الانصمام الرئوي (PE): العلاج

الانسداد الرئوي (PE) - هو انسداد الجذع الرئيسي من الشريان الرئوي أو فروعها المختلفة خثرة العيار، شكلت في البداية في شرايين الدورة الدموية أو في تجاويف اليمنى من القلب وتقديمهم إلى مجرى الدم من تدفق الدم في الرئة.

الإسعافات الأولية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى

[1], [2], [3]

خدر

عن طريق الحقن الوريدي في 10-15 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر:

• 1-2 مل من محلول 0.005 ٪ من الفنتانيل (لديه تأثير مسكن) مع 2 مل من محلول دوريبيريدول بنسبة 0.25 ٪ (له تأثير عصبي) - طريقة لتخليق عصبي ؛ مع ضغط الدم الانقباضي أقل من 100 ملم زئبق. الفن. يدار 1 مل من droperidol ؛
• 1-2 مل من محلول 2 ٪ من برميدول أو 1 مل من محلول 1 ٪ من المورفين أو 3 مل من محلول 50 ٪ من analgin مع 1 مل من محلول 2 ٪ من Promedol.

قبل إدخال analgin ، تحتاج إلى معرفة ما إذا كان قد تم التسامح في الماضي.

التخدير يمنع تطور آلام الألم المنعكس. المورفين ، جنبا إلى جنب مع تأثير مسكن ، يسبب زيادة في العمق وانخفاض في معدل التنفس. وبالتالي ، يتم تقليل ضيق التنفس ، والذي هو سمة مميزة من PE. يؤثر دروبيريدول بشكل إيجابي على دوران الأوعية الدقيقة ، ويقلل من تشنج الشرايين الرئوية والشرايين ، ويهدئ المرضى.

[4], [5]

مقدمة الهيبارين عن طريق الوريد

أدخل 10،000-15،000 وحدة من الهيبارين في 10 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر.

الهيبارين يحول دون عوامل التخثر (الثرومبين، العوامل IX، X، XI، II)، يقوي عمل مضاد الثرومبين الثالث. العمل المضاد للتخثر وعلاوة على ذلك الهيبارين يمنع تخثر الشريان الرئوي الثانوي صمة القاصي والداني، ويخفف من تشنجات الشرايين والقصيبات الرئوية، والناجمة عن عمل السيروتونين الصفائح الدموية، والهيستامين، ويقلل من تراكم الصفائح الدموية، ويمنع انتشار الوريدي الخثاري العملية، التي هي مصدر PE.

كما يمنع الهيبارين من تكوين الفيبرين ، وهو أمر مهم بشكل خاص ، لأن الجلطات الوريدية تتكون بشكل كبير من خيوط الفيبرين وخلايا الدم الحمراء التي التقطتها.

الادارة عن طريق الوريد من euphyllin

إدخال 10 مل من محلول يوفيللين بنسبة 2.4 ٪ في 10-20 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر في الوريد ، ببطء شديد (لمدة 5 دقائق). مع ضغط الدم الانقباضي أقل من 100 ملم زئبق. الفن. لا تدار Euphyllinum.

التسريب عن طريق الوريد من euphyllin يخفف تشنج القصبات ، ويقلل من ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، ويشفي تشنج الشريان الرئوي.

مواجهة الانهيار

حقن عن طريق الوريد 400 مل من rheopolyglucose بمعدل 20-25 مل في الدقيقة (نسبة عالية من الإدارة بسبب انخفاض ضغط الدم وضوحا).

Reopoliglyukin (reomacrodex) - محلول 10 ٪ من انخفاض الوزن الجزيئي Dextran ، يقلل من التصاق وتجميع وظيفة الصفائح الدموية ، ويزيد من حجم الدم المتداول ، ويرفع ضغط الدم. في المرضى الذين يعانون من CVP عالية ، هو بطلان إدارة reopolyglucin.

حقن في الوريد 2 مل من محلول 0.2٪ من النورادرينالين في 250 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر بمعدل الأولي من 40-50 قطرات في الدقيقة الواحدة (من الآن فصاعدا، يتم تخفيض السرعة إلى 10-20 قطرات في الدقيقة)، أو 0.5 Angiotensinamide ملغ في 250 مل من 0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم (معدل الإدارة هو نفسه).

النورإineينفرين والأنجيوتنسيناميد يزيدان من ضغط الدم ، مما يسبب تشنج الشرايين ، الشرايين (أي زيادة المقاومة الطرفية). كما يزيد النوربينفرين من النتاج القلبي.

مع انخفاض ضغط الدم الشرياني المستمر ، تدار 60-90 ملغ من بريدنيزولون عن طريق الوريد.

