اضطراب النوم والاستيقاظ: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

يعاني ما يقرب من نصف سكان الولايات المتحدة من اضطرابات النوم، ويؤدي الحرمان المزمن من النوم إلى ضائقة نفسية، ومشاكل في الذاكرة، وضعف في المهارات الحركية الدقيقة، وانخفاض في الأداء، وزيادة خطر إصابات السيارات. كما تساهم اضطرابات النوم في زيادة معدلات الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفيات.

أكثر أنواع اضطرابات النوم شيوعًا هي الأرق والنعاس المرضي أثناء النهار (PDS). الأرق هو اضطراب في النوم والحفاظ عليه، أو الشعور بنوم رديء الجودة. يتميز النعاس المرضي أثناء النهار بالميل إلى النوم خلال النهار، أي خلال فترة اليقظة الطبيعية. الأرق والنعاس المرضي أثناء النهار ليسا مرضين مستقلين، بل هما أعراض لأمراض مختلفة مرتبطة باضطرابات النوم. يشير مصطلح "الباراسومنيا" إلى عدد من الحالات المختلفة التي تحدث أثناء النوم أو المرتبطة به.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

فسيولوجيا النوم

هناك مرحلتان للنوم: نوم حركة العين غير السريعة (نوم حركة العين غير السريعة، والمعروف أيضًا باسم نوم الموجة البطيئة، أو نوم حركة العين غير السريعة) ونوم حركة العين السريعة (نوم حركة العين السريعة، والمعروف أيضًا باسم نوم حركة العين السريعة). تتميز كلتا المرحلتين بتغيرات فسيولوجية متزامنة.

يشكل النوم غير المرتبط بحركة العين السريعة ما بين 75% إلى 80% من إجمالي وقت النوم لدى البالغين. ويتألف من أربع مراحل يزداد فيها عمق النوم، وتتكرر المراحل دوريًا من 4 إلى 5 مرات في الليلة (انظر الشكل 215-1). في المرحلة الأولى، يُظهر تخطيط كهربية الدماغ تباطؤًا منتشرًا في النشاط الكهربائي مع ظهور إيقاع 9 (ثيتا) بتردد يتراوح بين 4 و8 هرتز، وفي المرحلتين الثالثة والرابعة، إيقاع 5 (دلتا) بتردد يتراوح بين 1/2 و2 هرتز. وتختفي حركات العين البطيئة والدورانية التي تميز اليقظة وبداية المرحلة الأولى في المراحل اللاحقة من النوم. كما ينخفض نشاط العضلات أيضًا. والمرحلتان الثالثة والرابعة هما مرحلتان من النوم العميق مع عتبة عالية للاستيقاظ؛ ويصف الشخص الذي يستيقظ في هذه المرحلة من النوم هذه المرحلة بأنها "نوم عالي الجودة". وتتبع مرحلة نوم الموجة البطيئة مرحلة نوم حركة العين السريعة، التي تتميز بنشاط سريع منخفض الجهد على تخطيط كهربية الدماغ وارتخاء العضلات. إن عمق وتكرار التنفس في هذه المرحلة من النوم غير متسق، والحلم هو السمة المميزة.

تختلف احتياجات النوم الفردية بشكل كبير، من 4 إلى 10 ساعات يوميًا. يقضي حديثو الولادة معظم يومهم نائمين؛ ومع التقدم في السن، يميل إجمالي مدة النوم وعمقه إلى الانخفاض، ويصبح النوم متقطعًا أكثر. أما لدى كبار السن، فقد يغيب النوم تمامًا عن المرحلة الرابعة. غالبًا ما تصاحب هذه التغيرات نعاس نهاري مرضي وإرهاق مع التقدم في السن، ولكن أهميتها السريرية غير واضحة.

