العامل الثالث عشر (عامل تثبيت الفيبرين)
آخر مراجعة: 27.10.2025
تتم مراجعة جميع محتويات iLive طبياً أو التحقق من حقيقة الأمر لضمان أكبر قدر ممكن من الدقة الواقعية.
لدينا إرشادات صارمة من مصادرنا ونربط فقط بمواقع الوسائط ذات السمعة الطيبة ، ومؤسسات البحوث الأكاديمية ، وطبياً ، كلما أمكن ذلك استعراض الأقران الدراسات. لاحظ أن الأرقام الموجودة بين قوسين ([1] و [2] وما إلى ذلك) هي روابط قابلة للنقر على هذه الدراسات.
إذا كنت تشعر أن أيًا من المحتوى لدينا غير دقيق أو قديم. خلاف ذلك مشكوك فيه ، يرجى تحديده واضغط على Ctrl + Enter.
العامل الثالث عشر (FXIII) هو ترانسغلوتاميناز يُنشَّط بواسطة الثرومبين والكالسيوم في نهاية سلسلة التخثر. يوجد في البلازما على شكل رباعي A2B2: الوحدات الفرعية المحفزة A (FXIII-A) والوحدات الفرعية "الناقلة/المستقرة" B (FXIII-B). عند تنشيطه، يشق العامل الثالث عشر (FXIII-A) ببتيدًا، ويتحرر من المركب، ويبدأ في "الترابط المتقاطع" لألياف الفيبرين. يُحوِّل هذا الترابط المتقاطع الجلطة اللينة إلى جلطة قوية ميكانيكيًا مقاومة لانحلال الفيبرين. [ 1 ]
الدور الفريد للعامل الثالث عشر هو ربط ألفا-2-أنتي بلازمين بالفيبرين، مما يقلل بشكل كبير من قابلية الجلطة للتأثر بالبلازمين. لذلك، يتميز نقص العامل الثالث عشر عادةً بتأخر النزيف: تتشكل خثرة أولية (غالبًا ما تكون قيم PT وaPTT وTT طبيعية)، لكنها تتحلل في غضون ساعات أو أيام، ويصبح الجرح ينزف، وتفشل الغرز، ويضعف التئامها. بالإضافة إلى الإرقاء، يشارك العامل الثالث عشر في التئام الأنسجة، وتكوين الأوعية الدموية، والعمليات المناعية، مما يفسر العلامات السريرية مثل ضعف التئام الجروح وتكرار الإجهاض. [ 2 ]
يمكن أن يكون نقص العامل الثالث عشر وراثيًا (غالبًا طفرات في جين F13A1، وأقل شيوعًا F13B؛ صبغي جسمي متنحي) أو مكتسبًا (استهلاك/تخفيف، انخفاض في تخليق الجين في أمراض الكبد، أجسام مضادة ذاتية للعامل الثالث عشر). يُعد هذا المتغير الوراثي من أندر حالات اعتلالات التخثر (≈1:1-3 ملايين)، ولكنه يحمل خطرًا كبيرًا لحدوث نزيف خطير، بما في ذلك نزيف داخل الجمجمة ونزيف حديثي الولادة من الحبل السري. يُعد النقص المكتسب أكثر شيوعًا، خاصةً لدى كبار السن، المصابين بأمراض المناعة الذاتية، والتخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، والجراحات/الصدمات الكبرى. [ 3 ]
مفتاح تشخيص نقص العامل الثالث عشر هو تذكّر أن اختبارات التخثر (PT/aPTT/TB/الصفائح الدموية) غالبًا ما تكون طبيعية، بينما يشمل النمط الظاهري نزيفًا متأخرًا، وضعف التئام، وأورامًا دموية عميقة، ودمًا في المفاصل، وحالات إجهاض متكررة لدى النساء. إذا كان نمط التخثر "جيدًا" ونزف المريض "في الوقت الخطأ"، فإن العامل الثالث عشر هو إحدى الفرضيات الأولى. [ 4 ]
كيف يتم اختبار العامل الثالث عشر: النشاط ضد المستضدات، وماذا عن "اختبار الذوبان"؟
