النوم واليقظة: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

يعاني ما يقرب من نصف سكان الولايات المتحدة من اضطرابات النوم ، في حين أن عدم النوم المزمن يؤدي إلى اضطرابات عاطفية ، ومشاكل في الذاكرة ، وضعف في المهارات الحركية الدقيقة ، وانخفاض الأداء وزيادة مخاطر إصابات حوادث الطرق. اضطرابات النوم تسهم أيضا في المراضة والوفيات القلبية الوعائية.

الأنواع الأكثر شيوعا من اضطرابات النوم هي الأرق والنعاس النهاري المرضي (PDS). الأرق - انتهاك للنوم والحفاظ على النوم أو الشعور بنوم ضعيف. يتميز PDS عن طريق النزول إلى النوم في النهار ، في فترة اليقظة أمر طبيعي. الأرق و PDS ليست أمراض مستقلة ، ولكن أعراض الأمراض المختلفة المرتبطة اضطرابات النوم. يشير مصطلح "الأرق" إلى عدد من الحالات المختلفة التي تنشأ في حلم أو مرتبطة به.

[1], [2], [3], [4]

فسيولوجيا النوم

هناك نوعان من مراحل النوم: مرحلة النوم بدون حركة العين السريعة [المرحلة من النوم دون REM، ومرحلة النوم البطيء، أو من NREM (البوب حركات العين السريعة) النوم] ومرحلة النوم مع حركة العين السريعة (مرحلة النوم مع REM) والنوم REM ، أو مرحلة النوم المتناقض ، أو حركة العين السريعة من النوم. تتميز كلا المرحلتين بالتغيرات الفيزيولوجية المناسبة.

يمثل النوم البطيء (بدون BDG) ما بين 75 إلى 80٪ من إجمالي وقت النوم لدى البالغين. وتتكون من أربع مراحل وفقًا للزيادة في عمق النوم ، وتتكرر المراحل الدورية 4-5 مرات في الليلة (انظر الشكل 215-1). لاحظ EEG في المرحلة الأولى منتشر تباطؤ النشاط الكهربائي مع ظهور 9 (ثيتا) - تردد إيقاع 4-8 هرتز، وفي المراحل الثالثة والرابعة - 5 (دلتا) - تردد إيقاع 1 / 2-2 هرتز. تتباطأ الحركات البطيئة الدورانية للعيون ، التي تميز اليقظة وبداية المرحلة الأولى ، في المراحل اللاحقة من النوم. أيضا ، يقلل نشاط العضلات. المراحل الثالث والرابع هي مراحل النوم العميق مع عتبة عالية من اليقظة. أيقظ في هذه المرحلة من النوم ، وصفه شخص بأنه "حلم بجودة عالية." بعد مرحلة النوم البطيء ، تبدأ مرحلة النوم السريع (مع BDG) ، وتتميز بالنشاط سريع الجهد المنخفض على EEG و atony العضلي. عمق وتواتر التنفس في هذه المرحلة من النوم هو متغير ، تتميز الأحلام.

تختلف الاحتياجات الفردية لمدد النوم بشكل كبير - من 4 إلى 10 ساعات خلال اليوم. يقضي الأطفال حديثي الولادة معظم اليوم في حلم ؛ مع التقدم في العمر ، فإن الوقت والعمق الكلي للنوم يميلان إلى الانخفاض ، ويصبح النوم أكثر تقطعًا. في كبار السن يمكن أن تكون المرحلة الرابعة من النوم غائبة تماما. وكثيراً ما تصاحب هذه التغييرات النعاس المرضي أثناء النهار والتعب مع التقدم في السن ، ولكن أهميتها السريرية غير واضحة.

