العلاج بالصدمات الكهربائية

يعود تاريخ استخدام العلاج بالصدمات الكهربائية (المرادفات: العلاج بالصدمات الكهربائية، العلاج بالصدمات الكهربائية) لعلاج الاضطرابات النفسية إلى ما يقرب من 70 عامًا. ومع ذلك، لم تفقد هذه الطريقة، التي تعتمد على التأثير البيولوجي للإجهاد، أهميتها حتى يومنا هذا، وهي بديلٌ فعّال للعلاج الدوائي النفسي. في الوقت نفسه، لم تُوضّح الفترة الطويلة من الاستخدام السريري الناجح للعلاج بالصدمات الكهربائية آلية العمل وأسباب الآثار الجانبية والمضاعفات. ويُعزى ذلك ليس فقط إلى تعقيد نمذجة نوبة صرع لدى الحيوانات، كما هو الحال لدى المصابين بأمراض عقلية، بل أيضًا إلى أن إجراءً واحدًا من العلاج بالصدمات الكهربائية يُسبب تغيراتٍ لمرة واحدة في جميع أنظمة النواقل العصبية تقريبًا في الدماغ، ويُعزز تفاعلاتٍ كهروفيزيولوجية، وعصبية صماء، وعصبية مناعية متعددة، وهو أمرٌ يصعب للغاية التحقق من أهميته.

على مدار تاريخه، شهد العلاج بالصدمات الكهربائية تغييرات جوهرية في الجوانب السريرية والمنهجية والنظرية-التجريبية. وقد أدى استخدام التخدير العام ومرخيات العضلات منذ خمسينيات القرن الماضي إلى انخفاض كبير في وفيات المرضى وانخفاض كبير في خطر الإصابات الرضحية. كما أدى استخدام التحفيز النبضي قصير المدى، الذي بدأ في ثمانينيات القرن الماضي، إلى تقليل شدة الآثار الجانبية الإدراكية بشكل كبير، وأثبت لأول مرة أن نوع التيار الكهربائي هو العامل الرئيسي المحدد للآثار الجانبية. وقد أظهرت دراسات لاحقة أن نوع تطبيق الأقطاب الكهربائية ومعايير الشحنة الكهربائية يحددان فعالية العلاج وشدة الآثار الجانبية. وقد طُوّرت تقنيات العلاج بالصدمات الكهربائية بهدف تعزيز حدوث نوبة صرع في قشرة الفص الجبهي عن طريق تعديل موقع الأقطاب الكهربائية وإحداث نوبات صرع بؤرية باستخدام مجالات مغناطيسية متناوبة سريعة.

هدفت الدراسات التجريبية إلى دراسة آليات عمل العلاج بالصدمات الكهربائية. ربط سيرليتي (1938) النتائج الإيجابية لاستخدام الكهرباء لتحفيز النوبات بإفراز "الأكرواجونين" في الدماغ استجابةً للصدمة. ثبت لاحقًا أن العلاج بالصدمات الكهربائية، كما هو الحال مع العلاج بالصدمات الكهربائية، يُسبب زيادة في تخليق النورأدرينالين، وتكون التغيرات في نظام السيروتونين أقل وضوحًا، ويكون التعبير عن التأثير على المستقبلات قبل المشبكية ضعيفًا. في الوقت نفسه، قد يؤدي العلاج بالصدمات الكهربائية إلى تطور فرط حساسية مستقبلات السيروتونين. البيانات الحديثة حول تأثير العلاج بالصدمات الكهربائية على النظامين الكوليني (خفض تنظيم المستقبلات الكولينية) والدوبامين غير كافية لتفسير التأثير المضاد للاكتئاب للعلاج بالصدمات الكهربائية. وقد ثبت أن العلاج بالصدمات الكهربائية، كما هو الحال مع العلاج بالصدمات الكهربائية، يزيد من محتوى حمض غاما أمينوبوتيريك في الدماغ، مما يُشير إلى إمكانية إدراج نظام حمض غاما أمينوبوتيريك-إرجيك في التأثيرات المضادة للاكتئاب للعلاج بالصدمات الكهربائية. من المحتمل أن العلاج بالصدمات الكهربائية يزيد من نشاط النظام الأفيوني الداخلي.

دواعي استخدام العلاج بالصدمات الكهربائية

وفقًا لتوصيات وزارة الصحة الروسية، فإن المؤشرات الرئيسية لوصف العلاج بالصدمات الكهربائية هي التالية.

