التهاب الكبد B: التشخيص

يعتمد تشخيص التهاب الكبد B على تحليل البيانات السريرية والمخبرية المجمعة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

التشخيص السريري لالتهاب الكبد الوبائي ب

من بين الأعراض السريرية، تُعد الأعراض التالية مهمة: ظهور تدريجي للمرض مع درجة حرارة طبيعية أو منخفضة، وانتشار الوهن المعدي على شكل خمول عام، وضعف، وآلام في العضلات أو المفاصل، وظهور طفح جلدي. ومن الأعراض المهمة أيضًا فترة ما قبل اليرقان الطويلة نسبيًا، وعدم تحسن الحالة الصحية، أو حتى تدهورها، مع ظهور اليرقان. يمكن تصنيف جميع هذه الأعراض السريرية على أنها أعراض دالة، إذ إن وجودها ليس ضروريًا لالتهاب الكبد الوبائي ب، بل هو ممكن مع أنواع أخرى من التهاب الكبد الفيروسي. تشمل العلامات التشخيصية الداعمة ظهور متلازمة الكبد الطحالية الواضحة لدى المريض، وتأكيد حقيقة تطور اليرقان تدريجيًا. فقط مع التهاب الكبد الوبائي ب، تزداد البقع الصفراء على الجلد والأغشية المخاطية المرئية لمدة 5-7 أيام أو أكثر. بعد ذلك، عادةً ما يُلاحظ ما يُسمى "هضبة اليرقان"، حيث يظل اليرقان شديدًا دون ميل للانخفاض السريع لمدة أسبوع أو أسبوعين آخرين. يمكن ملاحظة ديناميكيات مماثلة لحجم الكبد، وفي حالات أقل شيوعًا - الطحال. تُكرر شدة لون البول وتغير لون البراز بدقة منحنى شدة اليرقان، وترتبط ارتباطًا مباشرًا بمستوى جزء البيليروبين المقترن في الدم.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

التشخيص الوبائي لالتهاب الكبد الوبائي ب

من البيانات الوبائية لتشخيص التهاب الكبد B، مؤشرات العمليات الجراحية السابقة، ووجود عمليات نقل الدم والحقن والتلاعبات الأخرى المرتبطة بانتهاك سلامة الجلد أو الأغشية المخاطية قبل 3-6 أشهر من المرض، وكذلك الاتصال الوثيق مع مريض مصاب بالتهاب الكبد B المزمن أو حامل فيروس التهاب الكبد B هي أمور مهمة.

نظراً للأهمية البالغة للبيانات التاريخية المتعلقة بوجود تلاعبات حقنية في تشخيص التهاب الكبد الوبائي "ب"، من الضروري التحذير من المبالغة في تقديرها. ووفقاً لعيادتنا، لا يُلاحظ أي تلاعبات حقنية في تاريخ حوالي ربع مرضى التهاب الكبد الوبائي "ب" الذين تمت ملاحظتهم. في هذه الحالات، تحدث العدوى أثناء الاتصال الوثيق بحامل الفيروس من خلال صدمات دقيقة خفية. يُعد هذا المسار لانتقال فيروس التهاب الكبد الوبائي "ب" شائعاً بشكل خاص في العائلات أو دور رعاية الأطفال المغلقة، ويمكن ملاحظة بؤر التهاب الكبد الوبائي "ب". عند الفحص السطحي، غالباً ما تُفسر هذه الحالات على أنها بؤر لالتهاب الكبد الوبائي "أ"، ولا تُمكننا سوى نتائج دراسة طيف العلامات من التوصل إلى تشخيص دقيق.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

المعايير البيوكيميائية لتشخيص التهاب الكبد الوبائي ب

تعكس طبيعة التغيرات الكيميائية الحيوية في الدم عمومًا الديناميكيات الخاصة للمسار السريري للمرض، والتي تتجلى في فرط بيليروبين الدم الحاد والمستمر نتيجةً لزيادة محتوى البيليروبين المترافق في مصل الدم، وزيادة مستمرة في نشاط إنزيمات الخلايا الكبدية (ALT، AST، F-1-FA، إلخ)، وخلل بروتين الدم نتيجةً لانخفاض الألبومينات وزيادة كسور الجلوبيولين، وانخفاض محتوى عوامل تخثر الدم (البروثرومبين، الفيبرينوجين، البروكونفيرتين، إلخ). إلا أن هذه المؤشرات ليست دقيقةً تمامًا. فقد توجد مؤشرات كيميائية حيوية مماثلة في مصل الدم أيضًا في أشكال أخرى مسببة لالتهاب الكبد الفيروسي. تتميز هذه الأعراض في التهاب الكبد الوبائي "ب" بظهورها الحاد، والأهم من ذلك، أنها تُكتشف لفترة طويلة، وهو أمر غير شائع في التهاب الكبد الوبائي "أ". يُستثنى من ذلك اختبار الثيمول، الذي تكون مؤشراته في التهاب الكبد الوبائي "ب" منخفضة دائمًا تقريبًا، بينما تكون أعلى بثلاثة إلى أربعة أضعاف من المعدل الطبيعي في أنواع أخرى من التهاب الكبد الفيروسي. لذا، ينبغي اعتبار المؤشرات الكيميائية الحيوية علامات دالة عند تشخيص التهاب الكبد الوبائي "ب"، فهي مهمة لخصائص مجموعة التهاب الكبد الوبائي "ب"، ولا يمكن استخدامها لتحديد التشخيص السببي.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

