العمليات في تمدد الأوعية الدموية الشرياني وتشوهات الشرايين الوريدية من الدماغ

العلاج الجراحي لتمدد الأوعية الدموية في الشرايين

هناك طريقتان مختلفتان اختلافًا جوهريًا في العلاج الجراحي لتمدد الأوعية الدموية:

1. وصول داخل الجمجمة التقليدية مع تصريف الشرايين الداعمة وإيقاف تمدد الأوعية الدموية من تدفق الدم الكلي عن طريق قطع العنق أو انسداد قسري للشريان الحامل لتمدد الأوعية الدموية (المحاصرة). في حالات نادرة معقدة بشكل خاص يلف كيس كيس دموي مع عضلة أو مواد تركيبية خاصة (surgigel، tachocomb).
2. طريقة الأوعية الدموية الداخلية ، التي يتمثل جوهرها في تنفيذ جميع التلاعبات التي تهدف إلى إيقاف تمدد الأوعية الدموية ، داخل الوعاء تحت سيطرة الأشعة السينية. يتم تحقيق انسداد مستمر في تمدد الأوعية الدموية عن طريق إدخال إما قسطرة البالون انفصال أو microcils خاصة (ملفات).

الطريقة داخل الجمجمة لإيقاف تمدد الأوعية الدموية هي أكثر تعقيدا من الناحية الفنية والصدمة بالنسبة للمريض ، ولكنها تأخذ مكان الريادة من حيث الموثوقية.

وتتكون العملية في تنفيذ حج القحف بانية للعظم، والإفصاح واسعة من صهاريج القاعدية مع تطلع السائل المخي الشوكي، مما يقلل من حجم المخ وتحسين الوصول إلى شرايين قاعدة الدماغ. باستخدام مجهر جراحي وتقنية مجهرية ، يتم عزل الشريان الحامل أولاً ، ثم يتم تخصيص واحد أو اثنين من الشرايين الخارجة. يتم ذلك لغرض إمكانية في حالة تمزق تمدد الأوعية الدموية من تطبيق مقاطع مؤقتة. المرحلة الرئيسية هي تخصيص عنق الأوعية الدموية. عادة لا يتم استئصال جسد تمدد الأوعية الدموية ، باستثناء تمدد الأوعية الدموية العملاقة. يكفي أن نفرض مقطعًا على عنق تمدد الأوعية الدموية ، وأن نوقفه عن تيار الدم. تستخدم مقاطع الربيع القابلة للإنكماش الذاتي ، والتي تم تطويرها في السبعينات من القرن العشرين بواسطة S. Drake و M. Yasargil ، في جميع أنحاء العالم.

العمليات داخل القحف يمكن أن تكون بناءة وفكاهية. يميل جميع الجراحين إلى إجراء جراحات ترميمية ، مما يجعل من الممكن إيقاف تمدد الأوعية الدموية مع الاحتفاظ بجميع الشرايين الرائدة والرائدة. في الحالات التي ، نظرا لخصائص الموقع التشريحي وشكل الكيس أم الدموي ، لا يمكن إيقاف تشغيله بشكل بناء ؛ إيقاف تمدد الأوعية الدموية جنبا إلى جنب مع الشريان. في أغلب الأحيان ، تنتهي هذه العملية باحتشاء دماغي وتطور عجز عصبي حاد في المريض. في بعض الأحيان يفضل جراحي الأعصاب في مثل هذه الحالات عدم إغلاق الشريان ، بل يغلف تمدد الأوعية الدموية بعضلة أو مواد اصطناعية خاصة من أجل تقوية الجدار من الخارج بتليف داخلي استجابةً لجسم غريب.

