علاج قصور الغدة الكظرية المزمن

يهدف علاج قصور الغدة الكظرية المزمن، من ناحية، إلى القضاء على العملية التي تسببت في تلف الغدد الكظرية، ومن ناحية أخرى، إلى تعويض نقص الهرمونات.

في حال الاشتباه في وجود عملية سلّ في الغدد الكظرية، من الضروري وصف أدوية مضادة للسل على دفعات تحت إشراف طبيب مختص. يُعالَج مرضى تلف الغدد الكظرية المناعي الذاتي بالليفوميزول والثيموسين، بهدف تطبيع نقص مثبطات التستوستيرون. في الوقت الحالي، لا يُستخدم هذا الدواء على نطاق واسع.

يجب أن يحتوي النظام الغذائي الموصى به لمرضى قصور الغدة الدرقية على كمية متزايدة من السعرات الحرارية والبروتينات والفيتامينات وملح الطعام حتى 3-10 جرام / يوم.

العلاج التعويضي بالهرمونات الاصطناعية ذات التأثيرات الجلوكوكورتيكويدية والمعدنية والابتنائية ضروري لمرضى قصور الغدة الكظرية المزمن، ولا يمكن إلغاؤه تحت أي ظرف من الظروف. يعتمد تعويض قصور الغدة الكظرية ليس فقط على كمية الدواء المُتناول، بل أيضًا على مختلف الحالات المرتبطة بالحالة الوظيفية للجسم. تختلف نظائر الهرمونات الاصطناعية في الجسم عن نظائرها الطبيعية. على سبيل المثال، من المعروف أن بروتين ترانسكورتين يرتبط بحوالي 92% من الكورتيزول و70% فقط من نظائره الاصطناعية. يُعتقد أن امتصاص الهرمونات في الجهاز الهضمي يكاد يكون كاملاً، ولكن في حالات مختلفة من اضطرابات المعدة والأمعاء، قد تُصاب هذه الحالات باضطرابات. تُستخدم نظائر الجلوكوكورتيكويد الاصطناعية للإعطاء عن طريق الفم: هيدروكورتيزون، أسيتات الكورتيزون، بريدنيزولون، بريدنيزون، ميثيل بريدنيزولون. الهيدروكورتيزون هو الجلوكوكورتيكويد الوحيد الذي يتمتع بخصائص الهرمون الطبيعي. وهو مسجل حاليًا في روسيا باسم كورتيف، ويُستخدم في أقراص بتركيزات 5 و10 و20 ملغ.

بدأ العلاج بالكورتيزون في ثلاثينيات القرن الماضي، ورغم ظهور العديد من نظائره الجديدة، إلا أنه لم يفقد أهميته حتى يومنا هذا. يتحول الكورتيزون في الكبد بشكل رئيسي إلى كورتيزول ويصبح نشطًا فسيولوجيًا. يُحدد أعلى تركيز للدواء في الدم بعد ساعة إلى ساعتين من تناوله، ويكاد يكون غير قابل للكشف بعد 8-10 ساعات. يُعد 9a-fluorocortisol أكثر فعالية من الكورتيزون - فبعد 30 دقيقة من تناوله، يرتفع مستواه في الدم بشكل ملحوظ، ليصل إلى ذروته بعد 6-8 ساعات. يبقى البريدنيزولون في الدم لمدة 12-36 ساعة، والهيدروكورتيزون المُعطى عضليًا لمدة 4-6 ساعات. للتعويض عن قصور الغدة الكظرية المزمن، من الضروري استخدام مزيج من البريدنيزولون والكورتيزون. تعتمد جرعة الأدوية على شدة المرض ودرجة التعويض.

في الحالات الخفيفة من قصور الغدة الكظرية المزمن، يُنصح بالعلاج بالكورتيزون بجرعة تتراوح بين ١٢.٥ و٢٥ ملغ يوميًا على جرعتين. في حال تناول الجرعة مرة واحدة، فتكون صباحًا بعد الإفطار. يمكن دمج العلاج مع تناول حمض الأسكوربيك بجرعة ١-١.٥ غرام يوميًا مع الوجبات.

في حالة شدة المرض المتوسطة، يوصف عادة بريدنيزولون - 5-7.5 ملغ بعد الإفطار، وفي فترة ما بعد الظهر - 25 ملغ من أسيتات الكورتيزون.