معايير تشخيصية محددة لالتهاب الكبد الوبائي ب

بناءً على تحديد مستضدات فيروس التهاب الكبد B (HBsAg، HBeAg) والأجسام المضادة لها (anti-HBc، anti-HBe، anti-HBs) في مصل الدم.

مستضد سطح فيروس التهاب الكبد "ب" (HBsAg) هو العلامة الرئيسية لالتهاب الكبد "ب". يُسجَّل في الدم قبل ظهور الأعراض السريرية للمرض بوقت طويل، ويُكتَشَف باستمرار في فترتي ما قبل اليرقان واليرقان. في المرحلة الحادة من المرض، يختفي مستضد HBsAg من الدم بنهاية الشهر الأول من ظهور اليرقان. يشير الكشف المُطوّل عن مستضد HBsAg في مصل الدم إلى مسار مُطوَّل أو مُزمن للمرض. يخضع تركيز مستضد HBsAg في الدم لتقلبات كبيرة، ولكن لا تزال هناك علاقة عكسية بين شدة المرض وشدته، أي كلما زادت شدة العملية المرضية، انخفض تركيز هذا المستضد في الدم.

عادةً ما يتم الكشف عن HBeAg (المستضد المرتبط بالمستضد النووي الأساسي) باستخدام طرق حساسة للغاية - المقايسة المناعية الإشعاعية و ELISA. يبدأ الكشف عنه في مصل الدم في وقت واحد تقريبًا مع المستضد السطحي في منتصف فترة الحضانة. يتم تحديد التركيز الأقصى بنهاية فترة الحضانة وفي فترة ما قبل اليرقان. مع ظهور اليرقان، ينخفض تركيز HBeAg في الدم بسرعة، وفي معظم المرضى لم يعد من الممكن الكشف عنه في الدورة الدموية الحرة في الأسبوعين 2-3 من بداية المرض، وكقاعدة عامة، 1-3 أسابيع قبل اختفاء HBsAg. يشير الكشف عن HBeAg في الدورة الدموية الحرة دائمًا إلى التكاثر النشط لفيروس التهاب الكبد B (مرحلة التكاثر في العملية المعدية) ويمكن تفسيره كدليل على ارتفاع معدل العدوى في الدم. ثبت أن خطر الإصابة بالعدوى عبر منتجات الدم التي تحتوي على مستضد HBeAg أكبر بكثير منه في حالة حدوث انقلاب مصلي وظهور مستضد HBe، بغض النظر عن استمرار وجود تركيز عالٍ من مستضد HBsAg. ومن المعروف أيضًا أن انتقال فيروس التهاب الكبد B عبر المشيمة يحدث بشكل شبه حصري عند وجود مستضد HBeAg في دم الأم. ويشير الكشف طويل الأمد عن مستضد HBeAg في مصل الدم إلى تطور التهاب الكبد B المزمن أو المزمن.

تُكتشف الأجسام المضادة لـ HBe في مصل الدم لدى مرضى التهاب الكبد الوبائي ب الحاد في حوالي 100% من حالات التهاب الكبد الوبائي ب الحاد. عادةً، تظهر الأجسام المضادة بعد أسبوع إلى أسبوعين من اختفاء HBeAg. ووفقًا للدراسات، تظهر هذه الأجسام في 73% من الحالات خلال الأسبوع الأول من المرض، وبعد 30-50 يومًا - في جميع الحالات. بعد الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي ب، تُكتشف الأجسام المضادة لـ HBe في الدم بتركيزات منخفضة لفترة طويلة.

لا يمكن الكشف عن HBcAg في الدم في الدورة الدموية الحرة باستخدام طرق حساسة للغاية، وهو ما يفسر ظهور الأجسام المضادة للمستضد النووي في الدم بسرعة كبيرة بسبب مناعته العالية.

يتم الكشف عن HBcAg في نوى الخلايا الكبدية أثناء الفحص المورفولوجي لعينات الكبد وفي تشريح الجثة باستخدام تقنيات منهجية خاصة (المناعة الفلورية، إلخ).

تُكتشف الأجسام المضادة لـ HBc في دم جميع مرضى التهاب الكبد الوبائي ب الحاد، ولكن أهم قيمة تشخيصية تكمن في اكتشاف الأجسام المضادة لـ IgM. تُكتشف الأجسام المضادة لـ HBcAg IgM في مرحلة ما قبل اليرقان وطوال فترة اليرقان، وكذلك خلال فترة التعافي. يبدأ مستوى الأجسام المضادة لـ HBc IgM بالانخفاض مع اكتمال التكاثر النشط للفيروس. عادةً ما يختفي IgM المضاد لـ HBcAg من الدورة الدموية تمامًا بعد عدة أشهر من انتهاء المرحلة الحادة من المرض، مما يشير إلى الشفاء السريري التام.

