التهاب المرارة المزمن - الأعراض

تنتشر أعراض التهاب المرارة المزمن غير الحصوي على نطاق واسع وتظهر لدى الأشخاص في مختلف الأعمار، ولكنها أكثر شيوعًا لدى الأشخاص في منتصف العمر - 40-60 عامًا.

لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا، يسود التهاب المرارة الحصوي. تُصاب النساء بالتهاب المرارة الحصوي وغير الحصوي أكثر من الرجال.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

الأعراض الذاتية لالتهاب المرارة المزمن غير الحصوي

ألم

الألم هو العرض الشخصي الرئيسي للمرض. يعتمد موضع الألم وشدته ومدته على نوع خلل الحركة الصفراوية المصاحب، والأمراض المصاحبة في الجهاز الهضمي، ومضاعفات التهاب المرارة المزمن.

عادةً ما يتمركز الألم في التهاب المرارة المزمن غير الحصوي في المراق الأيمن، وأحيانًا في المنطقة الشرسوفية. يرتبط ظهور الألم أو ازدياد حدته بتناول وجبة دسمة، أو تناول أطعمة دسمة، أو مقلية، أو حارة، أو باردة جدًا أو ساخنة جدًا، أو مشروبات غازية، أو كحول. غالبًا ما يُثار الألم نتيجةً للنشاط البدني الشديد أو المواقف النفسية والعاطفية. يصاحب التهاب المرارة المزمن غير الحصوي دائمًا تقريبًا خلل حركة المرارة. في النوع منخفض التوتر من خلل الحركة، يكون الألم في الجانب الأيمن عادةً مستمرًا، وعادةً ما يكون غير حاد. أحيانًا لا يكون الألم هو المزعج، بل الشعور بالثقل في المراق الأيمن.

مع خلل الحركة المفرط التوتري المصاحب للمرارة، يكون الألم تشنجيًا، وقد يكون شديدًا جدًا، ويصاحبه تقلص تشنجي لعضلات المرارة. عادةً ما يُلاحظ ألم شديد للغاية (نوبة مغص صفراوي) مع التهاب المرارة الحصوي أو "العنقي" (يُركز غالبًا في عنق المرارة).

ينتشر الألم في التهاب المرارة المزمن غير الحصوي إلى الكتف الأيمن، ولوح الكتف الأيمن، وأحيانًا إلى عظم الترقوة. ويرتبط مصدر الألم بتشنج عضلات المرارة، أو زيادة الضغط فيها (مع خلل الحركة المفرط التوتر)، أو تمدد المرارة، والذي يصاحبه أيضًا زيادة الضغط داخل المثانة.

عندما يتفاقم التهاب المرارة المزمن بالتهاب حوائط المرارة، يتخذ الألم طابع الألم الجسدي. وينتج عن تهيج الصفاق الجداري، والأنسجة تحت الجلد، والجلد، والذي يتم تحريضه داخليًا بواسطة الأعصاب الشوكية الحساسة. يكون الألم في التهاب حوائط المرارة مستمرًا، ولكنه يشتد عند تدوير الجسم وثنيه، أو تحريك اليد اليمنى فجأة. وقد يكون الألم أكثر انتشارًا وموضعيًا في منطقة الكبد. ومع تطور التهاب البنكرياس المزمن، قد يصبح الألم مُحيطًا، وينتشر إلى المنطقة فوق المعدة، والمراق الأيسر، وأحيانًا إلى المنطقة المحيطة بالسرة. أما عند التفاقم بالتهاب الكبد التفاعلي، فيكون الألم موضعيًا في منطقة الكبد بأكملها.

شكاوى عسر الهضم

خلال فترة تفاقم التهاب المرارة المزمن، تُعد شكاوى عسر الهضم شائعة جدًا. يُلاحظ القيء لدى 30-50% من المرضى، وقد يكون سببه التهاب المعدة والاثني عشر المصاحب والتهاب البنكرياس. عند اقترانه بخلل الحركة منخفض التوتر في المرارة، قد يُخفف القيء الألم والشعور بالثقل في المراق الأيمن؛ أما مع خلل الحركة مرتفع التوتر، فيزيد القيء الألم. قد توجد العصارة الصفراوية في القيء. يُحفز القيء، مثل الألم، تناول الكحول والأخطاء الغذائية.