المرضى الذين يعانون من قصور كظري مزمن شديد، والذي يُلاحظ في مرض أديسون وبعد إزالة الغدة الكظرية بسبب مرض إيتسنكو-كوشينغ وأمراض أخرى، يضطرون أحيانًا إلى وصف الجلوكوكورتيكويدات على ثلاث جرعات، ويجب دمجها بالضرورة مع مستحضرات دوكسا. على سبيل المثال، يُنصح بتناول بريدنيزولون بجرعة 5-7.5 ملغ مع قرص دوكسا واحد تحت اللسان بعد الإفطار، والكورتيزون بجرعات 25 ملغ بعد الغداء و12.5 ملغ بعد العشاء. في حالة انخفاض ضغط الدم وضعف الشهية، يمكن إضافة قرص دوكسا واحد إلى الوصفات الطبية خلال اليوم. يُعتقد أن الجرعات المُعطاة، وإن كانت تُعتبر تخطيطية، يجب أن تُعوّض عن قصور الغدة الكظرية، إذا لم تكن هناك أسباب تستدعي زيادتها. تشمل التأثيرات الإرشادية الموضوعية للكورتيكوستيرويدات زيادة وزن الجسم، وتوقف الغثيان واضطرابات الجهاز الهضمي، وانخفاض تصبغ الجلد والأغشية المخاطية، وتحسين أو استعادة تحمل الماء.

يُعتبر التحليل المناعي الإشعاعي لنشاط ACTH والكورتيزول والألدوستيرون والرينين في البلازما ذا فائدة قليلة في التقييم المنهجي لفعالية العلاج البديل لمرض أديسون.

في حالات قصور الغدة الكظرية المزمن المتوسط إلى الشديد، يُعطى معظم مرضى داء أديسون وجميع المرضى بعد استئصال الغدة الكظرية أدوية ذات تأثير معدني بالإضافة إلى أدوية الجلوكوكورتيكويد. تتراوح الجرعة اليومية من أسيتات ديوكسي كورتيكوستيرون بين 5 و10 ملغ. تتوفر مستحضرات دوكسا بأشكال مختلفة للإعطاء عن طريق الفم والحقن العضلي. تُستخدم أقراص دوكسا بتركيز 5 ملغ تحت اللسان. يُستخدم محلول دوكسا الزيتي بتركيز 0.5% بجرعة 1 مل عضليًا. يُوصف دواء أسيتات ثلاثي ميثيل ديوكسي كورتيكوستيرون ممتد المفعول عضليًا بجرعة 1 مل مرة كل 10-12 يومًا. أكثر أنواع الستيرويدات المعدنية الاصطناعية فعالية هو أسيتات فلودروكورتيزون. يُنتج في بولندا تحت اسم كورتينيف، وفي المملكة المتحدة تحت اسم فلورينيف. يُستخدم الدواء بجرعة 0.05-0.1 ملغ كعلاج داعم. خلال فترة تراجع فعالية المرض، تُزاد جرعته بمقدار مرتين إلى ثلاث مرات. تشمل المؤشرات الموضوعية لتأثير الكورتيكوستيرويدات المعدنية ارتفاع ضغط الدم، وتطبيع نسبة الصوديوم إلى البوتاسيوم، وزيادة مستوى الصوديوم في البلازما، وانخفاض محتوى البوتاسيوم.

هناك عدة شروط مهمة للعلاج التعويضي في حالات قصور الغدة الكظرية المزمن. يجب تحديد جرعة ووقت إعطاء الأدوية مع مراعاة إنتاج الكورتيكوستيرويدات وإيقاع إفرازها اليومي لدى الشخص السليم: يُعطى ثلثا الجرعة اليومية من الساعة 7 إلى 9 صباحًا، و10% بعد الظهر؛ وتُوصف الأدوية دائمًا بعد الوجبات. قد يؤدي استخدام الكورتيكوستيرويدات لسنوات إلى اضطرابات في الجهاز الهضمي؛ ففي حالات الإجهاد، والالتهابات، والعمليات الجراحية، والإصابات، تزداد جرعة الجلوكوكورتيكويدات المعدنية بمقدار 2-3 أضعاف مقارنةً بجرعة الصيانة.

في حالة حدوث اضطرابات في الجهاز الهضمي لدى المرضى الذين يعانون من قصور الغدة الكظرية المزمن، يتم استبدال الأدوية عن طريق الفم بالإعطاء الوريدي للهيدروكورتيزون بجرعة 50-100 مجم 4-6 مرات يوميًا وDOXA بجرعة 5-15 مجم حتى يتم تعويض الحالة.

