوريد لمدة ٤ أسابيع.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

العلاج المسبب لتلف الكلى في التهاب الشغاف المعدي

• في حالة السبب العقدي للمرض (Streptococcus viridans، Streptococcus bovis)، يتم عرض المخططات التالية.
  • في حالة الحساسية العالية للمكورات العقدية الخضراء، يوصف البنزيل بنسلين بجرعة 2-3 مليون وحدة 6 مرات يوميا عن طريق الوريد لمدة 4 أسابيع أو سيفترياكسون بجرعة 2 جرام مرة واحدة يوميا عن طريق الوريد أو العضل لمدة 4 أسابيع.
  • في حالة الحساسية العالية للمكورات العقدية، أو مدة المرض أكثر من 3 أشهر أو وجود مضاعفات، يوصف للمرضى الذين ليس لديهم موانع لاستخدام الأمينوغليكوزيدات 2-3 مليون وحدة دولية من البنزيل بنسلين 6 مرات في اليوم + جنتاميسين 1 ملغ / كغ 3 مرات في اليوم عن طريق الوريد لمدة أسبوعين، وبعد ذلك البنزيل بنسلين فقط لمدة أسبوعين.
  • في حالة اكتشاف العقديات المقاومة للبنسلين، والمكورات المعوية البرازية، والمكورات المعوية الأخرى، يوصى باستخدام الأمبيسلين 2 جرام 6 مرات يوميًا + جنتاميسين بجرعة 1 ملجم / كجم 3 مرات يوميًا أو بنزيل بنسلين 4-5 مليون وحدة دولية 6 مرات يوميًا + جنتاميسين 1 ملجم / كجم 3 مرات يوميًا أو فانكومايسين 15 ملجم / كجم (أو 1 جرام مرتين يوميًا) + جنتاميسين 1-1.5 ملجم / كجم 3 مرات يوميًا عن طريق الوريد لمدة 4-6 أسابيع.
• بالنسبة للسبب العنقودي للمرض، يشار إلى الأدوية التالية.
  • المكورات العنقودية الذهبية الحساسة للأوكساسيلين، المكورات العنقودية السلبية للتخثر: أوكساسيلين وريديًا 2 جرام 6 مرات يوميًا لمدة 4 أسابيع أو أوكساسيلين 2 جرام 6 مرات يوميًا + جنتاميسين 1 ملجم/كجم 3 مرات يوميًا لمدة 3-5 أيام، ثم حتى 4-6 أسابيع فقط أوكساسيلين أو سيفازولين 2 جرام 3 مرات يوميًا + جنتاميسين 1 ملجم/كجم 3 مرات يوميًا لمدة 3-5 أيام، ثم حتى 4-6 أسابيع فقط سيفازولين.
  • المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للأوكساسيلين: فانكومايسين وريديًا 15 ملجم/كجم أو 1 جرام مرتين يوميًا لمدة 4-6 أسابيع.
• بالنسبة للعدوى التي تسببها الكائنات الحية الدقيقة من مجموعة HASEK، يتم إعطاء سيفترياكسون 2 جرام يوميًا عن طريق الوريد أو العضل لمدة 4 أسابيع، أو أمبيسيلين 3 جرام 4 مرات يوميًا عن طريق الوريد لمدة 4 أسابيع + جنتاميسين 1 ملجم / كجم 3 مرات يوميًا.
• بالنسبة للعدوى التي تسببها الزائفة الزنجارية، يتم إعطاء توبراميسين عن طريق الوريد لمدة 6 أسابيع بجرعة 5-8 ملغ/كغ يوميا + تيكارسيلين/حمض الكلافولانيك بجرعة 3.2 غرام 4 مرات يوميا أو سيفيبيم بجرعة 2 غرام 3 مرات يوميا أو سيفتازيديم بجرعة 2 غرام 3 مرات يوميا.

لا يُجرى علاجٌ مُحددٌ لالتهاب كبيبات الكلى في التهاب الشغاف المعدي. يُؤدي العلاج المضاد للبكتيريا الفعال لالتهاب الشغاف إلى شفاءٍ مُستمرٍّ من التهاب كبيبات الكلى لدى مُعظم المرضى. يجب أن يُعالَج مرضى التهاب كبيبات الكلى بالأدوية المُضادة للبكتيريا مع ضبط مُستوى المُتممات في الدم. في حالة استمرار خلل وظائف الكلى لدى مرضى التهاب كبيبات الكلى، والذي يستمر على الرغم من العلاج المُضاد للبكتيريا المُناسب لالتهاب الشغاف المعدي، يُوصى باستخدام بريدنيزولون بجرعات مُعتدلة (30-40 ملغ/يوم). إذا ظهر التأثير السام للكلى للأدوية المُضادة للبكتيريا، والذي يُمثل خللاً كلوياً، فيجب استبدال الدواء المُضاد للبكتيريا بما يتناسب مع طيف حساسية المُمرض.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

تشخيص تلف الكلى في التهاب الشغاف المعدي

يُحدَّد تشخيص مرضى التهاب كبيبات الكلى في سياق التهاب الشغاف المعدي أساسًا من خلال شدة العدوى وشدتها، وبدرجة أقل من خلال طبيعة التهاب كبيبات الكلى. وتُلاحظ نتائج غير مواتية غالبًا لدى المرضى المُنهكين وكبار السن، في حال وجود تسمم دموي مصحوب بخراجات في الأعضاء الداخلية، وكذلك في حال ظهور التهاب الأوعية الدموية (فرفرية الجلد). حتى مع وجود تدهور كبير في وظائف الكلى عند بداية التهاب الشغاف المعدي، فإن التشخيص يعتمد على نتيجة المرض الكامن أكثر من اعتماده على الشكل المورفولوجي لالتهاب الكلية. يؤدي العلاج المضاد للبكتيريا الكافي لالتهاب الشغاف المعدي لدى معظم المرضى إلى الشفاء من التهاب كبيبات الكلى. ومع ذلك، قد تشمل عوامل استمرار التهاب كبيبات الكلى المزمن بعد شفاء التهاب الشغاف المعدي ارتفاع تركيز الكرياتينين في الدم لأكثر من ٢٤٠ ميكرومول/لتر، والإصابة بمتلازمة كلوية في بداية المرض، بالإضافة إلى وجود هلالات وتليف خلالي في خزعة الكلى، في حال إجراء خزعة كلوية. في مثل هؤلاء المرضى، بعد علاج التهاب الشغاف المعدي، من المحتمل استمرار متلازمة المسالك البولية، بالإضافة إلى ظهور علامات الفشل الكلوي.