يتم تنفيذ مقدمة اللف من عمليات القسطرة البالونية للانفصال في تجويف تمدد الأوعية الدموية من خلال الشريان السباتي المشترك (السباتي تمدد الأوعية الدموية) أو من خلال (فقري قاعدي تمدد الأوعية الدموية بركة القاعدي) الفخذ. لإيقاف تمدد الأوعية الدموية من مجرى الدم ، يتم استخدام القسطرة البالونية الخاصة لتصميم F.A. Serbinenko. يتم إدخال البالون في تجويف تمدد الأوعية الدموية تحت التحكم بالأشعة السينية ، ويتم ملؤه بكتلة سيليكون سريعة الصلابة. يجب أن يتطابق حجم السيليكون المحقون بالضبط مع حجم التجويف الداخلي لتمدد الأوعية الدموية. الزيادة في هذا الحجم يمكن أن تؤدي إلى تمزق الكيس الدموي. إدخال حجم أصغر لن يضمن وجود انسداد موثوق لأم الدم. في بعض الحالات ، لا يمكن إيقاف تمدد الأوعية الدموية البالون مع الحفاظ على سالتة الشرايين. في هذه الحالات ، من الضروري التضحية بالشريان الداعم ، وإيقافه بتمدد الأوعية الدموية. قبل إيقاف تمدد الأوعية الدموية ، يتم إجراء انسداد تجريبي عن طريق إدخال محلول ملحي في البالون. إذا لم يتعمق العجز العصبي في غضون 25-30 دقيقة ، يتم ملء البالون بالسيليكون ويترك بشكل دائم في تجويف الشريان المحمل ، مما يؤدي إلى إيقافه بتمدد الأوعية الدموية. في العقد الأخير ، فإن استبدال البالونات في معظم العيادات يأتي بأذرع صغيرة قابلة للفصل. المنتج الأكثر تقدما من التكنولوجيات الجديدة هي الأسلحة الصغيرة البلاتين فصل إلكترونيا. بحلول أغسطس 2000 ، تم تشغيل أكثر من 60،000 مريض بهذه الطريقة في جميع أنحاء العالم. إن احتمال إجراء عملية ترميمية باستخدام دوامة أعلى بكثير ، واحتمال حدوث تمزق في تمدد الأوعية الدموية أثناء العملية أقل من استخدام البالون.

تقييم كلتا الطريقتين ، تجدر الإشارة إلى أنه حتى الآن شغل المكان القائد من قبل داخل الجمجمة. وهذه الطريقة ، باعتبارها أكثر موثوقية ويمكن التحكم فيها ، من الضروري تنفيذ غالبية العمليات. يجب إجراء عمليات الأوعية الدموية فقط تلك تمدد الأوعية الدموية ، التي يرتبط بها مباشرة مع الخروج مع صدمة كبيرة من الدماغ.

ملامح تقنية جراحية لاستئصال التشوهات الشريانية الوريدية

يشير استئصال أو إزالة التشوه الشرياني الوريدي إلى العمليات الأكثر تعقيدا في جراحة المخ والأعصاب. لا يتطلب الأمر فقط تقنية جراحية عالية للجراح والمعدات التقنية الجيدة لغرفة العمليات (مجهر ، صك صغري) ، ولكن أيضًا معرفة خصائص البثق. إلى AVM لا يمكن أن يعامل على أنه ورم ، لا يمكن إزالته في أجزاء ، تحتاج إلى التمييز الدقيق بين السفن الشرايين الرائدة من الأوردة التصريف ، تكون قادرة على عزلها بالتتابع ، تخثر وعبور. النزيف الذي يحدث أثناء عملية جراحية من الأوعية الدموية من AVM ، يمكن للجراح غير جاهز أن يكون مربكًا ، وأي حالة من الذعر في مثل هذه العملية تكون محفوفة بعواقب وخيمة ، وصولًا إلى نتائج مميتة. ولذلك ، فإن الجراح الذهاب إلى مثل هذه العملية المعقدة ، تحتاج إلى معرفة جميع ميزاته ، والمضاعفات المحتملة وطرق التعامل معهم.