وفقًا لبيانات الأبحاث، يُعتبر الكشف عن الأجسام المضادة لـ HBc العلامة المختبرية الأكثر ثباتًا وموثوقية لالتهاب الكبد الحاد ب. وتُلاحظ مستويات عالية من الأجسام المضادة لـ HBc IgM لدى جميع المرضى، بغض النظر عن شدة المرض، في المراحل المبكرة وطوال المرحلة الحادة، بما في ذلك الحالات التي لم يُكشف فيها عن HBsAg بسبب انخفاض تركيزه، كما هو الحال في التهاب الكبد الخاطف أو دخول المريض إلى المستشفى في وقت متأخر. وكان الكشف عن الأجسام المضادة لـ HBc IgM في هذه الحالات هو الاختبار المعلوماتي الوحيد تقريبًا الذي يؤكد الإصابة بالتهاب الكبد ب. من ناحية أخرى، فإن غياب الأجسام المضادة لـ HBc IgM لدى المرضى الذين تظهر عليهم علامات سريرية لالتهاب الكبد الحاد يستبعد بشكل موثوق المسبب الفيروسي لالتهاب الكبد ب.

يُعدّ تحديد مستوى IgM المضاد لـ HBc مفيدًا بشكل خاص في حالات التهاب الكبد المختلط أو تراكب التهاب الكبد A وD مع الإصابة المزمنة بفيروس التهاب الكبد B. يبدو أن الكشف عن HBsAg في هذه الحالات يؤكد وجود التهاب الكبد B، إلا أن النتائج السلبية لتحليل antiHBc تسمح بتفسير هذه الحالات بشكل قاطع على أنها تراكب لالتهاب كبد فيروسي آخر مع الإصابة المزمنة بفيروس التهاب الكبد B، والعكس صحيح، حيث يُشير الكشف عن IgM المضاد لـ HBc، بغض النظر عن وجود HBsAg، إلى وجود التهاب كبد B نشط.

إن تحديد الأجسام المضادة لـ HBc أو الأجسام المضادة الكلية لـ HBc لا يضيف بشكل كبير إلى المعلومات التشخيصية، ولكن نظراً لأن الأجسام المضادة لـ HBc IgG بعد الإصابة بالتهاب الكبد B تستمر مدى الحياة على ما يبدو، فإن تحديدها يمكن أن يستخدم كاختبار موثوق به للتشخيص الرجعي لالتهاب الكبد B أو الكشف عن الطبقة المناعية، بما في ذلك المناعة الجماعية.

يتم الكشف عن الحمض النووي الفيروسي في مصل الدم باستخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR). وتكمن ميزة هذه الدراسة في أنها تتيح الكشف عن الجينوم الفيروسي نفسه في الدم، بدلاً من مستضداته الخاصة، ولذلك أصبحت هذه الطريقة شائعة الاستخدام. يمكن الكشف عن الحمض النووي الفيروسي في جميع حالات التهاب الكبد الوبائي "ب" في المرحلة المبكرة، مما يسمح بتوصية هذه الطريقة لتشخيص التهاب الكبد الوبائي "ب" الحاد، وخاصةً لتقييم فعالية العلاج المضاد للفيروسات.

يشير الكشف عن بوليميراز DIC الفيروسي إلى التكاثر النشط لفيروس التهاب الكبد B، ولكنه يدور في الدم لفترة قصيرة، حتى قبل ظهور العلامات الأولى للمرض، وبالتالي لا يمكن التوصية بهذا الاختبار لتشخيص التهاب الكبد B.

في الختام، يُمكن القول إن أكثر الطرق إفادةً حاليًا لتشخيص التهاب الكبد الفيروسي ب تحديدًا هي تحديد مستضدات HBsAg، ومضادات HBc IgM، وحمض HBV النووي في مصل الدم. كما يُعدّ تحديد المستضدات والأجسام المضادة الفيروسية الأخرى أمرًا ذا أهمية إضافية.

تظهر الأطياف المميزة للعلامات في التهاب الكبد الحاد من النوع B في الجدول.

التهاب الكبد الدوري الحاد

العلامة المصلية	فترة المرض
	الذروة (2-4 أسابيع)	فترة النقاهة المبكرة (1-3 أشهر)	فترة النقاهة المتأخرة (3-6 أشهر)
المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب	+	+/-	-
IgM المضاد لـ HBc	+	+	-
مضاد لـ HBc IgG	-/+	+	+
مضادات التهاب الكبد الوبائي ب	-	-/+	+
مستضد هيموجلوبين بيتا	+	+/-	-
مضاد للتدخل غير الفعال	-	-/+	+

كما يتبين من البيانات المقدمة، تتميز كل فترة من التهاب الكبد الحاد من النوع B بمجموعة علاماتها المصلية الخاصة، والتي على أساسها يمكن تشخيص هذا المرض بدقة، وتحديد مرحلة العملية المرضية والتنبؤ بالنتيجة.