• اضطراب الاكتئاب (نوبة أولية أو مسار متكرر). يُنصح بالعلاج بالصدمات الكهربائية في حال عدم ظهور أي تأثير بعد ثلاث دورات علاجية مكثفة بمضادات الاكتئاب من مجموعات كيميائية مختلفة، أو في حال استخدام علاجات دوائية مقاومة (مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية أو مثبطات أكسيداز أحادي الأمين + كربونات الليثيوم؛ مثبط أكسيداز أحادي الأمين + تريبتوفان؛ مثبط أكسيداز أحادي الأمين + كاربامازيبين؛ ميانسيرين + TA، مثبط أكسيداز أحادي الأمين أو مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية)، أو علاجين غير مقاومين للأدوية (الحرمان الكامل أو الجزئي من النوم، العلاج بالضوء، فصل البلازما، نقص الأكسجين الطبيعي، العلاج الانعكاسي، العلاج بالليزر، العلاج بالصيام). يُعد العلاج بالصدمات الكهربائية الخيار الأمثل لحالات الاكتئاب التي تصاحبها محاولات انتحار متكررة أو رفض مستمر للأكل والشرب، حيث يمكن أن يؤدي العلاج بمضادات الاكتئاب إلى...
• الاضطراب العاطفي ثنائي القطب - مقاطعة المسار الدوري (أكثر من أربع مراحل عاطفية في السنة) في حالة عدم وجود تأثير من الأدوية الطبيعية.
• شكل بارانويدي من الفصام (نوبة أولية أو تفاقم للمرض). يُستخدم العلاج بالصدمات الكهربائية في حال عدم وجود تأثير للعلاج بالأدوية النفسية الفموية أو الوريدية لمدة 3-4 أسابيع (تغيير ثلاثي لمضاد الذهان: مضاد ذهان "تقليدي"، مضاد ذهان ذو تركيبة كيميائية مختلفة، مضاد ذهان غير نمطي)، وتدابير مضادة للمقاومة (الحرمان الكامل أو الجزئي من النوم، فصل البلازما، نقص الأكسجين الطبيعي، العلاج الانعكاسي، العلاج بالليزر، العلاج الغذائي لتخفيف العبء، إلغاء الأدوية النفسية على مرحلة واحدة).
• الفصام الجامد. دواعي العلاج بالصدمات الكهربائية هي نفسها دواعي العلاج بالصدمات البارانوية، باستثناء الذهول. في الحالات التي تُهدد الحياة، مثل عدم القدرة على الأكل أو الشرب، يُعد العلاج بالصدمات الكهربائية الخيار الأول.
• الفصام الحموي. يُعد العلاج بالصدمات الكهربائية الخيار العلاجي الأمثل. وترتبط فعالية العلاج بالصدمات الكهربائية في هذه الحالة المرضية بمدة فترة الحمى. ويكون وصف العلاج بالصدمات الكهربائية أكثر فعالية خلال الأيام الثلاثة إلى الخمسة الأولى من النوبة قبل ظهور اضطرابات النمو الجسدي الخضري. ويجب الجمع بين جلسات العلاج بالصدمات الكهربائية والعلاج بالتسريب المكثف المعقد، والذي يهدف إلى تصحيح المؤشرات الرئيسية للتوازن الداخلي.
• تُلخص التوصيات المذكورة أعلاه التجارب المحلية في التطبيق السريري للعلاج بالصدمات الكهربائية، ولا تأخذ في الاعتبار بعض جوانب تطبيقه في دول أخرى. وعلى وجه الخصوص، ووفقًا لتوصيات الجمعية الأمريكية للطب النفسي والجمعية الملكية البريطانية للأطباء النفسيين، يُنصح باستخدام العلاج بالصدمات الكهربائية في الحالات التالية.
• نوبة اكتئاب كبرى أو اضطراب اكتئابي متكرر شديد مع الأعراض التالية:
  • محاولة انتحار؛
  • أفكار أو نوايا انتحارية شديدة؛
  • حالة تهدد الحياة - رفض الأكل أو الشرب؛
  • ذهول؛
  • التخلف العقلي النفسي الشديد؛
  • الهذيان الاكتئابي والهلوسة.

في هذه الحالات، يُستخدم العلاج بالصدمات الكهربائية كعلاج أولي طارئ، نظرًا لفعاليته العالية وسرعة ظهور تأثيره. كما يُمكن استخدامه في الحالات التي لا تستجيب للعلاج بمضادات الاكتئاب المُعطى لمدة 6 أشهر بجرعات فعالة، وذلك عند استبدال مضادين للاكتئاب بآليات عمل مختلفة، أو إضافة كربونات الليثيوم، أو الإينوتيرونين، أو مثبطات أكسيداز أحادي الأمين، أو أدوية تُحسّن الوظائف الإدراكية، أو إضافة العلاج النفسي إلى العلاج. في المرضى المسنين، قد تتجاوز مدة العلاج بمضادات الاكتئاب 6 أشهر.

الهوس الشديد:

• مع حالة جسدية تهدد حياة المريض؛
• مع أعراض مقاومة للعلاج بمثبتات المزاج بالاشتراك مع مضادات الذهان.

الفصام الحاد. يُعد العلاج بالصدمات الكهربائية الخيار الرابع للعلاج، ويُستخدم عندما لا يكون الكلوزابين فعالاً بالجرعات العلاجية.

ذهول. إذا لم يُجدِ العلاج بمشتقات البنزوديازيبين (لورازيبام) بجرعات علاجية نفعًا: يُعطى ٢ ملغ عن طريق الوريد كل ساعتين لمدة ٤-٨ ساعات.

الاستعداد للعلاج بالصدمات الكهربائية

قبل إجراء العلاج بالصدمات الكهربائية، من الضروري جمع معلومات طبية مفصلة عن الحالة الصحية للمريض، مع تحديد أي أمراض جسدية يعاني منها. في حال وجود أمراض حادة أو تفاقم في الأمراض المزمنة، من الضروري إجراء العلاج المناسب. من الضروري إجراء فحوصات مخبرية للدم والبول، وتخطيط كهربية القلب (ECG)، وتصوير شعاعي للصدر والعمود الفقري، واستشارة معالج، وطبيب عيون، وطبيب أعصاب، وإذا لزم الأمر، استشارة أخصائيين آخرين. يجب على المريض تقديم موافقة كتابية على إجراء العلاج بالصدمات الكهربائية.

