المعالجة الكثبية (العلاج الإشعاعي) لسرطان البروستاتا

العلاج الإشعاعي الموضعي (العلاج الإشعاعي الخلالي) هو أسلوب تكنولوجي متقدم ظهر عند تقاطع العلاج الإشعاعي وجراحة المسالك البولية طفيفة التوغل. وُصفت تقنية العلاج الإشعاعي الموضعي عام ١٩٨٣، مما أتاح تطوير التخطيط ثلاثي الأبعاد قبل الجراحة لتحديد موضع المصدر وقياس الجرعات بعد الجراحة. يعتمد العلاج الإشعاعي الموضعي على إدخال كبسولات دقيقة تحتوي على النظير ^١٢٥-١ في نسيج البروستاتا.

الكبسولات الدقيقة هي مصدر مغلق للإشعاع منخفض النشاط، يتميز بخصائص إشعاعية محددة. الأنظمة الحديثة المغلقة للعلاج الإشعاعي الخلالي لسرطان البروستاتا عبارة عن كبسولات دقيقة من التيتانيوم، بأبعاد 4.5 × 0.8 مم، وسمك جدارها 0.05 مم. تحتوي الكبسولة على النظير ^125⁻¹ ، الممتص على مصفوفة من الفضة أو الجرافيت، وتُغلق أطرافها بإحكام باستخدام شعاع ليزر. تُستخدم الكبسولات الدقيقة على شكل حبيبات حرة، أو -وهو الأفضل- مثبتة على خيط بوليمر قابل للامتصاص.

[ 1 ]، [ 2 ]

العلاج الإشعاعي الموضعي لسرطان البروستاتا: المؤشرات

• سرطان غدي في البروستاتا تم تأكيده نسيجيًا.
• المرحلة السريرية T1-2c. غياب العلامات السريرية لانتشار الورم وانخفاض خطر تلف الحويصلات المنوية أو الغدد الليمفاوية الإقليمية وفقًا للتصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب.
• متوسط العمر المتوقع بعد عملية الزرع يزيد عن 10 سنوات (للمرضى حتى سن 75 سنة).

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

العلاج الإشعاعي الموضعي لسرطان البروستاتا: موانع الاستعمال

• نقائل العظام وفقا لتصوير العظام باستخدام ⁹⁹ تيرا بايت.
• حجم البروستاتا أكبر من 60 سم3 ⁽ وفقا لبيانات TRUS).
• يغطي القوس العانة أكثر من ثلث حجم البروستاتا.
• تركيز PSA أكثر من 30 نانوجرام / مل.
• IVO (Qmax <12 ml/s مع حجم تبول 100 مل) ووجود البول المتبقي، وكذلك إذا كانت هناك أو قد تكون هناك مؤشرات للعلاج الجراحي.
• التهاب البروستاتا الحاد وأمراض معدية والتهابية أخرى في الجهاز البولي التناسلي.
• الاستعداد للنزيف.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

فحص المرضى

• مقابلة المريض للحصول على التاريخ المرضي:
  • التاريخ الطبي، التدابير التشخيصية
  • العلاج السابق لورم غدي البروستاتا و/أو السرطان؛
  • التاريخ والحالة العلاجية؛
  • عدم تحمل الدواء؛
• الفحص المستقيمي الرقمي؛
• طرق البحث المختبري
  • فحص الدم السريري:
  • اختبار PSA؛
  • فحص الدم الكيميائي الحيوي؛
  • مخطط تخثر الدم:
  • تحليل البول العام:
  • تحليل بكتيري للبول لتحديد درجة البكتيريا في البول واختبار المضاد الحيوي.
• تخطيط كهربية القلب
• أشعة الصدر.
• التصوير بالرنين المغناطيسي لأعضاء الحوض.
• تصوير العظام.
• - الموجات فوق الصوتية على الكلى والبروستات وأعضاء البطن والفضاء خلف الصفاق.