التشخيص التفريقي لالتهاب الكبد الوبائي ب

يجب أولاً التمييز بين التهاب الكبد الحاد B والتهاب الكبد الفيروسي الآخر: A، C، E، D.

يجب اعتبار المعايير السريرية لالتهاب الكبد الفيروسي المقدمة في الجدول إرشادية، حيث أنه على أساسها من الممكن تحديد خصائص التهاب الكبد الفيروسي فقط من خلال التحليل الجماعي، في حين لا يمكن إجراء التشخيص السببي النهائي إلا من خلال تحديد علامات محددة في مصل الدم.

غالبًا ما تنشأ صعوبات موضوعية في التشخيص التفريقي لالتهاب الكبد B مع أمراض أخرى، والتي يتم تحديد قائمتها حسب عمر المريض وشدته ومرحلة العملية المرضية. على سبيل المثال، في فترة ما قبل اليرقان، غالبًا ما يتعين التمييز بين التهاب الكبد B وأمراض الجهاز التنفسي الفيروسية الحادة وآفات القناة الصفراوية والتسمم الغذائي والالتهابات المعوية الحادة والأمراض الجراحية المختلفة للأعضاء البطنية وما إلى ذلك. بشكل عام، لا تختلف معايير التشخيص التفريقي في هذه الحالات كثيرًا عن معايير التهاب الكبد A. يمكن قول الشيء نفسه عن التشخيص التفريقي لالتهاب الكبد B في فترة اليرقان. الدائرة الرئيسية للأمراض التي يتعين التمييز بينها وبين التهاب الكبد B في ذروة المرض هي نفسها تقريبًا كما هو الحال مع التهاب الكبد A. من بين ما يسمى باليرقان فوق الكبد، هذه هي أشكال مختلفة مطولة من فقر الدم الانحلالي الوراثي والمكتسب الذي يحدث مع متلازمة ركود صفراوي. من بين اليرقان الكبدي أو النسيجي، هناك مجموعة كبيرة من أمراض الكبد الصبغية الوراثية (متلازمات جيلبرت، دوبين جونسون، روتور)؛ وأمراض معدية مختلفة مصحوبة بتلف في نسيج الكبد (داء كثرة الوحيدات المعدية، الأشكال اليرقانيّة من داء البريميات، داء اليرسينيات المعوي، والسل الكاذب، الأشكال الحشوية من عدوى الهربس، داء الخصية، إلخ)، بالإضافة إلى تلف الكبد الناجم عن السموم والأدوية، إلخ. قد تنشأ صعوبات كبيرة في إجراء التشخيص التفريقي عند التمييز بين التهاب الكبد الوبائي ب واليرقان تحت الكبدي الناتج عن انسداد القناة الصفراوية المشتركة بسبب ورم أو كيس أو حصوة في حالة حصوات المرارة. كما تم وصف المبادئ العامة للتشخيص التفريقي في جميع هذه الحالات بشكل كامل أعلاه.

مع ملاحظة تشابه معايير التشخيص التفريقي لالتهاب الكبد A وB، لا يزال من الضروري الانتباه إلى تفردهما، والذي يعكس بشكل رئيسي خصائص مسار العملية المرضية في هذين النوعين من التهاب الكبد. يكمن جوهر الاختلاف في أن التهاب الكبد A دائمًا ما يكون عدوى حميدة حادة تحدث دوريًا، وفي هذا النوع من التهاب الكبد لا توجد حاجة لإجراء تشخيص تفريقي مع العديد من أمراض الكبد المزمنة. أما في التهاب الكبد B، فنظرًا لأن العملية المرضية غالبًا ما تكون طويلة الأمد، فمن الضروري استبعاد أمراض الكبد الأخرى طويلة الأمد (داء الخصيتين، وأمراض الدم، والتشوهات الأيضية الخلقية الوراثية، والتهاب الكبد الناجم عن الأدوية، إلخ).

ينبغي أن يستند التشخيص التفريقي في مثل هذه الحالات إلى نتائج مناهج البحث المختبري والدراسة الدقيقة للأعراض العامة المميزة لهذه الأمراض. ومع ذلك، في عدد من الحالات، يُمكن تحديد سمات سريرية وكيميائية حيوية مميزة لتلف الكبد في أشكال تصنيفية فردية.

