العلاج الجراحي للإنتان

نظراً لشدة الضرر الذي يلحق بأعضاء متعددة لدى مرضى الإنتان، وخاصةً الصدمة الإنتانية، بما في ذلك انهيار الجهازين القلبي الوعائي والتنفسي، ينبغي علاج هؤلاء المرضى في أقسام متخصصة تتوفر فيها جميع وسائل التشخيص والمراقبة والعلاج، بما في ذلك أساليب إزالة السموم خارج الجسم. في حال تعذر نقل المرضى إلى هذه الأقسام، يُجرى العلاج في جناح أو وحدة عناية مركزة. ويُعد توفر وحدة جراحية شرطاً أساسياً.

يجب أن يكون علاج الإنتان علاجًا محافظًا وجراحيًا، مع ضرورة تضمين كلا العلاجين. وحتى يومنا هذا، لا يزال الأطباء يخطئون في مدى ملاءمة ونطاق التدخل الجراحي في حالات الإنتان، وخاصةً الصدمة الإنتانية. يتمثل هذا الخطأ بشكل رئيسي في رفض الجراحة أو الحد من نطاقها نظرًا لخطورة حالة المرضى والخوف من "عدم نجاتهم من العملية". في أفضل الأحوال، يُلجأ إلى التدخلات التلطيفية، أما في الحالات الأخرى، فيُقتصر العلاج على العلاج المحافظ القوي، وخاصةً المضاد للبكتيريا.

مع ذلك، لم تعد مسألة الإزالة الجذرية أو تطهير البؤرة القيحية الأولية لدى مريضات الإنتان (وكذلك البؤر التقيحية، إن وجدت) محل نقاش عالمي. لذا، فإن نتيجة المرض، أي حياة المريضة، غالبًا ما تعتمد على شمولية ودقة التدخل الجراحي في علاج الإنتان النسائي (استئصال الرحم في حالة الإنتان الهستيري، إزالة خراجات قناة فالوب والمبيض، إفراغ الخراجات خارج الأعضاء التناسلية، إزالة الأنسجة القيحية الميتة من أنسجة الحوض في حالة التهاب جارة الرحم، الاستئصال الكافي لحواف الجرح القيحي مع فتح جميع الجيوب والتسربات في حالة عدوى الجرح)، بالإضافة إلى التصريف الكافي.

التكتيكات الجراحية

من المتعارف عليه الآن أن الأساليب الجراحية في حالات الإنتان، وحتى الصدمة الإنتانية، يجب أن تكون فعّالة، وأن العلاج الجراحي المُعقّم والمناسب هو مفتاح نجاة هؤلاء المرضى. تجدر الإشارة إلى أن التدخلات التلطيفية للمرضى المصابين بعدوى معممة لا تُنقذ الوضع فحسب، بل تُفاقمها في كثير من الأحيان.

يُمنع منعًا باتًا محاولة كشط تجويف الرحم لدى مريضات الإنتان الهستيري، لأنها تُضعف فرصهن في الحياة، وهي فرص ضئيلة أصلًا. إزالة أنسجة المشيمة والبويضة وبطانة الرحم القيحية الميتة لدى مريضات العدوى المعممة (الإنتان) غير مجدٍ، وقد يُفاقم حالة المريضة بشكل كارثي نتيجةً لتطور صدمة إنتانية، خاصةً إذا تم إدخال الرحم بضغط دم منخفض أو أثناء الكشط. تُجرى الوقاية من الصدمة الإنتانية عن طريق إعطاء مضادات بكتيرية وريديًا تُعزز تحلل الكائنات الدقيقة بشكل كبير.

إن استئصال الرحم في الوقت المناسب - إزالة الآفة الأولية النشطة والسموم والانسدادات المصابة التي تدخل الدم بكميات كبيرة - هو أمر حيوي، وحتى حالة المريضة الشديدة (باستثناء عدم التوازن) ليست عائقًا، لأن هذه هي الفرصة الوحيدة، على الرغم من أنها غير مضمونة، لتجنب النتيجة المميتة.