خلال فترة تفاقم التهاب المرارة المزمن غير الحصوي، غالبًا ما يعاني المرضى من الغثيان، والشعور بالمرارة في الفم، والتجشؤ المر (خاصةً مع خلل الحركة المصاحب لنقص التوتر في المرارة). نتيجةً لتطور التهاب المعدة والاثني عشر الثانوي، يظهر التهاب المعدة، والتهاب البنكرياس، والتهاب الأمعاء، وحرقة المعدة، والتجشؤ الفاسد، وانتفاخ البطن، وفقدان الشهية، والإسهال.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

حكة الجلد

أعراض تعكس اضطرابًا في إفراز الصفراء وتهيجًا في نهايات الأعصاب الجلدية بسبب الأحماض الصفراوية. تُعدّ هذه الأعراض أكثر شيوعًا في حالات حصوات المرارة، أو متلازمة الركود الصفراوي، ولكن يُمكن ملاحظتها أحيانًا في حالات التهاب المرارة غير الحصوي الناتج عن ركود الصفراء.

ارتفاع درجة حرارة الجسم

يُلاحظ هذا خلال فترة تفاقم التهاب المرارة المزمن لدى 30-40% من المرضى. وقد يصاحبه قشعريرة.

الاضطرابات النفسية والعاطفية

الاكتئاب، والضعف العام، والتعب السريع، والانفعالية، وتقلب المزاج في التهاب المرارة المزمن غير الحصوي، لا تنجم فقط عن المرض نفسه، بل أيضًا عن آثار نفسية صادمة، بالإضافة إلى العبء الجسدي في مرحلتي الطفولة والمراهقة. وتصاحب الاضطرابات النفسية والعاطفية بدورها خلل في وظائف القناة الصفراوية.

ألم القلب

في 25-50% من المرضى الذين يعانون من التهاب المرارة المزمن غير الحصوي، من الممكن أن يكون هناك ألم في منطقة القلب من أصل انعكاسي أثناء التفاقم.

[ 10 ]، [ 11 ]

أعراض التهاب المرارة المزمن: الأنواع

تنتج أعراض التهاب المرارة المزمن من المجموعة الأولى (أعراض المنعكس القطعي) عن تهيج طويل الأمد للتكوينات القطعية للجهاز العصبي اللاإرادي التي تتدخل في الجهاز الصفراوي، وتنقسم إلى مجموعتين فرعيتين.

1. تتميز نقاط ومناطق الألم المنعكسة الحشوية الجلدية بحقيقة أن ضغط الإصبع على نقاط محددة من الجلد يسبب الألم:
   • تقع نقطة ألم ماكنزي عند تقاطع الحافة الخارجية لعضلة البطن المستقيمة اليمنى مع القوس الضلعي الأيمن؛
   • نقطة ألم بواس - تقع على السطح الخلفي للصدر على طول الخط الفقري على اليمين عند مستوى الفقرات الصدرية X-XI؛
   • مناطق زاخارين-جيد لارتفاع ضغط الدم الجلدي هي مناطق واسعة من الألم الشديد والحساسية المفرطة، تنتشر في جميع الاتجاهات من نقاط ماكنزي وبواس.
2. تتميز أعراض المنعكس الجلدي الحشوي بحقيقة أن التأثير على نقاط أو مناطق معينة يسبب ألمًا يمتد بشكل أعمق نحو المرارة:
   • أعراض علييف - الضغط على نقاط ماكنزي أو بواس لا يسبب الألم الموضعي مباشرة تحت الإصبع الملامس فحسب، بل يسبب أيضًا الألم الذي يمتد بشكل أعمق نحو المرارة؛
   • أعراض آيزنبرغ-1 - عند ضربة قصيرة أو نقرة بحافة راحة اليد أسفل زاوية لوح الكتف الأيمن، يشعر المريض، إلى جانب الألم الموضعي، بإشعاع واضح عميق في منطقة المرارة.

أعراض التهاب المرارة المزمن من المجموعة الأولى طبيعية ومميزة لتفاقم التهاب المرارة المزمن. أما الأعراض الأكثر وضوحًا فهي أعراض ماكنزي، وبواس، وألييف.

تنتج أعراض التهاب المرارة المزمن من المجموعة الثانية عن انتشار تهيج الجهاز العصبي اللاإرادي إلى ما بعد التعصيب القطعي للجهاز الصفراوي ليشمل النصف الأيمن من الجسم والأطراف اليمنى. في هذه الحالة، تتشكل متلازمة الجهاز العصبي اللاإرادي التفاعلية في الجانب الأيمن، والتي تتميز بظهور ألم عند جس النقاط التالية:

• نقطة بيرجمان المدارية (عند الحافة الداخلية العليا للمدار)؛
• نقطة يوناش القذالية؛
• نقطة موسي-جورجيفسكي (بين ساقي العضلة القصية الترقوية الخشائية اليمنى) - أعراض الحجاب الحاجز الأيمن؛
• نقطة خاريتونوف بين الكتفين (في منتصف الخط الأفقي المرسوم عبر منتصف الحافة الداخلية لكتف الكتف الأيمن)؛
• نقطة لابينسكي الفخذية (منتصف الحافة الداخلية للفخذ الأيمن)؛
• نقطة الحفرة المأبضية اليمنى؛
• نقطة أخمص القدم (على ظهر القدم اليمنى).