على سبيل المثال، في أمراض جهاز الدم (سرطان الدم الحاد، الورم الحبيبي اللمفاوي)، يتجلى تلف الكبد الناتج عن تسلل سرطان الدم بشكل رئيسي من خلال تضخم كبير في العضو (تبرز الحافة السفلية للكبد بمقدار 3-5 سم أسفل القوس الضلعي)، وزيادة غير ثابتة في نشاط إنزيمات خلايا الكبد (ALT، AST، إلخ) ومحتوى البيليروبين المترافق في مصل الدم. عادةً ما يكون اختبار الثيمول ضمن المعدل الطبيعي أو مرتفعًا قليلاً، ويزداد محتوى الكوليسترول والبروتينات الدهنية بيتا وغاما غلوبولين بشكل معتدل. على عكس التهاب الكبد B، غالبًا ما يحدث تلف الكبد في أمراض جهاز الدم على خلفية زيادة مستمرة في درجة حرارة الجسم ويصاحبه تضخم حاد في الطحال، وزيادة في الغدد الليمفاوية الطرفية، وفقر دم سريع التطور، وتغيرات دموية مميزة. من المهم أيضًا ملاحظة أن تلف الكبد المحدد في أمراض جهاز الدم نادر للغاية على ما يبدو. على أي حال، ووفقًا لعيادتنا، من بين 233 طفلًا مصابًا بداء الأرومة الدموية (بما في ذلك سرطان الدم الحاد - 78، ورم حبيبي لمفي - 101، وساركوما لمفية - 54)، لوحظ تلف الكبد لدى 84 طفلًا، ووُثِّقت إصابتهم جميعًا بالتهاب الكبد الوبائي ب أو ج. ولم يُلاحظ في أي حالة تلف كبدي معزول ناتج عن تسلل ابيضاض الدم أو التهاب الكبد الوبائي السام المرتبط بالعلاج بالمضادات الخلوية.

قد تنشأ صعوبات كبيرة في التمييز بين التهاب الكبد الحاد من النوع B وتفاقم التهاب الكبد المزمن أو تليف الكبد، خاصة إذا كانت هذه الأخيرة كامنة ولم يتم تشخيصها في الوقت المناسب. أظهرت الدراسات التي أجريت في قسمنا أن جميع ما يسمى بالتفاقمات اليرقانية لالتهاب الكبد المزمن ليست أكثر من نتيجة لتراكب التهاب الكبد الحاد A أو D على التهاب الكبد المزمن B. في هذه الحالات، يتجلى المرض عادة بارتفاع في درجة حرارة الجسم، وظهور أعراض التسمم، واليرقان، وتضخم الكبد، وزيادة مستوى البيليروبين المترافق في مصل الدم ونشاط إنزيمات الخلايا الكبدية، والتي يبدو أنها تعطي أسبابًا لتشخيص التهاب الكبد الحاد B. ومع ذلك، عند مراقبة هؤلاء المرضى بشكل ديناميكي، اتضح أنه بعد اختفاء الأعراض السريرية للمرحلة الحادة من المرض، يحتفظ الطفل بمتلازمة الكبد والطحال، وفرط تخمر الدم المستمر البسيط ويتم الكشف عن HBcAg، في حين لا يتم الكشف عن الأجسام المضادة لمستضد غيبوبة البقر من فئة IgM أو تكون في مستوى منخفض دون تقلبات كبيرة. ومن الأهمية الحاسمة للتشخيص هو اكتشاف الأجسام المضادة IgM المحددة لفيروس التهاب الكبد A أو D في مصل الدم، مما يسمح بتشخيص التهاب الكبد الفيروسي A أو D في هذه الحالات في المريض المصاب بعدوى التهاب الكبد B المزمن.

غالبًا ما يتعين التمييز بين آفات الكبد التي تحدث لدى المرضى الذين يعانون من تشوهات أيضية خلقية (داء التيروزين، داء الجليكوجين، داء ترسب الأصبغة الدموية، داء الشحم، وما إلى ذلك) والتهاب الكبد المزمن، إن لم يكن الحاد، من نوع B.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

تلف الكبد بسبب الغزوات الدودية

في داء الخصية (opisthorchiasis) وغيره من الغزوات الدودية، قد لا يُشبه تلف الكبد إلا التهاب الكبد الحاد ب بشكلٍ غامض. قد تشمل الأعراض الشائعة لهذه الأمراض اليرقان، وتضخم الكبد، وآلام المفاصل، وارتفاع درجة حرارة الجسم، وأعراض عسر الهضم. ومع ذلك، وعلى عكس التهاب الكبد ب، في داء الخصية، على سبيل المثال، تستمر درجة حرارة الجسم وأعراض التسمم لفترة طويلة، حيث تصل إلى أقصى شدتها ليس في الفترة التي تسبق اليرقان الأولية، كما هو الحال عادةً مع التهاب الكبد الفيروسي، ولكن في الفترة التي تسبق اليرقان. في هذه الحالة، يكون ألم الكبد الشديد عند الجس سمةً مميزةً للغاية؛ وغالبًا ما يظل نشاط الإنزيم في مصل الدم ضمن الحدود الطبيعية أو يرتفع قليلاً. صورة الدم المحيطي ذات أهمية تشخيصية تفاضلية مهمة. عادةً ما تُلاحظ زيادة في عدد الكريات البيضاء، وفرط الحمضات، وزيادة معتدلة في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR) في داء الخصية.