مسح

سوابق المريض. فمن الضروري لتقييم مدة ونوعية النوم، وعلى وجه الخصوص، تحديد وقت النوم، LA النوم tentnost (الفترة الزمنية من لحظة الذهاب إلى الفراش للنوم لحظة)، الصباح للاستيقاظ، وعدد من الاستيقاظ خلال الليل، وعدد ومدة نوبات من النوم خلال النهار. يسمح لك الاحتفاظ بدفتر نوم فردي بجمع معلومات أكثر موثوقية. من الضروري دائما لتحديد الظروف قبل النوم (مثل الأكل أو الشرب أو العقلي أو النشاط البدني)، وكذلك لمعرفة لم يتم تعيين (أو إلغاء) إذا كان المريض أي دواء، ومعرفة موقف المريض على الكحول، والكافيين، التدخين ، ومستوى ومدة التمرين قبل النوم. وتجدر الإشارة إلى الأعراض العقلية ، ولا سيما الاكتئاب والقلق والهوس والهلع.

من الضروري أن نشارك بوضوح صعوبة النوم ونوم مضطرب في الواقع (صعوبة في الحفاظ على النوم). صعوبة في النوم هو الحال بالنسبة للمتلازمة في وقت متأخر من النوم (متلازمة تأخر مرحلة وبداية النوم، وتأخر مرحلة النوم)، والأرق المزمن النفسية ل، وعدم كفاية النظافة النوم، ومتلازمة "تململ الساقين" أو الرهاب في مرحلة الطفولة. صعوبة في الحفاظ على النوم عادة ما تصاحب متلازمة في وقت مبكر من النوم، والاكتئاب، ومتلازمة توقف التنفس أثناء النوم المركزية، وحركات الأطراف الدورية أثناء النوم والشيخوخة.

تتميز شدة النعاس المرضي أثناء النهار بنتائج تقييم الحالات التي تؤهب للنوم. واحدة من أدوات التقييم الظرفية الشائعة هي مقياس Epworth Sleepiness Scale ؛ مجموع 10 نقاط يشير إلى النعاس المرضي أثناء النهار.

يجب أن تكتشف الأعراض الخاصة بالمريض المرتبطة باضطرابات النوم (مثل الشخير والتنفس المتقطع واضطرابات الجهاز التنفسي الأخرى أثناء الليل والحركات المفرطة والوخز في الأطراف) ؛ ربما يتم إعطاء وصف أكثر دقة لأعراض المريض الليلية إلى الزوج أو أفراد الأسرة الآخرين.

ومن الضروري أن يعرف ما إذا كان التاريخ من الأمراض مثل مرض الانسداد الرئوي المزمن أو الربو، وفشل القلب، فرط نشاط الغدة الدرقية، مرض الجزر المعدي المريئي، والأمراض العصبية (ولا سيما، والسيارات والاضطرابات التنكسية) وأية أمراض مع الألم (مثل التهاب المفاصل)، والتي قد لإزعاج النوم.

[5], [6]

Epoort's Sleepiness Scale

الوضع

• أنت تجلس وتقرأ
• هل تشاهد التلفاز
• أنت تجلس في مكان عام
• أنت تسافر في السيارة كراكب لمدة ساعة واحدة
• تستلقي للراحة بعد العشاء
• أنت تجلس وتتحدث إلى شخص ما
• تجلس بهدوء بعد العشاء (بدون كحول)
• كنت جالسا في السيارة ، والتوقف لبضع دقائق على الطريق

في كل حالة ، يقدر المريض من النوم بأنه "لا" - 0 ، "سهل" - 1 ، "معتدل" - 2 أو "مرتفع" - 3. يشير مجموع النقاط 10 إلى نعاس نهاري مرضي.

الفحص البدني. يهدف الفحص البدني في المقام الأول إلى تحديد الأعراض المميزة لمتلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي ، ولا سيما السمنة مع التوزيع السائد للأنسجة الدهنية في الرقبة أو الحجاب الحاجز ؛ نقص تنسج الفك السفلي و retrognathy. احتقان الأنف زيادة اللوزتين واللسان والحنك الرخو ، تضخم الغشاء المخاطي البلعومي. يتم فحص القفص الصدري من أجل كَثْرِيِّ التَّنَفُّسِ وَالْتَنَفُّسِ الْخَطِيّ.

من الضروري الانتباه إلى وجود أعراض فشل البطين الأيمن. يجب إجراء فحص عصبي شامل.