بداية حديثة هي نشاط العامل الثالث عشر الكمي (اختبارات إطلاق الكروموجين/الأمونيا): وهي طريقة حساسة قادرة على قياس النشاط كميًا حتى 5% أو أقل. في حال انخفاض النشاط، يُضاف مستضد العامل الثالث عشر-أ و/أو مستضد العامل الثالث عشر-ب للتمييز بين العيب الكمي (النوع الأول: نشاط ↓ + مستضد ↓) والعيب النوعي (النوع الثاني: نشاط ↓ مع مستضد طبيعي)، وكذلك للتمييز بين نقص الوحدتين الفرعيتين أ وب. تُوصى بهذه الخوارزمية في أدلة المختبرات والمراجع. [ 5 ]
يُستخدم الآن "اختبار ذوبان الجلطة" التقليدي في 5 مولار من اليوريا/حمض أحادي كلورو أسيتيك بنسبة 1% كاختبار فحص نوعي للكشف عن النقص الحاد: فهو لا يكشف إلا عن مستويات منخفضة جدًا (عادةً أقل من 1%)، لذا فإن النتيجة السلبية تُخفي نقصًا خفيفًا/متوسطًا. علاوة على ذلك، هناك نتائج إيجابية كاذبة (مثل الهيبارين، نقص/خلل في تنسج الفيبرينوجين الشديد، فرط انحلال الفيبرين). إذا كانت نتيجة الاختبار النوعي إيجابية، فمن الضروري تأكيدها من خلال النشاط الكمي ± عينة مختلطة ضمن الاختبار نفسه. [ 6 ]
من المهم أيضًا تذكر مثبطات العامل الثالث عشر (الأجسام المضادة الذاتية) في حالات النقص المكتسب: فانخفاض النشاط وحده لا يكفي للتمييز بين "النقص الحقيقي" و"النقص الناتج عن المثبط". في مثل هذه الحالات، تُستخدم مناهج مختلطة واختبارات مناعية/مثبطة محددة (للأجسام المضادة المحايدة والمرتبطة). في حال الاشتباه في وجود متغير مناعي ذاتي، تُستخدم النتائج السريرية (النزيف العضلي تحت الجلد التلقائي لدى كبار السن، وأمراض المناعة الذاتية المصاحبة) وديناميكيات كبت المناعة كدليل. [ 7 ]
التحليل المسبق هو المعيار للتخثر: بلازما مُسَيْتَرْتَزَة (9:1)، توصيل سريع دون انحلال دموي/شحميات دموية. تحافظ العديد من المختبرات على نطاق مرجعي يتراوح بين 70% و140% للنشاط (حسب المجموعة/جهاز التحليل)، وعادةً ما يبدأ النزيف السريري المهم في حالات القصور الخلقي عند أقل من 1% إلى 3%. في جميع الأحوال، يُرجى مراجعة نموذج وطريقة مختبرك. [ 8 ]
سريريًا: كيف يتجلى النقص ومتى نفكر فيه
يتميز نقص العامل الثالث عشر الوراثي بما يلي: نزيف من جذع الحبل السري وتأخر انفصال الحبل السري لدى حديثي الولادة؛ نزيف داخل الجمجمة تلقائي/بسيط؛ أورام دموية عميقة، ودم في المفصل؛ فشل في الخياطة، وضعف في التئام الجروح؛ لدى النساء، غزارة الطمث وتكرار حالات الإجهاض المبكر. قد يبدو مخطط تخثر الدم "القياسي" طبيعيًا بشكل خادع. عادةً ما ترتبط شدته بنشاط العامل الثالث عشر المتبقي. [ 9 ]
غالبًا ما يحدث النقص المكتسب نتيجةً للاستهلاك/التخفيف (الجراحات الكبرى، التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، الإنتان، الأمراض الالتهابية)، أو انخفاض تخليق الجين (فشل الكبد)، أو الأجسام المضادة الذاتية (نادرًا، وأكثر شيوعًا لدى كبار السن وفي أمراض المناعة الذاتية). يُسبب المتغير المناعي نزيفًا عضليًا تحت الجلد/خلف الصفاق الشديد؛ ويشمل العلاج استبدال العامل الثالث عشر (FXIII) وكبت المناعة المستهدف/تبادل البلازما حسب الحاجة. [ 10 ]
من العلامات السريرية المنفصلة "تأخر النزيف" بعد الجراحة/الإصابة مع PT/aPTT طبيعي. إذا اقترن هذا بضعف الخياطة والخدوش/الجروح التي تبقى رطبة لفترة طويلة، يزداد خطر نقص العامل الثالث عشر. لدى مريضات التوليد، يُعد نقص العامل الثالث عشر أحد أسباب الإجهاض المتكرر؛ وقد يكون العلاج الوقائي ببدائل العامل الثالث عشر جزءًا من دعم الحمل في المراكز المتخصصة. [ 11 ]