الشرط الأول هو أنه لا يمكنك الذهاب للجراحة دون أن يكون لديك فكرة كاملة عن حجم التشوه وموقعه وكل مصادر الدم. يمكن أن يؤدي الخطأ إلى حقيقة أن الجراح أثناء العملية يصطدم حتمًا بجدران AVM ويدمرها. عدم كفاية نافذة تبويب الحجم يعقد بشكل كبير تصرفات الجراح ويسمح بالعملية الجراحية. يجب أن تكون نافذة النهايات أكبر بـ 1.5-2 مرة من الحد الأقصى لحجم AVM.

يتم فتح جافية المقوسة قطع التهديب من كل جانب AVM وتجاوز حجمه 1.5-2 سم. Convexital موقع AVM مهم جدا لا يلحق الضرر الأوردة التي تنزح، التي غالبا ما تكون احيط وانتقال العدوى عن طريق الجلد ضعيفة. إن إفراز الجافية هو أيضًا لحظة مهمة وحاسمة. من ناحية ، يمكن أن يتم لحام الغشاء إلى الأوعية التصريفية وأوعية AVM ، ومن ناحية أخرى ، يمكن لأوعية الظرف أن تشارك في إمدادات الدم من الـ AVM. يجب تنفيذ هذه الخطوة باستخدام البصريات ، وإذا لم يكن من الممكن فصل المغلف بسهولة عن أوعية AVM ، فيجب قطعه وغادره بقطع الحدود.

من المهم تقييم حدود التشوه بشكل صحيح وعلى محيط المحيط ، والتخثر وتشريح العنكبوتية والأصداف الناعمة. تصريف الأوردة لا تزال قائمة. توجد شرايين التغذية الرئيسية في الصهاريج تحت العنكبوتية أو عميقة في الأخاديد ، بحيث يمكن عزلها بأقل قدر من الصدمة.

تحديد مصادر إمدادات الدم ، فمن الضروري التمييز بينهما الرئيسية والثانوية. يجب أن يكون بدء التشوه الشرياني بالقرب من المصادر الرئيسية لإمدادات الدم ، ولكن لا يمكنك أن تدمر أو تغلق أوردة الصرف. في AVM ، هناك توازن معين بين الدم الداخل والخارج ، وأقل صعوبة في تدفق الدم يؤدي حتما إلى زيادة حادة في حجم AVM ، والإفراط في التمدد من الأوعية الوريدية والتمزق المتزامن للعديد منهم. إذا لم تتضرر الأوعية السطحية ، ولكن داخل الدماغ ، ثم يندفع الدم في الدماغ والفضاء تحت العنكبوتية ، مما تسبب في هبوط حاد في الدماغ. لتجنب ذلك ، يجب أن تعرف القواعد التالية:

