المشوكة

داء المشوكات (Echinococcosis) هو مرض مرتبط بالاختراق في جسم الإنسان والتطور الذي يحدث فيه في مرحلة اليرقات من الشوكة المشوكة (Echinococcus granulosus).

رمز ICD-10

B-67. المشوكات

ما هو مرض المشوكات؟

تتسبب دودة المشوكات في الحالة الناضجة جنسيا في الأمعاء للمضيف النهائي ، الكلب. يمكن أن يصل عدد الديدان في جسم المضيف النهائي إلى عدة آلاف. تتكون الدودة من رأس مع أربعة مصاصة وخطافات ، قسمين أو ثلاثة ، وآخرها يحتوي على رحم مملوء ببيض طفيلي. عدد البيض يصل إلى 400. كل بيضة لديها غشاء الكيتين الكثيفة وتحتوي على يرقة. يفرز البيض المشوكة (Echinococcus) في البيئة ، حيث تؤكل من قبل مضيفات وسيطة (الأغنام والأبقار والخنازير والجمال). في أجسامهم ، تتطور المرحلة المتوسطة من الطفيل - الكيس. بعد موت أو ذبح العوائل الوسيطة ، تؤكل الكلاب المريضة للحيوانات من قبل الكلاب ، في الجسم الذي تتطور فيه الديدان الناضجة جنسياً لاحقاً. وبالتالي ، فإن دورة تطوير echinococcus يغلق.

يصاب الشخص بمرض الشوكة عن طريق الخطأ عن طريق أكل بيض الطفيلي. بعد البيض الاتصال المشوكة في جسم الإنسان قذيفة بهم تحت تأثير يذوب عصير المعدة، والافراج عن يرقة تخترق جدار المعدة أو الأمعاء إلى مجرى الدم، وسجلت في الشعيرات الدموية في الكبد. في 80 ٪ من المرضى المصابين هناك تتعثر ويبدأ في التطور. إذا اليرقات تمر الشعيرات الدموية الكبد، يتم إدخاله إلى مجرى الدم في الشعيرات الدموية في الرئتين، حيث يمكن أن يكون أيضا في وقت متأخر وتسبب أضرارا في الرئة. لوحظ وضع مماثل في حوالي 15 ٪ من الحالات. إذا اليرقات تمر من الرئتين والشعيرات الدموية وتدخل الدورة الدموية من خلال الثقبة البيضوية براءات الاختراع، قد تكون دخلت في أي عضو أو نسيج (الطحال والكلى والدماغ والأنسجة تحت الجلد، وما إلى ذلك).

في الكبد ، تنمو يرقة الطفيلي بنشاط ، وتتحول إلى قنينة بعد شهر يصل قطرها إلى 1 ملم ، وبعد خمسة أشهر يمكن أن تصل المثانة إلى 55 ملم. تنمو الفقاعة Echinococcal باستمرار بسبب المواد الغذائية للمضيف ويمكن أن تصل في النهاية إلى حجم 10-20 وحتى 30 لترًا. يتميز الأكياس المَشْشِيّة (Echinococcal cyst) ببنية مميزة ولها نمو في الإطلاقات ، مما يدفع الأنسجة المحيطة بها ، ولكن لا ينبتها. وهي مليئة بسائل شفاف يحتوي على حمض السكسينيك. من الداخل ، يتم تبطين التشكيل بظهارة مكعبية أحادية الطبقة (طبقة النمو). خارجها هو غشاء الكيتين الكثيفة - نتاج النشاط الحيوي للطفيلي. له لون أبيض وهو مشابه في المظهر لبروتين البيض المسلوق. خارج تكوين الكيسي محاط بكبسولة ليفية النسيج الضام الكثيفة ، والتي تتكون من أنسجة الكائن الحي المضيف وأسوارها من الطفيلي. مع وجود وجود الكيس لفترة طويلة ، يمكن أن يصل الغشاء الليفي إلى سمك يصل إلى 1 سم أو أكثر. داخل الكيس echinococcal من فقاعات ابنة برعم طبقة النمو ، والتي ، بدورها ، فقاعة البراعم ، وهلم جرا. بالإضافة إلى ذلك ، يحتوي على العديد من الأجنة الطفيلية (رمل echinococcal) التي تطفو في السائل.