البحث الآلي. هناك حاجة لدراسات إضافية عندما يكون التشخيص السريري غير مؤكد أو عندما تكون فعالية العلاج الموصوف غير مرضية. المرضى الذين يعانون من مشاكل واضحة (على سبيل المثال ، مع عادة مميزة في وضع مجهدة تعمل في نوبة ليلية) لا يحتاجون إلى بحث إضافي.

يشار إلى Polysomnography للقضاء على هذه الاضطرابات مثل متلازمة توقف التنفس أثناء النوم الانسدادي ، الخدار أو متلازمة حركات الأطراف الدورية في النوم. يغطي علم دراسة النوم مؤشرات المراقبة مثل EEG ، حركات العين ، معدل ضربات القلب ، BH ، تشبع الأكسجين ، ونشاط العضلات ونشاط النوم. لتسجيل الحركات غير الطبيعية أثناء النوم ، استخدم تسجيل الفيديو. يتم إجراء دراسة النوم في الحالات النموذجية في مختبرات النوم. لا تزال المعدات للاستخدام المنزلي غير متاحة على نطاق واسع.

باستخدام متعددة الكمون اختبار النوم (MSLT لتقييم النعاس خلال النهار) تم تقييمها في الدراسات polysomnographic النوم سرعة خماسية مفصولة فترات لمدة ساعتين. يتم وضع المريض في غرفة مظلمة ويطلب منه النوم ؛ يتم تسجيل عملية النوم ونسبة النوم (بما في ذلك مرحلة النوم السريع) على polysomnograph. وفي اختبار اليقظ للمريض ، على العكس من ذلك ، يطلبون عدم النوم في غرفة هادئة. ويفترض أن اختبار اليقظة طريقة أكثر دقة لتقييم ميل المريض للنوم أثناء النهار.

يتم فحص المرضى الذين يعانون من PDS بالإضافة إلى وظيفة الكلى والكبد والغدة الدرقية.

علاج النوم واليقظة

انتهاكات محددة تخضع للتصحيح. بادئ ذي بدء ، من الضروري ضمان النظافة السليمة للنوم ، وعدم مراعاة سببها هو اضطرابات النوم ، وتصحيح غالبا ما يكون التدخل الطبي الوحيد الضروري للقضاء على اضطرابات النوم الخفيفة.

حبوب النوم. تهدف التوصيات العامة بشأن استخدام الحبوب المنومة إلى تقليل إساءة الاستخدام وسوء الاستخدام والإدمان.

جميع الأدوية المنومة تؤثر على مستقبلات GABAergic وتطيل التأثيرات المثبطة لـ GABA. وتختلف العقاقير أساسًا في مدة الإجراء (نصف العمر) والوقت قبل بدء الإجراء العلاجي. يشار إلى المخدرات قصيرة المفعول لاضطرابات النوم. ينصح الأدوية ذات المدة الطويلة من العمل إذا كانت هناك مشاكل في الحفاظ على النوم. ومن الأسهل تحمل آثار هذه الأدوية خلال اليوم ، خاصة بعد الدخول لفترات طويلة وكبار السن. إذا كان تناول المنومات يبدو التخدير المفرط، اتناسق وأعراض أثر رجعي أخرى خلال النهار، وتجنب الأنشطة التي تتطلب مزيدا من الاهتمام (على سبيل المثال، القيادة)، وكذلك للحد من جرعة الدواء، والتوقف عن الدواء أو استبداله بآخر من الشهادة. يشمل نطاق التأثيرات الجانبية للمناويم فقدان الذاكرة والهلوسة واضطراب التنسيق والسقوط.

توصف حبوب النوم بحذر للأشخاص الذين يعانون من فشل في الجهاز التنفسي. يجب أن نتذكر أنه في كبار السن أي حبة نوم ، حتى في الجرعات الصغيرة ، يمكن أن يسبب خلل ، أو إثارة أو تفاقم الهذيان والخرف.

