التهاب الكبد سي المزمن: العلاج

علاج التهاب الكبد المزمن C ينطوي على فترة طويلة ومعقدة. ومع ذلك ، للأسف ، لا يمكن اعتبار العلاج مرضيا. لوحظ تطبيع نشاط المصل transaminase خلال العلاج في 50 ٪ من المرضى. في حين أن 50 ٪ منهم تفاقم في وقت لاحق ، بحيث لا يمكن تحقيق تأثير دائم إلا في 25 ٪ من المرضى. إذا تم استخدام HCV-RNA للمراقبة في المصل ، فعندئذ تكون فاعلية علاج التهاب الكبد C المزمن أقل.

يمكن تقييم النتائج من خلال تحديد نشاط ALT في الديناميكيات. لسوء الحظ ، لا يعكس هذا المؤشر بدقة تأثير علاج التهاب الكبد المزمن C. إن تعريف HCV-RNA في الديناميكيات له أهمية كبيرة. تسمح لك خزعة الكبد قبل بدء العلاج بالتحقق من التشخيص. لا تبدأ العلاج من التهاب الكبد C المزمن في المرضى الذين يعانون من خزعة الكبد مما يدل على الحد الأدنى من الآفة ، و HCV-RNA في اختبار PCR غير متوفر. في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد ، فإن احتمال حدوث تحسن في العلاج صغير للغاية.

اختيار المرضى لعلاج التهاب الكبد المزمن C معقد للغاية ويتطلب النظر في العديد من العوامل. وتشمل العوامل المواتية المرتبطة بالمريض الجنس الأنثوي ، ونقص السمنة والنشاط الطبيعي لمصل GGTP ، وانخفاض معدل الإصابة بالعدوى وعدم وجود علامات نسيجية لتليف الكبد. العوامل المواتية المرتبطة بالفيروس هي مستويات منخفضة من viremia ، النمط الثاني أو الثالث ، وتجانس السكان الفيروسيين.

نتائج غير مرضية مرتبطة بالنمط الجيني 1 ب ، منسوبة إلى طفرات الجين N55A.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

العلاج من تعاطي المخدرات لالتهاب الكبد المزمن ج

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

مضاد للفيروسات ل

المخطط المعتمد للعلاج من التهاب الكبد المزمن C مع مضاد للفيروسات A يوفر لحقن 3 ملايين وحدة 3 مرات في الأسبوع لمدة 6 أشهر. حتى الآن ، ليس من الواضح ما إذا كان من الممكن تحسين النتائج عن طريق تغيير نظام المعالجة ، على سبيل المثال عن طريق زيادة الجرعة أو مدة العلاج. في دراسة مضبوطة ، تلقى المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد A أو B المزمن جرعة الإنترفيرون الأولية من 3 ملايين وحدة 3 مرات في الأسبوع لمدة 6 أشهر. تم تقسيمهم إلى 3 مجموعات: في المجموعة الأولى ، استمر العلاج لمدة 6 أشهر أخرى ، تم استخدام العقار الثاني بجرعة أقل لمدة 12 شهرًا وفي الثالثة تم إعطاء الدواء الوهمي. تم تنفيذ الملاحظة لمدة 19-42 شهرا. نسبة كبيرة من المرضى الذين تلقوا 3 ملايين وحدة 3 مرات في الأسبوع لمدة 12 شهرا تطبيع نشاط ALT ، أصبح المصل سلبي HCV RNA وتحسنت الصورة النسيجية.

العوامل المرتبطة التأثير النافع للعلاج المضاد للفيروسات من التهاب الكبد المزمن C

العوامل المرتبطة بالمريض

• العمر أقل من 45 سنة
• الجنس الأنثوي
• نقص السمنة 5 سنوات
• متانة العدوى هي أقل من
• غياب الإصابة المشتركة مع فيروس التهاب الكبد الوبائي
• غياب كبت المناعة
• غياب إدمان الكحول
• زيادة معتدلة في نشاط ALT
• نشاط عادي من GGTP
• خزعة الكبد: انخفاض نشاط العملية
• غياب تليف الكبد

العوامل المرتبطة بالفيروس

• انخفاض المصل HCV-RNA
• Genotype II أو III
• توحيد سكان الفيروس
• محتوى منخفض من الحديد في الكبد

ثلاثة أنظمة لعلاج التهاب الكبد المزمن C مع IFN-a (الجرعة الأولية من 3 ملايين وحدة 3 مرات في الأسبوع لمدة 6 أشهر)

تكتيكات العلاج	تطبيع ALT ، ٪	تحسن في الفحص النسيجي ، ٪	اختفاء HCV-RNA ،٪
علاج إضافي خلال 6 أشهر من الجرعة الأولية	22.3	69	65
1 مليون وحدة 3 مرات في الأسبوع لمدة 12 شهرا	9.9	47	27
وقف العلاج	9.1	38	31

في دراسة أخرى ، أدى إطالة فترة العلاج من 28 إلى 52 أسبوعًا إلى زيادة عدد المرضى الذين يعانون من تحسن مستمر من 33.3 إلى 53.5٪. ومع ذلك ، كان 38 ٪ من المرضى مقاومة للعلاج لفترات طويلة من التهاب الكبد الوبائي المزمن مع الانترفيرون. كما أدى تمديد العلاج إلى 60 أسبوعًا إلى زيادة نسبة المرضى الذين لديهم تأثير دائم. العلاج طويل الأمد من التهاب الكبد المزمن C يشير إلى المرضى الذين يعانون من مستوى مرتفع من viremia في الفترة السابقة للعلاج.

