العلاج الجراحي للإنتان

ونظرا لشدة وpoliorgannost الضرر في المرضى الذين يعانون من تسمم الدم، وخاصة الصدمة الإنتانية، بما في ذلك انهيار المعاوضة من أنظمة القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي، ويجب أن يتم تنفيذ علاج هؤلاء المرضى في وحدات متخصصة، لديه كل أساليب تشخيص ورصد والعلاج، بما في ذلك أساليب إزالة السموم خارج الجسم . إذا لم يكن من الممكن نقل المرضى إلى هذه الوحدات ، فيجب أن يتم العلاج في قسم أو وحدة العناية المركزة. الشرط الأساسي هو توافر وحدة التشغيل.

يجب أن يكون علاج الإنتان محافظًا وجراحيًا ، بما في ذلك بالضرورة كلا العنصرين. وحتى يومنا هذا ، يواصل الأطباء الإطراء فيما يتعلق بمدى ملائمة ونطاق التدخل الجراحي للإنتان وخاصة الصدمة الإنتانية. ويرجع ذلك أساسا إلى رفض العملية أو تقييد نطاق التدخل الجراحي بسبب الحالة الشديدة للمرضى والخوف من أن المرضى "لن يخضعوا لعملية جراحية". في أفضل الحالات ، يتم تنفيذ التدخلات الملطفة مع هذا النهج ، في حالات أخرى - يتم تقليل العلاج إلى العلاج المحافظ القوي ، وقبل كل شيء - مضاد للجراثيم.

ومع ذلك، لم يتم مناقشة مسألة إزالة أو إعادة تنظيم جذرية للتركيز صديدي الأساسي في المرضى الذين يعانون من تسمم الدم (وكذلك بؤر piemicheskih، إن وجدت) في جميع أنحاء العالم. وهكذا، فإن دقة وجذرية تؤدي عنصر جراحي علاج الإنتان النسائية (استئصال الرحم في شكل gisterogennoy من تعفن الدم، وإزالة بوقي مبيضي خراج، وتفريغ الدمامل التناسلية، وإزالة الميتة الانسجة الحوض في المعلمات الاستئصال الكافي حواف الجرح صديدي فتح جميع الجيوب والشرائط عندما الجرح العدوى)، وكذلك الصرف الصحي الملائم غالبا ما يعتمد النتيجة، أي حياة المريض.

التكتيكات الجراحية

من المقبول الآن بشكل عام أن تكتيكات جراحية للإنتان وحتى الصدمة الإنتانية يجب أن تكون نشطة ، ويعمل عنصر جراحي مُعقم في الجراحة كضمان لضمان بقاء هؤلاء المرضى. يجب أن نتذكر أن التدخلات الملطفة في المرضى الذين يعانون من عدوى معممة ليس فقط لا ينقذ الوضع ، ولكن أيضا في كثير من الأحيان تفاقم ذلك.

محاولات لإلغاء تجويف الرحم في المرضى الذين يعانون من gisterogennym الإنتان بطلان تماما، كما اتخذت تقريبا في المرضى الذين يعانون بالفعل فرص ضئيلة في الحياة. إزالة أنسجة المشيمة، البويضة وبيو الميتة بطانة الرحم في المرضى الذين يعانون من عدوى المعمم (الإنتان) لا معنى له ولا يمكن أن تزداد سوءا بشكل كبير من حالة المريض نتيجة لتطور من الصدمة الإنتانية، وخاصة إذا تم تنفيذ دخول إلى الرحم بها في ضغط الدم المنخفض أو في كحت يتم تنفيذ "الوقاية" من الصدمة الإنتانية عن طريق الحقن في الوريد من العوامل المضادة للبكتيريا التي تعزز تحلل واسع النطاق من الكائنات الحية الدقيقة.