في الأشكال الحادة والخاطفة من الإنتان الهستيري (المرتبط مباشرة بالولادة والإجهاض)، يوصى بإجراء استئصال الرحم لجميع المرضى بعد التحضير قبل الجراحة والتعافي من الصدمة.

لا ينبغي تأجيل العملية، حيث تُحقق أفضل النتائج (البقاء على قيد الحياة) لدى المريضات اللاتي خضعن للجراحة خلال أول ١٢ ساعة من دخولهن المستشفى. يُعدّ استئصال الرحم باستخدام الأنابيب، والتعقيم، وتصريف تجويف البطن إجراءً جراحيًا مناسبًا. يُعدّ استئصال المصدر الرئيسي للعدوى "كليًا" خيارًا مُؤاتيًا من الناحية التشخيصية، عند استئصال الرحم مع الجنين المُصاب أو المشيمة أو بقايا أنسجة المشيمة (في حال حدوث إجهاض أو ولادة).

يعتمد مسار فترة ما بعد الجراحة، وغالبًا البقاء على قيد الحياة، على التنفيذ الفني للعملية، وخاصةً على طبيعة فقدان الدم، وموثوقية الإرقاء، وكفاية التصريف. ولا يمكن ضمان توفير الوقت إلا بوجود فريق جراحي منسق جيدًا ومؤهل تأهيلًا عاليًا، وليس بالتسرع الذي يصاحبه إهمال في الإرقاء وعيوب جراحية أخرى.

مميزات التدخل الجراحي في مثل هؤلاء المرضى:

• من المستحسن استخدام فتح البطن في خط الوسط السفلي فقط.
• أثناء العملية، يلزم إجراء مراجعة شاملة ليس فقط لأعضاء الحوض وتجويف البطن، بل أيضًا للفراغ خلف الصفاق، خاصةً إذا كانت نتائج العملية الجراحية غير متناسبة من حيث الحجم والشدة مع الصورة السريرية، ولا تتفق مع الاستنتاج الأولي قبل الجراحة. في مثل هذه الحالات، من المنطقي البحث عن السبب الحقيقي، والذي قد يكون، على سبيل المثال، التهاب البنكرياس المدمر.
• من الأخطاء التي تُفاقم بلا شك حالة المريضة: شق الرحم وإزالة الجنين والمشيمة أثناء الجراحة، بالإضافة إلى تثبيت الرحم بأدوات حادة تخترق التجويف (مثل المِفكّات، والمشابك من نوع Muso). تُسهّل هذه التلاعبات العملية الجراحية من خلال تصغير حجم الرحم، ولكن في هذه الحالة، وخاصةً في الحالة الأولى، يدخل عدد كبير من الثرومبوبلاستين والانسدادات القيحية إلى الدم، مما قد يُسبب تدهورًا حادًا في الحالة، قد يصل إلى الصدمة الإنتانية ووفاة المريضة.
• من المستحسن استخدام تقنية إزالة "كتلة" الرحم، وفي حال كان الرحم كبيرًا، من الضروري توسيع شق جدار البطن الأمامي.
• يُثبّت الرحم قبل جميع العمليات بمشبكي كوشر طويلين يُوضعان على ضلوع الرحم. يمنع هذان المشبكان السموم من دخول الدم، ويؤديان وظيفة إيقاف النزيف، كما يُمكن ربطهما معًا واستخدامهما كحامل.
• من المستحسن تطبيق المشابك على الأربطة بطريقة تجعل نهاياتها في مناطق غير وعائية، وهذا مهم بشكل خاص في وجود الضفائر الوريدية الكبيرة، وأحيانًا الدوالي؛ يكون فقدان الدم في هذه الحالة ضئيلاً.
• يجب إيلاء اهتمام كبير لدقة وقف النزيف. العمليات الجراحية التي تُجرى في مرحلة نقص التخثر في متلازمة DIC تصاحبها زيادة في النزيف وتكوين ورم دموي، وغالبًا ما تطول مدتها نظرًا للحاجة إلى وقف نزيف إضافي. في حال حدوث نزيف في محيط الرحم، وإذا كان الوعاء النازف غير مرئي، فيجب تحقيق وقف نزيف مؤقت بالضغط أو استخدام ملقط ناعم. بعد الجس، وفي بعض الحالات، مراجعة الحالب بصريًا، يُربط الوعاء. عادةً ما يكفي ربط أوعية الرحم والأوعية الفردية في محيط الرحم.
• في بعض الحالات، ومع استمرار النزيف، يكون ربط الشريان الحرقفي الداخلي من الجانب المقابل أكثر ملاءمةً وأمانًا. للقيام بذلك، من الضروري فتح جدار الرحم بشكل واسع لتحديد موقعه في تضاريس الحيز خلف الصفاق. يجب تذكر أن ربط الشريان الحرقفي الداخلي إجراءٌ مسؤول، ويجب اللجوء إليه فقط في حالات الضرورة القصوى، لأن هذه المنطقة تحتوي على هياكل حيوية، مثل الأوعية الرئيسية للحوض - الشرايين الحرقفية المشتركة والخارجية والداخلية والأوردة المقابلة لها، والتي يُشكل الوريد الحرقفي الداخلي أكبر خطرٍ منها للتلاعب، حيث يجاور جداره الجانبي الجدران الخلفية والجانبية للشريان الحرقفي الداخلي، بينما يتصل الوريد الخلفي ارتباطًا وثيقًا بسمحاق الحوض على طوله بالكامل (لذلك، عند إصابة الوريد، تكون محاولات ربطه دائمًا غير ناجحة). للحفاظ على تغذية الأنسجة (وخاصةً منطقة المثانة والألوية)، يُفضّل ربط الشريان الحرقفي الداخلي عند أدنى نقطة ممكنة من نقطة تفرعه من الجذع الرئيسي، أي أسفل نقطة تفرع الشريان المثاني العلوي منه. إذا تعذر ذلك لأي سبب، يُجرى الربط فورًا بعد تفرع الشريان الحرقفي الداخلي من الشريان المشترك. من الضروري جس الشريان والتحقق بصريًا مرة أخرى من أن الشريان الحرقفي الداخلي هو الذي يُربط، وليس الشريان الخارجي أو المشترك (وقد وُصفت مثل هذه الحالات عمليًا). في الحالات المشكوك فيها، وكذلك في حال عدم وجود خبرة في إجراء مثل هذه العملية، يجب استدعاء أخصائي جراحة الأوعية الدموية لإجراء العملية. يُنصح باستخدام مقص تشريح لتشريح الطبقة اللفافية (الغلاف) التي تغطي الوعاء، وإدخال إبرة ديشامب المناسبة بشكل مماسي تحت الوعاء، وربطه مرتين برباط قوي غير قابل للامتصاص، دون تقاطعه. من المهم تذكر أن الحالب موجود أيضًا في منطقة العملية، وعادةً ما يكون مثبتًا على الوريقة الخلفية للرباط العريض، ولكن في بعض الأحيان (في حالة وجود أورام دموية أو تلاعبات في جدار الرحم) يكون حرًا في جدار الرحم. لمنع إصابة الحالب، يجب ألا يقتصر ربط الشريان الحرقفي الداخلي على الجس فحسب، بل يجب أيضًا التحكم البصري، لأن الضغط على الأوردة الكبيرة قد يُصدر صوت طقطقة مشابهًا لما يُصدره الحالب عند جسه.
• ومن النادر جدًا أن يكون الربط الثنائي للشرايين الحرقفية الداخلية هو الوحيد الفعال، مما يؤدي بلا شك إلى تفاقم حالة الإصلاح، ولكنه الوسيلة الوحيدة لإنقاذ المريض.
• يُعد غياب النزيف الشعري أثناء الجراحة علامةً غير مواتية (تشنج وتجلط الأوعية الدموية الطرفية). بعد عملية شبه خالية من الدم، قد يحدث نزيف في هذه الحالة، مما يتطلب غالبًا فتح البطن، ووقف النزيف، وتصريفًا إضافيًا. يجب على الجراح أن يتذكر أنه حتى مع أكثر العمليات دقةً من الناحية التقنية في المرضى المصابين بإنتان، قد يحدث لاحقًا نزيف داخل البطن ونزيف من الجرح المرتبط بتطور متلازمة DIC ونقص تخثر الدم. للسيطرة على النزيف البطني المحتمل لدى هؤلاء المرضى، من الضروري دائمًا، حتى مع الحد الأدنى من فقدان الدم، ترك قبة المهبل مفتوحة وتجنب استخدام الغرز العمياء المتكررة على الجلد والتهاب الصفاق، مما يسمح بالكشف المبكر عن الأورام الدموية تحت الصفاقية الواسعة. تُستكمل العملية بتعقيم وتصريف تجويف البطن. في فترة ما بعد الجراحة، يُجرى تطهير قاع البطن لمدة 1-3 أيام، مما يسمح بتقليل التسمم وإزالة الإفرازات من تجويف البطن. في حالات القبول المتأخر للمرضى (مسار شبه حاد من الإنتان الهستيري، الإنتان المزمن)، عندما ينخفض دور البؤرة الأساسية، يشار إلى العلاج الجراحي في الحالات التالية:
  • وجود عملية قيحية في الزوائد أو أنسجة الحوض الصغير؛
  • الكشف عن وجود صديد أو دم في ثقب من تجويف البطن؛
  • الاشتباه في وجود ثقب قديم في الرحم؛
  • وجود فشل كلوي حاد تقدمي لا يتحسن بالعلاج؛
  • عملية صديدية نشطة في البؤرة الأولية؛
  • ظهور علامات تهيج الصفاق.

