التهاب الأذن الوسطى عند الرضع: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

بدأ البحث في مجال التهاب الأذن الوسطى عند الرضع على يد طبيب الأنف والأذن والحنجرة الألماني الرائد أ. ترولتش في عام 1856.

إن الأعراض متعددة الأشكال، والمضاعفات المتكررة، وخصائص البنية التشريحية، والصعوبات الذاتية والموضوعية الكبيرة في تشخيص وعلاج التهاب الأذن الوسطى الحاد، تسمح لنا بتصنيف هذا المرض ضمن فئة خاصة ذات سمات محددة. في مرحلة الطفولة، تؤثر العملية الالتهابية، كقاعدة عامة، على جميع مجاري الهواء وهياكل الأذن الوسطى، والتي، بسبب عدم اكتمال نموها داخل الرحم، تتواصل على نطاق واسع مع بعضها البعض وتحتوي على بقايا أنسجة جنينية غير محمية من الغزو المعدي، حيث تتكاثر البكتيريا المسببة للأمراض بكثافة.

وبائيات التهاب الأذن الخشاء عند الرضع. وفقًا للباحث الروماني آي. تيسو (1964)، يُصيب التهاب الأذن الخشاء الرضع دون سن 6 أشهر، ثم يتناقص بشكل كبير ليصل إلى معدل حدوثه لدى البالغين. واستنادًا إلى بيانات إحصائية موسعة جُمعت نتيجة فحص 1062 رضيعًا في مستشفى أطفال متخصص في الأطفال المصابين بأمراض معدية مختلفة، وجد الباحث التهاب الأذن الخشاء لدى 112 طفلًا (10.5%)، معظمهم دون سن 4 أشهر؛ 67 حالة (75%) حدثت في الصيف خلال وباء الزحار، بينما حدثت 28 حالة (31%) في الخريف، و17 حالة (19%) في الخريف والشتاء. تشير هذه البيانات إلى أن معدل الإصابة بالتهاب الأذن الوسطى عند الرضع يعتمد بشكل مباشر على الحالة العامة للجسم، والتي يمكن أن تتأثر بالعديد من الأمراض المعدية الشائعة والأسباب التي تضعف جهاز المناعة (أهبة الطفولة، والحساسية، ونقص الفيتامينات، ونقص التغذية، والضمور، والاضطرابات الأيضية، والعوامل الاجتماعية غير المواتية، وما إلى ذلك).

الأسباب. تشمل ميكروبات التهاب الأذن الوسطى عند الرضع العقديات، والمكورات الرئوية، بما في ذلك المخاط، ونادرًا ما تكون المكورات العنقودية. في 50% من الحالات، يكون هذا تكافلًا بين العنقوديات والعقديات، وفي 20% - المكورات الرئوية، وفي 10% - المكورات الرئوية والعقديات، وفي 15% من الحالات، ميكروبات متعددة الأشكال.

التسبب في التهاب الأذن الوسطى عند الرضع. من العوامل الموضعية التي تساهم في تطور التهاب الأذن الوسطى عند الرضع الأنابيب السمعية العريضة والمستقيمة والقصيرة، ومدخل كهف الخشاء، مما يُسهم في التواصل الجيد بين جميع تجاويف الأذن الوسطى والبلعوم الأنفي. كما أن حجم كهف الخشاء الكبير، المُحاط بعظم إسفنجي غني بالأوعية الدموية، يُسهم في انتشار العدوى دمويًا عبر الأنظمة العظمية للأذن الوسطى. من المعروف أن الأذن الوسطى في عملية التكوين الجنيني تتكون من رتج في البلعوم الأنفي، ينمو ليشكل العظم الصدغي المُتشكل، وتُشكل تجاويفها الهوائية نظامًا خلويًا واحدًا مع الممرات الهوائية للجيوب الأنفية. ومن هنا تأتي العلاقة المرضية الوثيقة بين هذه الأخيرة والأذن الوسطى. في معظم الحالات، نقطة البداية لالتهاب الأذن الوسطى عند الرضع هي البلعوم الأنفي مع العديد من العمليات الالتهابية الموضعية فيه (التهاب الغدد اللمفاوية، التهاب الجيوب الأنفية، التهاب البلعوم، وما إلى ذلك)، فضلاً عن أمراض الأنبوب السمعي، والتي هي نتيجة لهذه العمليات، والتي تعد "المورد" الرئيسي للعدوى في الأذن الوسطى.