إذا سمحت الظروف بذلك، بدلا أفضل بافراز الدوبامين تدار عن طريق الوريد، كما انه يزيد من انتاج القلب عندما تدار بمعدل 5-17 ملغ / كغ في الدقيقة الواحدة، ولا يضعف التروية الدماغية التاجية. مع الانهيار المستمر ، يزيد معدل الإدارة.

[6], [7]

المساعدة في حالات الطوارئ لتطوير متلازمات تهدد الحياة

مع الفشل التنفسي الحاد الوخيم ، يتم إجراء التنبيب داخل الرغامى والتهوية الميكانيكية مع أي جهاز يدوي. إذا لم يكن من الممكن إجراء التهوية ، يتم استخدام استنشاق الأكسجين.

في حالة بداية الموت السريري ، يتم إجراء تدليك القلب غير المباشر ، يستمر IVL ؛ إذا كان من المستحيل إجراء التهوية ، فإن التنفس الاصطناعي يتم "من الفم إلى الفم".

أثناء التدليك قلوب الضغط المتولد في البطين الأيمن، وتمتد الجدار مرونة الشريان الرئوي وجزء من الدم، وتجاوز صمة موقع مركزي يقع في السرير الوعائي الأعلى من الرئتين، الأمر الذي يؤدي إلى انتعاش جزئي من تدفق الدم الرئوي،

في الوقت نفسه ، قد يكون التدليك القلبي غير المباشر غير فعال بسبب إمكانية تجزئة جلطات الدم الكبيرة وزيادة الانصمام.

مع انسداد الجذع الرئيسي أو الفروع الرئيسية للشريان الرئوي ، يحدث الموت السريري على الفور تقريباً وتبدأ المساعدة على الفور باستخدام تقنيات الإنعاش - تدليك القلب والتنفس "من الفم إلى الفم". ولكن في هذه الحالة ، يكون الإنعاش السريري ، كقاعدة عامة ، غير فعال.

في تطور عدم انتظام ضربات القلب ، يتم إجراء علاج لاضطراب النظم اعتمادًا على نوع اضطراب الإيقاع.

يدوكائين إذا عدم انتظام دقات القلب البطيني وextrasystoles البطين المتكررة تدار عن طريق الوريد - 80-120 ملغ (4-6 مل من محلول 2٪) في 10 مل متساوي التوتر محلول كلوريد الصوديوم بعد 30 دقيقة - 40 ملغ آخر (أي 2 مل من 1٪ الحل).

إذا عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني، حقن extrasystoles فوق البطيني عن طريق الوريد 2-4 مل من 0.25٪ حل isoptin (finoptin) في 10 مل متساوي التوتر محلول كلوريد الصوديوم. تدار Isoptin بسرعة تحت سيطرة ضغط الدم.

إذا عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني، فوق البطيني أو عدم انتظام ضربات القلب البطيني، وكذلك عدم انتظام دقات القلب البطيني يمكن تطبيقها kordaron - 6 مل من محلول 5٪ في 10-20 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر عن طريق الحقن في الوريد ببطء.

بعد تخفيف متلازمة الألم ، فشل الجهاز التنفسي الحاد ، والانهيار على الفور إلى المستشفى في وحدة العناية المركزة والإنعاش. يتم النقل على نقالات بارتفاع طفيف.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

رعاية المرضى الداخليين

في قسم العناية المركزة والإنعاش ، يتم إجراء القسطرة الوريدية تحت الترقوة فيما يتعلق بالحاجة إلى صب الخثرات وغيرها من العوامل في الوريد ، وأيضاً لقياس الضغط الوريدي المركزي.

في عدد من الحالات ، من الممكن إنشاء الحقن الوريدي للمنتجات الطبية في الوريد الحجاجي عن طريق الوخز المعتاد.

علاج التخثر

يعد علاج التخثر هو الإجراء العلاجي الرئيسي ويجب تنفيذه على الفور.

يكون علاج التخثر فعالا عند تطبيقه في أول 4-6 ساعات من بداية المرض ويظهر في المقام الأول في الجلطات الدموية الضخمة ، أي انسداد فروع كبيرة من الشريان الرئوي. عند تعيين علاج التخثر بعد 4-6 ساعات من بداية المرض ، فعاليته مشكوك فيها.

