الكوكايين وإدمان الكوكايين: الأعراض والعلاج

الكوكايين والمنشطات النفسية الأخرى

يتقلب انتشار تعاطي المنشطات دوريًا، على عكس الانتشار الثابت نسبيًا لتعاطي المواد الأفيونية. شهد الكوكايين فترتين من الشعبية العالية في الولايات المتحدة خلال القرن الماضي. كانت ذروته الأخيرة في عام 1985، عندما وصل عدد مستخدمي الكوكايين العرضيين إلى 8.6 مليون وعدد المستخدمين المنتظمين 5.8 مليون. استخدم أكثر من 23 مليون أمريكي الكوكايين في مرحلة ما من حياتهم، لكن عدد المستخدمين المستمرين انخفض بشكل مطرد إلى 2.9 مليون في عام 1988 و1.3 مليون في عام 1992. يمكن اعتبار منتصف التسعينيات المرحلة المتأخرة من الوباء. منذ عام 1991، ظل عدد مستخدمي الكوكايين المتكررين (أسبوعيًا على الأقل) مستقرًا عند 640,000. يفقد حوالي 16% من مستخدمي الكوكايين السيطرة على أنفسهم في مرحلة ما ويصبحون مدمنين. نوقشت في بداية هذا الفصل بعض العوامل التي تؤثر على تطور تعاطي الكوكايين إلى الإدمان ثم إلى الاعتماد عليه. ومن بين هذه العوامل، يُعدّ التوافر والتكلفة عاملين حاسمين. حتى ثمانينيات القرن الماضي، كان هيدروكلوريد الكوكايين، المناسب للإعطاء عن طريق الأنف أو الوريد، هو الشكل الوحيد المتاح من الكوكايين، وكان باهظ الثمن. ومع ظهور قلويدات الكوكايين الأرخص (القاعدة الحرة، الكراك)، والتي يمكن استنشاقها وكانت متوفرة بسهولة في معظم المدن الكبرى بسعر يتراوح بين دولارين وخمسة دولارات للجرعة، أصبح الكوكايين في متناول الأطفال والمراهقين. وبشكل عام، يُعدّ تعاطي المخدرات أكثر شيوعًا بين الرجال منه بين النساء، وبالنسبة للكوكايين، تبلغ النسبة حوالي 2:1. ومع ذلك، فإن تعاطي الكراك شائع جدًا بين الشابات، ويقترب من المستويات التي تُلاحظ لدى الرجال. ونتيجةً لذلك، فإن تعاطي الكوكايين شائع جدًا بين النساء الحوامل.

يرتبط التأثير المُعزِّز للكوكايين ونظائره ارتباطًا وثيقًا بقدرة الدواء على حجب ناقل الدوبامين، مما يضمن إعادة امتصاصه قبل المشبكي. والناقل هو بروتين غشائي متخصص يستعيد الدوبامين المُفرز من الخلية العصبية قبل المشبكي، مُجدِّدًا بذلك مخزون الناقل العصبي داخل الخلايا. ويُعتقد أن حجب الناقل يُعزز النشاط الدوباميني في مناطق حيوية من الدماغ، مُطيلًا بذلك مدة وجود الوسيط في الشق المشبكي. كما يُعيق الكوكايين النواقل التي تضمن إعادة امتصاص النورإبينفرين (NA) والسيروتونين (5-HT)، لذا فإن تعاطي الكوكايين على المدى الطويل يُسبب تغيرات في هذه الأنظمة أيضًا. وبالتالي، فإن التغيرات الفسيولوجية والنفسية الناجمة عن تناول الكوكايين قد لا تعتمد فقط على ناقل الدوبامين، بل أيضًا على أنظمة نواقل عصبية أخرى.