أخيرًا، يشارك العامل الثالث عشر في العمليات المناعية/الإصلاحية: تربط البيانات الرصدية انخفاض العامل الثالث عشر بخلل وظيفي أكثر شدة في الجرح. ورغم أن هذا لا يغير من أساليب التشخيص الأساسية، إلا أنه يساعد في تفسير الأعراض السريرية غير النمطية لدى بعض المرضى. [ 12 ]
العلاج والوقاية: FXIII، ومركزات rFXIII، والبدائل
الأدوية المفضلة لعلاج نقص الحديد الوراثي هي بدائل محددة للجين FXIII: مُركّز الجين FXIII في البلازما (Corifact®) والجين FXIII-A المُعاد تركيبه (catridecacog؛ Tretten®/NovoThirteen®). يُسهّل عمر النصف الطويل (11-14 يومًا) استخدامها للوقاية الشهرية، مما يُقلّل بشكل كبير من حدوث النزيف التلقائي وخطر النزيف داخل الجمجمة. في حال عدم وجود أدوية محددة، يُستخدم الراسب البارد أو FFP كإجراء مؤقت. [ 13 ]
الأنظمة العلاجية: بالنسبة لـ rFXIII-A (catridecacog)، الجرعة المعيارية هي 35 وحدة دولية/كجم كل 28 ± 2 يوم (حقنة وريدية) للبالغين والأطفال؛ هذه هي الجرعات المسجلة في الاتحاد الأوروبي/عدد من الدول، وهي مذكورة في الوثائق الرسمية. بالنسبة لمركز بلازما FXIII (Corifact®)، تبلغ الجرعات الوقائية النموذجية حوالي 40 وحدة دولية/كجم، مع تعديل فردي، بما في ذلك قبل الجراحة؛ وتشمل دواعي الاستعمال الوقاية الروتينية والإدارة الجراحية للمرضى المصابين بنقص خلقي. يُحدد المركز النظام العلاجي بناءً على الحالة السريرية ومستويات النشاط. [ 14 ]
في حالات النزيف الحاد/ما قبل الجراحة، تُفضّل مركّزات مُحدّدة لسرعة تصحيحها وسهولة التنبؤ بها؛ وفي حال عدم توفّرها، يُستخدم العلاج بالتبريد/FFP، يليه الانتقال إلى مُنتج FXIII. في حالات نقص المناعة الذاتية، تُستخدم الكورتيكوستيرويدات + مُثبّطات الخلايا أيضًا؛ وفي حال ارتفاع تركيزات المُثبّطات، يُستخدم تبادل البلازما/ريتوكسيماب وفقًا لتقدير المركز. هذه الحالات نادرة، ولكن وُصفت حالاتٌ مُعيّنة. [ 15 ]
الآثار الجانبية لاستبدال العامل الثالث عشر نادرة؛ أما تجلط الدم مع الحفاظ على المستويات الفسيولوجية فهو نادر. مع ذلك، تُشدد التعليمات على توخي الحذر لدى المرضى الذين لديهم عوامل خطر جلطات كبيرة، وضرورة المراقبة. في طب الأطفال والحوامل، يُستخدم العامل الثالث عشر ومركزات البلازما في برامج متخصصة؛ وقد تم تأكيد سلامتها وفعاليتها من خلال دراسات مستقبلية وسجلات. [ 16 ]
الفروق الدقيقة في التشخيص والأخطاء الشائعة
لا تستبعد قيم PT/aPTT الطبيعية اعتلال تخثر الدم: ففي حالة نقص العامل الثالث عشر، عادةً ما يكون مخطط تخثر الدم الأولي "طبيعيًا". لذلك، فإن خوارزمية "في حال الاشتباه، ابحث عن نشاط العامل الثالث عشر" أكثر أهمية من "البحث عن تفسير في PT/aPTT". وينطبق هذا بشكل خاص على حالات النزيف المتأخر وضعف التئام الجروح. [ 17 ]
اختبار الذوبانية النوعي ليس فحصًا للكشف عن نقص خفيف/متوسط: فهو مفيد إذا كنت تشك في وجود مستويات منخفضة للغاية (<1%)، كما هو الحال لدى رضيع يعاني من نمط ظاهري شديد. النتيجة السلبية لا تشير بالضرورة إلى الحالة الطبيعية؛ لا يزال النشاط الكمي ضروريًا. [ 18 ]