بالإضافة إلى السمات التشريحية المذكورة أعلاه لبنية الأذن الوسطى عند حديثي الولادة، وصف ج. ليموين وهـ. شاتيلير غشاء أذن معين موجود عند الرضع حتى عمر 3 أشهر، والذي يقسم الأذن الوسطى إلى قسمين - الجزء العلوي الخلفي، الموجود فوق وخلف تجويف فوق الطبلة، كهف الخشاء ومدخله، والجزء السفلي - تجويف الطبلة نفسه. يحتوي هذا الحجاب الحاجز على فتحة في المنتصف، والتي، مع ذلك، لا توفر اتصالاً كافياً بين الكهف وتجويف الطبلة، مما يعقد التدفق من الأخير إلى تجويف الطبلة ثم إلى الأنبوب السمعي. بعد 3 أشهر، يخضع هذا الحجاب الحاجز للامتصاص. بالإضافة إلى ذلك، في الرضيع، يتم الحفاظ على بقايا الأنسجة الجنينية الرخوة، وهي تربة مواتية لتطور الكائنات الحية الدقيقة، لفترة أطول في الطبقة تحت المخاطية من الأذن الوسطى. من العوامل المساهمة في تطور التهاب الأذن الوسطى لدى الرضيع الذي يرضع طبيعيًا هو وضعه الأفقي أثناء الرضاعة، إذ في هذا الوضع، تتسرب المحتويات المرضية للبلعوم الأنفي والأطعمة السائلة والارتجاع بسهولة من البلعوم الأنفي عبر القناة السمعية إلى تجويف الأذن الوسطى. وبالتالي، يمكن اكتشاف وجود أزرق الميثيلين في البلعوم في تجويف الطبلة بعد بضع دقائق.

في سياق تطور التهاب الأذن الوسطى عند الرضع، تُميّز ثلاثة مسارات للعدوى: المسار "الميكانيكي" من البلعوم الأنفي عبر الأنبوب السمعي إلى تجويف الطبلة مباشرةً، والمسار اللمفاوي والدموي. ويتجلى وجود المسار الدموي في حدوث التهاب الأذن الوسطى الثنائي المتزامن عند الرضع المصابين بأي عدوى عامة، مثل الحصبة أو الحمى القرمزية.

أعراض التهاب الأذن الوسطى عند الرضع. هناك ثلاثة أشكال سريرية لالتهاب الأذن الوسطى عند الرضع: الواضح، والكامن، والخفي، أو ما يُسمى بالالتهاب الطفولي، إذ يُؤيد وجوده بشكل رئيسي أطباء الأطفال، بينما يرفضه معظم أطباء الأذن.

عادةً ما يحدث الشكل الواضح لدى الأطفال ذوي البنية المغذية، مع التغذية الجيدة والرعاية، في ما يسمى بالأطفال الأقوياء. يبدأ المرض فجأة - بشكل أساسي أو كنتيجة لالتهاب الغدد اللمفاوية الحاد، وغالبًا ما يكون عملية التهابية ثنائية مع فاصل زمني بين حدوثه في أذن واحدة والأخرى لعدة ساعات أو أيام. تصل درجة حرارة الجسم بسرعة إلى 39-40 درجة مئوية. يصرخ الطفل، ويهرع، ويفرك رأسه على الوسادة، ويضع يده على الأذن المؤلمة أو يكون في حالة خمول (تسمم)، ولا ينام، ولا يأكل؛ وغالبًا ما تُلاحظ اضطرابات الجهاز الهضمي، والقيء، وأحيانًا التشنجات. بالتنظير، يتم الكشف عن علامات التهاب حاد في الأذن الوسطى. عند الضغط على منطقة ما قبل القصبة الهوائية والخشاء، يبدأ الطفل في الصراخ من الألم (أعراض واشر). بعد بزل الأذن، يمكن القضاء على التهاب الأذن في غضون بضعة أيام، ولكنه قد يتطور إلى التهاب الخشاء. في الحالة الأخيرة، تزداد كمية القيح في القناة السمعية الخارجية، وينبض، ويكتسب لونًا أصفر مخضرًا، وتضيق القناة السمعية بسبب بروز الجدار الخلفي العلوي، وقد يبرز الغشاء المخاطي المتورم شديد الاحتقان من خلال الثقب، مما يُعطي انطباعًا بوجود سليلة (سليلة كاذبة أو "حادة"). في المنطقة خلف الأذن، يُكتشف تصلب الجلد وألم حاد عند الجس، بالإضافة إلى التهاب العقد اللمفاوية الموضعي والعنقي. عند حدوث التهاب الخشاء، تشتد الأعراض العامة للعملية الالتهابية مجددًا، كما هو الحال في بداية المرض. يؤدي فتح تجويف الأذن في الوقت المناسب إلى شفاء سريع، لكن التأخر في إجرائه عادةً ما يؤدي إلى حدوث خراج خلف الأذن تحت السمحاق، بينما يبرز صيوان الأذن للأمام وللأسفل، ويتم تنعيم الطية خلف الأذن. يؤدي تكوّن الخراج وتسرب القيح إلى الفراغ تحت السمحاق، ثم إلى ما تحت الجلد، مع تكوّن ناسور صديدي، إلى تحسين الحالة العامة للطفل، وغالبًا ما يؤدي إلى شفاء تلقائي. ووفقًا لعدد من الباحثين، يحدث الخراج تحت السمحاق لدى الرضع في 20% من الحالات دون ظهور علامات واضحة لالتهاب الأذن، مع حالة عامة مُرضية نسبيًا للطفل.