علم الأوبئة

ينتشر مرض Echinococcosis بشكل رئيسي في البلدان ذات الماشية المتقدمة. المرضى ترتبط بها الاحتلال مع الحيوانات المدربة - الرعاة، الحلابات، وكذلك الأشخاص الذين لديهم اتصال مع الكلاب، وخاصة الأطفال الذين يلعبون معهم والسماح حيواناتهم الاليفة للعق وجهه وشم الأطعمة.

يعتبر مرض الأكياس المشيمية أكثر شيوعًا في أمريكا اللاتينية ، حيث يتم تسجيل ما يصل إلى 7.5 مرض لكل 100000 من السكان سنويًا. كما يوجد في آسيا الوسطى وأستراليا ونيوزيلندا وأوروبا. من البلدان الأوروبية ، المرض شائع في إيطاليا وبلغاريا وأيسلندا. في روسيا ، تم تسجيلها بشكل رئيسي في القوقاز ، على طول مجرى نهر الفولغا الوسطى والدنيا ، في غرب سيبيريا ، ياكوتيا (سخا) وتشوكوتكا. معظم الناس من الشباب ، في سن العمل هم مرضى ، ولكن يتم الكشف عن المرض أيضا في الأطفال الصغار وكبار السن. في الآونة الأخيرة ، تم تسجيل المرض خارج بؤر مستوطنة ، وهو ما يرتبط بزيادة الهجرة.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

كيف يتجلى مرض المشوكات؟

كثرة المشوكات ومظاهرها تعتمد على موقع وحجم الخراجات.

في الفترة الأولى من المرض (في المرحلة اللاأعراضية) ، قد يزعج المريض عن طريق تفاعلات الحساسية للكائن الحي إلى الطفيلي المدخل: حكة جلدية ، شرى ، ظهور حطاطات على الجلد. هذه الأعراض هي سمة من سمات أي غزو الديدان الطفيلية وضوحا بشكل خاص في الأطفال. في الفحص البدني للمريض في هذه المرحلة ، عادة ما يكون من المستحيل تحديد أي انحرافات. مساعدة في التشخيص يمكن فقط الفحص المختبري والخاصية.

تحت بالطبع غير معقدة من المرضى على الداءالعداري يشكون من ألم مستمر مملة والشعور بثقل في الربع العلوي الأيمن، ظاهرة الإسهال والشعور بالامتلاء بعد تناول وجبة. في بحث موضوعي في جزء من المرضى تكشف في تشكيل شكل دائري ، والاتساق مرونة كثيفة ومرضية قليلا في ملامسة.

في مرحلة المظاهر السريرية الشديدة والمضاعفات ، فإن الصورة السريرية للمرض واضحة تمامًا. إن مرضى داء المشوكات يشتكون من الألم الباهت المستمر والشعور بالثقل في المراقي الأيمن. مع الجس في الكبد ، يمكنك تحديد "ورم" من شكل مستدير ، اتساق مطاطي كثيف ، يصل أحيانًا إلى حجم كبير. من حين لآخر ، على الورم ، يمكن للمرء أن يلاحظ "ضجيج هيدماتيدات يرتجف." الأطفال الذين يعانون من أحجام كبيرة من الخراجات غالباً ما يلاحظون تشوهاً في الصدر - "سنش". مزيد من المظاهر تعتمد على طبيعة المضاعفات المتقدمة.