التمييز بين النقص والمثبط: في المتغير المكتسب، يكون النشاط منخفضًا، وقد يكون المستضد طبيعيًا؛ أما في آلية المناعة، فيجب البحث عن الأجسام المضادة (المُحيِّدة والمرتبطة). سريريًا، غالبًا ما يكون هؤلاء مرضى كبار السن الذين يعانون من نزيف عميق تلقائي؛ يجمع العلاج بين استبدال العامل الثالث عشر وكبت المناعة. [ 19 ]
تأثيرات ما قبل التحليل ونتائج المصفوفة: قد يزيد شحم الدم من نشاط العامل الثالث عشر بشكل خاطئ، بينما قد يُقلل اليرقان الشديد من نشاطه؛ ويُشوّه الهيبارين ونقص الفيبرينوجين في الدم الاختبارات النوعية. إذا كانت النتيجة غير متوافقة مع النتائج السريرية، يُعاد الاختبار في نفس الظروف، مع استخدام مزيج من النشاط والمستضدات. [ 20 ]
الحمل والأطفال والجراحة: ما الذي يجب مراعاته في الممارسة العملية
لدى النساء الحوامل، يرتبط نقص العامل الثالث عشر بفقدان مبكر متكرر ونزيف؛ وينبغي أن تكون الإدارة متعددة التخصصات (طبيب توليد وأخصائي أمراض دم) مع العلاج الوقائي البديل للعامل الثالث عشر ومستوى نشاط مستهدف يتفق عليه المركز (غالبًا ما يتم الحفاظ على ≥ 10-20% في الأوقات الرئيسية وأثناء الولادة؛ وتكون الحدود المحددة محلية). بالنسبة للنساء المصابات بنقص وراثي مؤكد، تُوضع خطة إدارة حمل فردية. [ 21 ]
في طب الأطفال، غالبًا ما يظهر نقص العامل الثالث عشر الوراثي في فترة حديثي الولادة؛ وفي الحالات الشديدة، يُستخدم العلاج الوقائي الشهري (العامل الثالث عشر المُركّز/المُعاد تركيبه). يُقلل هذا بشكل كبير من خطر النزيف داخل الجمجمة وتلف المفاصل التراكمي. تُضاهي الأنظمة العلاجية المُستخدمة لدى الأطفال تلك المُستخدمة لدى البالغين، وقد أكدتها السجلات الطبية ودراسات الإرشاد. [ 22 ]
تتطلب العمليات الجراحية/الإجراءات الجراحية للمرضى الذين يعانون من نقص عامل التخثر الثالث عشر (FXIII) معايرةً مُخططًا لها مُسبقًا، ومراقبةً للنشاط (أو حسابًا بناءً على الحركية الدوائية/الجرعة المُحددة). في حال عدم وجود عوامل مُحددة، يُنصح باستخدام العلاج بالتبريد/FFP كجسر، متبوعًا بالعودة إلى المُركز. تُعدّ مُراقبة ما بعد العملية الجراحية لتأخر النزيف وشفاء الغرز أمرًا ضروريًا. [ 23 ]
في الحالات الثانوية (DIC، الصدمة الكبرى، فشل الكبد)، قد يكون الانخفاض المعتدل في العامل الثالث عشر مؤشرًا على الاستهلاك/انخفاض التخليق؛ يتم علاج السبب، ويُنظر في استبدال العامل الثالث عشر المستهدف بناءً على الصورة السريرية للنزيف والبروتوكولات المحلية (تتراكم البيانات حول تحسن الشفاء وانخفاض فقدان الدم). [ 24 ]
ورقة غش قصيرة حول التفسير
| الموقف | ماذا يعني ذلك | ما يجب القيام به |
|---|---|---|
| PT/aPTT طبيعي، نزيف متأخر، غرز رديئة | الاشتباه في وجود نقص في العامل الثالث عشر | تعيين نشاط FXIII → إذا انخفض، أضف مستضدات A/B. [ 25 ] |
| اختبار "الذوبان" النوعي إيجابي. | من المحتمل أن يكون هناك نقص حاد (<1%) | تأكيد بالنشاط الكمي؛ البدء بالاستبدال. [ 26 ] |
| النشاط ↓، المستضد ↓ | النوع الأول (عيب كمي) | العلاج الوقائي البديل (المركز/rFXIII)؛ الخطة الجراحية/الحمل. [ 27 ] |