يُجرى العلاج بالصدمات الكهربائية على معدة فارغة. يجب تناول جميع الأدوية المُستخدمة بشكل مستمر، باستثناء الأنسولين، قبل ساعتين من جلسة العلاج بالصدمات الكهربائية. من الضروري تقييم مدى توافق الأدوية التي يتلقاها المريض كعلاج مستمر مع الوسائل المُستخدمة في العلاج بالصدمات الكهربائية (المخدر، مُرخيات العضلات). يجب على المريض خلع طقم الأسنان، والمجوهرات، وسماعات الأذن، والعدسات اللاصقة، وإفراغ المثانة. من الضروري قياس ضغط الدم، والنبض، ودرجة حرارة الجسم، ووزن الجسم، وتحديد مستوى السكر في الدم لدى مرضى السكري.

الأساس المنطقي للعلاج بالصدمات الكهربائية

يؤدي العلاج بالصدمات الكهربائية مع تطبيق الأقطاب الكهربائية على كلا الجانبين إلى تغيرات في مؤشرات أيض الجلوكوز الإقليمي لدى المرضى الذين يعانون من اكتئاب داخلي. هناك علاقة وثيقة بين التحسن السريري ومستوى أيض الجلوكوز الإقليمي في الدماغ. تؤثر التغيرات الأكثر وضوحًا في أيض الجلوكوز على القشرة الجبهية، والقشرة الجبهية الأمامية، والقشرة الجدارية. يحدث أكبر انخفاض في أيض الجلوكوز على كلا الجانبين في الفصين الجبهيين العلويين، والقشرة الجبهية الأمامية الظهرية الجانبية والوسطية، والفص الصدغي الداخلي الأيسر. في الوقت نفسه، تزداد مؤشرات أيض الجلوكوز الإقليمي في الفص القذالي بشكل ملحوظ. يؤدي انخفاض أيض الجلوكوز الإقليمي إلى ظهور آثار جانبية ومضاعفات للعلاج بالصدمات الكهربائية، لذلك، تجدر الإشارة إلى انخفاض أيض الجلوكوز الإقليمي في المنطقة الصدغية اليسرى بعد العلاج بالصدمات الكهربائية، والعلاقة الوثيقة بين عدد الجلسات ونسبة انخفاض أيض الجلوكوز في التلفيف الصدغي الأوسط الأيسر، مما قد يؤدي إلى ظهور اضطرابات في الذاكرة وضعف إدراكي.

يُحفّز العلاج بالصدمات الكهربائية تغيراتٍ دقيقةً في الحُصين مرتبطةً باللدونة المشبكية. وسيط إعادة تنظيم التشابك هو عامل التغذية العصبية الدماغي، الذي يزداد محتواه في الحُصين والتلفيف السنّي نتيجةً للاستخدام طويل الأمد للعلاج بالصدمات الكهربائية أو العلاج بمضادات الاكتئاب.

يمكن للعلاج بالصدمات الكهربائية أن يعزز تكوين الخلايا العصبية، وترتبط درجة ذلك بعدد جلسات العلاج. تستمر الخلايا الجديدة في الوجود لمدة ثلاثة أشهر على الأقل بعد انتهاء العلاج. يؤدي الاستخدام طويل الأمد للعلاج بالصدمات الكهربائية إلى زيادة الوصلات المشبكية في مسارات الحُصين، ولكنه يُضعف التعزيز طويل الأمد، مما يؤدي إلى ضعف الذاكرة. يُفترض أن استنفاد التعزيز المشبكي هو سبب الآثار الجانبية الإدراكية للعلاج بالصدمات الكهربائية.

أظهرت نتائج الدراسات الكهربية الفيزيولوجية والتصوير العصبي وجود علاقة بين التأثير الإقليمي للعلاج بالصدمات الكهربائية والاستجابة السريرية للعلاج. وتؤكد هذه الدراسات مجددًا الأهمية الكبيرة للقشرة الجبهية الأمامية. ويرتبط حجم نشاط دلتا في هذه المنطقة من القشرة، في تخطيط كهربية الدماغ المسجل خلال الفترة بين النوبات، ارتباطًا وثيقًا بتحسن الاستجابة السريرية للعلاج. علاوة على ذلك، ترتبط مؤشرات انخفاض استقلاب الجلوكوز في المنطقة الجبهية الأمامية ارتباطًا وثيقًا بالنتائج السريرية ومؤشرات فعالية العلاج.

من مجالات البحث الأخرى في العلاج بالصدمات الكهربائية توضيح دواعي استعماله وموانع استخدامه. تُعدّ حالات الاكتئاب من مختلف المنشأ أكثر حساسية لهذه الطريقة. يُعدّ العلاج بالصدمات الكهربائية فعالاً في حالات الذهان الفصامي، وخاصةً في الشكل الاكتئابي-البارانوي من الفصام. أما في الشكل الجامد من الفصام، فغالباً ما يكون التحسن قصير الأمد وغير مستقر. وقد حصل ممثلو كلية لينينغراد للطب النفسي على بيانات حول الفعالية العالية للعلاج بالصدمات الكهربائية لدى المرضى الذين يعانون من الكآبة اللاإرادية، والاكتئاب المرتبط بأمراض الدماغ العضوية والوعائية، والاكتئاب الذي تحتل فيه متلازمات الوسواس القهري وظواهر تبدد الشخصية مكانة مهمة. أظهرت الأبحاث التي أُجريت في قسم العلاج البيولوجي للمرضى النفسيين في مستشفى ف.م. بختيريف، أنه في المراحل النهائية من الفصام المصحوب بالتفكير المجزأ والاضطرابات الفصامية، لا يمكن تحقيق النجاح إلا بالاستخدام طويل الأمد للعلاج بالصدمات الكهربائية بالتزامن مع العلاج الدوائي النفسي. في هذه الحالات، تنخفض السلبية ويزداد تحمل المريض للأدوية المضادة للذهان.