عند الأطفال في السنة الأولى من العمر، يجب التمييز بين التهاب الكبد الحاد ب وتلف الكبد الإنتاني، وتضيق القناة الصفراوية، والتهاب الكبد الخلقي الناجم عن الفيروس المضخم للخلايا، والليستيريا، وكذلك اليرقان الفسيولوجي المطول، واليرقان الكاروتيني، والتهاب الكبد السام، والتليف الكبدي الخلقي، ونقص ألفا-1 أنتيتريبين والعديد من أمراض الكبد الأيضية الخلقية الأخرى.

تلف الكبد في الإنتان

في حالة تعفن الدم، عادةً ما يحدث تلف الكبد بشكل ثانوي، على خلفية عملية تعفن واضحة وحالة عامة سيئة للمريض. يكشف التحليل الكيميائي الحيوي عن تباين بين ارتفاع نسبة البيليروبين المترافق وانخفاض نشاط إنزيمات الخلايا الكبدية. وتُعدّ صورة الدم المحيطي ذات أهمية حاسمة في التشخيص: زيادة عدد كريات الدم البيضاء مع تحول في العدلات، وزيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء في حالة التهاب الكبد التعفني، وصورة طبيعية في حالة التهاب الكبد ب.

تضيق القنوات الصفراوية خارج الكبد

الأعراض الرئيسية لرتق القناة خارج الكبد هي تغير لون البراز، والبول الداكن، واليرقان، والتي تظهر مباشرة بعد الولادة (رتق كامل) أو خلال الشهر الأول من الحياة (رتق جزئي). بغض النظر عن وقت ظهوره، يزداد اليرقان تدريجيًا، وفي النهاية يأخذ الجلد لونًا زعفرانيًا، ثم لونًا أخضر متسخًا بسبب تحول البيليروبين في الجلد إلى بيليفيردين، ويكون البراز دائمًا أكولًا، ولا يُكتشف فيه ستيركوبيلين، ويكون البول شديد اللون بسبب زيادة صبغة الصفراء، بينما يكون رد الفعل تجاه اليوروبيلين سلبيًا دائمًا. يزداد حجم الكبد تدريجيًا، ويحافظ على قوامه الناعم خلال الشهرين الأولين، ثم يُكتشف ضغط تدريجي عليه، وفي عمر 4-6 أشهر يصبح الكبد كثيفًا وحتى قاسيًا بسبب تليف الكبد الصفراوي المتطور. عادةً لا يتضخم الطحال خلال الأسابيع الأولى من الحياة، ولكن مع تطور تليف الكبد وارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي، يظهر تضخم الطحال. لا تعاني الحالة العامة للأطفال في الأشهر الأولى من الحياة. ومع ذلك، في وقت لاحق (عادةً في الشهر الثالث والرابع من الحياة)، يصبح الأطفال خاملين، ويزداد وزنهم بشكل سيء، وتزداد أعراض ارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي لديهم (الدوالي على جدار البطن الأمامي، والاستسقاء)، ويزداد حجم البطن بسبب تضخم الكبد والطحال وانتفاخ البطن. في المرحلة النهائية من المرض، تظهر متلازمة النزف على شكل نزيف في الجلد والأغشية المخاطية، ومن المحتمل حدوث قيء دموي وبراز دموي. بدون تدخل جراحي، يموت الأطفال في الشهر السابع إلى التاسع من العمر بسبب فشل الكبد التدريجي بسبب تليف الكبد الصفراوي الثانوي.

في مصل دم مرضى رتق القناة الصفراوية خارج الكبد، يُلاحظ ارتفاع مستوى البيليروبين المترافق، والكوليسترول الكلي، وزيادة ملحوظة في نشاط الفوسفاتاز القلوي، وناقلة ببتيداز-ي-غلوتاميل، و5-نوكليوتيداز، وغيرها من الإنزيمات التي يفرزها الكبد. في حين يبقى نشاط إنزيمات الخلايا الكبدية (AJIT، ACT، F-1-FA، نازعة هيدروجين الغلوتامات، يوروكانيناز، إلخ) ضمن الحدود الطبيعية خلال الأشهر الأولى من الحياة، ويزداد بشكل معتدل في المراحل الأخيرة من المرض. في حالة رتق القناة الصفراوية، تبقى مؤشرات اختبار الثيمول ومحتوى البروثرومبين طبيعيين، ولا يُلاحظ خلل في فرط نشاط الغدة الدرقية.

تشمل طرق الفحص الأخرى لتشخيص تضيق القنوات الصفراوية داخل الكبد وخارجه تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرجوع، والذي يسمح بملء القنوات الصفراوية بمادة معتمة للأشعة، وبالتالي تحديد سالكيتها؛ والفحص الومضاني باستخدام روز بنغال، والذي يسمح بإثبات الغياب التام لمرور الصفراء إلى الاثني عشر مع انسداد كامل أو غياب تام للقنوات الصفراوية خارج الكبد؛ والتنظير البطني المباشر، والذي يسمح بمعاينة المرارة والقنوات الصفراوية خارج الكبد، بالإضافة إلى تقييم مظهر الكبد. يمكن الحصول على معلومات إضافية حول حالة القنوات الصفراوية من خلال الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب للكبد.