يتم الضغط على النقاط المشار إليها باستخدام طرف السبابة.

تُلاحظ أعراض التهاب المرارة المزمن من المجموعة الثانية مع تكرار الإصابة به. ويعكس وجود الألم في عدة نقاط، أو حتى أكثر، في جميعها، شدة المرض.

تظهر أعراض التهاب المرارة المزمن من المجموعة الثالثة بتهيج مباشر أو غير مباشر (بالنقر) للمرارة (أعراض تهيجية). وتشمل هذه الأعراض:

• أعراض مورفي - أثناء زفير المريض، يضع الطبيب بعناية أطراف أصابع يده اليمنى الأربعة شبه المنحنية تحت قوس الضلع الأيمن في منطقة المرارة، ثم يأخذ المريض نفسًا عميقًا. يُعتبر هذا العرض إيجابيًا إذا قاطع المريض الزفير فجأةً بسبب ظهور ألم عند ملامسة أطراف الأصابع للمرارة الحساسة الملتهبة. في هذه الحالة، قد يظهر تعبير ألم على وجه المريض.
• أعراض كير - ألم في الربع العلوي الأيمن من المرارة أثناء الجس العميق؛
• أعراض جوسمات - ظهور الألم عند ضربة قصيرة بحافة راحة اليد أسفل القوس الضلعي الأيمن عند ذروة الاستنشاق)؛
• أعراض ليبين-فاسيلينكو - حدوث الألم عند توجيه ضربات مفاجئة بأطراف الأصابع أثناء الاستنشاق أسفل القوس الضلعي الأيمن؛
• أعراض أورتنر-جريكوف - ظهور الألم عند النقر على القوس الضلعي الأيمن بحافة راحة اليد (يظهر الألم بسبب اهتزاز المرارة الملتهبة)؛
• أعراض آيزنبرغ الثاني - في وضع الوقوف، يرتفع المريض على أصابع قدميه ثم يخفض نفسه بسرعة على كعبيه؛ مع وجود أعراض إيجابية، يظهر الألم في الربع العلوي الأيمن من الرقبة بسبب اهتزاز المرارة الملتهبة.

إن أعراض التهاب المرارة المزمن من المجموعة الثالثة لها قيمة تشخيصية كبيرة، وخاصة في مرحلة الهدوء، خاصة وأن أعراض المجموعتين الأوليين عادة ما تكون غائبة في هذه المرحلة.

في التهاب المرارة المزمن غير الحصوي، لا تتضخم المرارة؛ في تطور التهاب الكبد الثانوي، يكشف القرع والجس عن تضخم الكبد (معبر عنه بشكل خفيف).

أعراض التهاب المرارة المزمن التي تصيب الضفيرة الشمسية في العملية المرضية

في حالة التهاب المرارة المزمن طويل الأمد، قد تُصاب الضفيرة الشمسية بعملية مرضية تُسمى متلازمة الشمس الثانوية. العلامات الرئيسية لمتلازمة الشمس هي:

• ألم في منطقة السرة يمتد إلى الظهر (الألم الشمسي)، وفي بعض الأحيان يكون الألم حارقًا؛
• أعراض عسر الهضم (من الصعب التمييز بينها وبين أعراض عسر الهضم بسبب تفاقم التهاب المرارة المزمن نفسه والأمراض المصاحبة للمعدة)؛
• جس نقاط الألم الواقعة بين السرة والناتئ الخنجري؛
• أعراض بيكارسكي - الألم عند الضغط على الناتئ الخنجري.

قد تُصاب بعض النساء المصابات بالتهاب المرارة المزمن بمتلازمة التوتر ما قبل الحيض، والتي تتجلى في اضطرابات عصبية نفسية، واضطرابات نباتية وعائية، واضطرابات أيضية وغدد صماء. تظهر أعراض متلازمة ما قبل الحيض قبل الدورة الشهرية بيومين إلى عشرة أيام وتختفي في الأيام الأولى بعد بدايتها. يحدث تطور هذه المتلازمة نتيجة اختلال التوازن الهرموني (ارتفاع مستويات هرمون الإستروجين، وانخفاض مستويات البروجسترون، وتنشيط نظام رينين-أنجيوتنسين 2-ألدوستيرون، وزيادة هرمون البرولاكتين، وضعف إفراز الإندورفين في الدماغ). تشمل الأعراض السريرية الرئيسية لمتلازمة التوتر ما قبل الحيض تقلب المزاج (الاكتئاب، والتهيج، والبكاء)، والصداع، وانتفاخ الوجه واليدين، واحتقان وألم الغدد الثديية، وتنميل الذراعين والساقين، وتقلبات ضغط الدم. وخلال هذه الفترة نفسها، يُلاحظ تفاقم التهاب المرارة المزمن.