التسليم في الوقت المناسب لاستئصال الرحم - ازالة التركيز النشط الأساسي، والسموم والصمات المصابة من التي تدخل في الدم بكميات كبيرة - حيوي هو مبين، حتى مع حالة خطيرة للمريض (باستثناء اهن) ليست عقبة، لأنه هو فقط، على الرغم من عدم ضمان فرصة لتجنب قاتلة النتيجة.

مع البرق وأشكال حادة من الإنتان hystogenic (اتصال مباشر مع العمل والإجهاض) ، يتم عرض جميع استئصال الرحم بعد إعداد قبل الجراحة والإزالة من الصدمة.

مع الجراحة ، لا ينبغي للمرء أن يسحب ، يتم الحصول على نتائج أفضل (البقاء على قيد الحياة) في المرضى الذين تم تشغيلهم في ال 12 ساعة الأولى بعد القبول. حجم مناسب من التدخل الجراحي هو استئصال الرحم مع الأنابيب والصرف الصحي وتصريف التجويف البطني. مفيد Prognostically هو إزالة التركيز الأساسي "كتلة" العدوى، عندما تتم إزالة الرحم مع الجنين المصاب، المشيمة أو بقايا أنسجة المشيمة (في حال الولادة أو الإجهاض حدث سابقا).

من الأداء الفني للعملية ، ولا سيما طبيعة فقدان الدم ، تعتمد موثوقية الارقاء ومدى كفاية التصريف ، ومجرى فترة ما بعد الجراحة ، وغالبا أيضا معدل البقاء على قيد الحياة. لا يمكن توفير الربح في الوقت المناسب إلا من خلال وجود فريق تشغيل جيد التنسيق وعالي التنسيق ، وليس عن طريق التسرع ، والذي يصاحبه إرقاء مهمل والعيوب الجراحية الأخرى.

ملامح التدخل الجراحي في مثل هؤلاء المرضى:

• من المستحسن استخدام بضع البطن فقط أقل من المتوسط.
• تتطلب عملية مراجعة شاملة ليس فقط الحوض وتجويف البطن، ولكن المساحة خلف الصفاق، خاصة إذا كانت النتائج أثناء العملية في نطاق وحدة غير قابلة للمقارنة مع الصورة السريرية ولا تتفق مع استنتاج مبدئي قبل الجراحة. في مثل هذه الحالات ، من المنطقي الانتباه إلى البحث عن مصدر حقيقي ، والذي قد يكون ، على سبيل المثال ، التهاب البنكرياس التدميري.
• الأخطاء بالتأكيد تتدهور حالة المريض، هي: شق الرحم وإزالة الجنين والمشيمة أثناء الجراحة، وكذلك تحديد الرحم الأدوات الحادة اختراق في تجويف (المفتاح من نوع المشابك متحف). معالجة البيانات صيانة هذه العملية من خلال تقليص حجم الرحم أسهل، ولكن في هذه الحالة، وخاصة في الحالة الأولى، والدم يدخل عدد كبير من مزيد thromboplastins والصمات الصرف الصحي، والتي قد تتسبب في تدهور حاد تصل إلى الصدمة الإنتانية وفاة المريض.
• من المستحسن استخدام تقنية إزالة "كتلة" الرحم ، والتي من أجلها ، في الأحجام الكبيرة من الرحم ، من الضروري إطالة شق جدار البطن الأمامي.
• يتم تنفيذ تثبيت الرحم قبل بداية جميع التلاعبات من قبل اثنين من المشابك طويلة من Kocher ، فرضه على أضلاع الرحم. يمنع المشابك دخول السموم إلى الدم ، ويؤدي وظيفة تخثر الدم ، كما يمكن ربطها معًا واستخدامها كـ "حامل".
• يجب تطبيق المشابك على الأربطة بطريقة تكون نهاياتها في المناطق اللاوعائية ، وهذا مهم بشكل خاص في وجود الضفائر الكبيرة الوريدية ، وأحيانًا الموسعات الموسعة للدوالي. فقدان الدم في هذه الحالة هو الحد الأدنى.
• يجب إيلاء الكثير من الاهتمام إلى شمول الارقاء. العمليات التي يتم إجراؤها في مرحلة متلازمة نقص التأكسج DIC ، مصحوبة بالنزيف المتزايد وتشكيل الأورام الدموية ، فإنها غالباً ما تستهلك الكثير من الوقت بسبب الحاجة إلى الإرقاء الإضافي. إذا حدث نزيف في المعلمة ، إذا كان وعاء النزف غير مرئي ، فيجب إجراء الإرقاء المؤقت عن طريق الضغط أو تطبيق المشابك الناعمة. بعد ملامسة العين ، وفي بعض الحالات من المراجعة البصرية للحالب ، يتم ربط الوعاء. عادة ما يكون ربط أوعية الرحم والأوعية الفردية في المعلمة كافياً.
• في بعض الحالات، واصلت نزيف جدوى وسلامة المنتجات ربط الشريان الحرقفي الداخلي على الجانب المقابل. للقيام بذلك، مفتوحة على مصراعيها خيار للتنقل في Ososbenno الفضاء تضاريس خلف الصفاق. وينبغي أن نتذكر أن عملية ربط الشريان الداخلي الحرقفي - اتخاذ إجراءات مسؤولة واللجوء إلى أنها ليست سوى في حالة الضرورة القصوى، لأن في هذا المجال هي الهياكل الحيوية، مثل الأوعية الدموية الكبرى من الحوض - من العامة، الداخلية والخارجية الشرايين الحرقفية والأوردة المقابلة، منها الخطر الأكبر للتلاعب هو الحرقفي الداخلي فيينا، والجدار الجانبي المجاور إلى الخلف والجانب جدران الشريان الحرقفي الداخلي، والعودة - في جميع أنحاء ثيقا محبوك مع السمحاق الحوض (حتى الجرح خلع الملابس لها عروق محاولات فاشلة دائما). للحفاظ على اغتذاء الأنسجة (في المقام الأول المثانة والردف) ربط الشريان الحرقفي الداخلي المفيد لإنتاج منخفضة قدر الإمكان على مساحة التفريغ هو من البئر الرئيسي، أي تحت موقع الشريان الدهليزي العلوي منه. إذا كان هذا مستحيلاً لأي سبب من الأسباب ، يتم إجراء الضماد مباشرة بعد فصل الشريان الحرقفي الداخلي عن الشريان المشترك. فمن الضروري بصريا وملامسة مرة أخرى للتأكد من أنه هو ligated الشريان الحرقفي الداخلي، وليس من الخارج وليست عامة (مثل الحالة الموصوفة في الممارسة). في الحالات المشكوك فيها، ودون أي خبرة التلاعب مماثل operatsiyu أن يدعو المتخصص في جراحة الأوعية الدموية. مفيد مقص اللفافي preparovochnymi لقطع ورقة (غطاء) تغطي السفينة، السفينة جلبت بشكل عرضي تحت المقابلة إبرة مزدوجة ديشان وادراك التعادل ربطة اتمتص دائم دون العبور. ومن المهم أن نتذكر أنه في منطقة العمليات هو أيضا الحالب، ثابتة، وكقاعدة عامة، على ورقة الخلفي من الرباط العريض، لكن في بعض الأحيان (ورم دموي، والتلاعب من المعلمات) الكذب بحرية في المعلمات. لمنع الإصابة، يجب أن يكون الحالب قاعدة صارمة ليس فقط له جسي مع ربط الشريان الحرقفي الداخلي، ولكن أيضا الفحص البصري، منذ وريد كبير في الضغط يمكن أن تعطي أعراض "انقر فوق"، مماثلة لتلك التي تعطي ملامسة الحالب.
• ونادراً ما يكون الارتباط الثنائي للشرايين الحرقفية الداخلية فعالاً فقط ، مما يؤدي إلى تفاقم ظروف الجبر بلا شك ، ولكنه السبيل الوحيد لإنقاذ المريض.
• عدم وجود نزيف الشعرية أثناء الجراحة هو علامة غير مواتية (تشنج وتخثر الأوعية المحيطية). بعد عملية غير دموية في هذه الحالة ، قد يحدث نزيف ، غالباً ما يتطلب استئصال قرني ، إرقاء إضافي و تصريف. الجراح يجب أن نتذكر أنه حتى مع يتم تنفيذ المراقبة التقنية للعملية في المرضى للصرف الصحي في المستقبل قد تظهر vnugribryushnogo النزيف ونزيف من الجرح المرتبطة تطور مدينة دبي للإنترنت، وتطوير منع تخثر الدم. للسيطرة على أن يكون من الممكن نزيف داخل البطن في مثل هؤلاء المرضى دائما، حتى مع الحد الأدنى من فقدان الدم، وترك قبة المهبل مفتوحة وتجنب فرض غرز العمياء متكررة على الجلد واللفافة التي من شأنها إتاحة الوقت لتحديد كدمات واسعة تحت الخوذة. اكتمال العملية عن طريق الصرف الصحي وتصريف تجويف البطن. في فترة ما بعد الجراحة في غضون 1-3 أيام ، يتم إجراء ADP ، والذي يسمح للحد من التسمم وإزالة الإفرازات من تجويف البطن. مع تأخر قبول المرضى (التيار تحت الحاد من الإنتان الهستيرية ، chroniosepsis) ، عندما يتم تقليل دور التركيز الأساسي ، يشار إلى العلاج الجراحي في الحالات التالية:
  • وجود عملية قيحية في الزوائد أو السليلوز من الحوض الصغير.
  • كشف القيح أو الدم من تجويف البطن.
  • يشتبه في انثقاب الرحم القديم.
  • وجود التهاب المفاصل التقدمي ، والذي لا يتوقف أثناء العلاج ؛
  • عملية قيحية نشطة في التركيز الأساسي ؛
  • ظهور علامات تهيج الغشاء البريتوني.