يمكن أن يصاب مرض Echinococcosis للكبد بنخر معقّم يتبعه التكلس. في هذه الحالة ، يتم تشكيل كثافة حجري في الكبد ، والتي يمكن تحديدها عن طريق الجس والطرق الخاصة للتحقيق. الحالة العامة للمرضى لا تعاني إلا قليلاً ، والصورة السريرية محدودة بسبب وجود الألم ، وشعور بالثقل في المراقي الأيمن ، وضعف الشهية مع فقدان الوزن التدريجي. عندما تتكثف الخراجات ، تتطابق الأعراض مع مظاهر خراج الكبد: الحالة الشديدة للمريض ، ودرجة الحرارة المحمومة مع وجود علامات تفاعل التهابي في اختبار الدم ، ألم دائم شديد في الربع العلوي الأيمن.

يمكن لنمو الكيسي المتنامي أن يخرج من القناة الصفراوية. في حالة مماثلة ، يتم تشخيص المريض مع اليرقان الميكانيكية مع تلطيخ icteric من الجلد والصلبة ، حكة الجلد ، وتغير لون البراز وتغميق البول. يصبح المرضى مترهل و adynamic. عندما تنكسر الأوردة في المدخل ، هناك أعراض ارتفاع ضغط الدم البابي مع ظهور استسقاء ، تضخم الطحال ، نزيف المريء والبواسير.

بسبب الصدمة البسيطة ، يمكن أن يتحول تكوين كيسي كبير إلى تجويف في البطن أو التجويف البِلّوري الحر وحتى في تجويف التامور ، وكذلك في القنوات الصفراوية. يتميز اختراق الكيس من خلال تطوير صدمة حساسية شديدة ، والتي يمكن أن تكون قاتلة. إذا بقي مريض مصاب بمرض شوكي echinococcosis على قيد الحياة ، فعندئذ يكون مصابًا بالتهاب الغشاء الخيطي المشقوق (echinococcal peritonitis) أو الجنب أو التهاب التامور (التامور). في الوقت نفسه ، يتم إصلاح بثور البنت و scolexes من الطفيلي الإفراج في التجويف على الصفاق وغشاء الجنب ، حيث تبدأ في التطور والتطور. يمكن أن يصل عدد هذه الأكياس في تجويف البطن عدة عشرات. مع اختراق الكيس في القناة الصفراوية بعد صدمة الحساسية ، يتطور التهاب الأقنية الصفراوية سريع التدفق والانسداد الميكانيكي للقنوات الصفراوية مع تطور اليرقان الميكانيكي.

حوالي 5-7٪ من الحالات في الموقع من الخراجات على السطح البطني في الرئة الكبد تنصهر مع الحجاب الحاجز ومع اتصال الخراجات اختراقات تشكلت بين تجويف والقصبات الهوائية. يتم تشكيل الناسور في الناسور المرارة القصبي. الصورة السريرية لهذه المضاعفات نموذجية تمامًا. الشكاوى حول السعال مع تخصيص كمية كبيرة من البلغم الشفاف والأفلام - قصاصات من كيس الكيس الكيتيني. في المستقبل ، يصبح البلغم مخادع. يزداد حجمها بعد الوجبات وفي وضع مريض الكذب ، مما يجعل المرضى ينامون جالسين.

تتشابك مشوكات الرئة نفسها عن طريق آلام في الصدر وضيق في التنفس. مع المتقيحة فقاعة خراج الرئة ممكن في حالة وجود انفراج في القصبات الهوائية المثانة يظهر فجأة سعال مؤلم ونفث الدم، الشعب الهوائية محتويات المخصصة المشوكة فقاعة - شظايا القذائف وscolexes.

مع echinococcosis من التعريب الأخرى ، وتسيطر على أعراض آفة الجسد.

فيما يتعلق بالتشخيص المتأخر لمرض المشوكات ، فإن نسبة حدوث المضاعفات في المرضى عالية وعادة ما تكون 10-15٪.