استطلاع

التاريخ. من المهم تقييم مدة وجودة النوم، وخاصةً وقت الخلود إلى النوم، وفترة النوم المتأخرة (الفترة من الخلود إلى النوم حتى النوم)، ووقت الاستيقاظ صباحًا، وعدد مرات الاستيقاظ ليلًا، وعدد ومدة القيلولة النهارية. يتيح الاحتفاظ بسجل نوم شخصي جمع معلومات أكثر موثوقية. من المهم دائمًا توضيح الظروف قبل الخلود إلى النوم (وخاصةً تناول الطعام أو الكحول، والنشاط البدني أو الذهني)، بالإضافة إلى معرفة ما إذا كان المريض يتناول أي أدوية موصوفة (أو متوقفة)، وموقفه من الكحول والكافيين والتدخين، ومستوى ومدة النشاط البدني قبل النوم. يجب ملاحظة الأعراض النفسية، وخاصةً الاكتئاب والقلق والهوس والهوس الخفيف.

من الضروري التمييز بوضوح بين صعوبة النوم واضطرابات النوم الأساسية (صعوبة الحفاظ على النوم). تُعدّ صعوبة النوم من سمات متلازمة بداية النوم المتأخر (وتُعرف أيضًا بمتلازمة تأخر طور النوم)، والأرق النفسي الفسيولوجي المزمن، وسوء عادات النوم، ومتلازمة تململ الساقين، أو رهاب الطفولة. عادةً ما تصاحب صعوبة الحفاظ على النوم متلازمة بداية النوم المبكر، والاكتئاب، ومتلازمة انقطاع النفس النومي المركزي، ومتلازمة حركة الأطراف الدورية، أو الشيخوخة.

تُصنَّف شدة النعاس النهاري المرضي بناءً على نتائج تقييم المواقف التي تُهيئ للنوم. ومن أدوات تقييم المواقف الشائعة مقياس إيبوورث للنعاس؛ حيث تشير الدرجة 10 إلى النعاس النهاري المرضي.

يجب سؤال المريض عن الأعراض المحددة المرتبطة باضطرابات النوم (مثل الشخير، وضيق التنفس، واضطرابات الجهاز التنفسي الأخرى في الليل، والحركات المفرطة وارتعاش الأطراف)؛ قد يكون الزوجان أو أفراد الأسرة الآخرون قادرين على تقديم وصف أكثر دقة لأعراض المريض الليلية.

من المهم معرفة ما إذا كان هناك تاريخ من الأمراض مثل مرض الانسداد الرئوي المزمن أو الربو، أو قصور القلب، أو فرط نشاط الغدة الدرقية، أو الارتجاع المعدي المريئي، أو الأمراض العصبية (خاصة اضطرابات الحركة والتنكسية) وأي أمراض مصحوبة بمتلازمة الألم (على سبيل المثال، التهاب المفاصل الروماتويدي) التي قد تتداخل مع النوم.

[ 5 ]، [ 6 ]

مقياس إيبوورث للنعاس

الموقف

• أنت تجلس وتقرأ
• أنت تشاهد التلفاز
• أنت جالس في مكان عام.
• أنت مسافر في السيارة كراكب لمدة ساعة واحدة.
• تستلقي للراحة بعد الغداء.
• أنت جالس وتتحدث مع شخص ما
• تجلس بهدوء بعد العشاء (بدون كحول)
• أنت جالس في سيارتك، متوقفًا لبضع دقائق على الطريق

في كل حالة، يتم تقييم احتمال النوم من قبل المريض على أنه "لا" - 0، "خفيف" - 1، "متوسط" - 2، أو "عالي" - 3. تشير الدرجة 10 إلى النعاس المرضي أثناء النهار.

الفحص البدني. يهدف الفحص البدني في المقام الأول إلى تحديد الأعراض المميزة لمتلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي، وخاصةً السمنة مع توزع الأنسجة الدهنية بشكل كبير في الرقبة أو الحجاب الحاجز؛ ونقص تنسج الفك السفلي وتراجع الفكين؛ واحتقان الأنف؛ وتضخم اللوزتين واللسان والحنك الرخو، وفرط تنسج الغشاء المخاطي للبلعوم. يُفحص الصدر للكشف عن الجنف الحدابي وصرير التنفس.

من الضروري الانتباه إلى وجود أعراض قصور البطين الأيمن. يجب إجراء فحص عصبي شامل.