وضعت العديد من الدول معايير لعلاج الاضطرابات النفسية تُنظّم مؤشرات العلاج بالصدمات الكهربائية. ويُعتبر العلاج بالصدمات الكهربائية خيارًا للرعاية الطارئة في الحالات المُهدِّدة للحياة (العلاج الأول)، ووسيلة للتغلب على مقاومة العلاج (العلاج الثاني والثالث)، وخيارًا علاجيًا داعمًا لمرضى الاضطراب ثنائي القطب (المُقاوم للعلاج، أو نوبات الهوس أو الاكتئاب الشديدة، أو وجود سمات ذهانية أو أفكار انتحارية).

هدف العلاج

الحد من الأعراض النفسية المرضية والتغلب على مقاومة العلاج الدوائي النفسي لدى المرضى الذين يعانون من مرض الفصام والاكتئاب والاضطرابات العاطفية ثنائية القطب، عن طريق إحداث نشاط عصبي عام في الدماغ مع تطور النوبات التوترية الرمعية باستخدام التحفيز الكهربائي.

طرق التنفيذ

يتطلب الإجراء طاقمًا طبيًا مُدربًا تدريبًا خاصًا: طبيب نفسي، وطبيب تخدير، وممرضة. يتطلب العلاج بالصدمات الكهربائية غرفة خاصة مُجهزة بجهاز صدمات كهربائية، وأريكة، وجهاز استنشاق أكسجين، وجهاز شفط كهربائي، وجهاز قياس سكر الدم مع ساعة إيقاف، ومقياس ضغط الدم، وجهاز تخطيط كهربية القلب، ومقياس تأكسج الدم، وجهاز تخطيط ثاني أكسيد الكربون، ومجموعة من الأدوات والأدوية اللازمة لتقديم الرعاية الطارئة في حالة حدوث مضاعفات (منظار حنجرة، ومجموعة من أنابيب التنبيب، وموسعات فموية، ومخفضات لسان، وملاعق، وستروفانثين-ك، ولوبيلين، وأتروبين، وكافيين، ونيكثاميد، وكبريتات المغنيسيوم، ومحلول كلوريد الصوديوم 0.9%، ومحلول دكستروز 40%، وثيوبنتال الصوديوم، ويوديد السوكساميثونيوم). تُسجل جميع إجراءات العلاج بالصدمات الكهربائية في سجل خاص. يُنصح حاليًا بإجراء جلسات العلاج بالصدمات الكهربائية باستخدام التخدير ومرخيات العضلات. ومع ذلك، هناك تقنيات لا تتطلب تخديرًا عامًا. قبل الإجراء، يُوضع المريض على أريكة. ولمنع عض اللسان، يجب على المريض تثبيت بكرة مطاطية بأسنانه. يُستخدم محلول ثيوبنتال الصوديوم بتركيز 1% كمخدر بمعدل 8-10 ملغم/كغم. بعد بدء النوم المخدر، يُعطى محلول مُرخي للعضلات (يوديد السكساميثونيوم) عن طريق الوريد. الجرعة الأولية من محلول يوديد السكساميثونيوم بتركيز 1% هي 1 مل. يمكن زيادة جرعة مُرخي العضلات أثناء العلاج. يُعطى الدواء حتى ظهور ارتعاش ليفي في عضلات الأطراف البعيدة. يحدث استرخاء العضلات في غضون 25-30 ثانية. بعد ذلك، تُوضع أقطاب كهربائية. يختلف اختيار الجرعة المُسببة للتشنجات من مريض لآخر. تتراوح الجرعة المُسببة للتشنجات لدى معظم المرضى بين 100 و150 فولت.

تتميز الصورة السريرية لنوبة الصرع بالصدمات الكهربائية بتطور متتالي لنوبات توترية وارتجاجية. تختلف سعة النوبات، وتتراوح مدتها بين 20 و30 ثانية. أثناء النوبة، يُقطع التنفس. إذا استمر حبس النفس لأكثر من 20-30 ثانية، فمن الضروري الضغط على الجزء السفلي من عظم القص؛ وإذا لم تُجدِ هذه التقنية نفعًا، فيجب البدء بالتنفس الاصطناعي. بعد النوبة، من الممكن حدوث هياج نفسي حركي لفترة قصيرة، يليه النوم. بعد النوم، يستعيد المرضى وعيهم ولا يتذكرون النوبة. إذا لم يكن التيار كافيًا، تحدث نوبات إجهاض أو نوبات غياب. في حالة النوبة الإجهاضية، لا تحدث نوبات ارتجاجية. النوبات الإجهاضية غير فعالة، ونوبات الغياب غير فعالة على الإطلاق، وغالبًا ما تكون مصحوبة بمضاعفات. بعد الجلسة، يجب أن يكون المريض تحت إشراف الطاقم الطبي لمدة 24 ساعة لمنع أو تخفيف المضاعفات. يجب إجراء العلاج بالصدمات الكهربائية مرتين إلى ثلاث مرات أسبوعيًا. في حالة الأعراض الذهانية الشديدة، يُنصح باستخدام العلاج بالصدمات الكهربائية ثلاث مرات أسبوعيًا. ويختلف عدد جلسات العلاج بالصدمات الكهربائية باختلاف حالة المريض، وعادةً ما يتراوح بين ٥ و١٢ جلسة لكل دورة علاج.

