إدرار البول القسري

صُمم إدرار البول القسري كوسيلة لتسريع التخلص من السموم من خلال ضخ كميات كبيرة من السوائل وإعطاء مدرات البول لتحقيق كميات كبيرة من البول. لكن عمليًا، ثبت أن هذا النهج غير متوقع وينطوي على مخاطر كبيرة تتمثل في زيادة حجم البول، وتغيرات في الإلكتروليتات، وضعف الأكسجين. وتؤكد الإرشادات الحديثة على أنه في حالات التسمم، لا يكون الهدف هو "شرب المزيد من السوائل"، بل إدارة توازن الحموضة والقاعدة في البول، حيث يُسرّع ذلك فعليًا التخلص الكلوي من مادة معينة. [1]

تغيرت المصطلحات أيضًا. توصي الأكاديمية الأمريكية لعلم السموم السريرية والرابطة الأوروبية لمراكز مكافحة السموم بالتخلي عن مصطلح "إدرار البول القلوي القسري": المصطلح الصحيح هو "قلوية البول"، والذي يشير إلى الزيادة المتعمدة في درجة حموضة البول باستخدام محاليل بيكربونات الصوديوم لتعزيز إفراز الأحماض الضعيفة. يمثل هذا تحولًا جذريًا من محاولات "زيادة حجم البول" إلى التلاعب الموجه بدرجة حموضة البول. [2]

بالنسبة لعدد من المواد السامة، تُحدد فعاليتها من خلال درجة حموضة البول، وليس معدل التدفق. ومن الأمثلة الشائعة على ذلك الساليسيلات: فرفع درجة حموضة البول إلى 7.5-8.0 يزيد من إفرازها بأكثر من 10 أضعاف، وهو أمرٌ أكثر أهمية من زيادة إنتاج البول وحده. لذلك، يُعدّ القلوية السليمة مع ضبط توازن البوتاسيوم والحمض والقاعدة، بدلاً من مُدرّات البول، أمرًا بالغ الأهمية. [3]

خلاصة القول: لا يُنصح بإدرار البول القسري بشكل روتيني في حالات التسمم. عند وجود دليل على فائدة، يُستخدم قلوية البول وفقًا للبروتوكول. في حالات أخرى، تُعطى الأولوية للعلاج الداعم، والفحم المنشط عند الحاجة، والري المعوي للأقراص طويلة المفعول، وطرق إزالة السموم القابلة للغسيل الكلوي من خارج الجسم. [4]

الجدول 1. إدرار البول القسري مقابل البدائل الحديثة

يقترب	فكرة	ما الذي يعمل حقا	حيثما كان ذلك مناسبا
الحقن الوريدي المكثف ومدرّات البول	زيادة تدفق البول	خطر التحميل الزائد وتحولات الإلكتروليت	لا ينصح به بشكل روتيني
قلوية البول	رفع درجة حموضة البول إلى 7.5-8.0	يزيد بشكل حاد من إزالة الأحماض الضعيفة	الساليسيلات، مبيدات الأعشاب الفردية، الفينوباربيتال حسب الحالة
الري المعوي	شطف الأمعاء بمحلول PEG	يُسرّع من إخراج الأقراص ذات الإطلاق المُؤخّر	تناول حبوب منع الحمل بكميات كبيرة، "حزم"
الأساليب خارج الجسم	غسيل الكلى يزيل مادة من الدم	يحسن من تصفية السموم القابلة للغسيل الكلوي	الليثيوم، الساليسيلات للحالات الشديدة، وما إلى ذلك. [5]

الآلية: لماذا يحدد الرقم الهيدروجيني للبول، وليس الحجم

الأحماض الضعيفة في البول القلوي تكون أكثر تأينًا، وأقل إعادة امتصاصًا في الأنابيب، وتُطرح أسرع. تُوصف ظاهرة "مصيدة الأيونات" رياضيًا بمعادلة هندرسون-هاسلباخ: حتى الزيادة الطفيفة في درجة حموضة البول تؤدي إلى زيادة مضاعفة في تصفية الجزيئات ضعيفة الحموضة من الكلى. لذلك، يمكن نظريًا أن تزيد وحدة واحدة من درجة حموضة البول تصفية الجزيئات بحوالي عشرة أضعاف. [6]

