العلاج بالصدمات الكهربائية

العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT) هو إحداث نوبة صرع عامة مُتحكّم بها وقصيرة الأمد تحت تأثير التخدير العام مع إرخاء العضلات المُحفّز بالأدوية لعلاج الاضطرابات النفسية الشديدة، وخاصةً الاكتئاب، والذهول، والهوس، وبعض أشكال الفصام. تُجرى هذه التقنية الحديثة في غرف العمليات أو غرف الإجراءات، مع مراقبة وبروتوكولات سلامة موحدة. يرتبط هذا التأثير بآليات عصبية حيوية مُعقّدة، بما في ذلك اللدونة العصبية وتطبيع التفاعلات الشبكية المرضية. [1]

في الممارسة العملية، يُطبّق العلاج بالصدمات الكهربائية على سلسلة من 6 إلى 12 جلسة، مرتين إلى ثلاث مرات أسبوعيًا؛ وتُعدّل مدة الدورة وفتراتها بشكل فردي بناءً على ديناميكية الأعراض ومدى تحمّل المريض لها. وينعكس هذا النظام في الإرشادات السريرية ومواد المرضى الصادرة عن الجمعيات المهنية. [2]

في السنوات الأخيرة، تحوّل التركيز من "الملاذ الأخير" إلى خيار شخصي في الحالات السريرية التي تتطلب تأثيرًا سريعًا وموثوقًا، أو عندما تكون الأدوية خطيرة أو غير فعالة. تُفصّل الإرشادات الوطنية مكانة هذه الطريقة في علاج الاكتئاب، والاكتئاب الذهاني، والذهان، والهوس. [3]

في حالة التصلب العضلي، يُعد العلاج بالصدمات الكهربائية خيارًا علاجيًا أساسيًا، إلى جانب البنزوديازيبينات، ويُنصح به خاصةً في الحالات الخبيثة وتلك التي لا تستجيب للأدوية. وقد تم توثيق ذلك في إرشادات الإجماع لعام ٢٠٢٣. [٤]

الجدول 1. أشكال ومعايير العلاج بالصدمات الكهربائية

عنصر	خيارات	ملاحظات رئيسية
وضع القطب الكهربائي	ثنائي الجانب الصدغي، ثنائي الجبهي، أحادي الجانب الأيمن	يؤثر الاختيار على توازن الكفاءة والتأثيرات المعرفية
مدة النبض	نبضة قصيرة، نبضة فائقة القصر	عادةً ما يعمل النبض فائق القصر على تقليل الآثار الجانبية المعرفية
وتيرة الإجراءات	عادة 2-3 مرات في الأسبوع	يتم إجراء التعديلات على أساس الأعراض السريرية والتسامح.
مدة الدورة	غالبًا ما تكون من 6 إلى 12 إجراءً	من الممكن توفير مخطط ممتد أو مخطط صيانة

ملخص للمبادئ التوجيهية السريرية والمراجعات. [5]

عند وصفه: المؤشرات والأولويات والمكان في الخوارزميات

في حالات الاكتئاب الحاد المصحوب بأعراض ذهانية وارتفاع خطر الانتحار، يوفر العلاج بالصدمات الكهربائية استجابة سريرية سريعة، ويُعتبر خيارًا أولويًا، خاصةً عند الحاجة إلى تحسن سريع أو عند استحالة العلاج الدوائي الآمن. تُشدد الإرشادات على دوره في الحالات التي تُهدد الحياة والأداء. [6]

في حالات الجمود، تُدرج هذه الطريقة ضمن خط العلاج الأول، وفي حالات تطور الورم الخبيث، أو ارتفاع الحرارة، أو مقاومة البنزوديازيبينات، أو أعراض متلازمة الذهان الخبيثة، يُنصح باستخدامها مبكرًا. هذا يقلل من خطر المضاعفات والوفاة. [7]

في إطار علاج الاكتئاب لدى البالغين، تتضمن المبادئ التوجيهية الوطنية أقسامًا منفصلة حول العلاج بالصدمات الكهربائية، ووصف المؤشرات للنوبات الشديدة، والأشكال الذهانية والمسار المقاوم، بالإضافة إلى المتطلبات التنظيمية المتعلقة بإمكانية الوصول والموافقة المستنيرة. [8]