يُستخدم العلاج بالصدمات الكهربائية حاليًا في تعديلين يختلفان في وضع الأقطاب الكهربائية. في العلاج بالصدمات الكهربائية الثنائية، توضع الأقطاب الكهربائية بشكل متماثل في المناطق الصدغية على بعد 4 سم فوق النقطة الموجودة في منتصف الخط المرسوم بين الزاوية الخارجية للعين وقناة الأذن. في العلاج بالصدمات الكهربائية أحادية الجانب، توضع الأقطاب الكهربائية في المنطقة الصدغية الجدارية على جانب واحد من الرأس، مع وضع القطب الأول في نفس مكان العلاج بالصدمات الكهربائية ثنائية الصدغ، والثاني في المنطقة الجدارية على مسافة 18 سم من الأول. يُطلق على هذا الموضع للأقطاب الكهربائية اسم موضع ديليا. هناك طريقة أخرى لتطبيق الأقطاب الكهربائية في العلاج بالصدمات الكهربائية أحادية الجانب، عندما يوضع أحد القطبين عند تقاطع المنطقتين الجبهية والصدغية، والآخر - فوق قطب الفص الجبهي (12 سم أمام القطب الأول). يُطلق على هذا الموضع اسم الجبهي. حاليًا، نادرًا ما يُستخدم هذا التعديل نظرًا لكثرة المضاعفات. لكلتا الطريقتين مزايا وعيوب. يعتمد اختيار طريقة العلاج بالصدمات الكهربائية على عدة عوامل تُحدد فعالية العلاج وتطور الآثار الجانبية أثناء العلاج.

توصيات للاختيار المفضل للعلاج بالصدمات الكهربائية الثنائية

يشير ظهور التأثير السريع والكفاءة العالية إلى استخدام هذه الطريقة في الحالات العاجلة الشديدة (النوايا أو محاولات الانتحار، رفض الأكل، الافتقار إلى الموقف النقدي تجاه المرض)، الافتقار إلى التأثير من العلاج بالصدمات الكهربائية أحادية القطب، هيمنة النصف الأيمن من الدماغ أو استحالة تحديد النصف المهيمن.

توصيات بشأن الاختيار المفضل للعلاج بالصدمات الكهربائية أحادية الجانب

• الحالة النفسية الحالية للمريض ليست طارئة ولا تشكل خطرا على حياته.
• يعاني المريض من تلف عضوي في الدماغ، وخاصة مرض باركنسون.
• يتضمن التاريخ المرضي معلومات حول فعالية العلاج بالصدمات الكهربائية أحادية الجانب الذي تم إعطاؤه سابقًا. 

لإجراء جلسات العلاج بالصدمات الكهربائية، يتم استخدام أجهزة خاصة - أجهزة الصدمات الكهربائية، والتي توفر تطبيقًا محددًا للتيار الكهربائي منخفض التردد أو الجيبي أو النبضي. يجب أن تستوفي جميع الأجهزة المتطلبات الحديثة: نطاق واسع لجرعة التيار من 60 إلى 70 فولت (حتى 500 فولت فأكثر)، ووجود وحدة تسجيل تخطيط كهربية الدماغ، ووحدة تسجيل تخطيط كهربية القلب، وجهاز مراقبة نشاط العضلات الحركية أثناء النوبة، ووحدة تحليل حاسوبية متصلة بالإنترنت، مما يسمح للطبيب بتحديد الجودة العلاجية للتحفيز الكهربائي المُجرى فورًا. معيار فعالية النوبة هو ظهور قمم موجية عالية التردد على تخطيط كهربية الدماغ ("نشاط تعدد الأشواك")، تليها مجمعات موجية أبطأ، عادةً ثلاث دورات في الثانية. يلي ذلك مرحلة من التثبيط الكامل للنشاط الكهربائي. في بلدنا، يُلبي جهاز الصعق الكهربائي "Elikon-01" هذه المعايير. في الولايات المتحدة الأمريكية، يُستخدم جهازا "Thymatron System IV" و"MECTRA SPECTRUM"، وفي المملكة المتحدة "Neeta SR 2".

فعالية العلاج بالصدمات الكهربائية

خضعت فعالية العلاج بالصدمات الكهربائية في متلازمات الاكتئاب لدراسات عديدة. وقد أظهرت النتائج تحسنًا بنسبة 80-90% لدى المرضى الذين لا يعانون من مقاومة للأدوية، و50-60% لدى المرضى المقاومين للعلاج. عادةً ما يعاني المرضى الذين تلقوا العلاج بالصدمات الكهربائية من أعراض أشد وحالات مزمنة أو مقاومة للعلاج مقارنةً بالمرضى الذين تلقوا علاجات أخرى مضادة للاكتئاب. ومع ذلك، تُثبت معظم الدراسات نتائج سريرية أفضل باستخدام العلاج بالصدمات الكهربائية. ويصل معدل التحسن بعد العلاج بالصدمات الكهربائية إلى 70-90%، متجاوزًا بذلك تأثير أي نوع آخر من علاجات مضادات الاكتئاب.