من النقاط المهمة التي تُحدد نتائج العلاج الإشعاعي الموضعي بشكل كبير الاختيار الصحيح للمرضى. تعتمد تقنية الاختيار على تقييم المعايير السريرية والمخبرية، والفحص الرقمي للمستقيم، وتحديد حجم البروستاتا بدقة. يُعد إجراء خزعة البروستاتا عبر المستقيم ومتعددة البؤر طريقةً تُمكّن من وضع تشخيص دقيق، وتحديد درجة تمايز الورم، وانتشاره في العضو. من الضروري للغاية إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي لأعضاء الحوض لتحديد مرحلة الورم الخبيث، وكذلك، وهو أمر بالغ الأهمية عند إجراء الجراحة، لتحديد الموقع النسبي للبروستاتا وقوس العانة. تُعدّ هذه الدراسة أكثر إفادة عند استخدام اللولب الشرجي. تخطيط العلاج الإشعاعي الموضعي

تتجاوز جرعة علاج معظم الأورام الصلبة عتبة حساسية الأنسجة المحيطة. في حالة علاج سرطان البروستاتا بالعلاج الإشعاعي الخارجي، تتجاوز جرعة الإشعاع التي تضمن موت الورم بشكل كبير مستوى تحمل الأنسجة السليمة. يسمح تصعيد الجرعة إلى 75 جراي فأكثر بتحقيق السيطرة الموضعية في معظم الحالات. أظهرت دراسات زيليفسكي وآخرون (1998) اعتمادًا مباشرًا على النتائج السريرية للجرعة المُلقاة. عادةً ما يتضمن العلاج الإشعاعي الجذري جرعة لا تقل عن 70-75 جراي، وتؤدي زيادتها إلى 80 جراي فأكثر حتمًا إلى حدوث مضاعفات. يسبب موقع البروستاتا في منتصف الحوض الصغير وقربها من الأعضاء المهمة (المثانة والمستقيم والإحليل) بعض الصعوبات في إجراء دورة من العلاج الإشعاعي الخارجي. يحل استخدام التقنية الخلالية مشكلة زيادة الجرعة. الهدف الرئيسي من العلاج الإشعاعي الموضعي هو التوصيل الدقيق لجرعة عالية من طاقة الإشعاع إلى العضو المستهدف. الشرط الرئيسي هو إيصال أقصى جرعة إلى العضو المستهدف، مع الحفاظ على سلامة الأنسجة السليمة الحساسة المحيطة. يستخدم العلاج الإشعاعي الموضعي للبروستاتا تقنيةً تُوَصِّل جرعاتٍ تزيد عن 100 جراي إلى العضو المستهدف.

على سبيل المثال، فإن جرعة 145 جراي المُقدمة باستخدام ¹²⁵ يود تعادل جرعة 100 جراي مُقدمة على شكل كسور 2 جراي باستخدام وحدة ⁶⁰ كوبالت. توصي الجمعية الأمريكية للفيزيائيين في الطب (AAPM TG-43) الحالية للعلاج الأحادي ^{بـ 125} يود بجرعة 144 جراي إلى 96% من حجم البروستاتا، وللتعزيز الإشعاعي حتى 100 جراي بعد العلاج الإشعاعي الخارجي بجرعة 40-45 جراي. في هذه الحالة، يُنصح عادةً بإجراء العلاج الإشعاعي الخارجي بجرعة 45 جراي على 25 جزءًا (1.8 جراي/جزء) متبوعًا بالعلاج الإشعاعي الموضعي بـ ¹²⁵ يود بجرعة 110 جراي. يُصرّ عدد من المؤلفين على استصواب الجمع بين العلاج الإشعاعي الخارجي والعلاج الإشعاعي الموضعي للمرضى الذين لديهم خطر متوسط وعالي للانتشار خارج الكبسولة. تتميز هذه المجموعة من المرضى بوجود المرحلة >T2b، PSA> 10 ng/ml والمرحلة المورفولوجية وفقًا لـ Gleason> 6.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