لا يسبب تشخيص الخراج تحت السمحاق عند الرضيع، كقاعدة عامة، صعوبات؛ ويتم التفريق بينه وبين الخراج الغدي في منطقة خلف الأذن، والذي يحدث مع التهاب الأذن الخارجية.

أشكال التهاب الأذن الوسطى عند الرضع.

يحدث الشكل الكامن لدى الأطفال الضعفاء، ذوي البنية الجسمية المتقلصة، في الأسر ذات الدخل المحدود، أو لدى الأطفال الذين يعانون من ضعف المناعة، أو اضطرابات أيضية، أو ممن يعانون من أمراض معدية عامة. غالبًا ما يحدث هذا النوع من التهاب الأذن في غياب علامات التهاب موضعية أو مع انخفاض ملحوظ فيها. تُخفى العلامات الموضعية تحت حالة عامة شديدة، يبقى سببها غامضًا لفترة طويلة (أيام وأسابيع). يمكن أن يظهر الشكل الكامن من التهاب الأذن لدى الرضيع على شكل إحدى المتلازمات السريرية الثلاث: متلازمة شبيهة بالكوليرا، أو سامة، أو هشة، أو معدية.

متلازمة التسمم هي الأكثر شدة وتتميز بعلامات التسمم العميق للجسم: العيون محاطة بالزرقة، والنظر ثابت، ويتم الكشف عن علامات التهاب الملتحمة. الطفل بلا حراك، لا يبكي، لا يأكل، لا ينام، يظهر على وجهه تعبير عن المعاناة والخوف، والأطراف باردة، مزرقة، والجلد شاحب، مع لون رصاصي، وجاف، وتقلص تورمه بشكل حاد، واليافوخ منكمش. التنفس متكرر، ضحل، تسرع القلب، أصوات القلب ضعيفة، تسمع في بعض الأحيان نفخة انقباضية، وقد تلاحظ علامات التهاب عضلة القلب السام. البطن رخو، والكبد والطحال متضخمان. يتم ملاحظة علامات اضطرابات الجهاز الهضمي: القيء والإسهال حتى 10-20 مرة في اليوم، والجفاف مع انخفاض سريع في وزن الجسم إلى 100-300 غرام / يوم، وهي علامة تشخيصية مهددة. تتراوح درجة حرارة الجسم بين 38 و40 درجة مئوية، وفي المرحلة النهائية إما أن ترتفع أكثر أو تنخفض عن 36 درجة مئوية، مما يُشير إلى اقتراب الوفاة. في الدم، يُلاحظ ارتفاع في عدد كريات الدم البيضاء يصل إلى (20-25)×109 ^/ لتر، وفقر دم. يُظهر تحليل البول قلة البول، ووجود ألبومين في البول؛ ويظهر تورم في الوجه والأطراف، مما يُشير إلى تلف الكلى. يتميز الاضطراب الأيضي بفرط كلوريد الدم، وهو موانع للإعطاء الوريدي لمحلول كلوريد الصوديوم، مع تفضيل محاليل الجلوكوز.

متلازمة الكاككسيا تتميز بانخفاض تدريجي في تغذية الطفل، وأعراض عامة أقل وضوحا، وانخفاض أبطأ في وزن الجسم، وارتفاع درجة حرارة الجسم التي تبقى على نفس المستوى (37.5...38.5 درجة مئوية).