وفقا ل VS Savelyev المتقدمة و Soaet. يشار إلى (1990) معايير العلاج التخثر للعجز نضح 30-59٪، 16-17 مؤشر درجة التصوير الوعائي ميلر، الضغط الانقباضي ونهاية diasgolicheskom في البطين الأيمن، على التوالي 40-59 و 10-15 ملم زئبق. متوسط الضغط في الجذع الرئوي هو 25-34 ملم زئبق. الفن. في درجات منخفضة من نقص التروية وضغط منخفض في البطين الأيمن والجذع الرئوي ، يكفي إجراء العلاج المضاد للتخثر. علاج التخثر غير المجدي عندما نضح العجز أكثر من 60٪، ومؤشر التصوير الوعائي فوق 27 نقطة ميلر، الانقباضي والضغط الانبساطي نهاية في البطين الأيمن 60 وفوق 15 ملم زئبق. الفن. على التوالي ، متوسط الضغط في الجذع الرئوي يتجاوز 35 ملم زئبق. الفن.

الشروط اللازمة لعلاج التخثر من انسداد رئوي هي:

• التحقق الموثوق من التشخيص (نتائج إيجابية من تصوير الأوعية أو نتائج محتملة للغاية من ضباب الرئة التهوية التروية) ؛
• إمكانية التحكم المختبري في كفاية العلاج ؛
• فهم واضح لطبيعة المضاعفات المحتملة للعلاج التخثر وطرق القضاء عليها.

هو بطلان العلاج التخثر في الحالات التالية:

• وقت مبكر (حتى 10 أيام) بعد الإصابة أو الجراحة ؛
• الأمراض المصاحبة التي يوجد فيها مخاطر عالية من المضاعفات النزفية (قرحة هضمية في المرحلة الحادة ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني غير قابل للتصحيح ، والسكتة الدماغية الأخيرة ، وما إلى ذلك) ؛
• باستخدام streptoidazy acylated أو المجمعات مع البلازمينوجين أو Streptodekaza - الأخيرة (في غضون 6 أشهر) عدوى العقدية أو قضى الاستعدادات العلاج من منتجات الأيض من العقديات بيتا الحالة للدم.
• السل النشط ؛
• الدوالي من الناشر.
• التخثر الأولي للدم.
• أهبة النزفية من أي المسببات.

عند تفكك الجلطة ، يلعب البلازمين دورا رئيسيا ، وهو أحد البروتياز السيرين. يتشكل البلازمين من السلائف الخامل للبلازمينوجين - وهو غلوبولين بيتا بوزن جزيئي يبلغ 92000 دالتون ، يتم توليفه في المقام الأول في الكبد.

تركيز البلازمينوجين في الدم (1.5-2 μmol / L) هو أعلى بكثير من ذلك المطلوب لتحليل الفسيولوجية الفسيولوجية.

يحدث التحول من plasminogen proenzyme في البلازمين النشط تحت تأثير منشطات مختلفة من البلازمينوجين ، من بينها ، اعتمادا على الأصل ، يتم تمييز المجموعات الثلاث التالية:

• منشطات البلازمينوجين الداخلية (الخلطية) الموجودة في الدم كمواد أولية (العامل الثاني عشر لنظام تجلط الدم ، بريكاليكرين) ؛
• منشطات البلازمينوجين الخارجية (الأنسجة) التي تطلق في تجويف الوعاء بواسطة الخلايا البطانية أو تنطلق من الأنسجة التالفة ؛
• منشطات البلازمينوجين الخارجية التي يتم حقنها في الدم لأغراض علاجية (على سبيل المثال ، ستربتوكيناز ، يوروكيناز وأدوية أخرى).

الآلية الرئيسية لتنشيط البلازمينوجين هي إفراز الخلايا البطانية لمنشط قوي للنسيج من البلازمينوجين.

في دم الإنسان هناك دائما مثبطات محددة من المنشط البلازمينوجين ، وكذلك مثبطات البلازمين.

وبالتالي ، يعتمد عمل البلازمين للفيبرين على علاقته بمثبطات المنشط البلازمينوجين ومثبطات البلازمينوجين.

تعميم في بلازمين خالية من الدم يشق الفيبرين ، الفيبرينوجين ، العوامل الخامس والثامن.

زيادة نشاط الدم الفيبرين في PE ممكن بطريقتين:

• إدخال المنشطات البلازمينوجين ، والتي تعزز تشكيل البلازمين من البلازمينوجين الداخلي ؛
• من خلال إدخال البلازمين في المختبر ، وبالتالي زيادة محتواه في الدم.

منشط البلازمينوجين

Streptokinase (snortase ، celiasis ، agelizin ، cabakinase) - منشط بلازمينوجين غير مباشر ، تم الحصول عليه من ثقافة بكتيريا streptococcus بيتالية الحالة للدم.

يشكل الستربتوكيناز معقد مع البلازمينوجين ، الذي يخضع الجزيء له لتغييرات في المعلومات ، مما يؤدي إلى تعرض المركز النشط. يلعب مركب الستربتوكيناز البلازمينوجين دور إنزيم في تحويل البلازمينوجين الداخلي إلى البلازمين. وبلازمين الناتج هو تدهور الأنزيمية من الفيبرين من قبل كل من ekzotrombolizisa (تجلط حل خارج) وendotrombolizisa المرتبطة تغلغل في ستربتوكيناز وتفعيل الجلطة السطحية يجري على خيوط البلازمينوجين الفيبرين.