من الضروري التطرق إلى تفاصيل إدارة المريض بعد استئصال الغدة الكظرية بسبب داء إيتسنكو-كوشينغ. بعد استئصال إحدى الغدد الكظرية، لا يُوصف العلاج الهرموني، لأن الغدة الكظرية المتبقية تُعوّض حاجة الجسم من الهرمونات. بعد استئصال الغدة الكظرية الثانية (المرحلة الثانية)، يُعطى المريض، فورًا في اليوم الأول، جرعة 75-100 ملغ من الهيدروكورتيزون القابل للذوبان في الماء عن طريق الوريد بالتنقيط. وفي الوقت نفسه، تُوصف حقن الهيدروكورتيزون العضلية وفقًا للمخطط التالي: يوم إلى يومين - 50-75 ملغ كل 3 ساعات، اليوم الثالث - 50 ملغ كل 4-5 ساعات، اليوم الرابع والخامس - 50 ملغ كل 5 ساعات، اليوم السادس والسابع - 50 ملغ كل 8 ساعات، اليوم التاسع والعاشر - 50 ملغ مرتين يوميًا. كقاعدة عامة، من اليوم الثامن إلى التاسع، يُنقل المرضى تدريجيًا إلى الكورتيكوستيرويدات الفموية، وتُحدد جرعة ثابتة من الأدوية أثناء المراقبة. يُوصف بريدنيزولون بجرعة 5-15 ملغ/يوم، أو 5 ملغ من الدواء صباحًا مع قرص واحد من دوكسا، أو قرص واحد من كورتينيف و25 ملغ من الكورتيزون بعد الظهر. إذا استمر ارتفاع ضغط الدم لدى المرضى بعد إزالة الغدد الكظرية، تُوصف جرعة العلاج التعويضي نفسها كما هو الحال بدون ارتفاع ضغط الدم، وتُستخدم أيضًا أدوية دوكسا. يُدمج العلاج التعويضي بالهرمونات مع الأدوية الخافضة للضغط، وتُعطى الأفضلية لأدوية راوفولفيا. تجدر الإشارة إلى أن أزمة أديسون لدى المرضى الذين يعانون من قصور الغدة الكظرية وارتفاع ضغط الدم يمكن أن تحدث على خلفية ارتفاع ضغط الدم. في هذه الحالات، يحتاج المرضى إلى علاج يهدف إلى التخلص من أزمة أديسون.

بعد التدخلات الجراحية البسيطة، يتم إعطاء المرضى الذين يعانون من قصور الغدة الكظرية المزمن (فتح الخراج، الخزعة، خلع الأسنان) 50 ملغ من الهيدروكورتيزون عضليًا 3 مرات في اليوم الأول، و 50 ملغ مرتين في اليوم الثاني والثالث، ومن اليوم الثالث والرابع يتم نقل المريض إلى الجرعة المعتادة من أدوية الكورتيكوستيرويد في أقراص.

عند خضوع مرضى قصور الغدة الكظرية المزمن لتدخلات جراحية مُخطط لها، يُعطى هيدروكورتيزون عضليًا بجرعة 50 ملغ كل 8 ساعات في اليوم السابق للعملية. في يوم العملية، يُعطى 75 ملغ من هيدروكورتيزون عضليًا، وخلال العملية، يُعطى 75-100 ملغ من هيدروكورتيزون قابل للذوبان في الماء في محلول ملحي أو محلول جلوكوز 5% عن طريق الوريد بالتنقيط. في اليومين الأول والثاني بعد العملية، يُعطى هيدروكورتيزون عضليًا بجرعة 50-75 ملغ كل 6 ساعات. في اليومين الثالث والرابع، يُعطى 50 ملغ كل 8 ساعات، وفي اليومين الخامس والسادس، يُعطى 50 ملغ مرتين يوميًا، ويُعطى بريدنيزولون عن طريق الفم بجرعة 5-10 ملغ يوميًا. في اليوم السابع، يُعطى ٥٠ ملغ من الهيدروكورتيزون عضليًا و٥ ملغ من بريدنيزولون ٢-٣ مرات يوميًا. بدءًا من اليوم الثامن، يُنقل المرضى إلى العلاج الفموي البديل المعتاد بالكورتيكوستيرويدات وفقًا لجرعة ثابتة، فردية لكل مريض. بالإضافة إلى ذلك، خلال الأيام الثلاثة أو الأربعة الأولى، يتلقى المرضى ٥-١٠ ملغ من دوكسا كحقنة عضلية واحدة. في فترة ما بعد الجراحة، من الضروري مراقبة حالة المريض بعناية. لهذا الغرض، يجب قياس ضغط الدم كل ساعة. في حالة ظهور علامات قصور الغدة الكظرية، ابدأ على وجه السرعة بإعطاء هيدروكورتيزون قابل للذوبان في الماء عن طريق الوريد بمعدل ٧٥ ملغ كل ساعة إلى ساعة ونصف. يجب أن تكون كمية الهرمونات المُعطاة كبيرة، وقد تختلف مدة استخدامها حسب حالة المريض وشدة التدخل الجراحي والمضاعفات.