الفحوصات الآلية. تُجرى فحوصات إضافية عند الشك في التشخيص السريري أو عدم فعالية العلاج الموصوف. لا يحتاج المرضى الذين يعانون من مشاكل واضحة (مثل: عادات سلوكية معينة، أو ظروف مرهقة، أو العمل في نوبة ليلية) إلى فحوصات إضافية.

يُنصح بإجراء تخطيط النوم لاستبعاد اضطرابات مثل انقطاع النفس الانسدادي النومي، والتغفيق، واضطراب حركة الأطراف الدورية. يتضمن تخطيط النوم مراقبة مؤشرات مثل تخطيط كهربية الدماغ، وحركات العين، ومعدل ضربات القلب، ومعدل التنفس، وتشبع الأكسجين في الدم، وتوتر العضلات، والنشاط أثناء النوم. ويُستخدم تسجيل الفيديو لتسجيل الحركات غير الطبيعية أثناء النوم. يُجرى تخطيط النوم عادةً في مختبرات النوم. ولا تتوفر معدات الاستخدام المنزلي على نطاق واسع حتى الآن.

يُقيّم اختبار زمن النوم المتعدد (MSLT، لتقييم النعاس أثناء النهار) معدل بدء النوم في خمس دراسات تخطيط النوم، تفصل بينها ساعتان. يُوضع المريض في غرفة مظلمة ويُطلب منه النوم؛ وتُسجّل عملية النوم ومراحل النوم (بما في ذلك مرحلة حركة العين السريعة) على جهاز تخطيط النوم. في المقابل، يُطلب من المريض في اختبار اليقظة عدم النوم في غرفة هادئة. ويُفترض أن اختبار اليقظة يُعدّ طريقة أكثر دقة لتقييم ميل المريض للنوم أثناء النهار.

يخضع المرضى المصابون بمتلازمة بانجورا إلى فحص إضافي لوظائف الكلى والكبد والغدة الدرقية.

علاج اضطرابات النوم واليقظة

هناك اضطرابات محددة تحتاج إلى تصحيح. أولًا، من الضروري ضمان صحة النوم السليمة، وعدم الالتزام بها يُسبب اضطرابات النوم، وغالبًا ما يكون التصحيح هو العلاج الوحيد اللازم للتخلص من اضطرابات النوم البسيطة.

حبوب النوم. تهدف التوصيات العامة لاستخدام حبوب النوم إلى تقليل إساءة استخدامها وسوء استخدامها وإدمانها.

جميع المنومات تعمل على مستقبلات GABAergic وتطيل آثارها المثبطة. تختلف الأدوية بشكل رئيسي في مدة التأثير (نصف العمر) والوقت حتى ظهور التأثير العلاجي. تُستخدم الأدوية قصيرة المفعول لعلاج اضطرابات النوم، بينما يُنصح باستخدام الأدوية طويلة المفعول لعلاج مشاكل النوم. تكون الآثار الجانبية لهذه الأدوية خلال النهار أسهل تحملاً، خاصةً بعد الاستخدام لفترات طويلة ولدى كبار السن. في حال حدوث تخدير مفرط، أو ضعف في التنسيق، أو أعراض أخرى خلال النهار أثناء تناول المنومات، تجنب الأنشطة التي تتطلب تركيزًا متزايدًا (مثل القيادة)، أو قلل الجرعة، أو توقف عن تناول الدواء، أو استبدله بآخر حسب الحاجة. تشمل الآثار الجانبية للمنومات فقدان الذاكرة، والهلوسة، وضعف التنسيق، والسقوط.

يجب استخدام الحبوب المنومة بحذر لدى الأشخاص الذين يعانون من قصور في الجهاز التنفسي. تجدر الإشارة إلى أن أي حبوب منومة، حتى بجرعات صغيرة، قد تُسبب لدى كبار السن اضطرابًا في المزاج، أو هياجًا، أو تفاقمًا في الهذيان والخرف.