لدى المرضى الذين يعانون من أعراض وهميّة، تكون فعالية العلاج بالصدمات الكهربائية أعلى، ويحدث تأثيره أسرع من المرضى الذين لا يعانون من أعراض وهميّة، خاصةً عند دمجه مع مضادات الذهان. يستجيب المرضى المسنون للعلاج بالصدمات الكهربائية بشكل أفضل من المرضى الشباب.

يُعدّ العلاج بالصدمات الكهربائية فعالاً أيضاً في حالات الهوس. ويكون تأثيره العلاجي أكثر وضوحاً منه في متلازمات الاكتئاب. في حالات الهوس الحاد، تُضاهي فعالية العلاج بالصدمات الكهربائية فعالية العلاج بالليثيوم، وتُعادل فعالية مضادات الذهان. كما يُمكن استخدام العلاج بالصدمات الكهربائية بنجاح مع المرضى الذين يعانون من حالات مختلطة.

يحتاج المرضى الذين يعانون من الاضطراب ثنائي القطب إلى جلسات أقل من العلاج بالصدمات الكهربائية بسبب ميل عتبة النوبات إلى الزيادة بسرعة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

العوامل المؤثرة على كفاءة العلاج

يمكن تقسيم العوامل التي تؤثر على فعالية العلاج بالصدمات الكهربائية إلى ثلاث مجموعات:

• العوامل المرتبطة بموقع الأقطاب الكهربائية ومعامِلات التيار الكهربائي؛
• العوامل المرتبطة بطبيعة الاضطراب العقلي؛
• العوامل المرتبطة ببنية شخصية المريض ووجود أمراض مصاحبة.

[ 6 ]، [ 7 ]

العوامل المتعلقة بموقع الأقطاب الكهربائية ومعلمات التيار الكهربائي

إن المحددات الرئيسية لأعراض التشنجات وما بعد التشنجات الناتجة عن العلاج بالصدمات الكهربائية هي موضع الأقطاب الكهربائية ومعاملات التيار الكهربائي. ويتراوح معدل استجابة مضادات الاكتئاب بين 20% و70%، وذلك حسب شدة المنبه وموضع الأقطاب الكهربائية. وقد ثبت أن التأثير العلاجي يكون أكثر وضوحًا عند وضع الأقطاب الكهربائية على كلا الجانبين مقارنةً بوضعها على الجانب الأيمن. ومع ذلك، فإن عدد حالات ضعف الإدراك في هذه الحالة أكبر بكثير. وتشير الدلائل إلى أن تطبيق الأقطاب الكهربائية على الفصين الجبهيين له تأثير علاجي مماثل في فعاليته للفص الجبهي الصدغي مع شدة أقل للآثار الجانبية. ووفقًا لبيانات أخرى، فإن التحفيز على الفصين الجبهيين في علاج الاكتئاب يكون أكثر فعالية من التحفيز على الفصين الجبهيين، مع تواتر متساوٍ للآثار الجانبية. ويُفترض أن التحكم الأفضل في مسارات انتشار التيار الكهربائي يمكن أن يقلل من الآثار الجانبية الإدراكية ويزيد من فعالية العلاج عند تركيز التأثير على القشرة الجبهية.

تُولى أهمية كبيرة لمعايير التحفيز الكهربائي - عرض موجة النبض، وترددها، ومدتها. وتعتمد شدة التأثير الإيجابي على الجرعة: تزداد فعالية العلاج بزيادة قوة النبض، ولكن تزداد أيضًا شدة الآثار الجانبية المعرفية.

العوامل المرتبطة بطبيعة الاضطراب العقلي

دُرست فعالية العلاج بالصدمات الكهربائية في حالات الاكتئاب الذاتية بشكل أكبر. بعد العلاج بالصدمات الكهربائية، أظهر 80-90% من المرضى الذين لا يعانون من مقاومة للأدوية و50-60% من المرضى المقاومين للعلاج تحسنًا. عدد المرضى الذين يستوفون معايير الهدأة بعد العلاج بالصدمات الكهربائية أعلى بكثير مقارنةً ليس فقط بالعلاج الوهمي (71% و39% على التوالي)، ولكن أيضًا بالعلاج بالصدمات الكهربائية (52%). يقلل استخدام العلاج بالصدمات الكهربائية من مدة العلاج الداخلي للمرضى. خلال دورة العلاج بالصدمات الكهربائية، يُلاحظ تحسن أسرع لدى المرضى الذين يعانون من اكتئاب حاد، وخاصةً لدى الأفراد الذين يعانون من تجارب وهمية في بنية متلازمة الاكتئاب. في 85-92% من المرضى الذين يعانون من الاكتئاب الوهمي، يُلاحظ تحسن واضح بعد العلاج بالصدمات الكهربائية. المؤشرات نفسها عند استخدام العلاج الأحادي مع العلاج بالصدمات الكهربائية أو مضادات الذهان هي 30-50%، ومع العلاج المركب - 45-80%.

