الأسباب والتسبب في تلف الكلى مع داء فجنر الحبيبي

لم يتم تحديد السبب الدقيق للورم الحبيبي فيجنر. أقترح وجود صلة بين تطور العدوى، وتورمات فيجنر، مؤكدا بشكل غير مباشر على الواقع بداية المتكرر وتفاقم في فترة الشتاء، الربيع، خاصة بعد عدوى الجهاز التنفسي مقترن ضرب المستضد (ربما أصل فيروسي أو بكتيري) عن طريق الجهاز التنفسي. هناك أيضا ارتفاع وتيرة تفاقم المرض في ناقلات من المكورات العنقودية الذهبية.

في التسبب في ورم حبيبي فيجنر ، تم تكليف الأجسام المضادة السيتوبلازمية المضادة للميكروبات (ANCA-Anti-Neu-trophil Cytoplasmatic Antibodies) بدور رئيسي في السنوات الأخيرة. في عام 1985 ، FJ Van der Woude et al. أظهرت لأول مرة أن ANCA تم اكتشافها مع ارتفاع وتيرة في المرضى الذين يعانون من الورم الحبيبي فيجنر ، واقترح أهميتها التشخيصية في هذا النوع من التهاب الأوعية الدموية. في وقت لاحق ، تم الكشف عن ANCA في أشكال أخرى من الأوعية الدموية في الأوعية الصغيرة (التهاب الأوعية الدقيقة المجهرية ومتلازمة Cherdja Strauss) ، وكانت تسمى هذه المجموعة من الأمراض التهاب الأوعية الدموية المرتبطة ANCA. بالإضافة إلى الأمراض المدرجة ، تشمل هذه المجموعة أيضا التهاب كبيبات الكلى خارج الكبد مع semilunium ، الذي يستمر دون مظاهر خارج كلوي ، والتي تعتبر الآن بمثابة الأوعية الدموية المحلية من الأوعية الكلوية. ميزتها المميزة هي غياب أو ندرة الترسبات المناعية في جدار الأوعية الدموية ، مما أدى إلى ظهور مصطلح "التهاب الأوعية الدموية منخفض المناعة".

ANCA - السكان غير متجانسة من الأجسام المضادة التفاعل مع محتويات الرئيسي من حبيبات العدلات والجسيمات الحالة الوحيدات: بروتين-3، الميلوبيروكسيديز وغيرها من الأنزيمات نادرا (اللاكتوفيرين، كاتيبسين B، الإيلاستاز). هناك نوعين من ANCA للاختلاف القائم على نوع من التألق مع العدلات غير المباشرة الثابتة المناعي الإيثانول: حشوية (ج-ANCA) ومحيط بالنواة (ع-ANCA).

يتم توجيه الـ ANCA السيتوبلازمي في المقام الأول ضد الـ proteinase-3 وهو غالباً ما يوجد في المرضى الذين يعانون من الورم الحبيبي لـ Wegener ، على الرغم من عدم اعتبارهم محدد لهذا المرض. يتم توجيه ANCAs perinuclear ضد الميلوبيروكسيديز في 90 ٪ من الحالات ، يتم الكشف عنها بشكل رئيسي في التهاب الأوعية الدقيقة المجهرية ، على الرغم من أنها يمكن تحديدها مع ورم حبيبي فيجنر.

تكرار الكشف عن أنواع مختلفة من ANCA في الضرر الكلوي في المرضى الذين يعانون من الورم الحبيبي فيجنر والتهاب الأوعية الدقيقة المجهرية.

نتيجة البحث	الورم الحبيبي لـ Wegener ،٪	التهاب الأوعية الدقيقة المجهرية ، ٪
الإيجابية c-ANCA (ANCA إلى بروتين - 3)	65-70	35-45
الإيجابية P-ANCA (ANCA إلى الميلوبيروكسيديز)	15-25	45-55
ANCA سلبي	10-20	10-20

حتى الآن ، تم جمع الأدلة على أن ANCA لا يعمل فقط كمؤشر مصل للورم الحبيبي فيجنر والتهاب الأوعية الدقيقة المجهرية ، ولكن أيضا يلعب دورا إمراضي مهم.

• وقد ثبت أن ANCA ينشط العدلات ، مما أدى إلى التصاقهم إلى البطانة الوعائية ، والحمض مع الإفراج عن الإنزيمات المحللة للبروتين ، وتوليد مستقلبات الأكسجين نشطة للغاية ، مما يؤدي إلى تلف جدار الوعاء الدموي.
• وقد أظهرت قدرة ANCA للحث على تسريع موت الخلايا المبرمج العدلات ، والتي في تركيبة مع إزالة خلل من هذه الخلايا من قبل البالعات يمكن أن يؤدي إلى تطور التغيرات الميتة في جدار الأوعية الدموية.
• يقترح أن ANCA يتفاعل مع أهدافه (بروتين - 3 و myeloperoxidase) على سطح البطانة ، مما يساهم أيضا في تلفه. هذا التفاعل ممكن إما نتيجة لنقل مستضدات ANCA بعد إطلاقها من العدلات المنشطة السيتوكين على غشاء الخلية البطانية ، أو تخليق البروتينات -3 من الخلايا البطانية بعد التحفيز مع السيتوكينات الموالية للالتهابات. آليات الماضيين تؤدي عمليا إلى تشكيل في الموقع في جدار الوعاء الدموي المركبات المناعية تتكون من المستضدات ANCA وأنه لأول وهلة، غير مخالفة لمفهوم الطبيعة "maloimmunnom" من هذه العملية. من المرجح أن يكون مستوى هذه المجمعات المناعية صغيرًا جدًا بحيث لا يمكن تحديده من خلال أساليب المناعية القياسية ، ولكنه يكفي لإتلاف جدار الأوعية الدموية. في الوقت الحاضر ، تم الحصول على الأدلة التي تدعم هذا الافتراض.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Pathomorphology من ورام حبيبي فيجنر