علاوة على ذلك، فإن زيادة إنتاج البول وحدها لا تُؤدي إلا إلى زيادة متناسبة في التصفية، وتؤدي سريعًا إلى خطر زيادة حجم البول. كما أن الإفراط في التسريب يُصعّب الوصول إلى الرقم الهيدروجيني المستهدف، ويزيد من خطر الوذمة الرئوية، خاصةً في حالات التسمم بالساليسيلات، حيث تكون السمية الرئوية شائعة. [7]

استنتاج عملي آخر: ينبغي أن يُراعي اختيار الطرق نسبة تصفية المادة عبر الكلى دون تغيير. إذا كان التخلص الكلوي منخفضًا، فإن زيادة التصفية الكلوية حتى عشرين ضعفًا لن يكون لها تأثير يُذكر على التخلص الكلي. في مثل هذه الحالات، يُنصح بالتخطيط فورًا لغسيل الكلى أو غيره من طرق التصفية المُعززة. [8]

وأخيرًا، تُعدّ التفاعلات الدوائية مهمة. يصاحب القلوية نقص بوتاسيوم الدم، مما يعيق بدوره تحقيق درجة حموضة البول المستهدفة، ويتطلب تعويضًا فعالًا للبوتاسيوم. يُعدّ ضبط مستوى الإلكتروليتات أمرًا أساسيًا لإجراء آمن وفعال. [9]

الجدول 2. ما الذي يعزز إفراز الأحماض الضعيفة؟

عامل	التأثير على الخلوص الأرضي	يمارس
زيادة درجة حموضة البول	زيادة متعددة في الخلوص	بروتوكول بيكربونات الصوديوم
زيادة إدرار البول	التأثير النسبي	ليس هدفا في حد ذاته
انخفاض إعادة الامتصاص	بوساطة الرقم الهيدروجيني	يعمل على الأحماض الضعيفة
معدل الإخراج الكلوي	عامل التحديد	إذا كانت النسبة صغيرة، يلزم إجراء غسيل الكلى [10]

ماذا تقول قاعدة الأدلة عن المواد السامة الرئيسية؟

الساليسيلات

في حالات التسمم بالساليسيلات، تزيد قلوية البول، بتعديل درجة حموضة البول إلى 7.5-8.0، من إفرازه بأكثر من عشرة أضعاف، ويُعتبر العلاج الأولي للمرضى الذين لا يحتاجون إلى غسيل الكلى. تُقيّم دواعي العلاج خارج الجسم في الوقت نفسه باستخدام معايير EXTRIP، بما في ذلك الأعراض السريرية الشديدة، وعدم فعالية العلاج القياسي، أو ارتفاع مستوياته في الدم. [11]

من المهم عدم "تحفيز" البول، بل الحفاظ على درجة حموضة البول عند المستوى المطلوب من خلال ضخ كافٍ، ولكن ليس بإفراط. تُعقّد الكميات الزائدة عملية القلوية وتزيد من خطر احتقان الرئة، بينما تُعدّ القلوية المُنظّمة بشكل صحيح أكثر موثوقية. [12]

ترتبط معايير بدء القلوية وتوقفها بديناميكيات الأعراض ومستويات الساليسيلات، مع التركيز عادةً على انخفاضين متتاليين في التركيز واستقرار الحالة. في حالات تدهور الوعي، أو نقص الأكسجين، أو الحماض الشديد، أو ارتفاع التركيزات بشكل كبير، يُنصح بغسيل الكلى. [13]

خلاصة القول: بالنسبة للساليسيلات، فإن قلوية البول هي الطريقة المفضلة، و"إدرار البول القسري" دون التحكم في درجة حموضة البول هو مجرد بقايا. [14]