مظاهر الإنتان أو الصدمة الإنتانية في المرضى الذين يعانون من تشكيلات التهابية قيحية من أجهزة الحوض من أي شدة أو أي توطين بمثابة مؤشرات حيوية للعلاج الجراحي.

كقاعدة عامة ، يؤدي تطور الإنتان في المرضى الذين يعانون من الأمراض الالتهابية القيحية لأعضاء الحوض إلى فترة طويلة للغاية (لعدة أشهر وأحيانًا عدة سنوات) العلاج المحافظ ، في كثير من الأحيان مع التدخلات الملطفة المتكررة.

مع العلاج الجراحي بعد انطلاق تشخيص الإنتان لا ينبغي أن يتأخر، كما لو المخزنة في الجسم بؤر صديدي من هذا المرض في أي وقت يمكن أن يعقد الصدمة الإنتانية، وربما تطور حاد متاحة في فشل أعضاء متعددة تعفن الدم وظهور مضاعفات الانصمام الخثاري. أي من هذه المضاعفات الإنتان محفوفة بنتيجة مميتة.

المرضى الذين يعانون من الفحص السريع المعرض الإنتان موجهة في المقام الأول إلى توضيح درجة وشكل من أشكال متعددة الكشف عن فشل الجهاز وpiemicheskih خارج الأعضاء التناسلية آفات قيحية والعلاج المعقدة على حد سواء إعداد قبل الجراحة. كقاعدة ، مع بداية العلاج المكثف ، تتحسن حالة المريض. هذه المرة مناسبة لاستخدامها في العلاج الجراحي.

مع بدء تطوير العلاج الجراحي للصدمة الإنتانية بعد إعداد قبل الجراحة قصيرة ولكن مكثفة ، بما في ذلك جميع لحظات إمراضي من تأثير على صدمة وإزالة المريض من الصدمة.

العلاج التحفظي للمرضى الذين يعانون من الإنتان يتكون في العلاج المكثف ، مما يؤثر على العوامل المسببة للأمراض الرئيسية المسببة للأمراض.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]