في حالات الهوس المصحوبة باضطرابات شديدة أو أعراض ذهول، قد يُوصف العلاج بالصدمات الكهربائية عند ضعف الاستجابة للأدوية أو عند الحاجة إلى تأثيرات سريعة. كما تصف بعض البروتوكولات استخدامه في حالات الفصام المقاومة للعلاج كجزء من العلاج المركب. [9]

الجدول 2. سيناريوهات الوصفات الطبية النموذجية

سيناريو	لماذا ينصح بذلك؟
الاكتئاب الذهاني عالي الخطورة	الاستجابة السريعة والمتوقعة، وانخفاض معدلات الانتحار
ذهول خبيث	تقليل خطر حدوث المضاعفات التي تهدد الحياة
الهوس الشديد مع المقاومة	تخفيف سريع للأعراض الشديدة
الاكتئاب المقاوم للأدوية	احتمالية عالية للاستجابة في الأمراض المقاومة

ملخص حسب أقسام المؤشرات في الأدلة. [10]

كيفية إجرائها: المراحل، التخدير، المراقبة

يتضمن الإجراء الحديث تقييم المخاطر قبل الجراحة، والتخدير العام قصير المدى، وإرخاء العضلات، وإعطاء نبضات كهربائية قصيرة مع تعديل الجرعة بشكل فردي، ومراقبة إلزامية لتخطيط كهربية الدماغ والعلامات الحيوية. تتراوح معلمات النوبة المستهدفة عادةً بين 25 و75 ثانية مع نشاط نوبة جيد. [11]

يُختار التخدير مع مراعاة تأثيره على عتبة النوبة وديناميكية الدم. يُعتبر الميثوهيكستال تقليديًا الدواء المُفضّل، مع بدائل مثل البروبوفول والإيتوميدات؛ وغالبًا ما يُحقق استرخاء العضلات باستخدام السكسينيل كولين. تصف المراجعات والدراسات الرصدية نطاقات الجرعات النموذجية المُعدّلة وفقًا لوزن الجسم والحالة السريرية. [12]

يؤثر اختيار موضع الأقطاب الكهربائية ومدة النبضة على التوازن بين الفعالية والسلامة الإدراكية. غالبًا ما ترتبط النبضات فائقة القصر والموضع الأحادي الجانب الأيمن بضعف ذاكرة أقل حدةً مع فعالية سريرية مماثلة لدى بعض المرضى، على الرغم من أن المخططات الثنائية تُستخدم غالبًا للأشكال الحادة والذهانية. [13]

تشمل الجوانب التنظيمية معايير الموافقة المستنيرة، ومراعاة حقوق المرضى، والمتطلبات الخاصة بمرحلة المراهقة والعجز. وتوضح الوثائق الوطنية عملية اتخاذ القرار ودور مراجعة خبير مستقل ثانية، إذا لزم الأمر بموجب القانون. [14]

الجدول 3. نقاط التحكم في سلامة الإجراءات

منصة	ماذا يتحققون؟	لماذا
قبل الجلسة	مخاطر التخدير والأمراض الجسدية المصاحبة والأدوية	تقليل المضاعفات والتفاعلات
أثناء الجلسة	جودة الهجوم، الاستقرار الديناميكي الدموي، التهوية	ضمان فعالية العلاج وسلامته
بعد الجلسة	التوجه، الذاكرة، الألم، ضغط الدم	التعرف في الوقت المناسب على الآثار الجانبية وتصحيحها
على المسار	ديناميكيات الأعراض والحاجة إلى تغيير المعايير	الحفاظ على التأثير وتقليل الحمل المعرفي

ملخص المراجعات الحديثة للدعم التخديري. [15]

ما تقوله الأدلة: الفعالية والمقارنات

يظل العلاج بالصدمات الكهربائية أحد أكثر الاستراتيجيات فعالية لعلاج الاكتئاب الحاد. وقد أشارت الدراسات الرصدية والتحليلية التلوية إلى ارتفاع معدلات الاستجابة والشفاء، لا سيما في الأشكال الذهانية وكبار السن، مما يدعم استخدامه في حالات الاستعجال السريري ومقاومة العلاج. [16]