دُرست التأثيرات الدوائية للكوكايين على البشر بشكل جيد في المختبر. يُسبب الكوكايين زيادةً في معدل ضربات القلب وضغط الدم مرتبطةً بالجرعة، مصحوبةً بزيادة النشاط، وتحسين الأداء في اختبارات الانتباه، وشعورًا بالرضا عن النفس والرفاهية. تُسبب الجرعات العالية نشوةً قصيرة الأمد تُولّد رغبةً في تعاطي المخدر مرةً أخرى. قد يُلاحظ نشاطٌ حركيٌّ لا إرادي، وأنماطٌ نمطية، ومظاهر جنون العظمة. يُعاني الأشخاص الذين تناولوا جرعاتٍ كبيرة من الكوكايين لفترةٍ طويلة من الانفعال ونوباتٍ محتملةٍ من العدوان. كشفت دراسةٌ لحالة مستقبلات الدوبامين D2 لدى الأفراد المُقيمين في المستشفى والذين تعاطوا الكوكايين لفترةٍ طويلة عن انخفاضٍ في حساسية هذه المستقبلات، والذي استمر لأشهرٍ عديدةٍ بعد آخر استخدامٍ للكوكايين. وتظل آلية وعواقب انخفاض حساسية المستقبلات غير واضحة، ولكن يُعتقد أنها قد تكون مرتبطة بأعراض الاكتئاب التي تُلاحظ لدى الأفراد الذين استخدموا الكوكايين في السابق والتي غالبًا ما تكون سببًا للانتكاس.

يبلغ عمر النصف للكوكايين حوالي 50 دقيقة، إلا أن الرغبة في تناول المزيد من الكوكايين لدى متعاطي الكراك عادةً ما تظهر خلال 10-30 دقيقة. كما يُحدث الإعطاء عن طريق الأنف والوريد نشوة قصيرة الأمد ترتبط بمستويات الكوكايين في الدم، مما يشير إلى أنه مع انخفاض التركيزات، يتضاءل الشعور بالنشوة وتظهر الرغبة في تناول المزيد من الكوكايين. تدعم هذه النظرية بيانات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) باستخدام مستحضر مشع من الكوكايين يحتوي على النظير "C"، والتي تُظهر أنه خلال تجربة النشوة، يتم امتصاص المخدر ونقله إلى الجسم المخطط (Volkow et al., 1994).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

سمية الكوكايين

للكوكايين تأثير سام مباشر على أجهزة الجسم. فهو يسبب عدم انتظام ضربات القلب، ونقص تروية عضلة القلب، والتهاب عضلة القلب، وتسلخ الأبهر، وتشنج الأوعية الدموية الدماغية، ونوبات الصرع. قد يسبب تعاطي الكوكايين من قبل النساء الحوامل ولادة مبكرة وانفصال المشيمة. وقد وردت تقارير عن تشوهات في النمو لدى الأطفال المولودين لأمهات يتعاطين الكوكايين، ولكن قد تكون هذه التشوهات مرتبطة بعوامل أخرى، مثل الولادة المبكرة، والتعرض لمواد أخرى، وسوء الرعاية قبل الولادة وبعدها. يزيد الكوكايين الوريدي من خطر الإصابة بمختلف أنواع العدوى الدموية، ولكن خطر الإصابة بالأمراض المنقولة جنسيًا (بما في ذلك فيروس نقص المناعة البشرية) يزداد حتى مع تدخين الكراك أو تعاطي الكوكايين عن طريق الأنف.

أُفيد بأن الكوكايين يُسبب هزات جماع طويلة وشديدة عند تناوله قبل الجماع. ولذلك، يرتبط استخدامه بنشاط جنسي غالبًا ما يكون قهريًا ومضطربًا. ومع ذلك، مع الاستخدام طويل الأمد، يشيع انخفاض الرغبة الجنسية، وينتشر الخلل الوظيفي الجنسي بين متعاطي الكوكايين الذين يسعون للعلاج. إضافةً إلى ذلك، تشيع الاضطرابات النفسية، بما في ذلك القلق والاكتئاب والذهان، بين متعاطي الكوكايين الذين يسعون للعلاج. ورغم أن بعض هذه الاضطرابات موجودة بلا شك قبل بدء تعاطي المنشطات، إلا أن العديد منها يتطور نتيجة تعاطي الكوكايين.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الجوانب الدوائية لاستخدام الكوكايين