تشكل مظاهر الإنتان أو الصدمة الإنتانية لدى المرضى الذين يعانون من تكوينات التهابية قيحية في أعضاء الحوض من أي شدة أو أي موقع مؤشرات حيوية للعلاج الجراحي.

كقاعدة عامة، يحدث تطور الإنتان في المرضى الذين يعانون من أمراض التهابية قيحية في أعضاء الحوض بسبب العلاج المحافظ المطول للغاية (على مدى عدة أشهر، وأحيانا عدة سنوات)، وغالبًا مع التدخلات التلطيفية المتكررة.

لا ينبغي تأجيل العلاج الجراحي بعد تشخيص الإنتان، إذ مع بقاء بؤرة صديدية في الجسم، قد يتعقد مسار المرض في أي وقت بسبب الصدمة الإنتانية، وقد يؤدي الإنتان إلى فشل أعضاء متعددة بشكل حاد، بالإضافة إلى ظهور مضاعفات الانسداد الخثاري. أي من هذه المضاعفات للإنتان محفوف بالوفاة.

يُعرض على مرضى الإنتان فحص سريع، يهدف بالأساس إلى تحديد درجة وشكل فشل الأعضاء المتعددة، وتحديد بؤر قيحية خارج الأعضاء التناسلية ومتقيحة، بالإضافة إلى علاج شامل، وهو أيضًا تحضير قبل الجراحة. وكقاعدة عامة، تتحسن حالة المريض مع بدء العلاج المكثف. وهذا الوقت مناسب للعلاج الجراحي.

عندما تتطور الصدمة الإنتانية، يبدأ العلاج الجراحي بعد تحضير جراحي قصير ولكن مكثف، بما في ذلك جميع الجوانب المرضية للتأثير على الصدمة وإخراج المريض من الصدمة.

يتكون العلاج المحافظ للمرضى المصابين بالإنتان من العلاج المكثف، الذي يؤثر مرضيًا على العوامل الضارة الرئيسية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]