الشكل الكامن. كما ذُكر سابقًا، يحدث هذا الشكل من التهاب الأذن الخشاء "الخفي" أو "الخاص بالأطفال" عند الرضع دون أي علامات موضعية أو ذاتية، وهو في الغالب تشخيصٌ افتراضي من قِبَل أطباء الأطفال، الذين يُصرّون غالبًا على فتح تجويف الأذن لهذا المسار السريري العام لمرض غير مُشخّص موضوعيًا. يرفض أطباء الأذن والأنف والحنجرة في الغالب وجود هذا الشكل. تُشير البيانات الإحصائية إلى أن الشفاء من حالة سُمّية مُعينة لدى الأطفال أثناء بزل الأذن أو فتح تجويف الأذن (دون الكشف عن إفرازات قيحية في الأذن الوسطى) بإصرار طبيب الأطفال لا يحدث إلا في 11% من الحالات. في حالات أخرى من "العلاج" الجراحي، لم يتوقف المسار السريري للمرض العام. في هذه الحالات، لا يُوقف التدخل الجراحي العملية المرضية العامة فحسب، بل قد يُسبب تدهورًا حادًا في حالة الطفل، ووفقًا لإحصاءات أجنبية، يُؤدي إلى الوفاة (50-75%).

في حال الاشتباه بوجود مصدر عدوى في منطقة الأذن الوسطى، ينبغي أن يركّز الطبيب اهتمامه بالدرجة الأولى على حالة القناة السمعية والتكوينات اللمفاوية البلعومية. ووفقًا لعدد من الباحثين، فإن أنسجة البلعوم الأنفي الغنية بالأعصاب، في حال وجود مصدر عدوى فيها، يمكن أن تكون بمثابة مركز لتوليد ردود فعل مرضية، يؤدي تراكمها إلى اختلال في التنظيم اللاإرادي للجسم، ويعزز مصادر العدوى، بما في ذلك الجهاز التنفسي العلوي، مما يؤدي إلى تعميم معين للعمليات المعدية والسامة والحساسية. يُفسّر هذا المفهوم الحالات المذكورة أعلاه بالتسمم العصبي، وهو ما يُحدد استخدام الأساليب والوسائل التي تُعيد حالة الجهاز العصبي إلى طبيعتها في العلاج المعقد.

يتحدد المسار السريري لالتهاب الأذن الوسطى لدى الرضيع بناءً على حالته الصحية العامة، ونشاط جهازه المناعي، ووجود أو غياب بؤر عدوى مزمنة، وأمراض عامة كامنة (مثل الكساح، ونقص المناعة، ونقص الفيتامينات، وضعف النمو، وغيرها). كلما تحسنت الحالة الصحية العامة للطفل، زادت وضوح علامات العملية الالتهابية في الأذن الوسطى، وزادت فعالية الجسم في مكافحة العدوى، وزادت فعالية طرق العلاج المستخدمة. أما لدى الأطفال الضعفاء، فتكون العملية الالتهابية أكثر خمولاً، إلا أن عواقبها قد تكون أكثر خطورةً ومحفوفة بمضاعفات خطيرة.

إن تشخيص أشكال التهاب الأذن الوسطى الموصوفة أعلاه عند الرضع خطير للغاية ويعتمد على فعالية العلاج.

يُحدَّد التشخيص بناءً على شكل المرض. في الشكل الظاهري، يكون الوضع مُرضيًا بشكل عام، ومع العلاج المناسب، يتعافى المريض خلال 10-15 يومًا دون أي آثار سلبية شكلية أو وظيفية. أما في الشكل الكامن، كما هو موضح سابقًا، فإن التشخيص خطير للغاية، حيث تراوحت نسبة الوفيات فيه، وفقًا للإحصاءات الأجنبية، في منتصف القرن العشرين بين 50 و75.

مضاعفات التهاب الأذن الوسطى عند الرضع. أخطر هذه المضاعفات هو التهاب السحايا والدماغ، الذي يتجلى بتشنجات، وهياج أو اكتئاب، وارتفاع الضغط داخل الجمجمة، وتضخم اليافوخ. عند ثقب اليافوخ، يتدفق السائل الدماغي الشوكي تحت ضغط عالٍ. يشير فحصه الخلوي والكيميائي الحيوي والميكروبيولوجي إلى وجود التهاب السحايا.

تحدث المضاعفات مثل تخثر الجيوب الأنفية، وخراج المخ، والتهاب المتاهة، وتلف الأعصاب الوجهية بشكل نادر للغاية.

قد تشمل المضاعفات البعيدة في المرحلة المتأخرة من المرض أو في ذروة تطوره: الالتهاب القصبي الرئوي، وتقيح الجلد، وخراجات متعددة النقاط تحت الجلد، وخراجات في منطقة الحقن. أما المضاعفات العامة فتتجلى في التسمم وتسمم الدم.