تصنيف

هناك ثلاث مراحل سريرية من مرض المشوكات:

• مرحلة بدون أعراض
• مرحلة التدفق غير معقدة.
• مرحلة من المضاعفات.

من القطر ، وتنقسم الكيسات إلى ما يلي:

• صغير (حتى 5 سم) ؛
• المتوسط (5-10 سم) ؛
• كبير (11-20 سم) ؛
• عملاق (21 سم وأكثر).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

فحص

من الممكن إجراء دراسات الفرز في مناطق الإصابة بالمشاكل المكتشفة بين الفئات الأكثر تضرراً (حراس الماشية ، الرعاة ، العمال الزراعيين). إجراء الفحص ، إجراء ردود الفعل المناعية والموجات فوق الصوتية.

كيفية التعرف على مرض المشوكات؟

مختبر ووسائط بحث

في وجود الكيس echinococcal الحية في الدم ، لوحظت تغييرات مميزة لغزو الديدان الطفيلية (فرط الحمضات وزيادة ESR). مع تطور الفشل الكبدي ، يزداد نشاط الترانساميناس (الأسبارتات aminotransferase و alanine aminotransferase). مع اليرقان الميكانيكي ، يزيد تركيز البيليروبين المباشر لمصل الدم و urobilin البول.

في مكان خاص في تشخيص مرض المشوكات هي ردود فعل مناعية. في عام 1911 ، اقترح توماسو كاسوني رد فعل ، والذي حصل في وقت لاحق على اسمه. وحقن المريض داخل الأدمة ب 0.1 مل من السوائل المشوكة ، وفي الساعد المعاكس - محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. على جانب مقدمة السوائل ، ظهر الاحمرار وتتشكل حطاطة. منذ ذلك الحين ، أصبح هذا التفاعل يستخدم على نطاق واسع لتشخيص مرض المشوكات.

رد فعل السعال إيجابي في حوالي 90 ٪ من المرضى ، ولكن خصوصيته صغيرة جدا. فيما يتعلق بهذا ، لتحسين التشخيص ، تم اقتراح عدد من الاستجابات المناعية الأخرى (التراص الدموي ، التثبيت التكميلي ، وما إلى ذلك). إن إمكانية تطوير صدمة تأقية ، وخاصة عند إجراء تفاعلات مناعية متكررة ، تحد بشكل كبير من استخدامها في الممارسة السريرية اليومية. مع إدخال أدوات تشخيص جديدة في الممارسة العملية ، فقدت هذه التفاعلات معناها الأصلي.

حاليا ، "المعيار الذهبي" في تشخيص مرض المشوكات هو الموجات فوق الصوتية. بسبب عدم تواجدها ، وتوافرها وفعاليتها ، فهي مريحة للغاية ، وعادة ما تكون كافية لتشخيص دقيق. في هذه الحالة ، من الممكن الكشف عن وجود الخراجات في الكبد ، حجمها ، مكانها ، وجود بثور ابنة ولتحديد طبيعة تدفق الدم في منطقة الكيس أثناء دراسة دوبلر.

مع تكلس الكيس ، تكشف الأشعة الاستقصائية عن ظلال مستديرة في بعض الأحيان في الكبد. يتم امتلاك قيمة تشخيصية عالية من قبل CT ، مما يساعد على حل العديد من القضايا التكتيكية للعلاج.

مع الأخذ اسعة الموجات فوق الصوتية الممارسة السريرية وCT تقنيات التشخيص الغازية مثل هذا المشوكات كما tseliakografiya، portogepatografiya، تنظير وفحص النظائر المشعة في الكبد، قد فقدت معناها.

التشخيص التفريقي

عادةً ما يتطلب داء المشوكات تشخيصًا تفاضليًا مع آفات بؤرية أخرى للأعضاء - الكيسات والأورام الحميدة والخبيثة والحمى. عندما ينبغي أن تكون متباينة التكيسات مع الخراجات البكتيرية ، ومع اليرقان الميكانيكية - مع أسباب أخرى. يجب إعطاء دور حاسم في التشخيص التفريقي للصورة والطرق الآلية الحديثة في البحث.