1. يتم تخصيص AVM والشرايين الرائدة على مسافة من عروق الصرف الرئيسية.
2. إذا كانت الشرايين الرائدة والأوعية المجففة موجودة بالقرب ، باستخدام تقنية المعلومات الدقيقة ، يتم إفراز الوريد الصرف وتسييجه بشرائط قطنية.
3. في حالة تلف الجدار الوريدي أثناء العزلة والنزيف شديد ، لا يمكنك أن تنتزعه أو تخثره. من الضروري إرفاق شريط محشو مرطب ببيروكسيد الهيدروجين والضغط عليه بملعقة حتى ينخفض النزيف ، ولكن يتم الحفاظ على تدفق الدم عبر الوريد.
4. سيؤدي تجلط الدم أو قطعه إلى انخفاض في تدفق الدم وإلى المضاعفات التي سبق وصفها ، لذلك من الأفضل الانتظار وتحقيق الإرقاء الكامل دون إيقاف الوريد. حتى لو كانت المرة الأولى التي يتسلل فيها الدم إلى الجاكيت المحشوة ، فلا تتعجل. بعد 5-10 دقائق ، يتوقف النزيف عادة. من الأفضل إجراء إرقاء مع إسفنجة مرقئ مثل "Spongostan".
5. قبل تخثر الشريان الرئيسي ، تحتاج إلى التأكد من أن هذا ليس الوريد ، لأن ويتدفق الدم القرمزي عبر الأوردة. ولكن بما أن الجدار الوريدي هو أرق من الجدار الشرياني ، فإنه لون أحمر أكثر من الشريان. في بعض الأحيان يمكن رؤية تدفق الدم المضطرب من خلال المجهر. الشرايين لها لون وردي باهت. مع تجلط الدم مع تيار ضعيف ، فإن الجدار الوريدي يتم تعاقده بسهولة ، ويؤدي الشريان الكبير بشكل كبير إلى التخثر. لكن هذا لا يكفي لتحديد الشريان والوريد بدقة. في حالة الشك ، يمكنك وضع مقطع وعائي قابل للإزالة على الشريان المفترض. إذا لم يتبع أي تفاعل ، فهو وعاء شرياني. إذا ، حرفيا ، AVM يبدأ في الزيادة في الحجم وزيادات نبض ، تم قص الوريد ، ويجب إزالة مقطع على الفور.
6. من الضروري التمييز بين التشوه من جميع الجهات ، ولكن بشكل أساسي من مصادر إمدادات الدم. في هذه الحالة ، قام شفط رقيق باستئصال نسيج الدماغ ، الذي يقع أمام جسد التشوه ، ولكن حتى لا يصيب الأوعية. جميع الأوعية الدموية والشرايين الثانوية التي تحدث على الطريق يتم تجلطها بالتتابع وتتقاطع. هذه السفن يمكن أن تكون عدة عشرات. إذا لم يحدث النزف من جسم التشوه ، ولكن من الأوعية الرائدة أو المنسدلة إلى قطر 1.5-2 مم ، يجب أن يتم تخثرها بملاقط ثنائية القطبية.
7. عند إيقاف تشغيل الشرايين الرئيسية ، قد ينخفض حجم التشوه ويصبح لونه أكثر قتامة. ومع ذلك ، ينبغي للمرء أن لا ترتاح حتى تتم إزالة الألغام المضادة للمركبات تماما ، لأن الشرايين الثانوية التي يمكن أن تسبب نزيفًا خطيرًا عند تلف جدار التشوه لم يتم إيقافها بعد.
8. إزالة الجراثيم ، يمكن للجراح ترك المناطق دون أن يلاحظها أحد في الدماغ. خاصة أنه أمر خطير إذا تم الحفاظ على تدفق الشرايين إليها ، ويتم إزعاج تدفق الخارج. في هذه الحالات ، على الفور بعد إزالة تشوه الشرايين والأوردة ، "النفخة" من الدماغ والنزيف من جدران جرح المخ يمكن أن تبدأ. قد يكون هناك عدة مصادر للنزيف. مواقع النزيف تحتاج إلى تغطية مع شرائط القطن، بخفة اضغط مع ملعقة، وسرعان ما تبدأ بالتسلسل حول كل مصدر النزيف، بتر النخاع شفط وإيجاد الرائدة في CIAL تخثر الأوعية الشرايين أو klipirovat ذلك.
9. قبل إغلاق الجرح ، تحتاج إلى التأكد من أن الإرقاء يمكن الاعتماد عليه ، والذي يخلقه طبيب التخدير بشكل مصطنع فرط ضغط الدم الشرياني المعتدل. لا يمكنك خياطة قذيفة على خلفية انخفاض ضغط الدم. يحاول عدد من المؤلفين تفسير التورم الحاد للدماغ بعد إزالة الـ AVM من خلال احتوائه الحاد ، بسبب القضاء على مصدر "الوحي". خاصة أنها خطرة في تلك الحالات التي يبلغ طول الشرايين الرئيسية فيها أكثر من 8 سم ، ومع ذلك ، فإن ياشارجيل مقتنع بأن "التورم" الحاد ليس سوى نتيجة لاختراق جذري للأجسام المضادة للمركبات.
10. إذا ، على الرغم من جميع الاحتياطات ، لا يزال لديك قبل الوخز بإيقاف الوريد الصرف وزيادة AVM في الحجم ، يجب عليك خفض ضغط الدم على وجه السرعة إلى 70-80 مم زئبق. هذا يمكن أن يمنع تمزقات متعددة من الأوعية ويسمح لك بالبحث عن تغذية الشرايين وإيقاف تشغيلها باستمرار.
11. على الرغم من ذلك ، إذا وقعت عدة رشقات من مركبات الألغام المضادة للمركبات ، فلا تتسرع في تخثرها ، وهذا سيزيد فقط النزيف. اضغط عليها بشرائط قطنية مبللة ببيروكسيد الهيدروجين ، وفي أقرب وقت ممكن ابحث عن تغذية الشرايين وأطفئها. هذه التكتيكات فقط ستنقذ حياة المريض.
12. إذا كان الجراح يبالغ في تقدير قدراته وأثناء العملية أدرك أنه لا يستطيع أن ينتج استئصال جذري ، يمكنه إيقاف العملية إذا:
    • أ) لم ينتهك التدفق الخارج من AVM ؛
    • ب) يتم تقليل تدفق الشرايين إليه ؛
    • ج) الإرقاء مثالية حتى على خلفية ارتفاع ضغط الدم الشرياني الاصطناعي.
13. لا يمكنك الذهاب عن عمد لإزالة جزئية من تشوه الشرايين والأوردة.
14. عند الذهاب للجراحة ، يجب أن تفكر دائمًا في عملية نقل الدم المحتملة. كلما كان حجم الـ AVM أكبر ، كلما تطلب الأمر المزيد من الدم خلال العملية.
15. يمكن تعويض فقدان الدم الذي يصل إلى 1 لتر من خلال حلول استبدال البلازما ، ومع ذلك ، فإن فقدان الدم بشكل كبير يتطلب نقل الدم. نوصي بأن يتم أخذ عينة الدم حتى 200 مل في المريض قبل العملية 1-2 مرات ، ويجب إجراء عملية إعادة التسميد خلال العملية. وهذا يسمح في معظم الحالات بالاستغناء عن دم المانحين.
16. يشار إلى تطرف استئصال AVM من خلال تغيير في تلوين جميع الأوردة التصريف: تصبح بلون الكرز الداكن. الحفاظ على واحد على الأقل من الوريد الأحمر الساطع يشير إلى عملية غير جراحية.