يُعد تشخيص التهاب الأذن الخشاء عند الرضع صعبًا للغاية في جميع الحالات، نظرًا لانتشار الظواهر السمية العامة على التغيرات الموضعية التي تُخفيها، بالإضافة إلى صعوبة الفحص بالمنظار. ويلعب سؤال الوالدين دورًا هامًا في التشخيص، وذلك لتحديد الأمراض الحادة أو المزمنة السابقة التي قد تكون سببًا للمرض الحالي. يكشف تنظير الأذن عن تغيرات التهابية في طبلة الأذن، ووجود صديد في القناة السمعية الخارجية، وتضيق القناة السمعية الخارجية (بروز جدارها العلوي الخلفي)، وعلامات التهاب الخشاء خلف الأذن، وغيرها. ويُستكمل التشخيص بتصوير شعاعي للعظام الصدغية، والذي يكشف عن العلامات النموذجية لالتهاب الأذن الخشاء والتهاب الخشاء.

يتضمن علاج الأطفال الذين يعانون من أشكال مختلفة من التهاب الأذن الوسطى استخدام أساليب غير جراحية وجراحية.

يشمل العلاج غير الجراحي، في المقام الأول، مكافحة الجفاف عن طريق إعطاء محاليل متساوية التوتر من بيكربونات الصوديوم والجلوكوز، بالإضافة إلى البلازما وبدائلها، تحت الجلد أو عبر المستقيم أو الوريد (وفقًا لمؤشرات مختلفة، مع مراعاة المعايير الكيميائية الحيوية للدم ووزن جسم الطفل). في حالة فقر الدم، يُنصح بنقل الدم بكميات صغيرة (50-100 مل).

في المرحلة الحادة من المرض، ينبغي أن تقتصر التغذية الفموية على إعطاء بضع ملاعق صغيرة من محلول الجلوكوز. يجب أن تكون وظائف أجهزة الجسم الرئيسية (القلب، والجهاز البولي، والجهاز المناعي، والجهاز الهضمي، وغيرها) تحت إشراف أخصائيين مختصين. يكون العلاج المضاد للبكتيريا فعالاً فقط في حالة وجود التهاب واضح في الأذن الوسطى، وكتحضير قبل الجراحة في حال الحاجة إلى علاج جراحي.

يتضمن العلاج الجراحي استخدام البزل، وثقب الناتئ الخشائي، بما في ذلك الكهف، وقطع الخشاء، وقطع الخشاء الخشائي.

تُجرى التدخلات الجراحية المذكورة أعلاه وفقًا لمؤشرات صارمة، وفي حالات نادرة فقط لتشخيصات سابقة، وفي الحالات التي تُكتشف فيها علامات واضحة لالتهاب الأذن الخشاء. يتمثل التدخل الجراحي الرئيسي في فتح تجويف البطن، والذي يمكن بعد ذلك، عند الحاجة، مواصلة إجرائه كاستئصال خشاء.

يبدأ شقّ تجويف الأذن بالتخدير الموضعي، وذلك بحقن منطقة الجراحة بمحلول نوفوكايين بتركيز 0.5-1% بجرعة تتناسب مع وزن الطفل، مع إضافة قطرة واحدة من محلول الأدرينالين بتركيز 0.1% لكل مل من محلول نوفوكايين. يُجرى شقّ الأنسجة خلف الأذن بعناية فائقة طبقةً تلو الأخرى.

يُقطع غشاء السمحاق عرضيًا، مما يُسهّل فصله ويمنع تلفه. يُجرى ثقب العظم على بُعد 3-4 مم من الجدار الخلفي للقناة السمعية الخارجية. ويُستخدم في ذلك إزميل مُخدّد أو ملعقة حادة أو قاطع.

بعد فتح تجويف الناتئ الخشائي، يُزال العظم المُصاب بتشوهات مرضية والحبيبات بعناية. ثم يُوسّع تجويف الناتئ الخشائي، مع خطر خلع السندان وتلف القناة الوجهية والجزء الأفقي من القناة الهلالية الجانبية. في حال ضرورة استئصال الناتئ الخشائي، هناك خطر إصابة الجيب السيني. قد يبقى الجرح في المنطقة خلف الأذن بدون خياطة، أو تُوضع عليه غرزان أو ثلاث غرز جراحية متدرجة. يُعالج الجلد المحيط بالجرح بالفازلين.

يُجرى العلاج بعد الجراحة تحت إشراف طبيب أطفال. ويشمل ذلك الضمادات المنتظمة، والعلاج العام للأعراض والعوامل المسببة للمرض، وتطهير بؤر العدوى المزمنة المُكتشفة، وإجراءات تقوية عامة وفقًا لحالة الطفل.

[ 1 ]