يؤدي تدمير شبكة الفبرين إلى تفكك العناصر المكونة للخثرة وتفككها إلى شظايا صغيرة ، إما يتم نقلها عن طريق تدفق الدم أو الذوبان بواسطة البلازمين.

Streptokinase وغيرها من المخدرات التخثر من خلال منتجات تدهور الفيبرين المتداولة في كتلة الدم تجمع الصفائح الدموية وكريات الدم الحمراء ، والحد من لزوجة الدم ، وتسبب توسع القصبات. تحلل الأدوية المخفّضة وظيفة مقلص لعضلة القلب (منتجات تحلل الفيبرين لها تأثير مؤثر في التقلص العضلي مباشرة).

علاج ستربتوكيناز

محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر مل 100-200 يذوب 1،000،000-1،500،000 IU ستربتوكيناز وحقن عن طريق الوريد على مدى 1-2 ساعات. الموصى بها عن طريق الوريد إدخال 60-120 ملغ بريدنيزولون سابقا أو مع ستربتوكيناز لمنع الحساسية.

هناك طريقة ثانية للعلاج باستخدام الستربتوكيناز ، والتي تعتبر أكثر عقلانية. في البداية ، يتم إعطاء 250،000 ME عن طريق الوريد (وهذا يضمن تحييد الأجسام المضادة للمكورات العقدية التي تنتشر في الدم في معظم المرضى الذين لم يصابوا بعدوى عدوى بالعقدية في الماضي القريب). لمنع مضاعفات الحساسية ، قبل إدخال الستربتوكيناز ، تدار بريدنيزولون بجرعة 60-90 ملغ. في حالة عدم وجود تفاعلات حساسية شديدة (ارتفاع حاد في درجة حرارة الجسم ، وقشعريرة غير محسومة ، شرى ، تشنج قصبي) ، يستمر حقن الستربتوكيناز بجرعة 100000 VD / h. تعتمد مدة إعطاء الستربتوكيناز على التأثير السريري وهي 12-24 ساعة.

قبل العلاج streshokinazoy مناسبا لتحديد تنشيط وقت تجلط الدم الجزئي (APTT)، وقت البروثرومبين، والوقت الثرومبين (PT)، وتركيز الفيبرينوجين في البلازما في الدم، وعدد خلايا الدم الحمراء، عدد الصفائح الدموية والهيموجلوبين، لاختبار القدرة على تحمل ستربتوكيناز، والنتائج التي يمكن أن يكون تقييم استجابة النظام الارقاء لإدارة ستربتوكيناز.

يتم إجراء الفحص المخبري المتكرر 3-4 ساعات بعد إعطاء مادة السيلدوكيناز. يمكن اعتبار أسلوب الإعطاء الأمثل إذا تم تقليل تركيز الفيبرينوجين في بلازما الدم إلى 1.5-1 جم / لتر ، وتضاعف التلفاز مقارنة مع القاعدة (30 ثانية). مع انخفاض أكثر وضوحا في تركيز الفيبرينوجين وإطالة السل ، ينبغي الحد من جرعة من الستربتوكيناز ، في الحالة المعاكسة - زيادة.

تصحيح جرعة streptokinase يعتمد أيضا على نتائج اختبار التحمل لستريبتوكيناز. في التسامح الطبيعي أن نسبة عالية ستربتوكيناز الفيبرينوجين في البلازما (أكثر من 1.5 غرام / لتر) واستطالة أقل من 2 أضعاف التلفزيون تشير إلى فائض معقدة وغير منضم نقص البلازمينوجين-ستربتوكيناز البلازمينوجين. في هذه الحالة ، من الضروري تقليل جرعة الستربتوكيناز بنسبة 25-50 ٪. يشير التغير في التلفاز الذي يبلغ أكثر من 5 أضعاف إلى وجود عدد قليل من مركبات الستربتوكيناز-بلازمينوجين وزيادة في البلازمينوجين غير المنزمي الذي يتحول إلى بلازمين مع تطور فرط بلازمن الدم. في هذه الحالة ، من الضروري زيادة جرعة من الستريبتوكيناز 2 مرات (ما يصل إلى 200 ألف وحدة في الساعة).

مع التسامح الأولي عالية للستربتوكيناز والإطالة غير كافية من السل في سياق العلاج التخثر ، فمن الضروري زيادة جرعة من الستربتوكيناز.