لاستبعاد تضيق القنوات الصفراوية داخل الكبد، فإن الفحص النسيجي لأنسجة الكبد التي يتم الحصول عليها عن طريق البزل أو الخزعة الجراحية له أهمية حاسمة، مما يسمح بالكشف عن انخفاض أو غياب القنوات الصفراوية بين الفصيصات، فضلاً عن وجود تليف بابي بدرجات متفاوتة من الشدة أو تسلل التهابي للمساحات البابية والخلايا العملاقة في النسيج الحشوي.

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]

متلازمة سماكة الصفراء

قد تحدث متلازمة اليرقان الميكانيكي نتيجةً لزيادة كثافة الصفراء لدى الأطفال المصابين باليرقان الفسيولوجي المطول أو اليرقان الانحلالي، وكذلك نتيجةً لانضغاط القناة الصفراوية المشتركة بسبب تضخم الغدد الليمفاوية، أو ورم أو كيس في القناة الصفراوية المشتركة. في جميع هذه الحالات، تظهر أعراض سريرية مرتبطة بانخفاض أو توقف تدفق الصفراء تمامًا: يرقان تدريجي ناتج عن زيادة البيليروبين المترافق، وتغير لون البراز، ودكنة البول، وحكة الجلد، وارتفاع مستوى الكوليسترول في الدم، والأحماض الصفراوية، والبروتينات الدهنية بيتا، وارتفاع نشاط الفوسفاتاز القلوي مع انخفاض نشاط إنزيمات خلايا الكبد، وغيرها. تُعدّ الموجات فوق الصوتية، وكذلك التصوير المقطعي المحوسب، والنتائج السلبية لتحديد علامات الإصابة بفيروس التهاب الكبد ب، ذات أهمية حاسمة في التشخيص.

[ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]

تلف الكبد السام

عند استخدام أدوية مختلفة [كلوربرومازين، أتوفان، ميتاتيستوستيرون، هالوثان، إلخ]، قد تظهر أعراض سريرية وتغيرات كيميائية حيوية في المصل، كما هو الحال في التهاب الكبد الحاد ب. ومع ذلك، فإن حدوث اليرقان على خلفية العلاج بالأدوية السامة للكبد، وغياب فترة ما قبل اليرقان، ومسار ركود صفراوي خفيف من نوع اليرقان (دون فرط إنزيمي واضح)، وخلل بروتين الدم، واختفاء اليرقان بعد التوقف عن تناول الدواء، كلها تشير إلى تلف الكبد الناجم عن الدواء. في هذه الحالات، تكشف دراسة مورفولوجية لأنسجة الكبد، مأخوذة عن طريق خزعة وخزية داخل الجسم، عن صورة لالتهاب الكبد الدهني.

التهاب الكبد الخلقي أو الوليدي

عادةً ما تظهر أعراض فيروس تضخم الخلايا، وداء الليستريلا، والتهابات الكبد الأخرى فور ولادة الطفل. لا توجد فترة ما قبل اليرقان في هذه الحالات. تكون حالة الأطفال شديدة: نقص التنسج، وتبقع الجلد، وزرقة عامة؛ واليرقان متوسط، والبراز متغير اللون جزئيًا، والبول مشبع. عادةً ما تكون درجة حرارة الجسم مرتفعة، ولكنها قد تكون طبيعية. من السمات المميزة متلازمة الكبد والطحال الواضحة، والمظاهر النزفية على شكل طفح جلدي، ونزيف تحت الجلد، ونزيف معدي. مسار المرض طويل وخامل. يظل الأطفال خاملين لفترة طويلة، ويزداد وزنهم بشكل ضئيل؛ ويُلاحظ اليرقان لأكثر من شهر. ويظل الكبد والطحال متضخمين لعدة أشهر. الدراسات البيوكيميائية ذات أهمية ثانوية للتشخيص التفريقي بين التهاب الكبد ب والتهاب الكبد الخلقي.

يُستدل على التهاب الكبد الخلقي بوجود تاريخ حمل غير مُرضٍ للأم، بالإضافة إلى ظهور أعراض تلف الكبد مع أعراض أخرى لعدوى داخل الرحم (تشوهات في الجهاز العصبي المركزي، والقلب، والكلى، والرئة، والجهاز الهضمي، وغيرها). وتُعدّ طرق البحث المُحددة ذات أهمية حاسمة في تشخيص التهاب الكبد الخلقي: الكشف عن الحمض النووي الريبوزي منقوص الأكسجين (DNA) والحمض النووي الريبوزي منقوص الأكسجين (RNA) لمسببات الأمراض بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR)، والكشف عن الأجسام المضادة من النوع IgM لفيروس تضخم الخلايا، ومسببات داء الليستريلا بواسطة المقايسة المناعية الإنزيمية، أو الكشف عن زيادة في عيار الأجسام المضادة الكلية في تفاعل تثبيت المُتمم (CFR). PH GA، إلخ.

[ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]، [ 53 ]

نقص α1-أنتيتريبسين

عادةً ما يظهر المرض في أول شهرين من العمر باليرقان وتغير لون البراز والبول الداكن وتضخم الكبد. لا توجد أعراض للتسمم، ويكون اليرقان احتقانيًا، مما يشير إلى تضيق القنوات الصفراوية خارج الكبد، ولكن ليس التهاب الكبد الوبائي ب. في مصل الدم المصاب بنقص ألفا-1-أنتيتريبسين، يزداد محتوى البيليروبين المترافق حصريًا والكوليسترول الكلي، وقد يكون نشاط الفوسفاتيز القلوي والإنزيمات الأخرى التي يفرزها الكبد مرتفعًا، بينما يبقى نشاط إنزيمات الخلايا الكبدية ضمن الحدود الطبيعية لفترة طويلة. غالبًا ما يكشف الفحص النسيجي لثقب الكبد عن صورة لنقص تنسج القنوات، وأحيانًا ركود صفراوي حديثي الولادة لفترات طويلة أو تليف الكبد. ومن السمات المميزة للغاية اكتشاف أجسام SHI K الإيجابية الموجودة داخل العديد من خلايا الكبد، وهي تراكمات من ألفا-1-أنتيتريبسين. في حالة حدوث عملية تليف الكبد، يتم الكشف عن تليف البوابة والتجدد العقدي الدقيق مع نقص تنسج القناة.

[ 54 ]، [ 55 ]، [ 56 ]، [ 57 ]، [ 58 ]، [ 59 ]

تليف الكبد الخلقي

هذا مرض خلقي حاد يتميز بتكاثر النسيج الضام على طول المسالك البوابية، ووجود العديد من الأكياس الصفراوية الدقيقة ونقص تنسج الفروع داخل الكبد للوريد البابي. سريريًا، يتجلى المرض من خلال زيادة في حجم البطن، وزيادة في نمط الشبكة الوريدية على جدران البطن والصدر، وزيادة حادة وضغط في الكبد والطحال، ونزيف من دوالي المريء والمعدة. يتأخر الأطفال في النمو البدني. في الوقت نفسه، تظل اختبارات الكبد الوظيفية طبيعية تقريبًا. عند تباين القنوات الصفراوية، يمكن ملاحظة زيادة في عيارها. يتم تبسيط التشخيص بشكل كبير إذا تم الكشف عن مرض الكلى المتعدد الكيسات المصاحب. نتائج خزعة ثقب الكبد ذات أهمية حاسمة ليوم تشخيص تليف الكبد الخلقي. يكشف الفحص النسيجي عن توسع حاد في المسالك البابية، التي تحتوي على طبقات قوية من النسيج الضام الناضج مع العديد من القنوات الصفراوية الصغيرة المتوسعة كيسيًا، وعلامات نقص تنسج فروع الوريد البابي.

[ 60 ]، [ 61 ]، [ 62 ]، [ 63 ]

يرقان الكاروتين

يحدث نتيجة الإفراط في تناول عصير الجزر واليوسفي وغيرها من الفواكه والخضراوات برتقالية اللون. وعلى عكس التهاب الكبد الوبائي ب، يتميز يرقان الكاروتين بتفاوت لون الجلد: حيث يكون أكثر حدة في راحة اليد والقدمين والأذنين وحول الفم وبالقرب من الأنف، مع غياب تام لاصفرار الصلبة. لا تتأثر الحالة العامة للأطفال، ولا تتغير نتائج اختبارات وظائف الكبد.

[ 64 ]، [ 65 ]، [ 66 ]

متلازمة راي

يجب أحيانًا التمييز بين التهاب الكبد الخبيث "ب" ذي المسار الخاطف ومتلازمة راي، حيث تحدث حالة غيبوبة بسبب تدهن الكبد، مما يؤدي إلى اضطرابات شديدة في استقلاب الأمونيا. وعلى عكس التهاب الكبد "ب"، تتميز متلازمة راي يرقانًا ضعيفًا أو غائبًا، وتشمل أعراضها الرئيسية تضخم الكبد، ومظاهر النزيف، والقيء المتكرر، والتشنجات، وفقدان الوعي، والغيبوبة. ومن بين التغيرات الكيميائية الحيوية، فإن أكثرها تميزًا هي فرط الأمونيا في الدم، وفرط ناقلة أمين الدم، ونقص سكر الدم، وأحيانًا يرتفع محتوى البيليروبين المترافق، وغالبًا ما يُكتشف حُماض استقلابي أو قلاء تنفسي، كما تُعتبر اضطرابات في نظام الإرقاء من السمات المميزة. يكشف الفحص النسيجي لأنسجة الكبد عن صورة لالتهاب الكبد الدهني الضخم دون علامات تسلل التهابي أو ظواهر نخرية في أنسجة الكبد.