تدابير لتحسين النوم

قياس	إعدام
نوم عادي	النوم والاستيقاظ بشكل خاص في نفس الوقت كل يوم ، بما في ذلك عطلات نهاية الأسبوع. لا ينصح بالبقاء في السرير بشكل مفرط.
تقييد وقت البقاء في السرير	يؤدي تقييد الوقت المستغرق في النوم إلى تحسين النوم. إذا لم تستطع النوم لمدة 20 دقيقة ، يجب عليك الخروج من السرير والعودة عند ظهور النعاس. يتم استخدام الفراش فقط للغرض - للنوم ، ولكن ليس للقراءة أو تناول الطعام أو مشاهدة البرامج التلفزيونية.
الفشل ، إن أمكن ، من النوم خلال النهار. الاستثناءات لا يجوز إلا للأشخاص الذين يعملون في المناوبات ، المسنين والخدار	النوم خلال النهار يؤدي إلى تفاقم الاضطرابات في النوم ليلا في الذين يعانون من الأرق. كقاعدة عامة ، يقلل النوم أثناء النهار من الحاجة إلى المنشطات لدى الأشخاص المصابين بالخدار ويحسن كفاءة الشوارع التي تعمل في المناوبات. يفضل النوم في النهار في نفس الوقت ، ويجب ألا تتجاوز مدته 30 دقيقة.
مراعاة الطقوس قبل النوم	التنفيذ قبل النوم مع الأنشطة اليومية المعتادة - تنظيف الأسنان ، الغسل ، ضبط المنبه ، عادة ما يساعد على النوم.
توفير بيئة خارجية عرضة للنوم	يجب أن تكون غرفة النوم مظلمة وهادئة وباردة ؛ يجب استخدامه فقط للنوم. يتم توفير الظلام في الغرفة بواسطة الستائر الكثيفة أو قناع خاص ، الصمت هو سدادات الأذن للأذنين.
اختيار الوسائد المريحة	لمزيد من الراحة ، يمكنك وضع الوسائد تحت ركبتيك أو تحت خصرك. ينصح بوضع وسادة كبيرة تحت ركبتيك في الحالات التي يعطل فيها ألم الظهر النوم الطبيعي.
تمرين منتظم	الإجهاد البدني مفيد للنوم الصحي وتخفيف التوتر ، ولكن إذا شاركت في اللياقة البدنية في وقت متأخر من الليل ، فقد يتم عكس التأثير: إن تنشيط الجهاز العصبي يتداخل مع الاسترخاء والنوم.
استخدام تقنيات الاسترخاء	التوتر والقلق يزعج النوم. يمكن أن تساعد القراءة أو الحمام الدافئ قبل النوم على الاسترخاء. يمكنك استخدام أساليب خاصة من الاسترخاء ، مثل التمثيل الذهني للصور البصرية ، استرخاء العضلات ، تمارين التنفس. يجب على المرضى عدم متابعة الوقت على مدار الساعة.
رفض تناول الأدوية المنشطة ومدرات البول	لا يُنصح بتناول الكحول أو الكافيين أو التدخين أو تناول الأطعمة التي تحتوي على الكافيين (الشوكولاتة) ، أو أخذ مضادات الشهية ومدرات البول قبل وقت قصير من الذهاب إلى الفراش.
استخدام الضوء الساطع أثناء اليقظة	يحسن النور أثناء اليقظة تنظيم إيقاعات الساعة البيولوجية

لا ينصح استخدام على المدى الطويل من الحبوب المنومة بسبب خطر التعود (التسامح) والاعتماد (الانسحاب) عند انسحاب مفاجئ للدواء يمكن أن يسبب الأرق والقلق، والهزات، وحتى المضبوطات. آثار مماثلة هي مميزة لإلغاء البنزوديازيبينات (على وجه الخصوص ، تريازولام). للحد من الآثار السلبية الناجمة عن الإلغاء ، فمن المستحسن وصف الحد الأدنى من الجرعة الفعالة لفترة قصيرة ، وخفضه تدريجيا قبل الانسحاب الكامل للدواء. لا يتسبب عقار الجيل الجديد من متوسط مدة عمل الإيزوبيكلين (1-3 ملغ قبل النوم) في تعاطيه واعتماده حتى مع الاستخدام لفترة طويلة (حتى 6 أشهر).