العلاج الهرموني المساعد

إذا كان حجم البروستاتا أكثر من 60 سم3، ^{فإن فروع} عظم العانة تغطي جزءًا من العضو، مما يجعل زرع الكبسولات المشعة في الجزء الأمامي الوحشي من الغدة مستحيلًا. يمكن تحديد هذه الحالة أثناء التخطيط قبل الجراحة، مما يتيح تحديد الموقع النسبي لعظم العانة والبروستاتا. ^يُعد حجم الغدة الأقل من 45 سم3 ضمانًا إلى حد ما ضد هذه المشاكل. يُعد استخدام نظائر الهرمون المُطلق لموجهة الغدد التناسلية كعلاج وحيد أو مع مضادات الأندروجين مبررًا لدى المرضى ذوي حجم الغدة الكبير، مما يُتيح لنا الأمل في انخفاض ملحوظ في حجم البروستاتا، مما يُتيح بدوره زرع الكبسولات المشعة. كما يُتيح لنا الاستخدام المُساعد لمضادات الأندروجين تحسين نتائج العلاج على المدى الطويل بفضل انخفاض حجم العقدة الورمية. هذا مهم، لأن نفس الجرعة تكون أكثر فعالية مع حجم ورم أصغر. في الوقت نفسه، يُتيح لنا هذا تقليل عدد الغرسات بشكل طفيف وتقليل تكلفة التدخل.

تقنية العلاج الإشعاعي الموضعي

تتكون تقنية العلاج الإشعاعي الموضعي من مرحلتين. لتوزيع جرعة الإشعاع على البروستاتا بأقصى دقة وفعالية باستخدام نظام تخطيط حاسوبي، من الضروري الحصول على معلومات دقيقة حول شكل وحجم الغدة. يتحقق ذلك باستخدام تقنية التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر البروستاتا (TRUS)، حيث تُلتقط سلسلة من مقاطع الموجات فوق الصوتية المستعرضة للبروستاتا مع شبكة إحداثيات متراكبة عليها. تُجرى تقنية التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر البروستاتا (TRUS) مع وضع المريض في وضعية استئصال الحصاة. أثناء الفحص، تُلتقط سلسلة من صور المقاطع المستعرضة للبروستاتا بفارق 5 مم. تسمح القسطرة الإحليلية المُركبة بتحديد موقع الإحليل بدقة، وتمنع دخول الجسيمات إلى تجويفه. يُجري طبيب مسالك بولية، وفيزيائي طبي، وممرضة دراسة حجم البروستاتا في غرفة عمليات الأشعة السينية للمسالك البولية، في ظروف قريبة قدر الإمكان من ظروف عملية الزرع. تُشكل الصور المُلتقطة أساسًا لإنشاء نموذج ثلاثي الأبعاد في نظام التخطيط الحاسوبي. هذا ضروري لتحديد موقع مصادر الإشعاع. من الضروري إجراء حساب أولي للجرعات لتحديد العدد التقريبي للزرعات.

تُجرى عملية الزرع تحت التخدير فوق الجافية. بعد التخدير، يُوضع المريض في وضعية الاستلقاء، كما هو الحال عند فحص حجم البروستاتا. تتضمن الطريقة زرع كبسولات مشعة (إبر، حبيبات) تحت سيطرة جهاز TRUS. تُوضع الإبر بحيث يكون 75% من الغرسات في المنطقة الطرفية، و25% في المنطقة المركزية. أولًا، تُركّب الإبر المركزية، ثم يُحسب عدد الإبر الإضافية وكيفية تركيبها بحيث يتم تعريض كامل حجم البروستاتا للإشعاع. تبدأ عملية الزرع بالحبيبات الموجودة في الأجزاء الأمامية من البروستاتا وتستمر باتجاه المستقيم. في نهاية العملية، تُجرى صور بالأشعة السينية لأعضاء الحوض للتحكم في موقع الحبيبات بعد الجراحة.

عند الخروج من المستشفى، تُعطى للمرضى التعليمات التالية: يلزم تناول جرعة قصيرة من حاصرات ألفا-1 الأدرينالية والمضادات الحيوية؛ ويُنصح بالامتناع عن الجماع لمدة أسبوعين؛ ويُعدّ التصوير المقطعي المحوسب إلزاميًا بعد 4-5 أسابيع لتقييم نتائج العلاج الإشعاعي الموضعي وتخطيط العلاج الإضافي. يسمح قياس الجرعات بعد الجراحة بمقارنة الموقع الفعلي للمصادر مع الخطة العلاجية قبل الجراحة. يُعدّ التصوير المقطعي المحوسب الأنسب لتحديد مواقع الغرسات. تُصدَّر الصور إلى نظام التخطيط، وتُحسب أحجام البروستاتا التي تلقت 90% و100% و150% من الجرعة (D90، D100، D150) - وهي مؤشرات على جودة عملية الزرع التي أُجريت. تتيح هذه البيانات تحليل وجود أخطاء منهجية، وتتيح فرصة لتصحيحها مستقبلًا.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