في عام ٢٠٢٣، أُجريت تجربة عشوائية على بالغين يعانون من اكتئاب مقاوم للعلاج دون ذهان، حيث أظهرت حقن الكيتامين نتائج جيدة على المدى القصير مقارنةً بالعلاج بالصدمات الكهربائية (ECT). ويعتمد الاختيار بين هذه الطرق على شدة الحالة، والأعراض الذهانية، وموانع الاستعمال، وتفضيل المريض، والتوافر، مع بقاء العلاج بالصدمات الكهربائية مفضلًا في الحالات الشديدة والذهانية. [١٧]

تصف إرشادات البالغين الدور الوقائي لهذه الطريقة في خوارزميات علاج الاكتئاب، وتتناول تحديدًا الاكتئاب الذهاني، والأشكال المقاومة للعلاج، والوقاية من الانتكاس بعد انتهاء العلاج. وتتضمن أقسامًا تتناول الجمع مع العلاج الدوائي وإمكانية الوصول إلى الإجراءات الداعمة. [18]

بالنسبة للذهول، تؤكد وثائق الإجماع على القيمة السريرية العالية للعلاج بالصدمات الكهربائية كعلاج من الخط الأول إلى جانب البنزوديازيبينات، وهو ما يفسر الحاجة إلى الإحالة السريعة للمريض واستعداد القسم لإجراء العملية. [19]

الجدول 4. العلاج بالصدمات الكهربائية والبدائل للاكتئاب

يقترب	نقاط القوة	قيود
العلاج بالصدمات الكهربائية	فرصة سريعة وعالية للاستجابة، خاصة في حالات الذهان	خطر حدوث آثار جانبية معرفية، يتطلب التخدير
الكيتامين الوريدي	تأثير سريع في بعض المرضى الذين لا يعانون من الذهان	عدم اليقين بشأن الاستدامة على المدى الطويل، والحاجة إلى التكرار
التحفيز المغناطيسي	إجراء غير تخديري، ملف التحمل	عادة ما يكون أبطأ وأضعف أثناء النوبات الشديدة
العلاج الدوائي عالي الكثافة	توافر وتنوع الاستراتيجيات	المقاومة، بداية بطيئة للتأثير

ملخص أقسام التجارب العشوائية والتوصيات. [20]

السلامة والآثار الجانبية: ما هو المهم مناقشته مقدمًا

تشير البيانات الحالية إلى معدل وفيات منخفض للغاية مرتبط مباشرةً بالإجراء: حالتان تقريبًا لكل 100,000 عملية، وهو ما يُقارب أو يقل عن بعض تقديرات مخاطر التخدير العام في الجراحة. يتم تجنب معظم المضاعفات من خلال تقييم المخاطر الموحد، وبروتوكول التخدير، والإدارة الدورية لديناميكيات الدم. [21]

تشمل الآثار الجانبية الإدراكية انخفاضًا مؤقتًا في الذاكرة، واحتمال فقدان الذاكرة الرجعي للأحداث الذاتية، وتعتمد شدتها على موضع القطب، ومدة النبضة، و"جرعة" التحفيز الكلية. عادةً ما تُقلل النبضات فائقة القصر، ووضع القطب أحادي الجانب على الجانب الأيمن، من الخطر، بينما قد تُسبب الدوائر الثنائية آثارًا أكثر وضوحًا على الذاكرة. ينبغي على الطبيب مناقشة هذه المخاطر والترتيب للمراقبة الإدراكية. [22]

ترتبط مخاطر القلب والجهاز التنفسي بشكل أساسي بالتخدير والاستجابات اللاإرادية قصيرة المدى. بالنسبة للمرضى الذين يستخدمون أجهزة تنظيم ضربات القلب وأجهزة إزالة الرجفان القابلة للزرع، تُستخدم استراتيجيات إدارة منسقة حول العملية الجراحية وتخطيط متعدد التخصصات. [23]