بالنسبة لمرضى الفصام، تُعدّ مضادات الذهان الخيار العلاجي الأول. ومع ذلك، تُظهر بعض الدراسات المُحكمة أن مرضى الفصام الحاد الذين يعانون من أعراض ذهانية أو عاطفية مميزة يستجيبون بشكل أفضل للعلاج المُشترك بالصدمات الكهربائية ومضادات الذهان مُقارنةً بالعلاج الأحادي باستخدام مضادات الذهان. هناك أدلة على فعالية العلاج بالصدمات الكهربائية في أشكال تصنيفية أخرى، مثل المتلازمة النفسية العضوية، ومرض باركنسون، ومرض باركنسون، وخلل الحركة المتأخر، والهوس الخارجي. ومع ذلك، لا يزال من غير الواضح ما إذا كان هذا تأثيرًا غير محدد، أو مسارًا تلقائيًا، أو تأثيرًا علاجيًا للعلاج بالصدمات الكهربائية.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

العوامل المتعلقة ببنية شخصية المريض ووجود أمراض مصاحبة

قد تُنبئ اضطرابات الإدمان والأمراض المصاحبة لدى المرضى الذين يتلقون العلاج بالصدمات الكهربائية بالنتائج السريرية. يعاني أكثر من 25% من المرضى من اضطرابات شخصية مصاحبة، وترتبط هذه الاضطرابات ارتباطًا وثيقًا بضعف الاستجابة للعلاج.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

موانع العلاج بالصدمات الكهربائية

تختلف موانع العلاج بالصدمات الكهربائية في التوصيات الروسية والأجنبية. ووفقًا لتوصيات وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ("التوصيات المنهجية: استخدام العلاج بالصدمات الكهربائية في الممارسة النفسية"، 1989)، ينبغي تقسيم جميع موانع العلاج بالصدمات الكهربائية إلى مطلقة، ونسبية، ومؤقتة. تشمل موانع الاستعمال المؤقتة الحالات الالتهابية المعدية والحموية والصديدية (الالتهاب الرئوي، والتهاب المرارة، والتهاب الحويضة والكلية، والتهاب المثانة، والتهاب البلعوم الصديديّ، إلخ). في هذه الحالات، يُؤجل العلاج بالصدمات الكهربائية مؤقتًا، ويُقطع العلاج الذي بدأ. تشمل موانع الاستعمال المطلقة قصور القلب غير المُتحكم به، وتاريخ جراحة القلب، ووجود جهاز تنظيم ضربات القلب الاصطناعي، وتجلط الأوردة العميقة، واحتشاء عضلة القلب خلال الأشهر الثلاثة الماضية، واضطراب نظم القلب الشديد غير المُتحكم به، وعيوب القلب اللا تعويضية، وتمدد الأوعية الدموية القلبية أو الأبهرية، وارتفاع ضغط الدم من المرحلة الثالثة مع ارتفاع ضغط الدم غير المُتحكم به، والسل الرئوي المفتوح، والتهاب الجنبة النضحي، وتفاقم الربو القصبي، وأورام الدماغ، والورم الدموي تحت الجافية، والزرق، والنزيف الداخلي. تشمل موانع الاستعمال النسبية ارتفاع ضغط الدم من المرحلتين الأولى والثانية، والأشكال الخفيفة من قصور الشريان التاجي، واضطرابات نظم القلب والتوصيل القلبي الشديدة، وتوسع القصبات، والربو القصبي في مرحلة الهدأة، وأمراض الكبد والكلى المزمنة في مرحلة الهدأة، والأورام الخبيثة، وقرحة المعدة والاثني عشر.

وفقًا لتوصيات الجمعية الملكية البريطانية للأطباء النفسيين، لا توجد موانع مطلقة للعلاج بالصدمات الكهربائية. ومع ذلك، في الحالات عالية الخطورة، من الضروري موازنة نسبة المخاطر والفوائد للعلاج على صحة المريض. هناك حالات قد يكون فيها العلاج بالصدمات الكهربائية ذا خطورة عالية لحدوث مضاعفات. في هذه الحالات، عندما يقرر الطبيب إجراء العلاج بالصدمات الكهربائية، يجب فحص المريض بعناية واستشارة أخصائي مناسب. يجب إبلاغ طبيب التخدير بالحالة عالية الخطورة، وتعديل جرعات مرخيات العضلات وأدوية التخدير والأدوية التحضيرية. كما يتم إبلاغ المريض وأقاربه بالخطر المتزايد عند إجراء العلاج بالصدمات الكهربائية. تشمل الحالات المرتبطة بزيادة خطر الإصابة أثناء العلاج بالصدمات الكهربائية: تاريخ جراحة القلب، ووجود جهاز تنظيم ضربات القلب الاصطناعي، وخثار الأوردة العميقة، واحتشاء عضلة القلب خلال الأشهر الثلاثة الماضية، وتمدد الأوعية الدموية الأبهري، وتناول أدوية خافضة لضغط الدم ومضادات اضطراب النظم، وأمراض الأوعية الدموية الدماغية (تمدد الأوعية الدموية الدماغية، وحالات العجز العصبي الإقفاري بعد العلاج بالصدمات الكهربائية)، والصرع، والسل الدماغي، والخرف، واضطرابات التعلم، والحالات التي تلي السكتة الدماغية (دون تقادم)، وفتح الجمجمة. تشمل الحالات المرتبطة بزيادة خطر الإصابة أثناء العلاج بالصدمات الكهربائية أيضًا:

• الارتجاع المعدي المريئي (أثناء جلسة العلاج بالصدمات الكهربائية، قد يتم قذف العصارة المعدية إلى القصبة الهوائية وقد يتطور الالتهاب الرئوي التنفسي)؛
• - داء السكري (لتقليل مخاطر الإجراء، من الضروري مراقبة مستوى السكر في الدم، وخاصة في يوم جلسة العلاج بالصدمات الكهربائية؛ إذا كان المريض يتلقى العلاج بالأنسولين، فيجب عليه إجراء حقنة قبل العلاج بالصدمات الكهربائية)؛
• أمراض العظام والعضلات (لتقليل خطر حدوث المضاعفات | يوصى بزيادة جرعات مرخيات العضلات)؛
• الجلوكوما (يتطلب مراقبة ضغط العين).