غالبًا ما يُصاب مرضى التهاب المرارة المزمن بمتلازمة المرارة القلبية، والتي تتجلى بألم في منطقة القلب (عادةً ما يكون خفيفًا، ويظهر بعد تناول الكحول والأطعمة الدهنية والمقلية؛ وأحيانًا ألم مستمر)؛ وخفقان أو انقطاعات في منطقة القلب؛ وانسداد أذيني بطيني مؤقت من الدرجة الأولى؛ وعلامات تخطيط كهربية القلب لتغيرات منتشرة في عضلة القلب (انخفاض ملحوظ في سعة الموجة T في العديد من الأقطاب). ومن العوامل المنعكسة، والتأثيرات المعدية السامة على القلب، والاضطرابات الأيضية في عضلة القلب، وخلل الجهاز العصبي اللاإرادي، عوامل مهمة في تكوّن هذه المتلازمة.

في الأشخاص الذين يعانون من الحساسية، قد يصاحب تفاقم التهاب المرارة المزمن غير الحصوي ظهور الشرى، وذمة كوينكي، والحساسية الدوائية والغذائية، وأحيانًا تشنج القصبات، وآلام المفاصل، وزيادة الحمضات.

عمليًا، من المهم التمييز بين "الأقنعة السريرية" لالتهاب المرارة المزمن غير الحصوي. تتميز هذه الأقنعة بهيمنة مجموعة معينة من الأعراض على الصورة السريرية، مما يُعقّد أحيانًا التشخيص الصحيح للمرض. ومن بين هذه "الأقنعة السريرية":

• "الجهاز الهضمي" (تسود الشكاوى المتعلقة بعسر الهضم، ولا يوجد متلازمة الألم النموذجية)؛
• "القلب" (يظهر ألم القلب والذبحة الصدرية الانعكاسية بشكل خاص عند الرجال فوق سن الأربعين. يتطلب هذا الشكل تشخيصًا تفريقيًا دقيقًا مع مرض القلب التاجي)؛
• "وهن عصبي" (مع متلازمة عصبية واضحة)؛
• "الروماتيزم" (مع انتشار درجة الحرارة دون الحمى، والخفقان وانقطاعات في منطقة القلب، وآلام المفاصل، والتعرق، والتغيرات المنتشرة في تخطيط القلب الكهربائي في الصورة السريرية للمرض)؛
• "سموم الغدة الدرقية" (مع زيادة التهيج، وسرعة القلب، والتعرق، وارتعاش اليد، وفقدان الوزن)؛
• قناع "شمسي" (يتميز بغلبة أعراض تلف الضفيرة الشمسية في العيادة).

الفحص الموضوعي للمريض

تقتيش

قد يُصاب بعض المرضى باصفرارٍ شبه يرقان (وأحيانًا أكثر وضوحًا) في الصلبة والجلد. في التهاب المرارة المزمن غير الحصوي، يُعزى ذلك إلى خلل الحركة المصاحب لفرط التوتر في القناة الصفراوية وتشنج العضلة العاصرة لأودزي، وبالتالي توقف مؤقت لتدفق الصفراء إلى الاثني عشر. في بعض المرضى، قد يُعزى اصفرار الجلد والصلبة إلى التهاب الكبد المزمن المصاحب.

في حالة تليف الكبد المصاحب أو التهاب الكبد المزمن الشديد، قد تظهر "أوردة عنكبوتية" (توسع الشعيرات الدموية على شكل عناكب، قطرات حمراء) على جلد الصدر. في منطقة المراق الأيمن، تظهر أحيانًا منطقة تصبغ (آثار استخدام متكرر للكمادات الدافئة) مصحوبة بمتلازمة ألم شديد. هذه الأعراض أكثر شيوعًا في التهاب المرارة الحصوي المزمن.

وجد أن معظم المرضى يعانون من زيادة الوزن.

جس وقرع البطن

يُظهر الجس ألمًا موضعيًا في منطقة المرارة - تقاطع الحافة الخارجية لعضلة البطن المستقيمة اليمنى مع القوس الضلعي الأيمن (أعراض كير). تُلاحظ هذه الأعراض في المرحلة الحادة من التهاب المرارة المزمن غير الحصوي، مع تطور التهاب حوائط المرارة، مع خلل الحركة الصفراوية المفرط، وكذلك مع تمدد المرارة مع انخفاض ضغط الدم أو ارتخاءه.

إذا لم يكشف الجس العميق الطبيعي عن وجود ألم في منطقة المرارة، فمن المستحسن تحديد أعراض مورفي - الألم أثناء جس منطقة المرارة مع التنفس العميق وبعض الانكماش البطني.