بعد دورة علاجية، هناك خطر كبير للانتكاس دون علاج مُداوم. لتقليل هذا الخطر، يُستخدم العلاج الدوائي الوقائي والعلاج بالصدمات الكهربائية المستمر أو المُداوم مع زيادة الفترات بين الجلسات تدريجيًا؛ وتؤكد البيانات المُتراكمة فائدة هذه الاستراتيجيات لدى بعض المرضى. [24]

الجدول 5. المخاطر المعرفية وطرق الحد منها

عامل الخطر	ما يجب القيام به
الترتيب الثنائي	ضع في اعتبارك الجانب الأيمن أحادي الجانب مع الفعالية السريرية المقبولة
نبضة طويلة	استخدم اختصارًا شديد الاختصار عندما يكون ذلك مناسبًا
جرعة تحفيز إجمالية عالية	تخصيص المعايرة والتردد
عدم مراقبة الذاكرة	إجراء اختبارات معرفية قصيرة قبل وأثناء وبعد الدورة

توصيات عملية للأمن المعرفي. [25]

الفئات الخاصة: الحمل، كبار السن، المراهقون

خلال فترة الحمل، يُعتبر العلاج بالصدمات الكهربائية خيارًا آمنًا نسبيًا للحالات الشديدة أو المهددة للحياة أو المقاومة للعلاج، خاصةً عندما يكون ضروريًا لتقليل عبء الدواء على الجنين. تشير المراجعات المنهجية والدراسات السريرية إلى معدل استجابة مرتفع وانخفاض في حدوث الآثار الجانبية الخطيرة مع المراقبة التوليدية المناسبة. [26]

تشمل الإجراءات المُتبعة أثناء العملية عادةً التنسيق مع فريق التوليد، وتحديد الوضعيات لمنع انضغاط الشريان الأورطي، ومراقبة نشاط الرحم ومعدل ضربات قلب الجنين، وتعديل التخدير بناءً على عمر الحمل. ويُتخذ القرار بناءً على موافقة مُستنيرة. [27]

لدى المرضى المسنين، يُظهر العلاج بالصدمات الكهربائية معدلات استجابة عالية، بما في ذلك أولئك الذين يعانون من أعراض ذهانية متأخرة، كما يتضح من بيانات الدراسات الوطنية وملخصات التحليل التلوي. وهذا يدعم الاستخدام الفعال لهذه الطريقة في الحالات الشديدة. [28]

في مرحلة المراهقة، يُنظر في العلاج بالصدمات الكهربائية في حالات استثنائية للاضطرابات الشديدة التي تُشكل خطرًا على الحياة أو تُضعف الأداء الوظيفي بشكل كبير، كما أن إجراءات الموافقة والتحقق من قِبل الخبراء مُعقدة بسبب اللوائح القانونية. تُشدد البروتوكولات على الحاجة إلى مراكز متخصصة ومعلومات مُوجهة للأسرة. [29]

الجدول 6. التخصيص للمجموعات الخاصة

مجموعة	تدابير خاصة
الحمل	مراقبة التوليد، وضع الجانب الأيسر، خطة متعددة التخصصات
الشيخوخة	المعايير اللطيفة، التحكم المعرفي، تقييم المخاطر الوعائية
المراهقون	إجراءات الموافقة المعززة، والعمل في المراكز المتخصصة
جهاز تنظيم ضربات القلب	فحص الجهاز قبل الإجراء، بروتوكول متعدد التخصصات

ملخص المراجعات الأمنية والوثائق القانونية. [30]

ماذا يحدث بعد الدورة: الحفاظ على الهدوء ومنع الانتكاس

بدون استراتيجيات علاجية داعمة، تعاني نسبة كبيرة من المرضى من انتكاسة الأعراض خلال الأشهر القليلة الأولى. أكثر الطرق دراسةً هي العلاج بالصدمات الكهربائية المستمر مع فترات متناقصة تدريجيًا، والعلاج الدوائي الداعم، ويفضل أن يكون مبنيًا على أنظمة علاجية فعالة سابقًا. تُظهر التركيبات العلاجية نتائج أفضل لدى بعض المرضى. [31]