أنشطة لتحسين النوم

حدث	تنفيذ
جدول نوم منتظم	النوم والاستيقاظ في نفس الوقت يوميًا، بما في ذلك عطلات نهاية الأسبوع. لا يُنصح بالبقاء في السرير لفترة طويلة.
حدد الوقت الذي تقضيه في السرير	إن تقليل وقت النوم يُحسّن جودة النوم. إذا لم تستطع النوم خلال ٢٠ دقيقة، فعليك النهوض من السرير والعودة إليه عندما تشعر بالنعاس. يُستخدم السرير للغرض المخصص له فقط - النوم، وليس للقراءة أو الأكل أو مشاهدة التلفزيون.
تجنب النوم أثناء النهار قدر الإمكان. الاستثناءات مسموحة فقط للعاملين بنظام المناوبات، وكبار السن، ومرضى النوم القهري.	يُفاقم النوم النهاري اضطرابات النوم الليلي لدى المصابين بالأرق. وكقاعدة عامة، يُقلل النوم النهاري من حاجة مرضى الخدار إلى المنشطات، ويُحسّن أداء عمال الشوارع الذين يعملون بنظام المناوبات. يُفضّل النوم النهاري في نفس الوقت، ويجب ألا تتجاوز مدته 30 دقيقة.
مراعاة الطقوس قبل الذهاب إلى السرير	إن أداء أنشطتك اليومية المعتادة قبل الذهاب إلى السرير - تنظيف أسنانك، غسل وجهك، ضبط المنبه - يساعدك عادةً على النوم.
توفير بيئة خارجية مواتية للنوم	يجب أن تكون غرفة النوم مظلمة وهادئة وباردة، وتُستخدم للنوم فقط. يُوفر الظلام في الغرفة ستائر سميكة أو قناع خاص، ويُوفر الصمت بسدادات أذن.
مجموعة مختارة من الوسائد المريحة	لمزيد من الراحة، يمكنك وضع وسائد تحت ركبتيك أو أسفل ظهرك. يُنصح باستخدام وسادة كبيرة تحت ركبتيك في الحالات التي يُعيق فيها ألم الظهر النوم الطبيعي.
ممارسة التمارين الرياضية بانتظام	إن النشاط البدني مفيد للنوم الصحي وتخفيف التوتر، ولكن إذا كنت تمارس الرياضة في وقت متأخر من الليل، فقد يكون له تأثير معاكس: تحفيز الجهاز العصبي يتعارض مع الاسترخاء والنوم.
استخدام تقنيات الاسترخاء	يؤثر التوتر والقلق على النوم. يمكن أن تساعد القراءة أو الاستحمام بماء دافئ قبل النوم على الاسترخاء. يمكن استخدام تقنيات الاسترخاء، مثل التخيل الذهني، وإرخاء العضلات، وتمارين التنفس. يجب على المرضى عدم مراقبة الساعة.
تجنب الأدوية المنشطة ومدرات البول	لا ينصح بتناول الكحول أو الكافيين، أو التدخين، أو تناول المنتجات التي تحتوي على الكافيين (الشوكولاتة)، أو تناول الأدوية المقللة للشهية ومدرّات البول قبل النوم بفترة قصيرة.
استخدام الضوء الساطع أثناء الاستيقاظ	الضوء أثناء اليقظة يحسن تنظيم الإيقاعات اليومية

لا يُنصح باستخدام الحبوب المنومة لفترات طويلة نظرًا لخطر الإدمان والاعتماد (متلازمة الانسحاب)، حيث قد يُسبب الانسحاب المفاجئ الأرق والقلق والرعشة وحتى نوبات الصرع. هذه الآثار شائعة عند الانسحاب من البنزوديازيبينات (وخاصةً تريازولام). لتقليل الآثار السلبية المرتبطة بالانسحاب، يُنصح بوصف الحد الأدنى من الجرعة الفعالة لفترة قصيرة، ثم تقليلها تدريجيًا قبل الانسحاب الكامل. لا يُسبب دواء الجيل الجديد متوسط المفعول، إيزوبيكلون (1-3 ملغ قبل النوم)، الإدمان والاعتماد حتى مع الاستخدام طويل الأمد (حتى 6 أشهر).