عادةً ما يُسبب الاستخدام المتكرر للمخدرات عمليات تكيف في الجهاز العصبي، ويُسبب تناول الجرعة نفسها لاحقًا تأثيرًا أقل أهمية. تُسمى هذه الظاهرة بالتحمل. أما التحمل الحاد، أو التسرع في الاستجابة، فهو ضعف التأثير مع الإعطاء المتكرر السريع للدواء. يتطور التحمل الحاد تجريبيًا لدى كل من البشر والحيوانات. مع الاستخدام المتقطع للدواء، على سبيل المثال، مع إعطاء جرعة واحدة مرة كل بضعة أيام، يمكن ملاحظة تغيرات معاكسة. في دراسات المنشطات النفسية (مثل الكوكايين أو الأمفيتامين) على حيوانات التجارب (مثل الفئران التي تم تقييم التنشيط السلوكي لديها)، مع تكرار تناول الدواء، تعزز تأثيره، ولم يضعف. يُسمى هذا التحسس - وهو مصطلح يعني زيادة التأثير مع تكرار تناول نفس الجرعة من المنشط النفسي. لم يُبلغ متعاطو الكوكايين وأولئك الذين يسعون للعلاج عن احتمالية حدوث تحسس فيما يتعلق بالتأثير المبهج للدواء. لم يُلاحظ التحسس لدى البشر في الدراسات المعملية، على الرغم من عدم إجراء تجارب محددة للكشف عن هذا التأثير. على العكس من ذلك، أفاد بعض مستخدمي الكوكايين ذوي الخبرة أنهم يحتاجون إلى جرعات أعلى بشكل متزايد من المخدر بمرور الوقت لتحقيق النشوة. وهذا يشير إلى تطور التسامح. في المختبر، لوحظت سرعة الاستجابة (التسامح سريع التطور) مع تأثير ضعيف عند إعطاء نفس الجرعة في تجربة واحدة. قد يكون التحسس انعكاسيًا مشروطًا بطبيعته. في هذا الصدد، من المثير للاهتمام أن مستخدمي الكوكايين غالبًا ما يبلغون عن تأثير قوي مرتبط بالإدراك البصري للجرعة ويحدث قبل دخول المخدر إلى الجسم. تمت دراسة هذا التفاعل في المختبر: عُرضت على مستخدمي الكوكايين في حالة انسحاب مقاطع فيديو تحتوي على مشاهد مرتبطة بتعاطي الكوكايين. يتكون رد الفعل الانعكاسي المشروط من التنشيط الفسيولوجي وزيادة الرغبة الشديدة في تناول المخدر.

قد يكون التحسيس لدى البشر أيضًا أساسًا للمظاهر الذهانية البارانوية التي تحدث مع تعاطي الكوكايين. ويدعم هذا الاقتراح حقيقة أن المظاهر البارانوية المرتبطة بالإفراط في الشرب لا تحدث إلا بعد تعاطي الكوكايين لفترة طويلة (بمعدل 35 شهرًا) وفقط لدى الأفراد المعرضين لذلك. وبالتالي، قد يكون تكرار تناول الكوكايين ضروريًا لتطور التحسيس وظهور أعراض البارانويا. كما تم الاستشهاد بظاهرة الإشعال لتفسير التحسيس تجاه الكوكايين. يؤدي تكرار تناول جرعات دون التشنج من الكوكايين في النهاية إلى ظهور نوبات صرع لدى الجرذان. ويمكن مقارنة هذه الملاحظة بعملية الإشعال التي تؤدي إلى تطور نوبات الصرع مع التحفيز الكهربائي للدماغ دون العتبة. ومن الممكن أن تفسر عملية مماثلة التطور التدريجي لأعراض البارانويا.