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

مضاعفات العلاج بالصدمات الكهربائية

تُعدّ طبيعة الآثار الجانبية ومضاعفات العلاج بالصدمات الكهربائية أحد العوامل الحاسمة في اختيار هذه الطريقة العلاجية. وقد أصبح الخوف من الآثار الجانبية الشديدة غير القابلة للعكس للعلاج بالصدمات الكهربائية أحد أسباب الانخفاض الحاد في عدد دورات العلاج. في الوقت نفسه، نادرًا ما تظهر الآثار الجانبية للعلاج بالصدمات الكهربائية (في 20-23% من الحالات)، وعادةً ما تكون ضعيفة وقصيرة الأمد.

يُصاب 2% فقط من المرضى بمضاعفات خطيرة. معدلات الاعتلال والوفيات الناتجة عن العلاج بالصدمات الكهربائية أقل منها عند استخدام مضادات الاكتئاب، خاصةً لدى المرضى المسنين المصابين بأمراض جسدية متعددة. كما أن معدل الوفيات لدى المرضى الذين يتلقون العلاج بالصدمات الكهربائية لاضطرابات الاكتئاب الحادة أقل منه عند استخدام طرق العلاج الأخرى، وهو ما يُعزى إلى انخفاض حالات الانتحار. وكما هو الحال مع العلاجات الأخرى التي تتطلب تخديرًا، يزداد الخطر في حال وجود اضطرابات جسدية.

أدت الظروف الحديثة للعلاج بالصدمات الكهربائية (تطبيق الأقطاب الكهربائية من جانب واحد، واستخدام مرخيات العضلات والأكسجين، ومعايرة عتبة النوبات بشكل فردي) إلى انخفاض ملحوظ في وتيرة الآثار الجانبية. أما الخلع والكسور، اللتان كانتا من المضاعفات الشائعة قبل استخدام مرخيات العضلات، فقد أصبحتا نادرتين.

المضاعفات الأكثر شيوعا للعلاج بالصدمات الكهربائية هي كما يلي:

• يُعد فقدان الذاكرة التقدمي والتراجعي قصير المدى من أكثر الآثار الجانبية شيوعًا للعلاج بالصدمات الكهربائية. عادةً ما تكون هذه الآثار قصيرة المدى، وتستمر من عدة ساعات إلى عدة أيام، وتكون قابلة للعكس في أغلب الأحيان، وتتعلق بأحداث وقعت مباشرةً قبل جلسة العلاج بالصدمات الكهربائية أو بعدها. في بعض الحالات، قد تحدث اضطرابات طويلة المدى في الذاكرة الموضعية لأحداث وقعت في وقت بعيد عن وقت العلاج بالصدمات الكهربائية. يمكن أن يؤدي استخدام أساليب العلاج المناسبة (الأكسجين، التحفيز أحادي الجانب، فترات راحة لمدة يومين بين الجلسات) إلى تقليل اضطرابات الذاكرة.
• النوبات الصرعية العفوية نادرة، وتحدث لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات عضوية سابقة. تحدث النوبات الصرعية العفوية بعد العلاج بالصدمات الكهربائية لدى 0.2% من المرضى، وهو معدل لا يزيد عن المتوسط العام. في أغلب الأحيان، تحدث تغيرات في مخطط كهربية الدماغ (تغيرات في النشاط العام، وموجات دلتا وثيتا)، والتي تختفي في غضون 3 أشهر بعد انتهاء دورة العلاج بالصدمات الكهربائية. لم تُكتشف أي تغيرات نسيجية تشير إلى تلف دماغي لا رجعة فيه لدى الحيوانات التجريبية أو المرضى.
• اضطرابات الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية: انقطاع النفس لفترات طويلة، والالتهاب الرئوي التنفسي (عندما يدخل اللعاب أو محتويات المعدة إلى الجهاز التنفسي).
• اضطرابات نظمية عابرة، انخفاض ضغط الدم الشرياني أو ارتفاع ضغط الدم.
• إصابات الجهاز العضلي الهيكلي: الالتواءات، كسور الفقرات، الخلع.
• تظهر الذهانات العضوية المصحوبة باضطرابات في التوجه والانفعال لدى 0.5% من المرضى، وهي قصيرة الأمد وقابلة للشفاء. ويُقلل استخدام الأقطاب الكهربائية من جانب واحد واستخدام الأكسجين من خطر حدوثها.

في الوقت الحاضر، يتم استخدام تكنولوجيا المعلومات، والحرمان من النوم، والتحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة، وتحفيز العصب المبهم، والعلاج بالضوء، والتحفيز الكهربائي عبر الجمجمة، وعلاج الأتروبينوماتوس.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]