في حالة الجراحة الطارئة، يتم إعطاء 75-100 مل من الهيدروكورتيزون عن طريق العضل مباشرة قبل العملية، ثم وفقًا للمخطط الموضح.

قد تظهر أعراض الجرعة الزائدة من كلٍّ من أدوية الجلوكوكورتيكويد والكورتيكويدات المعدنية أثناء علاج قصور الغدة الكظرية المزمن. ويتجلى ذلك في زيادة الوزن السريعة، والصداع، وضعف العضلات، وارتفاع ضغط الدم، واحتباس السوائل، وتورم الوجه، وانخفاض مستويات البوتاسيوم في البلازما، وزيادة مستويات الصوديوم. يجب تقليل جرعة الأدوية المُعطاة إلى النصف على الأقل. تزول أعراض الجرعة الزائدة ببطء خلال 4-8 أسابيع. يجب تقليل جرعة المداومة بعد التخلص من فرط نشاط قشر الكظر الناتج عن الدواء.

تحدث هذه الظاهرة غالبًا عند وصف جرعات زائدة من الجلوكوكورتيكويدات. إضافة دوكسا إلى العلاج تسمح بخفض جرعة هرمونات الجلوكوكورتيكويد وتعويض قصور الغدة الكظرية.

في الختام، من الضروري مراعاة خصائص العلاج التعويضي لدى مريضات قصور الغدة الكظرية المزمن أثناء الحمل، بالتزامن مع داء السكري وأمراض الغدة الدرقية والغدد الجار درقية. تبقى جرعة العلاج التعويضي أثناء الحمل كما هي، مع زيادة طفيفة بعد الشهر الثالث. تُدخل جميع المريضات إلى المستشفى قبل الولادة. أثناء الولادة، تُعطى الهرمونات في ظل نفس الشروط المُتبعة أثناء العمليات الجراحية المُخطط لها. في حالة وجود قصور كظري مزمن وداء السكري، يُنصح بتعويض قصور الغدة الكظرية أولاً، ثم زيادة جرعة الأنسولين. في حالة وجود قصور كظري مزمن مع قصور الغدة الدرقية أو تسمم الغدة الدرقية، يتم التعويض الكامل لقصور الغدة الكظرية أولاً، ثم يُضاف إما الثيروكسين أو العلاج المضاد للغدة الدرقية. تُطبق نفس الشروط في حالة وجود قصور جار درقية. يجب مراقبة مرضى قصور الغدة الكظرية المزمن وتزويدهم بالكورتيكوستيرويدات مجانًا.

تنبؤ بالمناخ

لقد فتح استخدام الهرمونات الاصطناعية في العلاج البديل لقصور الغدة الكظرية المزمن إمكانيات واسعة لعلاج هذا المرض وإطالة عمر المرضى.

يعتمد تشخيص المرض على وجود السل النشط في أعضاء أخرى (الرئة، الكلى، الرئتين) وحساسية المريض للعلاج المضاد للبكتيريا.

في حالة حدوث تلف مناعي ذاتي للغدد الكظرية، فإن مستقبل المريض يعتمد على الضرر المشترك للغدد الصماء الأخرى، على سبيل المثال، في تطور مرض السكري.

إن حالة المريض وحياته تتحدد من خلال الاختيار الصحيح لجرعات الدواء، ودمجها، والإدارة الدقيقة، وضبط النفس.

تُشكّل الأمراض المصاحبة التي تُعقّد مسار قصور الغدة الكظرية المزمن خطرًا كبيرًا. ويمكن للأساليب الصحيحة في التعامل مع الأمراض المصاحبة والتدخلات الجراحية، وكذلك في إدارة المخاض، أن تمنع تطور الأزمة وعواقبها.

[ 1 ]

القدرة على العمل

إن نقل المريض إلى عمل خفيف، خالٍ من المجهود البدني الشاق، والعمل في نوبات ليلية، ويوم عمل موحد، يساعد في الحفاظ على القدرة على العمل.

الوقاية من قصور الغدة الكظرية المزمن تتلخص في اتخاذ تدابير للحد من انتشار مرض السل وأمراض المناعة الذاتية. وترتبط هذه القضايا بالمشاكل الاجتماعية والبيئية.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]