بالنسبة لورام فيجنر الحبيبي ، فإن التهاب الغشاء النخري المنتشر على نطاق واسع في الأوعية من سرير الأوعية الدقيقة وشرايين من نوع العضلات هو خاصية مميزة. في المرحلة الحادة من العملية ، يتم الكشف عن النخر الفيبريني القطعي لجدار الأوعية الدموية وتسللها بالعدلات. في كثير من الأحيان هناك ظاهرة karyorexis. مع الحد من الالتهاب الحاد ، يتم استبدال العدلات عن طريق الخلايا أحادية النواة ، والتليف - التليّف. السمة المميزة للورم الحبيبي لـ Wegener هي تكوين أورام حبيبية نخرية بشكل رئيسي في الأجهزة التي تتواصل مع البيئة الخارجية - في الجهاز التنفسي العلوي والرئتين. تكوين الخلايا من حبيبية هو متعدد الأشكال: في الحبيبي جديدة يهيمن عليها العدلات، اللمفاويات، منسجات شبيهة بالظهارية، وخلايا عملاقة، تشبه خلايا بيروغوف-انغهانس في النضج - الليفية. تميل الأورام الحبيبية الطازجة في الرئتين إلى الاندماج وتهدأ.

تلف الكلى هو العلامة الرئيسية الثالثة للورم الحبيبي لفغنر ، لوحظ في 80-90 ٪ من المرضى. في بداية ظهور المرض ، تظهر أعراض أمراض الكلى في أقل من 20٪ من المرضى. شخصية عملية الكلى مع التهاب الأوعية الدموية المرتبطة ANCA، يتم تحديدها من قبل خصائصها pathomorphological: يتجلى التهاب نخري من الأوعية الدموية الصغيرة في تطوير الكلى التهاب كبيبات الكلى.

في المرحلة الحادة من المرض ، يكون حجم الكليتين طبيعيًا أو متضخمًا قليلاً ، وعادةً ما يكون سطحه نزيفًا صغيرًا. Parenchyma شاحب ، ذمي. في تشريح الجثة في حوالي 20 ٪ من الحالات ، لوحظ نخر حليمي ، والذي لم يتم تشخيصه سريريا.

• تتميز المرحلة الحادة من الورم الحبيبي لـ Wegener بنمط من بؤرة الكلى البؤري الناخر القطعي ذو الأعصاب شبه الهلالية. في معظم الحالات الشديدة، فإنه يمثل هزيمة الكبيبات تقريبا كل شيء، والتي عادة ما تكشف نخر قطعي، وتغطي الحلقات الشعرية الفردية، على الرغم من الممكن ومجموع تنخر الشعيرات الدموية الكبيبي. يختلف عدد الكبيبات مع semilunar اعتمادًا على شدة العملية من 10 إلى 100٪. حسب طبيعة الترتيب في الكبيبة ، يمكن أن تكون semilunium مقطعية ، تحتل أقل من 50 ٪ من محيط الكبسولة ، أو دائرية. في 15-50٪ من المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى تورمات فيجنر، وفقا لمؤلفين مختلفين، الخزعات يحمل الهلال الحبيبي التي تحتوي على العديد من الخلايا شبيهة بالظهارية والعملاقة. في بعض المرضى ، يتم الجمع بين semilunas حبيبية مع الخلايا الخلوية العادية. في المرحلة المزمنة من العملية المرضية ، لوحظ التهاب كبيبات الكلى أو المنتشر ، والفيليونيوم الليفي. في اتصال مع التطور السريع للتغيرات المورفولوجية ، يمكن أن تتواجد ظواهر الكبيبات مع التهاب كبيبات نشطة.
• التغييرات Tubulointerstitial في تورمات فيجنر قد تكون ممثلة لعدد قليل من المرضى عن طريق حبيبية الخلالي نموذجية. في دراسة التشريح ما يقرب من 20٪ من حالات التهاب الأوعية الدموية تكشف تصاعدي الأوعية المستقيمة لتطوير نخر حليمي، الذي يكاد يكون من المستحيل للكشف عن طريق nefrobiopsii ثقب عن طريق الجلد والتي، على ما يبدو، ووضع أكثر كثيرا مما هو تشخيص. تتميز المرحلة المزمنة من العملية التي ضمور الأنابيب وتليف خلالي. دراسة المناعى تظهر أي ودائع المناعي في الأوعية وكبيبات الكلى، وهو من سمات التهاب الأوعية الدموية ميزة maloimmunnyh والتهاب كبيبات الكلى المرتبطة جود ANCA (النوع الثالث وفقا لتصنيف R. Glassock، 1997).