العلاج الإشعاعي الموضعي لسرطان البروستاتا: نتائج العلاج

تُلاحظ تقلبات في تركيزات PSA لعدة سنوات بعد العلاج الإشعاعي الموضعي. وتختلف المعايير المستخدمة لتقييم فعالية العلاجات الجراحية والإشعاعية. وقد شملت قاعدة البيانات الأوروبية لعام 2005 1175 مريضًا خضعوا للعلاج الإشعاعي الموضعي في عدة مراكز. وتختلف النتائج التي تم الحصول عليها: فقد سُجل غياب الانتكاس الكيميائي الحيوي خلال فترة المتابعة لمدة 5 سنوات لدى 70-100% من مرضى سرطان البروستاتا بتركيز PSA الأولي أقل من 10 نانوغرام/مل، ولدى 45-89% - بمستوى PSA أكثر من 10 نانوغرام/مل. وتتميز نتائج علاج المرضى الذين يعانون من مرحلة مورفولوجية وفقًا لمقياس غليسون 7 وما فوق بتوقعات أسوأ، حيث تبلغ الفترة حتى حدوث الانتكاس الكيميائي الحيوي حوالي 4 سنوات. وقد نُشرت نتائج متابعة لمدة 10-15 عامًا لمرضى سرطان البروستاتا الذين خضعوا للعلاج الإشعاعي الموضعي. وبلغ معدل البقاء على قيد الحياة 98% بعد 10 سنوات. وفقًا لراجد وآخرون، بلغت نسبة البقاء على قيد الحياة دون انتكاس بعد العلاج الخلالي لدى 229 مريضًا بسرطان البروستاتا (T1a-3a، متوسط تركيز PSA 10.9 نانوغرام/مل، G2-10) على مدى فترة مراقبة تتراوح بين 18 و144 شهرًا 70%. علاوة على ذلك، بلغت النسبة 66% في مجموعة العلاج الأحادي، و79% في مجموعة العلاج الإشعاعي الموضعي مع العلاج الإشعاعي الخارجي، بينما بلغت نسبة البقاء على قيد الحياة النوعي 98%. كانت معايير التخلص من سرطان البروستاتا هي: مستوى PSA أقل من 0.5 نانوغرام/مل؛ وجود نقائل (وفقًا لنتائج أساليب البحث الإشعاعي) وبيانات الخزعة. تُضاهي فعالية طريقة العلاج الإشعاعي الموضعي الجراحة الجذرية.

نتائج العلاج الإشعاعي الموضعي

مؤلف الدراسة	عدد المرضى	الانتكاس الكيميائي الحيوي	فترة المراقبة، سنوات
جريم	125	14.9%	10
باير براخمان	695	29%	5
رادج	147	34%	10
جرادو	490	21%	5
الأسهم، الحجر	258	25% (PSA<20|	4
زيليتسكي	248	29%	5
كرتز	689	12%	5
بلاسكو	534	15 درجة/	10

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

العلاج الإشعاعي الموضعي لسرطان البروستاتا: المضاعفات

أكثر مضاعفات العلاج الإشعاعي الموضعي شيوعًا هي تفاعلات الإشعاع (التهاب البروستاتا الإشعاعي، التهاب الإحليل، التهاب المستقيم). يتجلى التهاب البروستاتا والتهاب الإحليل سريريًا على شكل عسر تبول متفاوت الشدة والمدة خلال عام واحد بعد العلاج الإشعاعي الموضعي في 80% من الحالات في المتوسط. يُلاحظ سلس البول غالبًا لدى المرضى الذين خضعوا لجراحة استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TUR) بنسبة تصل إلى 4.7%. تشمل المضاعفات الأخرى تضيق مجرى البول في 0-8% من الحالات، واحتباس البول الحاد في ما يصل إلى 22%، والنزيف في ما يصل إلى 2%. يكون التهاب المستقيم بعد العلاج الإشعاعي الموضعي خفيفًا ويحدث لدى 2-10% من المرضى، ويُلاحظ ضعف الانتصاب لدى 16-48% من المرضى.

[ 20 ]، [ 21 ]