مهدئات أخرى. تُستخدم مجموعة واسعة من الأدوية، بخلاف المنومات التقليدية، لتحفيز النوم والحفاظ عليه. يُعد الكحول شائعًا، ولكنه ليس خيارًا جيدًا، لأن تناول جرعات عالية منه على المدى الطويل قد يؤدي إلى شعور بالإرهاق بعد النوم، ونوم متقطع مع استيقاظ متكرر ليلًا، ونعاس نهاري. كما يُسبب الكحول اضطرابًا في التنفس أثناء النوم لدى الأشخاص المصابين بمتلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي. بعض مضادات الهيستامين المتاحة دون وصفة طبية (مثل دوكسيلامين وديفينهيدرامين) لها أيضًا تأثير منوم، ولكن مفعولها غير متوقع، ومن المرجح جدًا ظهور آثار جانبية مثل التخدير النهاري المتبقي، والارتباك، وتأثيرات مضادات الكولين الجهازية، وهي أكثر شيوعًا لدى كبار السن.

توصيات لاستخدام الحبوب المنومة

• تحديد مؤشرات وأهداف العلاج بشكل واضح.
• وصف جرعات فعالة قليلة.
• - تحديد مدة العلاج إلى عدة أسابيع.
• اختيار الجرعات الفردية.
• تخفيض الجرعة عند تناول مثبطات الجهاز العصبي المركزي أو الكحول في نفس الوقت وفي المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى والكبد.
• تجنب وصف المنومات للأفراد الذين يعانون من انقطاع النفس أثناء النوم، أو لديهم تاريخ من تعاطي المخدرات المنومة، والنساء الحوامل.
• تجنب التوقف المفاجئ عن تناول الأدوية (بدلاً من ذلك، قم بتقليل الجرعة تدريجيًا).
• إجراء تقييمات متكررة لفعالية وسلامة العلاج.

قد يُحسّن تناول جرعات منخفضة من بعض مضادات الاكتئاب ليلاً النوم أيضًا: على سبيل المثال، دوكسيبين ٢٥-٥٠ ملغ، ترازودون ٥٠ ملغ، تريميبرامين ٧٥-٢٠٠ ملغ، وباروكستين ٥-٢٠ ملغ. ومع ذلك، تُستخدم هذه الأدوية بشكل رئيسي عند عدم تحمّل حبوب النوم التقليدية (نادرًا) أو عند وجود اكتئاب.

الميلاتونين هرمونٌ من الغدة الصنوبرية، يُحفَّز إفرازه في الظلام ويُكبَت في الضوء. يرتبط الميلاتونين بمستقبلاتٍ تحمل الاسم نفسه في النواة فوق التصالبية في منطقة ما تحت المهاد، ما يُؤثِّر بشكلٍ غير مباشر على الإيقاع اليومي، خاصةً في المراحل الأولى من النوم الفسيولوجي. يُمكن لتناول الميلاتونين (عادةً بجرعة 0.5-5 ملغ فمويًا قبل النوم) أن يُساعد على التخلص من اضطرابات النوم المُرتبطة بالعمل بنظام المناوبات، واضطرابات الإيقاع الحيوي عند الانتقال إلى منطقة زمنية أخرى، بالإضافة إلى العمى ومتلازمة النوم المُتأخر وتقطُّع النوم في الشيخوخة. يجب تناول الميلاتونين فقط في الوقت الذي يُفرز فيه الميلاتونين الداخلي، وإلا فقد يُفاقم اضطرابات النوم. لم تُثبَت فعالية الميلاتونين بعد، على الرغم من وجود بياناتٍ تجريبية تُشير إلى تأثيره السلبي على الجهاز القلبي الوعائي. لم تُعتمد منتجات الميلاتونين المتاحة تجاريًا من قِبل الجهات التنظيمية، لذا فإن محتوى مادتها الفعالة ونقائها، بالإضافة إلى آثارها العلاجية مع الاستخدام طويل الأمد، غير معروفين. يُنصح باستخدام الميلاتونين تحت إشراف طبي.