عندما يعجز لاختبار القدرة على تحمل ستربتوكيناز تصحيح جرعة ستربتوكيناز قد يكون مقاسا الغلوبولين الحقيقي تحلل (الخصائص الحال للفبرين)، وتركيزات البلازمينوجين، alpha2-مضاد البلازمين (قياس غير مباشر النشاط بلازمين، D-ديمر (الفيبرين من المنتجات بلازمين التحلل البروتيني).

إن زيادة تركيز منتجات تحلل الفيبرينوجين / الفيبرين (أقل من 100 ميكروجرام / مل) هي أقل من مضاعفة في تحلل اليوغلوبولين ، وهي دليل على وجود تأثير التخثر غير الكافي. يشير الانخفاض الهائل في تركيز الفيبرينوجين مع وجود نسبة عالية من منتجات التحلل وانخفاض D- dimers إلى وجود هيمنة من تحلل الفيبرين على تحلل الفيبرين وخطر عالي للمضاعفات النزفية.

يتم الحصول على Streptokinase من البكتيريا ، لذلك لديها خصائص antigenic. يحتوي دم الإنسان دائمًا على أجسام مضادة ضد الستربتوكيناز بسبب الإصابات المتكررة بالعقديات. يزيد عيار الأجسام المضادة ضد الستربتوكيناز بسرعة في غضون بضعة أيام بعد إدارته ويصل إلى ذروة في غضون بضعة أسابيع. هذه القمة يمكن أن تكون 1000 ضعف المستوى الأساسي. فقط بعد 6 أشهر يعود تريب الأجسام المضادة إلى ستربتوكيناز إلى القيم الأولية (قبل المقدمة). لذلك ، يمكن أن يكون الحقن المتكرر للستربتوكيناز خلال 6 أشهر بعد العلاج خطيراً.

الآثار الجانبية للستربتوكيناز: الحمى والقشعريرة والصداع والغثيان والألم في منطقة أسفل الظهر.

Streptodeaca - ستربتوكيناز يجمد على ديكستران للذوبان في الماء. المخدرات لديها عمل موسع. عمر النصف من streptodeacase تصل إلى 80 ساعة ، والذي يسمح لإدارة الدواء مرة واحدة في شكل بلعة. يوفر الانطلاق التدريجي للإنزيم من المركب مع ديكستران زيادة كبيرة في النشاط الدموي للدم لمدة 3-14 يوم دون حدوث انخفاض ملحوظ في تركيزات البلازما من الفيبرينوجين وعوامل تجلط الدم الأخرى في نظام الدم.

الإجراء للعلاج مع streptocyst

الجرعة الإجمالية من streptodease هي 3،000،000 وحدة. غير المخفف قبل 1،000،000-1،500،000 إعداد وحدة دولية في 10 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر وتدار عن طريق الوريد كما بلعة من 300000 وحدة دولية (3 مل) في غياب ردود الفعل السلبية بعد 1 ساعة راحة 2700000 IU المخدرات تدار، مخففة في 20-40 مل من محلول متساوي التوتر الصوديوم كلوريد ، لمدة 5-10 دقائق. الحقن المتكرر من streptodeases ممكن في وقت لا يتجاوز 3 أشهر.

في الوقت الحاضر ، يتم إنتاج streptodedesis-2 ، أكثر فعالية من streptodedesis.

Urokinase هو إنزيم يحول البلاسمينوجين مباشرة إلى البلازمين. وجدت لأول مرة في البول البشري ، وجدت أيضا في الدم. يتم الحصول عليها من ثقافة خلايا الكلى من الجنين البشري.

يتم حقن أوروكيناز عن طريق الوريد بجرعة 2،000،000 وحدة لمدة 10-15 دقيقة (يذوب في 20 مل محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر). يمكنك إدخال 1500000 وحدة في شكل بلعة ، ثم 1،000،000 وحدة في شكل ضخ لمدة 1 ساعة.

الأسلوب الأكثر شعبية من إدارة يوروكيناز التالية: خلال الدقائق الأولى 15-30 تدار بالوريد 4400 U / كجم من وزن جسم المريض، وبعد ذلك لاستمرت 12-24 ساعة إدارة بجرعة 4400 التصحيح جرعة HP / كغ / ساعة وفقا لنتائج تعريفات السيطرة وTV تركيز الفيبرينوجين. في علاج urokinase ، ردود الفعل التحسسية هي أقل شيوعا بكثير من streptokinase.

Actilyse (alteplase) - المؤتلف منشط بلاسمينوجين النسيجي، مطابق لمنشط البلازمينوجين الأنسجة البشرية، لا يوجد لديه خصائص مولدة ولا يسبب الحساسية. يتوفر الدواء في قارورة تحتوي على 50 ملغ من المنشط البلازمينوجين ، بالإضافة إلى ذلك ، يتم إرفاق قارورة مع مذيب. دخلت عن طريق الوريد 100 ملغ لمدة ساعتين.