أظهرت نتائج دراسة عشوائية أجريت في إيطاليا أن تأثير دائم هو أكثر شيوعا في المرضى الذين عولجوا مع الانترفيرون تدار في 6 مليون وحدة 3 مرات في الأسبوع لمدة 6 أشهر مع تصحيح لاحق من الجرعة اعتمادا على نشاط ALT واستمرار العلاج لمدة تصل إلى 12 شهرا . ما يقرب من نصف المرضى الذين يعانون من الحزم تطبيع مستويات ALT، اختفى من HCV-PHK في الدم وتحسين الأنسجة الكبد. ومع ذلك ، اختلف المرضى في سن مبكرة نسبيا ، وصفة منخفضة من العدوى بفيروس التهاب الكبد الوبائي وانخفاض معدل حدوث تليف الكبد. النتائج الجيدة التي تم الحصول عليها لا يمكن أن تعكس الصورة العامة.

لم يتم أخيرا تأسيس الجرعة الأكثر فعالية من مضاد للفيروسات ومدة الدورة. أظهر التحليل التلوي لـ 20 تجربة معشاة أنه تم الحصول على أفضل نسبة نجاعة / مخاطر بجرعة مقدارها 3 ملايين وحدة 3 مرات في الأسبوع ومدة دورة لا تقل عن 12 شهرًا ؛ استمر التأثير المستمر للعلاج لمدة 1 سنة. إذا لم يكن هناك أي تحسن خلال شهرين ، فلا ينبغي الاستمرار في العلاج. تتحقق العديد من النتائج المحسنة مع الجرعات المتزايدة.

في الأطفال الذين يتلقون 5 ملايين وحدة / م ² لمدة 12 شهرا ، يمكن تحقيق التطبيع المستمر لنشاط إنزيم ALT واختفاء HCV-RNA في 43٪ من الحالات.

مع تحسن وظائف الكبد في التهاب الكبد المزمن C والتليف الكبدي ، تقل الإصابة بسرطان الكبد.

إن وجود الأجسام المضادة إلى الميكروسومات الغدة الدرقية قبل البدء في علاج مضاد للفيروسات هو عامل خطر للتطور اللاحق لاختلال وظيفة الغدة الدرقية. في غياب الأجسام المضادة ضد الغدة الدرقية ، فإن خطر الإصابة بخلل الغدة الدرقية أقل بكثير.

في المرضى الذين يعانون من LKM إيجابية مع التهاب الكبد الوبائي المزمن في علاج التهاب الكبد الوبائي المزمن ، يزيد الإنترفيرون من خطر الإصابة بتأثيرات جانبية من الكبد. ومع ذلك ، فإن هذا الخطر ضئيل بالمقارنة مع التأثير المتوقع. ومع ذلك ، يحتاج هؤلاء المرضى إلى مراقبة دقيقة لوظيفة الكبد.

علاج التهاب الكبد المزمن C في المرضى الذين عانوا من تفاقم بعد مسار العلاج مع مضاد للفيروسات أو كان أي تأثير يبدو صعبا. في بعض الحالات ، يمكن تحقيق التحسن بزيادة جرعة الإنترفيرون إلى 6 ملايين وحدة 3 مرات في الأسبوع. يجب على الآخرين النظر في الجمع بين العلاج مع الإنترفيرون مع ريبافيرين. في كثير من الحالات ، من الضروري أن نقتصر على الدعم النفسي والإشراف المنتظم.

مزيج من مضاد للفيروسات مع ريبافيرين

ريبافيرين هو تناظري من الغوانوزين مع مجموعة واسعة من النشاط ضد الحمض النووي الريبي والحمض النووي التي تحتوي على فيروسات ، بما في ذلك عائلة الفيروسات flavivirus. في المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي المزمن ، فإنه يقلل مؤقتا من نشاط ALT ، ولكن له تأثير ضئيل على مستوى HCV-RNA ، والتي قد تزيد.

التغيير في النظام لمزيد من العلاج من IFN في 2 أشهر من البداية (3 ملايين وحدة 3 مرات في الأسبوع) ، اعتمادا على نشاط ALT

نشاط ALT	تكتيكات العلاج
طبيعي	استمرار في جرعة من 3 ملايين وحدة
تخفيض جزئي	زيادة إلى 6 ملايين وحدة
لا يقلل	وقف العلاج

ميزة ريبافيرين هي الإدارة عن طريق الفم. الآثار الجانبية هي الحد الأدنى وتشمل الانزعاج طفيفة في البطن ، انحلال الدم (خلال علاج التهاب الكبد المزمن C يجب مراقبة مستويات البيوميروبين في الدم و هيموغلوبين) وفرط حمض يوريك الدم. يمكن أن يؤدي انحلال الدم إلى زيادة في ترسب الحديد في الكبد.