فينوباربيتال

بالنسبة للفينوباربيتال، تُسرّع زيادة درجة حموضة البول عملية الإخراج، ويمكن اعتبارها جزءًا من العلاج. في الحالات الشديدة، يُستخدم غسيل الكلى أو التروية الدموية. يعتمد اختيار الطريقة على الحالة السريرية، والمخاطر المصاحبة، وتوافر تقنيات العلاج خارج الجسم. [15]

الأنظمة العلاجية القديمة التي تستخدم مدرات البول التناضحية والحلقية لزيادة حجم البول لها معدل فائدة ومخاطر أقل من القلوية المستهدفة. لا توصي دراسات السموم الحديثة بـ"إجبار" حجم البول بشكل روتيني لتسريع التخلص من الباربيتورات. [16]

في حالات فعالية القلوية المشكوك فيها، يجب أن تكون عتبة التحول إلى غسيل الكلى منخفضة، حيث يتم إزالة الفينوباربيتال بسهولة خارج الجسم. [17]

خلاصة القول: "زيادة البول" لا تعني "تنظيفًا أسرع". هناك حاجة إلى استراتيجية، وليس إلى إدرار بول مكثف. [18]

مبيدات الأعشاب الكلورفينوكسي

بالنسبة لحمض 2,4-ثنائي كلورو فينوكسي أسيتيك وميكابروب، فقد ثبت أن زيادة درجة حموضة البول وارتفاع معدل إخراجه معًا يزيدان من إفرازه. ومع ذلك، فإن قاعدة الأدلة محدودة، ويتطلب الحفاظ على درجة حموضة قلوية وتدفق عالٍ خبرة ومراقبة، بالإضافة إلى اختيار دقيق للمرضى. [19]

حتى في هذا المجال، ينصب التركيز على القلوية المُتحكم بها مع ترطيب معقول، بدلاً من "الإجبار" غير المُقيّد لكمية السوائل. يُتخذ القرار بناءً على حالة المريض السريرية وخطر الحمل الزائد. [20]

الليثيوم

إدرار البول القسري غير مفيد في حالات التسمم الشديد بالليثيوم. في حالات التسمم الشديد بالليثيوم، يُزال الليثيوم بفعالية عن طريق غسيل الكلى، كما هو موضح في إرشادات EXTRIP، التي توصي بغسيل الكلى المتقطع كطريقة مفضلة. تعتمد هذه الاستراتيجية على الأعراض السريرية، ووظائف الكلى، وأنماط انخفاض التركيز، بدلاً من استخدام مدرات البول. [21]

يُناقش أيضًا إمكانية علاج بعض حالات التسمم المزمن أو "الحاد المزمن" دون غسيل الكلى، ولكن القرار يُتخذ بناءً على ديناميكيات وظائف الجهاز العصبي والكلى. على أي حال، لا يُحسّن إدرار البول "الإجباري" النتائج. [22]

جرعات عالية من الميثوتريكسات

تعتمد الوقاية من سمية الميثوتريكسات الكلوية على الترطيب المكثف وقلوية البول المستقرة قبل وأثناء وبعد الحقن، بدلاً من "إدرار البول القسري". في حالات تأخر التصفية وتلف الكلى، يُعتبر الجلوكاربيديز علاجًا إنقاذيًا وفقًا لتوصيات أطباء الأورام. [23]

تتضمن البروتوكولات الحديثة تفاصيل الأحجام ومخططات القلوية، بما في ذلك الخيارات الفموية عندما تكون الأشكال القابلة للحقن قليلة، لكن المبدأ الرئيسي يظل كما هو: إدارة درجة حموضة البول والترطيب، بدلاً من "قيادة اللترات" من أجل اللترات. [24]