طليعة اليوروكيناز، سلسلة واحدة يوروكيناز المنشط plasminogen المنتجة recombinantly، وتدار عن طريق الوريد بجرعة 40-70 ملغم خلال 1-2 ساعات، وعندما مضاعفات العلاج التخثر أمر ضروري لوقف النزيف وإدارة عمليات نقل الوريد التخثر البلازما الطازجة المجمدة، فضلا عن دخول عن طريق الوريد في انحلال الفيبرين المانع trasilol جرعة من 50000 وحدات.

وقد تم تطوير تقنية لإدخال الجلطات في الوريد تحت الترقوة والشريان الرئوي.

إدارة تفعيل البلازمين

Fibrinolysin (البلازمين) هو البلازمينوجين (profibrinolysin) ، تنشط من البلازما البشرية وتنشط في المختبر بواسطة التربسين. يتم تحضير محلول الفيبرينوليسين من المسحوق قبل الاستخدام مباشرة لتجنب فقدان النشاط أثناء التخزين في درجة حرارة الغرفة.

وتدار عن طريق الوريد بلازمين - 80،000-100،000 U في 300-400 محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر مل، وتمت إضافة حل لالهيبارين - 10،000 وحدة دولية إلى 20،000 وحدة دولية fibrinolizina. معدل التسريب هو 16-20 نقطة في الدقيقة.

البلازمين الخارجى (fibrinolysin) يعمل ببطء وليس فعال بما فيه الكفاية في إذابة الجلطة الدموية الشريانية. بالإضافة إلى ذلك ، فإنه في كثير من الأحيان يسبب تفاعلات حموية وحساسية ، لذلك نادرا ما يستخدم في الوقت الحاضر.

في عملية العلاج التخثرية هناك خطر من مضاعفات التخثر في الفترة المبكرة بعد نهاية thrombolytics بسبب الاستهلاك أعرب عن البلازمينوجين. لمنع تجلط الدم ، ويشار العلاج الهيبارين. من المهم جدا تحديد توقيت بدء علاج الهيبارين بعد نهاية الجلطات.

تتفاقم بداية مبكرة للغاية من العلاج الهيبارين عن طريق التخثر الدموي الناجم عن منتجات تدهور الفيبرينوجين / الفيبرين التي تشكلت نتيجة لاستخدام الجلطات. تأجيل علاج الهيبارين يزيد من خطر تجلط متكرر.

على النقيض من احتشاء عضلة القلب مع PE ، جنبا إلى جنب مع thrombolytics ، لا تدار الهيبارين.

يمكن البدء في علاج الهيبارين إذا لم يكن تركيز الفيبرينوجين أقل من 1 جم / لتر (المعيار 2-4 جم / لتر) بعد انتهاء علاج التخثر ، ولم يتم إطالة التليفزيون أكثر من مرتين. عادة ما يتم توصيل العلاج مع الهيبارين بعد 3-4 ساعات من نهاية العلاج التخثر.

[15], [16]

علاج مضاد للتخثر

يبدأ العلاج باستخدام الهيبارين مباشرة بعد تشخيص PE (في حالة عدم وجود موانع) ، إذا لم يتم تنفيذ علاج التخثر ، أو بعد 3-4 ساعات من إنهائه. يتم اختيار جرعة كافية من الهيبارين بشكل فردي. يتم أخذ الجرعة المثلى بعين الاعتبار ، حيث يكون وقت التخثر و APTT أطول بمرتين من الوقت الأصلي. الإجراء الأكثر شيوعا هو: الهيبارين: تدار عن طريق الوريد على الفور 10000 وحدة من الهيبارين، ومن ثم يبدأ بالتسريب الوريدي المستمر من 1-2 آلاف وحدة من الهيبارين في الساعة خلال 7-10 أيام ... يوصي ريتش (1994) بإدارة 5000-10000 وحدة من الهيبارين عن طريق الوريد في وقت واحد ، يليه ضخ مستمر من 100-15 وحدة / كجم / دقيقة. إذا كان APTT أكثر من 2-3 مرات أعلى من الأولي ، ينخفض معدل ضخ الهيبارين بنسبة 25٪.

أقل في كثير من الأحيان ، تدار الهيبارين في شكل حقن تحت جلد المعدة 5-10 آلاف وحدة 4 مرات في اليوم.