لأن الكوكايين يُستخدم عادةً بشكل عرضي، حتى متعاطيه بكثرة يُصابون بنوبات انسحاب متكررة، أو ما يُعرف بـ"الانهيارات". تُلاحظ أعراض الانسحاب لدى مدمني الكوكايين. أظهرت دراسة دقيقة لأعراض انسحاب الكوكايين تراجعًا تدريجيًا في الأعراض على مدى أسبوع إلى ثلاثة أسابيع. بعد انتهاء فترة الانسحاب، قد يظهر اكتئاب متبقٍّ، ويتطلب العلاج بمضادات الاكتئاب إذا استمر.

تعاطي الكوكايين والإدمان عليه

الإدمان هو أكثر مضاعفات تعاطي الكوكايين شيوعًا. ومع ذلك، قد يستخدمه بعض الأفراد، وخاصةً من يتعاطونه باستنشاقه، بشكل متقطع لسنوات عديدة. أما بالنسبة لآخرين، فيصبح التعاطي قهريًا رغم اتخاذ إجراءات دقيقة للحد منه. على سبيل المثال، قد يتعهد طالب طب باستخدام الكوكايين فقط في عطلات نهاية الأسبوع، أو قد يقرر محامٍ عدم إنفاق مبالغ على الكوكايين تفوق ما توفره أجهزة الصراف الآلي. في النهاية، لا تعود هذه القيود مجدية، ويبدأ الشخص في تعاطي الكوكايين بشكل متكرر أو إنفاق أموال عليه أكثر مما كان ينوي سابقًا. عادةً ما تُؤخذ المنشطات النفسية بشكل أقل انتظامًا من المواد الأفيونية أو النيكوتين أو الكحول. وتُعتبر نوبة تعاطي الكوكايين شائعة، وتستمر من بضع ساعات إلى عدة أيام، ولا تنتهي إلا بنفاد مخزون المخدر.

المسار الرئيسي لاستقلاب الكوكايين هو التحلل المائي لكلٍّ من مجموعتيه الإستريتين، مما يؤدي إلى فقدان نشاطه الدوائي. يُعدّ الشكل المُنزوع الميثيل من البنزويل إكجونين المُستقلَب الرئيسي للكوكايين الموجود في البول. تعتمد الاختبارات المعملية القياسية لتشخيص تعاطي الكوكايين على الكشف عن البنزويل إكجونين في البول بعد يومين إلى خمسة أيام من نوبة التعاطي. في حالة متعاطي الجرعات العالية، يمكن الكشف عن هذا المُستقلَب في البول لمدة تصل إلى عشرة أيام. وبالتالي، قد يُظهر فحص البول أن الشخص قد تعاطى الكوكايين في الأيام القليلة الماضية، ولكن ليس بالضرورة حاليًا.

غالبًا ما يُستخدم الكوكايين مع مواد أخرى. الكحول مُخدّر آخر يستخدمه مدمنو الكوكايين لتقليل الانفعال الذي يشعرون به عند تناول جرعات عالية منه. يُصاب بعض الأشخاص بإدمان الكحول بالإضافة إلى إدمان الكوكايين. عند تناول الكوكايين والكحول معًا، قد يتفاعلان. يُحوّل بعض الكوكايين إلى كوكاثيلين، وهو مُستقلِبٌ يُضاهي الكوكايين فعاليةً في منع امتصاص الدوبامين. ومثل الكوكايين، يُزيد الكوكاثيلين من النشاط الحركي لدى الجرذان، ويُسبب إدمانًا شديدًا (تلقائيًا) لدى الرئيسيات.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

أعراض متلازمة انسحاب الكوكايين

• اضطراب المزاج، الاكتئاب
• النعاس
• تعب
• زيادة الرغبة في تناول الكوكايين
• بطء القلب.