الجدول 3. حيث تكون القلوية بالتأكيد أكثر فائدة من "إجبار" الحجم

مادة سامة	ممارسة الاختيار	تعليق
الساليسيلات	القلوية كخط أول، غسيل الكلى بواسطة EXTRIP	الهدف هو أن يكون مستوى pH البول 7.5-8.0
فينوباربيتال	القلوية أو الإزالة الفورية من خارج الجسم	تقييم الخطورة والموارد
مبيدات الأعشاب الكلورفينوكسي	القلوية مع ادرار البول العالي حسب خبرة المركز	قاعدة الأدلة محدودة
الليثيوم	غسيل الكلى وليس إدرار البول	يوفر EXTRIP عتبات القرار
ميثوتريكسات	الترطيب والقلوية، الجلوكاربيديز في حالة التأخير	الوقاية أهم من العلاج [25]

مخاطر وموانع "إدرار البول القسري"

تتمثل المخاطر الرئيسية في زيادة حجم البول مع الوذمة الرئوية، ونقص صوديوم الدم وفرطه، ونقص بوتاسيوم الدم، والقلاء الأيضي، وتفاقم نقص الأكسجين في الدم. في حالات التسمم بالساليسيلات، تُعد الكميات الزائدة غير مرغوب فيها بشكل خاص، لأنها تُصعّب الوصول إلى درجة حموضة البول المستهدفة وتُضعف التنفس. [26]

يمكن أن تؤدي القلوية بحد ذاتها إلى قلاء الدم، حيث يصل الرقم الهيدروجيني للدم إلى حوالي 7.70، وغالبًا ما يصاحبه نقص بوتاسيوم الدم. يمكن التحكم في هذه الآثار بمراقبة البوتاسيوم وتصحيحه بشكل دقيق، مما يضمن سلامة الإجراء. [27]

المرضى الذين يعانون من قصور القلب، واختلال كلوي حاد، وعدم استقرار ديناميكا الدم، والميل إلى الوذمة الرئوية، هم مرشحون غير مناسبين للحقن المكثف بالسوائل. في هذه الفئات، يجب تجنب "الإجبار" على حجم السوائل، ويجب استخدام الطرق خارج الجسم مبكرًا عند الحاجة. [28]

في طب الأطفال، أي محاولة لإجبار إدرار البول تكون خطيرة بشكل خاص بسبب مخاطر التسمم بالماء وتحولات الإلكتروليت؛ لذا فإن بروتوكولات القلوية المثبتة مع الحساب الدقيق والمراقبة هي المفضلة. [29]

الجدول 4. موانع الاستعمال و"العلامات التحذيرية" لإجبار الحجم

الموقف	لماذا هو خطير؟	بديل
علامات زيادة الحجم	خطر الإصابة بالوذمة الرئوية	ترطيب معتدل، غسيل الكلى حسب الإشارة
خلل شديد في وظائف الكلى	انخفاض إنتاج البول واحتباس السوائل	الدعم خارج الجسم المبكر
سكتة قلبية	ارتفاع خطر التعويض	أحجام لطيفة، أكسجين، غسيل الكلى
طب الأطفال بدون بروتوكول	خطر نقص صوديوم الدم والنوبات	حسابات صارمة، استشارة مع أخصائي السموم [30]

كيفية إجراء قلوية البول بشكل صحيح

الغرض والإعداد

الهدف هو الحفاظ على درجة حموضة البول بين 7.5 و8.0، مع إدرار بول مستقر دون زيادة في حجم البول، والحفاظ على تركيز بوتاسيوم لا يقل عن 4.0 ملي مول لكل لتر. تُجرى عملية القلوية مبكرًا في حالات التسمم السريري بالساليسيلات وعدد من السموم الأخرى ضعيفة الحموضة، مع اتخاذ القرار في الوقت نفسه بإجراء غسيل الكلى وفقًا لمعايير EXTRIP. [31]

تشمل عمليات التسريب الأولية محاليل متساوية التوتر مع إضافة بيكربونات الصوديوم وفقًا للبروتوكول الموضعي، كتلك التي يوصي بها أخصائيو السموم للحفاظ على قلوية البول، بالإضافة إلى مكملات البوتاسيوم. يُصحَّح نقص سكر الدم ويُعطى العلاج المصاحب للأعراض في آنٍ واحد. [32]