4-5 أيام قبل الإلغاء المقترح للهيبارين ، مضادات التجلط غير المباشرة (مضاد للفيتامين ك) - فلانين تصل إلى 0.2 جم / يوم أو بيلتينين تصل إلى 0.9 جم / يوم. يتم التحكم في كفاية جرعة مضادات التخثر غير المباشرة عن طريق تحديد وقت البروثرومبين. توصي S. Rich (1996) باستخدام الوارفارين warfarin بجرعة 10 ملغ في اليوم لمدة يومين ، ثم يتم تنظيم الجرعة تبعاً لوقت البروثرومبين (الحد الأمثل هو تخفيضه إلى 50٪). لمدة 5 أيام على الأقل ، يجب أن يتم الجمع بين الوارفارين والهيبارين ، حيث يقلل الوارفارين أولاً من مستوى البروتين C الذي يمكن أن يسبب تجلط الدم.

وهكذا ، في غضون 4-5 أيام ، يتلقى المريض المصاب بالانسداد الرئوي في وقت واحد حقن الهيبارين ويأخذ مضادات التخثر غير المباشرة. يرجع الاستخدام المتزامن للهيبارين ومضادات التخثر غير المباشرة إلى حقيقة أن هذا الأخير يقلل في البداية من مستوى البروتينات C و S (مثبطات طبيعية للتخثر) ، والتي يمكن أن تسهم في الخثار.

الحد الأدنى من مدة العلاج مع مضادات التخثر غير المباشرة هو 3 أشهر ، بعد تكرار الإصابة بتخثر الدم أو الجلطات الدموية الرئوية 12 شهرا. بعد الانتكاسات المتكررة لتجلط الأوردة الرئيسية في الأطراف السفلية وفي حالة الفشل في إجراء عمليات جراحية للانسداد الرئوي ، يشرع العلاج المضاد للتجلط مدى الحياة.

فيما يتعلق بالحاجة للاستقبال المطول لمضادات التخثر غير المباشرة ، من المهم النظر في تفاعلها مع أدوية أخرى.

مع الانصمام الخثري للفروع الصغيرة والفرعية للشريان الرئوي ، يمكن للمرء أن يقتصر على العلاج المضاد للتجلط فقط مع الهيبارين وعوامل مضاد للصفيحات.

تعيين tiklid - 0.2 غرام من 2-3 مرات في اليوم، Trentalum - لأول مرة في 0.2 غرام ثلاث مرات يوميا (2 حبة 3 مرات يوميا) بعد وجبة الطعام، عندما يكون تأثير (1-2 أسابيع) جرعة خفضت الى 0.1 غرام 3 مرات في اليوم. عند تناول Trental ، يمكن أن يحدث الدوخة والغثيان واحمرار في بشرة الوجه.

باسم حمض الصفصاف يستخدم أيضا عامل مضاد للصفيحات (الأسبرين) في جرعات صغيرة - 150 ملغ يوميا (هذه الجرعات تمنع إنتاج البروستاجلاندين والثرموبوكسان لحد من تراكم الصفائح الدموية). العلاج باستخدام مضادات الذكاء يستمر لمدة 3 أشهر.

منع تجلط الدم الثانوي المستمر في نظام الشريان الرئوي ، يساهم هذا العلاج في استعادة تدفق الدم الرئوي تحت تأثير انحلال الفيبرين الداخلي.

[17], [18]

مواجهة الألم والانهيار

يتم إنتاجه بالطريقة نفسها كما في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، ولكن بالإضافة إلى التسريب الوريدي من rheopolyglucinum ، يستخدم بالتنقيط الوريدي من الدوبامين لمحاربة الانهيار.

الدوبامين (الدوبامين) - يحفز مستقبلات عضلة القلب ، وكذلك مستقبلات ألفا من الأوعية الدموية. اعتمادا على سرعة التسريب والجرعة ، فإن الدواء له في الغالب تأثير cardiotonic أو مضيق للأوعية. مع انخفاض حاد في ضغط الدم ، يتم إعطاء الدوبامين بالتنقيط عن طريق الوريد مع زيادة تدريجية في معدل التسريب من 10 إلى 17-20 ميكروغرام / كغ في الدقيقة.

طريقة إجراء dopmin. يذاب 4 مل (160 ملغ) من المخدرات في 400 مل من ريوبيلوجوسين. وهكذا ، في 1 مل من المحلول الناتج ، سيتم احتواء 400 ميكروغرام من الدوبامين ، وفي 1 قطرة ، 20 MCG. إذا كان وزن جسم المريض 70 كيلوغرام ، فإن معدل التسريب 10 ميكروغرام / كغ في الدقيقة سيوازي 700 ميكروجرام في الدقيقة ، على سبيل المثال. 35 نقطة في الدقيقة. معدل ضخ 70 نقطة في الدقيقة سوف يتوافق مع 20 ميكروغرام / كغ في الدقيقة.