| النشاط ↓، المستضد N | النوع الثاني (عيب نوعي) أو مثبط | اختبارات التكرار/العمق؛ مع مثبط - تثبيط المناعة ± تبادل البلازما. [ 28 ] |
| نقص وراثي شديد | ارتفاع خطر الإصابة بـICH/فقدان الحمل المبكر | الوقاية الشهرية: rFXIII 35 وحدة دولية/كجم كل 28 يومًا أو Corifact ~40 وحدة دولية/كجم مع التعديل. [ 29 ] |
نقص العامل الخلقي الثالث عشر
يُورث هذا المرض وراثيًا بشكل متنحي، ويكثر لدى الذكور. أول علامة سريرية لنقص الفيبريناز لدى 80% من المرضى هي نزيف مطول (يستمر لأيام، وأحيانًا لأسابيع) من الحبل السري. ومن السمات المميزة له النزيف النقطي. ومن المحتمل حدوث نزيف دماغي. كما يُلاحظ بطء في التئام الجروح، وشيوع الفتق بعد الجراحة، وضعف التئام الكسور. تبقى جميع مؤشرات التخثر، باستثناء انخفاض تركيز عامل التخثر الثالث عشر في البلازما، ضمن الحدود الطبيعية.
في هذا الاضطراب، يكون تخثر الدم (كما يُحدده مخطط التخثر) طبيعيًا، لكن جلطة الفيبرين غير مستقرة بنيويًا بسبب نقص العامل الثالث عشر. العرض الرئيسي هو نزيف من الحبل السري بعد سقوط جذع الحبل أو استئصاله. قد يكون النزيف متوسطًا، ولكنه دائمًا ما يكون طويلًا، ويستمر من أسبوعين إلى خمسة أسابيع. لذلك، يُعرف نقص العامل الثالث عشر أيضًا باسم "نزيف السرة". من المحتمل أيضًا حدوث نزيف معدي معوي وداخل الجمجمة لفترة طويلة.
يتم تأكيد التشخيص بتحديد مستويات العامل الثالث عشر (انخفاض ملحوظ). تبقى معايير التخثر الأخرى، بما في ذلك عدد الصفائح الدموية، ثابتة.
[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]
علاج
يعتمد العلاج على العلاج البديل بمستحضرات عامل تخثر الدم الثامن: بلازما مضادة للناعور بمعدل 10-20 مل/كغ عن طريق الوريد بالتنقيط أو بالتبريد العميق (جرعة واحدة تحتوي على 75 وحدة من عامل التخثر الثالث عشر) بمعدل 0.3 جرعة/كغ من وزن جسم الطفل عن طريق الوريد.
نقص العامل الثالث عشر المكتسب
يُكتشف هذا المرض لدى المرضى الذين يعانون من نقص فيتامين سي، وأمراض الإشعاع، وسرطان الدم، وتليف الكبد، والتهاب الكبد، وسرطان الكبد المصحوب بنقائل، واللمفوما، ومتلازمات التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية (DIC)، ومرضى استئصال الغدة الكظرية، وبعد تناول مضادات التخثر غير المباشرة. ويعود انخفاض العامل الثالث عشر في الدم في هذه الأمراض إلى ضعف تخليق العامل الثالث عشر أو استهلاكه أثناء الإصابة بمتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.
في حالات الجروح والكسور طويلة الأمد والتي تلتئم بشكل سيء، يوصى بإجراء دراسة لنشاط العامل الثالث عشر، لأنه في بعض الحالات قد ترتبط هذه الظواهر بنقصه (العامل الثالث عشر يحفز نمو الخلايا الليفية).
الحد الأدنى لمستوى نشاط العامل الثالث عشر في الدم لوقف النزيف هو 1-2%، وفي مستوى أقل من ذلك، يكون إيقاف النزيف دون إعطاء العامل الثالث عشر للمريض مستحيلاً.
في المرضى الذين يعانون من مضاعفات الانصمام الخثاري، تصلب الشرايين، بعد الجراحة، الولادة، بعد تناول الأدرينالين، الجلوكوكورتيكوستيرويدات، البيتا ثيرونين، غالبًا ما يزداد نشاط الفيبريناز.