يجب ألا يؤدي اختيار حجم البول إلى زيادة الحمل. الهدف هو ضمان تدفق بول ثابت ومعتدل، يكفي للحفاظ على درجة حموضة قلوية، دون محاولة استخلاص أقصى كمية ممكنة. [33]

تشمل المراقبة تبادل الغازات، وقياس الإلكتروليتات، وتوازن الحمض والقاعدة، ومستويات السموم المتسلسلة، وتخطيط كهربية القلب، والفحص السريري. يُعدّ تصحيح البوتاسيوم ضروريًا للحفاظ على درجة حموضة البول ضمن النطاق المستهدف. [34]

الجدول 5. بروتوكول قلوية البول الأساسي للساليسيلات

عنصر	معلم
درجة حموضة البول المستهدفة	7.5-8.0
البوتاسيوم في المصل	≥ 4.0 ملي مول لكل لتر، تجديد نشط
مشروبات	محاليل متساوية التوتر مع بيكربونات الصوديوم حسب البروتوكول
يراقب	تبادل الغازات، الشوارد، تخطيط القلب، مستويات السموم
تقييم غسيل الكلى	وفقًا لمعايير EXTRIP في الحالات الشديدة [35]

متى يجب التوقف عن القلوية ومتى يجب التحول إلى غسيل الكلى

يُنظر عادةً في إيقاف القلوية بعد استقرار الحالة السريرية وخفض تركيزات المواد السامة مرتين متتاليتين مع الحفاظ على درجة حموضة البول المستهدفة وعودة الأعراض إلى طبيعتها. في حال فشل العلاج القياسي، أو تدهور الوعي، أو نقص الأكسجين، أو ارتفاع مستوياته، يُنصح بإجراء غسيل الكلى. [36]

بالنسبة للساليسيلات، يُقدّم برنامج EXTRIP عتباتٍ مُحدّدة بناءً على تركيزات الدم، والنتائج السريرية، وفشل العلاج القياسي. تُتّخذ القرارات من خلال نهجٍ مُتعدّد التخصصات، مع مراعاة توازن الحمض والقاعدة وديناميكيات الجهاز التنفسي. [37]

بالنسبة لليثيوم، على عكس الساليسيلات، فإن إدرار البول والقلوية لن ينتجا أي تأثير: العلاج خارج الجسم هو الطريقة المفضلة، ومعايير ECTRIC تساعد في تخصيص المؤشرات. [38]

بالنسبة لمبيدات الأعشاب، يتم اتخاذ القرار بشأن مدة القلوية وإدرار البول المستهدف من قبل مركز ذي خبرة، مع الأخذ في الاعتبار قاعدة الأدلة المحدودة ومخاطر تحميل الحجم. [39]

الجدول 6. معايير "التحول" إلى العلاج خارج الجسم

سيناريو	علامات غسيل الكلى
الساليسيلات	مستويات عالية من عتبات EXTRIP، ضعف الوعي، نقص الأكسجين في الدم، قلوية غير فعالة
الليثيوم	المظاهر العصبية، وضعف وظائف الكلى، ومستويات عالية، وخاصة مع التعرض المزمن
فينوباربيتال	أعراض سريرية شديدة أو نقص الديناميكية على الرغم من الدعم والقلوية
آحرون	انخفاض التصفية الكلوية للمادة، لا يوجد تأثير للعلاج المحافظ [40]

الأخطاء الشائعة وكيفية تجنبها

الخطأ الأول هو محاولة "صبّ وعصر" البول دون مراقبة درجة حموضته. هذا يزيد من خطر حدوث مضاعفات ولا يُسرّع عملية التنظيف كما هو مُراد. من الأفضل بكثير رفع درجة حموضة البول برفق والحفاظ عليها. [41]

الخطأ الثاني هو تجاهل البوتاسيوم. نقص بوتاسيوم الدم يتداخل مع القلوية ويسبب عدم انتظام ضربات القلب. يجب أن يتضمن كل بروتوكول استراتيجية فعالة لتعويض البوتاسيوم ومراقبة دقيقة. [42]