التاريخ الوبائي (مكان الإقامة، وطبيعة العمل، والاتصال مع الكلاب)، وجود فرط الحمضات وتحديد طبيعة محورية في إصابة الكبد والرئة أو غيرها من الأجهزة تمكننا من تحسين التشخيص.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

مثال على صياغة التشخيص

المشوكات الكبدي (غير معقدة أو معقدة من قبل) مما يدل مضاعفات (تكلس، تقيح، والتقدم في تجويف الجسم، القصبات الهوائية وارتفاع ضغط الدم البوابة، واليرقان الانسدادي).

[35], [36], [37], [38], [39]

كيف يتم علاج مرض الشوكيات؟

أهداف العلاج

الهدف من العلاج هو إزالة الكيسات الطفيلية من الكبد والرئتين والأعضاء الأخرى وخلق ظروف مواتية لمنع تكرار المرض. يحتاج جميع مرضى داء المشوكات إلى علاج في مستشفى جراحي.

العلاج الجراحي

شهادة

إن وجود مرض مشوكات الأعضاء الداخلية بمثابة إشارة مطلقة للتدخل الجراحي.

موانع 

فقط وجود الأمراض المصاحبة الحادة وعدم التسامح في العملية يجعل من الضروري الامتناع عن العملية. يعتمد الحجم والطبيعة على حجم الكيس المشيمي ، وطوبوغرافيا وجود المضاعفات.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

طرق العلاج الجراحي

بالنسبة للتشغيل على الكبد ، يتم استخدام إمكانية الوصول مرتين في كثير من الأحيان ، مما يسمح بفحص جميع أجزاء الكبد وتنفيذ أي تدخل. يقتصر العديد من الجراحين على فتح البطن أو شق مائل في الربع العلوي الأيمن.

العملية الأكثر جذرية هي استئصال الكبد داخل الأنسجة السليمة. مؤشرات التنفيذ هي:

• كثرة المشوكات مع توطين الخراجات داخل كسر أو نصف الكبد ؛
• الموقع الهامشي للكيس.
• كثرة المشوكات المتكررة.

استئصال الورم هو عملية لاستخراج الكيس جنبا إلى جنب مع كبسولة ليفية مع الحد الأدنى من الضرر في أنسجة الكبد. العملية جذرية للغاية ، يمكن أن يصاحبها فقدان دم حاد ، لذا من الضروري استخدام طرق حديثة للإرقاء.

ويعتبر الأكثر شيوعا وآمنة بما فيه الكفاية لعملية المريض تشابك echinocococctomy. في هذا النوع من الجراحة تنتج في البداية الخراجات تثقب والتجويف لها تدار وكيل المضادة للطفيليات، على سبيل المثال صبغة اليود. ثم يتم فتح الكيس ويتم إزالة محتويات (بثور ابنة ، والرمل السائل و echinococcus) جنبا إلى جنب مع الغشاء الكيتين. يتم التعامل مع مزيد من جدار كبسولة متليفة مع الجلسرين، الفورمالين أو صبغة اليود، والباقي تقوم إغلاق خياطة تجويف (kapitonazh)، الإلتصاق أو دكاك الغدة الساق. في السنوات الأخيرة ، ظهرت تقارير أن الانتكاسات المتكررة بما فيه الكفاية بعد مثل هذا التدخل ترتبط بتغلغل عشرات الطفيلي في الشقوق في الكبسولة الليفية. لتحسين النتائج تشير echinococcectomy جزئيا يستأصل جدار كبسولة ليفية الأنسجة ومعالجة ما تبقى من الجلسرين، شعاع الليزر أو kriodestruktory (الشكل 34-8). اليوم ، تم تنفيذ نسبة معينة من المرضى الذين يعانون من تشوه الشوكة باستخدام تقنيات بالمنظار.