لذلك ، ضبط عدد قطرات في الدقيقة الواحدة ، يمكنك ضبط جرعة من الدوبيناس تدخل الوريد ، اعتمادا على مستوى ضغط الدم.

في معدل التسريب من 5-15 ميكروغرام / كغ في الدقيقة ، فإن الدواء له تأثير cardiotonic في الغالب.

[19], [20]

خفض الضغط في دائرة صغيرة من الدورة الدموية

للحد من الضغط في الدورة الدموية الرئوية أوصى الحقن في الوريد من هيدروكلوريد بابافيرين أو shpy 2 مل كل 4 ساعات. صياغات خفض ضغط الشريان الرئوي وانخفاض في تشنج في الشرايين الرئوية، القصبات الهوائية. ومع ذلك ، فمن الممكن تقليل الضغط في دائرة كبيرة ، لذلك يتم العلاج مع papaverine (لا shpoy) تحت سيطرة الضغط الشرياني في الشريان العضدي. وينبغي أيضا أن نتذكر حول شلل المثانة ممكن مع إدارة جرعات كبيرة من بابافيرين.

أعلى جرعة يومية من بابافيرين حقناً هو 600 ملغ ، أي 15 مل من محلول 2٪.

بالإضافة إلى ذلك ، بالتنقيط عن طريق الوريد euphillin - 10 مل من محلول 2.4 ٪ لكل 200 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. Euphyllin يقلل من الضغط في الشريان الرئوي ، يسبب تأثير قصبي. يدار Euphyllin تحت سيطرة ضغط الدم. في مستوى ضغط الدم الانقباضي أقل من 100 ملم زئبق. الفن. من مقدمة euphyllin يجب أن تمتنع.

العلاج بالأكسجين طويل الأجل

تعتبر استنشاق الأكسجين المبلل عبر القثاطير الأنفية عنصرًا أساسيًا في العلاج في المرحلة الداخلية.

العلاج بالمضادات الحيوية

يوصف العلاج بالمضادات الحيوية لتطوير الالتهاب الرئوي الاحتشاء.

العلاج الجراحي

وأشار embolekgomiya الطوارئ تماما عن الجذع الرئوي أو الفروع الرئيسية مع الانتهاكات الخطيرة للغاية من نضح في الرئتين، يرافقه اضطرابات الدورة الدموية وضوحا: انخفاض ضغط الدم النظامية المستمر وارتفاع ضغط الدم والدورة الدموية الرئوية (الضغط الانقباضي في الصحيح البطين 60 ملم زئبق أو أعلى، وبطبيعة الحال .. الانبساطي - 15 ملم زئبق) ...

مع العلاج المحافظ ، احتمال بقاء المرضى صغير جدا ، يموت 75 ٪ من هؤلاء المرضى في المرحلة الحادة من المرض.

الطريقة المثلى للعلاج الجراحي هي استئصال الأمعاء في ظروف الدورة الدموية الاصطناعية. تبدأ العملية مع نضح venoarterial مساعدة ، والذي يتم تنفيذه عن طريق القسطرة من الشرايين الفخذية.

في غياب الظروف الملائمة لجهاز استئصال الصمة اتصال المجازة القلبية الرئوية الطارئة لا يمكن أن يؤديها في ظل انسداد مؤقت للالأجوف الوريد دون أي تداول وقف من خلال واحدة من الشريان الرئوي الرئيسي (للتوطين الجلطات الدموية من جانب واحد). القسطرة ، استئصال داخل الأوعية الدموية تستخدم أيضا.

GP حفيف وAA Baeshko (1994) تشير إلى الحاجة إلى تفريد سياسة العلاج في PE اعتمادا على مسح نضح الرئة. ويستند هذا الأسلوب على microembolization الاصطناعي الرئة الأوعية المحيطية التي كتبها الوريد من (الزلال macroaggregates المرتبطة 131I، 99mTc) المادة المشعة وتسجيله لاحقا من الإشعاع الخارجي في الصدر عبر كاميرا جاما التلألؤ أو الماسح الضوئي.

يشار إلى المرضى الذين يعانون من نقص التروية تتجاوز 50 ٪ مع العلاج التخثر. ويمكن الحصول على التأثير الأكثر وضوحا مع الآفات غير المنقطعة من الشرايين الفصية والقطاعية. المرضى الذين يعانون من نفس حجم الانسداد ، ولكن ديناميكا الدم غير مستقرة وآفة مثبتة بشكل رئيسي من الفروع الرئيسية من الشريان الرئوي ، فمن الضروري لإنتاج استئصال الصفيحة.

وأظهر المرضى الذين يعانون من نقص التروية أقل من 50 ٪ علاج مضاد للتجلط.