الخطأ الثالث هو التأخير في اتخاذ قرار بشأن غسيل الكلى، مع أنه يُقدم فوائد متوقعة. الحدود والعلامات السريرية للساليسيلات والليثيوم موصوفة ومتاحة؛ وينبغي استخدامها. [43]

أخيرًا، تُشكل الكميات المفرطة خطورة بالغة على الأطفال، ولا يوجد دليل يدعم فرض الجرعة. ينبغي اتباع بروتوكولات صارمة واستشارة أخصائي سموم. [44]

الجدول 7. المضاعفات والوقاية

المضاعفات	الآلية	وقاية
الوذمة الرئوية	زيادة حجم الصوت	أحجام معتدلة، تقييم مبكر لغسيل الكلى
نقص بوتاسيوم الدم	التحول القلوي، الخسائر	تجديد البوتاسيوم النشط
قلاء الدم	بيكربونات زائدة	المعايرة التدريجية والتحكم في الغاز
اختلال توازن الإلكتروليتات عند الأطفال	التخفيف، التباين في الحجم	حسابات صارمة، بروتوكول طب الأطفال [45]

إجابات قصيرة على الأسئلة النموذجية

هل صحيح أن "إدرار البول القسري" يساعد في علاج التسمم بالساليسيلات؟
لا. قلوية البول إلى درجة حموضة تتراوح بين 7.5 و8.0 مع مراقبة البوتاسيوم والجهاز التنفسي مفيدة. أما التسريب المفرط دون مراقبة درجة الحموضة، فيضعف التحكم ويزيد من المخاطر. [46]

متى يُطلب غسيل الكلى في حالات التسمم بالساليسيلات؟
في الحالات السريرية الشديدة، قد يكون العلاج القياسي غير فعال، أو نقص الأكسجين الحاد، أو ارتفاع تركيزات الدم وفقًا لمعايير EXTRIP. [47]

هل هناك دورٌ لـ"إدرار البول القسري" باستخدام الليثيوم؟
لا. غسيل الكلى فعّال، ولا يزيد من إنتاج البول باستخدام مُدرّات البول. [48]

ماذا عن الميثوتريكسات؟
الوقاية من سمية الكلى: ترطيب البول بشكل مستقر وقلويته قبل وأثناء وبعد الإعطاء؛ في حال تأخر التصفية، يُنصح باستخدام الجلوكاربيديز. [49]

الجدول 8. خوارزمية مصغرة للإجراءات في حالة الاشتباه بالتسمم بحمض ضعيف

خطوة	فعل
1	تقييم الصورة السريرية ومستويات السموم وتبادل الغازات.
2	ابدأ بقلوية البول عن طريق الحفاظ على درجة حموضة البول عند 7.5-8.0
3	الحفاظ على مستوى البوتاسيوم ≥ 4.0 ملي مول لكل لتر، وتجنب التحميل الزائد للحجم
4	إعادة تقييم مؤشرات غسيل الكلى EXTRIP إذا ساءت المستويات أو أصبحت مرتفعة
5	ضبط التكتيكات بناءً على ديناميكيات الأعراض وبيانات المختبر [50]

خاتمة

إن "إدرار البول القسري" كأسلوب عالمي لإزالة السموم قد عفا عليه الزمن: فالأدلة على فائدته شحيحة، ومخاطره عالية. المعيار الحالي للأحماض الضعيفة هو قلوية البول مع تحديد مستويات pH واضحة، ومراقبة البوتاسيوم، والبدء المبكر بغسيل الكلى عند الحاجة. بالنسبة لليثيوم وعدد من المواد السامة الأخرى، يقع الخيار الأول على الطرق خارج الجسم. المبدأ الرئيسي هو التخصيص: ما الذي يجب إزالته تحديدًا، وما هي حركية المادة، وما هي مخاطر كل مريض على حدة. [51]