تشير الدراسات إلى أن إعطاء ريبافيرين بالاشتراك مع الإنترفيرون يعزز التأثير المضاد للفيروسات ، خاصة عند المرضى الذين لم يتمكنوا من تحقيق تأثير مستقر في العلاج باستخدام مضاد للفيروسات. يصف ريبافيرين بجرعة تتراوح بين 1000-1200 ملغ / يوم في جرعتين. جرعة الانترفيرون هي 3 ملايين وحدة 3 مرات في الأسبوع. يتم وصف كلا المخدرات لمدة 24 أسبوعا. ويرافق علاج التهاب الكبد المزمن C عن طريق الحد من ALT والاختفاء المستمر لHCV-PHK 40٪ من المرضى وانخفض النشاط من العملية الالتهابية والميتة وفقا لخزعة الكبد. كان الجمع بين هذه الأدوية فعالا أيضا في الانتكاسات بعد دورة علاج مضاد للفيروسات في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد. مقارنة بين نتائج العلاج مع الإنترفيرون والريبافيرين، وهو مزيج يشير ذلك أن ريبافيرين يعطي تأثير عابر، وعند تعيين تركيبة الدواء وتأثير واقية كاملة من الممكن أن تصل إلى أكثر من علاج مضاد للفيروسات وحده. في دراسة أخرى ، أدى العلاج لمدة 6 أشهر من التهاب الكبد المزمن C مع الانترفيرون و ribavirin إلى تطبيع نشاط المصل Transaminase في 78 ٪ من المرضى ، والتي استمرت لمدة 5 أشهر بعد العلاج. عند علاج فقط تطبيع فيروسات النشاط ناقلة وصلت 33٪، في حيد النشاط ناقلة ريبافيرين ليست طبيعية.

أجريت هذه الدراسات في عدد صغير من المرضى. حاليا ، يتم إجراء دراسات متعددة المراكز مع إدراج المرضى الذين يتلقون الإنترفيرون لأول مرة ، والمرضى الذين كانت غير فعالة أنترفيرون ، والمرضى الذين طوروا تفاقما بعد علاج الإنترفيرون. ومن المقرر تحديد ما إذا كان توليفة مكلفة من الإنترفيرون والريبافيرين فعالة في علاج التهاب الكبد المزمن C وما إذا كان أكثر بأسعار معقولة من المتاحة حاليا.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

حمض Ursodeoxycholic

حمض أورسوديوكسيكوليك يمكن أن تحسن وظائف الكبد في المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد المزمن. فمن لا سيما اثر إيجابي على عنصر "الصفراوية": انخفاض في نشاط الترانساميناسات المصل وGGT، درجة حؤول ductular، وتدمير القناة الصفراوية، والتغيرات في الهيكل الخلوي.

إضافة حمض ursodeoxycholic إلى علاج مضاد للفيروسات يزيد بشكل كبير الفترة التي يظل خلالها نشاط ALT ضمن الحدود الطبيعية. ومع ذلك ، فإنه لا يؤدي إلى اختفاء HCV-RNA من الدم ولا يحسن الصورة النسيجية في الكبد.

إزالة من كبد الحديد

التهاب الكبد المزمن C ، الذي كان علاجه فعالاً مع استخدام الإنترفيرون ، فإن تركيز الحديد في الكبد أقل من المرضى الذين لم يستجيبوا لهذا العلاج. يمكن أن ينعكس زيادة محتوى الحديد في حالة العمليات الأكسدة ويجعل من السهل تفكيك الخلية. النزيف لإزالة الحديد بالاشتراك مع استخدام مضاد للفيروسات قد يحسن من فعالية العلاج (كما يحكمها نشاط ALT ومستوى HCV-RNA المصل) ويقلل من احتمال حدوث التفاقم.

عوامل مضادة للفيروسات جديدة

ويعيق تطوير العوامل واللقاحات المضادة للفيروسات الجديدة بسبب الفشل في الحصول على ثقافة خلية مناسبة للـ HCV. ومع ذلك ، أدت معرفة البيولوجيا الجزيئية لـ HCV إلى تحديد وظائف محددة مرتبطة ببعض مناطق الفيروس. وتشمل هذه الموقع المدخلات الريباسي تقدر بنحو المنطقة 5'-غير المكودة، ومراكز نشاط الأنزيم البروتيني وhelicases NS3 في المنطقة والمرتبطة المنطقة NS5 RNA التي تعتمد RNA البلمرة. عندما تظهر طرق دراسة هذه الوظائف ، سيكون من الممكن أيضًا دراسة النشاط المثبط للمركبات الجديدة.