جنبا إلى جنب مع استئصال جذري من تشوه الشرايين الوريدية ، تم إدخال انسداد داخل الأوعية الدموية من AVM في السنوات الأخيرة. لهذا الغرض ، يتم استخدام إدخال العديد من المواد الخثارية في أوعية التشوه. في وقت سابق كانت هذه التركيبات على أساس مركبات الغراء - cyanocrylates. الآن أكثر واعدة هو embolin ، وهو محلول 10 ٪ من البولي يوريثين الخطي منخفض الوزن الجزيئي في ثنائي ميثيل سلفوكسيدات لا مائي. يتسبب Embolin أثناء التلامس مع الدم في تطور سريع للثبات اللوني. في معظم الحالات ، يمكن إيقاف تشغيل AVM بشكل عشوائي (90-95٪) ، وهذا يكفي لمنع تمزقها المتكرر. يشار إلى معظم انسداد الأوعية الدموية للمرضى الذين يعانون من العقد تحت القشرة AVM وجسر ، وكذلك مع AVM العملاقة من أي مكان. في عدد من الحالات ، يتم تنفيذ الانصمام داخل الأوعية الدموية من AVM مثل المرحلة الأولى قبل استئصال جذري. هذا يحقق انخفاض في فقدان الدم أثناء الجراحة المفتوحة.

يمكن أيضًا تخثر تشوهات الحجم الصغير والمتوسط من خلال حزمة بروتونية موجهة ، ولكن تطبيق هذه الطريقة ممكن فقط في العيادات المجهزة بمسرع خطي. في هذا الصدد ، فإن الطريقة لم يتم بعد تطبيق واسع.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]