يسمح ثقب الجلد عن طريق الكيس مع إزالة محتوياته وإدخال المواد المصلبة في حالات استثنائية عندما يكون تكوين الكيسي وحيدًا ، هامشيًا وبدون بثور ابنة. هذا التدخل محفوف بتطور الصدمة التأقية وتعميم العملية عند دخول التجويف البطني لمائع echinococcus.

ممكن مضاعفات ما بعد الجراحة

أخطر المضاعفات بعد الجراحة لمرض مشوكات هي قصور الكبد ، تدفق الدم والصفراء في تجويف البطن. بعد التدخلات على الخراجات من توطين تحت الجلد ، وغالبا ما يكون هناك ذات الجنب النفاث القاعدي.

العلاج المحافظ

في السنوات الأخيرة ، تم استخدام ألبيندازول ومشتقاته لعلاج مرض المشوكات. يوصف الدواء دورات من 10-20 ملغ لكل كيلوغرام من وزن جسم المريض في اليوم الواحد. تستمر دورة العلاج 30 يومًا. بعد 15 يومًا ، تتكرر الدورة. لعلاج المريض ، من الضروري إجراء 3-5 دورات. وغالبا ما يستخدم العلاج الطبي كمكمل للجراحة لمنع انتكاس المرض والمرضى الذين لا تتوفر لهم الجراحة بسبب شدة الأمراض المصاحبة. فعالية العلاج مع albendazole echinococcosis للكبد والرئتين هو 40-70 ٪.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

مزيد من الإدارة

بعد التدخلات الجذرية لمرض مثل مرضى echinococcosis يحتاجون إلى علاج المرضى الداخليين لمدة أسبوعين. في الحالات التي يشفى فيها التجويف المتبقي مع توتر ثانوي لفترة طويلة ، يزداد العلاج في المستشفى لمدة شهر أو أكثر. إذا كانت فترة ما بعد الجراحة مواتية ، بعد شهر ، يمكن للمريض أن يبدأ في العمل ، وليس له صلة بالنشاط البدني. هذا الأخير مسموح به بعد 3-6 أشهر بعد شفائه.

ينصح جميع المرضى بعد التدخل لمرض المشوكات بسبب وجود مخاطر عالية بما فيه الكفاية من تكرار (10-30 ٪) لإجراء العلاج مع ألبيندازول ومراقبة مستقبلة لاحقة. يجب إجراء المتابعة بالموجات ما فوق الصوتية بعد 3-6 أشهر من العملية للكشف في الوقت المناسب عن احتمال حدوث انتكاسة للمرض. بعد تدخلات جذرية حول مرض الأكزيما المشيمائية وتسيير دورات العلاج الدوائي ، يكون المرضى ، كقاعدة عامة ، يتمتعون بصحة جيدة وعملياً. في الكشف عن تكرار الإصابة بمرض echinococcosis ، من الضروري التدخل المتكرر.

كيفية الوقاية من مرض المشوكات؟

يلعب الدور الرئيسي في إصابة الطفيل بعدم مراعاة قواعد النظافة. لقد تم تطوير إجراءات الوقاية بشكل جيد وتشمل الوقاية من الحالات الشخصية والشخصية. منع الدولة يتكون في فرض حظر على ذبح الماشية المحلية. يجب ذبح الماشية فقط في مصانع تجهيز اللحوم أو المواقع البيطرية الخاصة مع إعدام وتدمير الأعضاء المتضررة من المشوكات. تشمل التأثيرات على داء المشوكات المتأخر للمضيفات النهائية في البؤر المستوطنة تدمير الكلاب الضالة وإزالة الديدان عن الكلاب كلاب الخدمة والكلاب المنزلية مرتين في السنة. الاتقاء الشخصي هو الالتزام الصارم بالنظافة الصحيحة ، خاصة بعد التماس مع الحيوانات.