لدى مرضى الفصام، يُمكن أن يُقلل إضافة العلاج بالصدمات الكهربائية الداعمة إلى مضادات الذهان بعد دورة حادة من خطر الانتكاس. تُشير البيانات الوصفية إلى الأهمية السريرية لهذا النهج في حالات مُختارة. [32]

بالنسبة لمرضى الاكتئاب، يعتمد الاختيار بين استمرار العلاج بالصدمات الكهربائية والعلاج الوقائي الدوائي على شدة المقاومة، وتاريخ الاستجابة، ومدى التحمل، والتفضيل. تُشكل البيانات الرصدية والتجارب السريرية أساسًا لاتخاذ القرارات المشتركة مع المريض. [33]

من المستحسن الاتفاق مسبقًا على "خطة صيانة" وجدول زيارات المتابعة وعلامات التدهور المبكر ومناقشة المراقبة المعرفية، حيث قد تتأخر بعض الشكاوى وتتطلب مساعدة مستهدفة. [34]

الجدول 7. خيارات الحفاظ على الهدوء

يقترب	من هو الأنسب له؟	تعليق
العلاج بالصدمات الكهربائية المستمرة	ارتفاع خطر الانتكاس وفشل الأدوية المتعددة	يتم زيادة الفواصل الزمنية تدريجيًا، والمراقبة المعرفية إلزامية
الوقاية الدوائية	خطر معتدل، استجابة جيدة للدواء	اختيار النظام العلاجي بناءً على تاريخ المريض والأمراض المصاحبة
مجموع	الحالات الشديدة والمقاومة	غالبًا ما ينتج أفضل النتائج في الحفاظ على الهدوء

ملخص المراجعات المنهجية والتجارب السريرية. [35]

الأسئلة الشائعة

هل هو مؤلم ويتطلب دخول المستشفى؟ يُجرى الإجراء تحت التخدير وإرخاء العضلات، لذا لا يوجد ألم؛ ومن المحتمل حدوث فقدان مؤقت للتوازن، وصداع، وآلام عضلية بعد الجلسة. يعتمد اختيار نوع العلاج، سواءً كان علاجًا داخليًا أو خارجيًا، على الاعتبارات السريرية واعتبارات السلامة. [36]

ما مدى سرعة ظهور التأثير؟ في حالات الاكتئاب الحاد، غالبًا ما يُلاحظ التحسن خلال أول جلستين إلى أربع جلسات علاجية، مع تقييم استجابة سريرية ملحوظة بنهاية الدورة. تعتمد سرعة ظهور التأثير على شدة الأعراض، ووجود أعراض ذهانية، والمعايير المُختارة. [37]

كيف يُقارن العلاج بالصدمات الكهربائية بالكيتامين؟ لدى بعض المرضى غير المصابين بالذهان، تكون جرعات الكيتامين مساويةً في فعاليتها على المدى القصير، ولكن الاستقرار طويل الأمد واختيار العلاج في حالات النوبات الذهانية الشديدة غالبًا ما يُفضّلان العلاج بالصدمات الكهربائية. يُتخذ هذا القرار بناءً على كل حالة على حدة. [38]

كيف تُقيّم مخاطر الذاكرة؟ قبل البدء، تُناقش احتمالية فقدان الذاكرة التراجعي الذاتي وانخفاض مؤقت في استيعاب المعلومات الجديدة، وتُختار معايير تخفيف المخاطر، وتُجرى مراقبة إدراكية منتظمة. [39]

الجدول 8. قائمة مرجعية مصغرة للموافقة المستنيرة

عنوان	ماذا أشرح للمريض
أهداف العلاج	الفوائد المتوقعة والبدائل
التردد والمدة	إرشادات بشأن عدد الإجراءات والفواصل الزمنية
المخاطر والآثار الجانبية	التأثيرات المعرفية والمخاطر الجسدية والتخدير
خطة ما بعد الدورة	الرعاية الداعمة والمراقبة والاتصال في حالة التدهور

ملخص المبادئ التوجيهية السريرية والأقسام القانونية. [40]