طُرح كاربامازيبين، وهو مضاد للصرع، للعلاج بناءً على قدرته على تثبيط عملية الإشعال، وهي آلية افتراضية لتطور إدمان الكوكايين. ومع ذلك، فشلت العديد من التجارب السريرية المُحكمة في إثبات تأثير كاربامازيبين. أظهرت دراسات حديثة أن ديسفلفرام (ربما بسبب قدرته على تثبيط إنزيم بيتا هيدروكسيلاز الدوبامين) قد يكون مفيدًا في علاج إدمان الكوكايين لدى المرضى الذين يعانون من إدمان الكحول وإدمان المواد الأفيونية. وأُفيد أن فلوكسيتين، وهو مثبط انتقائي لاسترداد السيروتونين، يُسبب انخفاضًا ذا دلالة إحصائية في تعاطي الكوكايين، كما تم تقييمه من خلال قياس مستويات بنزويل إيكونين، وهو مستقلب الكوكايين، في البول، مقارنةً بالعلاج الوهمي. ثبت أن البوبرينورفين، وهو مُنشِّط جزئي للأفيونيات، يُثبِّط تعاطي الكوكايين التلقائي لدى الرئيسيات، ولكن في دراسة مُحكَمة أُجريت على مرضى مُعتمدين على الأفيونيات والكوكايين، لم يُلاحظ أي انخفاض في تعاطي الكوكايين. وبالتالي، فإن جميع الأدوية التي دُرِسَت للمساعدة في منع الانتكاس إلى إدمان الكوكايين كان لها في أحسن الأحوال تأثير متوسط. حتى التحسنات الطفيفة يصعب تكرارها، ومن المُسلَّم به عمومًا الآن أنه لا يوجد دواء فعال في علاج إدمان الكوكايين.

علاج إدمان الكوكايين

لأن أعراض انسحاب الكوكايين عادةً ما تكون خفيفة، فإنها غالبًا لا تتطلب علاجًا محددًا. الهدف الأساسي من علاج إدمان الكوكايين ليس التوقف عن تعاطيه بقدر ما هو مساعدة المريض على مقاومة الرغبة في العودة إلى تعاطيه القهري. تشير بعض الأدلة إلى أن برامج إعادة التأهيل التي تشمل العلاج النفسي الفردي والجماعي، والتي تستند إلى مبادئ منظمة مدمني الكحول المجهولين وأساليب العلاج السلوكي (باستخدام اختبار أيض الكوكايين في البول كعامل معزز)، قد تزيد بشكل كبير من فعالية العلاج. ومع ذلك، هناك اهتمام كبير بإيجاد دواء يمكن أن يساعد في إعادة تأهيل مدمني الكوكايين.

ديسيبرامين مضاد اكتئاب ثلاثي الحلقات، خضع لاختبارات متعددة مزدوجة التعمية حول إدمان الكوكايين. ومثل الكوكايين، يُثبط ديسيبرامين إعادة امتصاص أحادي الأمين، ولكنه يؤثر بشكل رئيسي على انتقال النورأدرينالين. ويشير البعض إلى أن ديسيبرامين قد يُخفف بعض أعراض انسحاب الكوكايين والرغبة الشديدة فيه خلال الشهر الأول بعد التوقف عن تعاطيه، وهي الفترة التي يكون فيها الانتكاس أكثر شيوعًا. وكان لديسيبرامين تأثير سريري ملحوظ في بداية الوباء لدى فئة سكانية كانت في الغالب من ذوي الياقات البيضاء الذين يستخدمون الكوكايين عن طريق الأنف. وقد أظهرت الدراسات اللاحقة التي أُجريت على ديسيبرامين لدى متعاطي الكوكايين عن طريق الحقن الوريدي ومدخني الكراك نتائج متباينة. وتشير بعض الأدلة إلى أن بروبرانولول، وهو حاصر بيتا، قد يُخفف أعراض الانسحاب لدى مدمني الكوكايين.

وتشمل الأدوية الأخرى التي ثبتت فعاليتها الأمانتادين، وهو عامل الدوبامين الذي قد يكون له تأثير قصير المدى في إزالة السموم.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]