المهدئات الأخرى. لتحريض النوم وصيانته استخدام مجموعة واسعة من الوسائل التي ليست حبوب النوم الكلاسيكية. شراب شعبية، ليس هذا هو أفضل واحد، وذلك لأن استخدام على المدى الطويل من الكحول في جرعات عالية يؤدي إلى شعور "ضعف" بعد النوم، والنوم المتقطع مع الاستيقاظ المتكرر، والنعاس أثناء النهار. بالإضافة إلى ذلك ، يزعج الكحول التنفس في النوم في الأشخاص الذين يعانون من متلازمة انقطاع النفس الانسدادي النوم. بعض مضادات الهيستامين OTC (على سبيل المثال، دوكسيلامين، difeningidraminu) تأثير منوم أيضا الأصيل، ولكن عملها غير متوقعة قليلا في الوقت نفسه من الآثار الجانبية المحتملة للغاية مثل التخدير الموضعي خلال النهار، وحالة محيرة ومضادة للآثار النظامية، والتي هي أكثر شيوعا لدى كبار السن.

توصيات لاستخدام المنومات

• تعريف المؤشرات الواضحة وأهداف العلاج.
• التنازل عن الجرعات الفعالة الدنيا.
• الحد من مدة العلاج لعدة أسابيع.
• اختيار الجرعات الفردية.
• تقليل الجرعات مع تناول مثبطات الجهاز العصبي المركزي أو أمراض الكحول والشوارع في الكليتين والكبد.
• تجنب استخدام الحبوب المنومة للأشخاص الذين يعانون من متلازمة انقطاع النفس النومي ، مع تاريخ من تعاطي حبوب النوم والحوامل.
• تجنب الانسحاب المفاجئ للعقاقير (بدلا من ذلك ، تخفيض الجرعة التدريجي).
• إجراء تقييمات متكررة لفعالية وسلامة العلاج.

جرعات منخفضة من بعض مضادات الاكتئاب في الليل يمكن أن تحسن أيضا النوم: على سبيل المثال ، دوكسيبين 25-50 ملغ ، ترازودون 50 ملغ ، تريميبرامين 75-200 ملغ و باروكسيتين 5-20 ملغم. ومع ذلك ، يتم استخدامها بشكل رئيسي عندما تكون حبوب النوم القياسية ضعيفة التحمل (نادرا) أو هناك اكتئاب.

الميلاتونين هو هرمون الكرفس ، الذي يتم تحفيز إفرازه بالظلام وإخماده بالضوء. عن طريق الارتباط بالمستقبلات التي تحمل الاسم نفسه في نواة suprahiazmalnom من منطقة ما تحت المهاد، الميلاتونين تؤثر بشكل غير مباشر على إيقاع الساعة البيولوجية، وخاصة في المراحل الأولى من النوم الفسيولوجية. استقبال الميلاتونين (0،5-5 ملغ عن طريق الفم عادة في وقت النوم) يمكن القضاء على اضطرابات النوم المرتبطة بالعمل التحول، مع فشل بيورهيثمس عند الانتقال إلى منطقة زمنية مختلفة، وعمى، ومتلازمة النوم وأواخر تجزئة النوم في سن الشيخوخة. يجب أخذ الميلاتونين فقط في الوقت الذي يتم فيه إفراز الميلاتونين الداخلي ، وإلا فإنه لا يؤدي إلا إلى تفاقم اضطرابات النوم. لم يتم إثبات فعالية الميلاتونين بعد ، وهناك بيانات تجريبية عن التأثير السلبي للميلاتونين على نظام القلب والأوعية الدموية. لم تتم المصادقة على التحضيرات التجارية للميلاتونين من قبل السلطات التنظيمية ، وبالتالي ، فإن محتوى المادة الفعالة فيها ونقاوتها ، وكذلك التأثيرات العلاجية مع الاستخدام لفترات طويلة غير معروفة. من المستحسن استخدام الميلاتونين تحت إشراف الطبيب.