علاج داء السكري لدى الأطفال

المهمة الرئيسية هي تحقيق والحفاظ على تعويض مستقر للمرض، وهذا ممكن فقط مع استخدام مجموعة من التدابير:

• نظام عذائي؛
• العلاج بالأنسولين؛
• تثقيف المريض والمراقبة الذاتية؛
• النشاط البدني المقاس؛
• الوقاية من المضاعفات المتأخرة وعلاجها.

النظام الغذائي لمرضى السكري عند الأطفال

يجب أن يكون النظام الغذائي متوازنًا فسيولوجيًا ومتوازنًا في البروتينات والدهون والكربوهيدرات لضمان معدلات نمو وتطور طبيعية. من مميزات النظام الغذائي: استبعاد الكربوهيدرات سهلة الهضم (السكر، العسل، دقيق القمح، الحبوب البيضاء). الشروط اللازمة:

• استخدام المنتجات التي تحتوي على كمية كافية من الألياف الغذائية (دقيق الجاودار، الدخن، دقيق الشوفان، الحنطة السوداء، الخضروات، الفواكه)، لأن الألياف الغذائية تساعد على تقليل امتصاص الجلوكوز والبروتينات الدهنية الكلية والمنخفضة الكثافة في الأمعاء؛
• توزيع ثابت للكربوهيدرات خلال اليوم من حيث الوقت والكمية، اعتمادًا على الأنسولين المستلم؛
• الاستبدال المكافئ للمنتجات بالكربوهيدرات وفقًا للاحتياجات الفردية (وحدة خبز واحدة تحتوي على 10 جرام من الكربوهيدرات الموجودة في المنتج)؛
• - تقليل نسبة الدهون الحيوانية عن طريق زيادة نسبة الدهون غير المشبعة ذات الأصل النباتي.

المحتوى الأمثل للعناصر الغذائية في النظام الغذائي اليومي: ٥٥٪ كربوهيدرات، ٣٠٪ دهون، ١٥٪ بروتينات. يتضمن نظام توزيع السعرات الحرارية اليومي ثلاث وجبات رئيسية وثلاث وجبات إضافية (ما يسمى "الوجبات الخفيفة"). يكمن المبدأ الأساسي في الحفاظ على مستويات سكر الدم الطبيعية في مواءمة كمية ووقت تناول المنتجات التي تحتوي على الكربوهيدرات (وحدات الخبز) مع جرعة الأنسولين قصير المفعول المُعطاة. يُحدد الاحتياج اليومي من وحدات الخبز حسب الجنس والعمر ومستوى النشاط البدني وعادات الأكل لدى الأسرة، ويتراوح بين ٩-١٠ وحدات للأطفال دون سن ٣ سنوات، وبين ١٩-٢١ وحدة خبز للأولاد بعمر ١٨ عامًا. تُحدد كمية الأنسولين لكل وحدة خبز بناءً على حساسية الفرد للأنسولين واختلاف هضم مكونات الطعام المختلفة. الطريقة الوحيدة لتحديد هذا الاحتياج هي دراسة مستوى سكر الدم بعد الأكل يوميًا، بناءً على كمية الكربوهيدرات المتناولة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

العلاج بالأنسولين عند الأطفال

لا يوجد بديل عن العلاج بالأنسولين لمرضى السكري من النوع الأول. الأنسولين البشري المُعاد تركيبه هو الأكثر استخدامًا اليوم. كما تُستخدم نظائر الأنسولين على نطاق واسع في طب الأطفال.

في مرحلة الطفولة، غالبًا ما تكون الحاجة إلى الأنسولين أعلى منها لدى البالغين، ويعود ذلك إلى شدة العمليات المناعية الذاتية، ونشاط نمو الطفل، وارتفاع مستويات الهرمونات المضادة للانقسام خلال فترة البلوغ. تختلف جرعة الأنسولين باختلاف عمر المرض ومدته. في 30-50% من الحالات، يُلاحظ شفاء جزئي للمرض في الأشهر الأولى. ومع ذلك، حتى مع التعويض الجيد لعملية أيض الكربوهيدرات في السنة الأولى من المرض (ما يُسمى "فترة شهر العسل" لمرض السكري)، يُنصح بوصف جرعات صغيرة من الأنسولين للحفاظ على إفراز الأنسولين المتبقي لفترة أطول. يمكن أن يستمر التحسن من 3 أشهر إلى سنة أو سنتين.

أنواع الإنسولين ومدة مفعولها

دواء الأنسولين

بداية العمل

ذروة العمل، ح

مدة الفعل، ساعة

قصير المفعول

أكترابيد إن إم	0.5-1 ساعة	1-3	6-8
هومولين ر	0.5-1 ساعة	1-3	6-8
إنسومان رابيد	0.5	1-4	7-9

مدة متوسطة للعمل

بروتافان NM	1-2 ساعة	4-12	18-24
هومولين NPH	1-2 ساعة	4-12	17-22
إنسومان القاعدي	ساعة واحدة	3-4	11-20

نظائر الأنسولين قصيرة المفعول

الأنسولين ليسبرو (هومالوج)	0-15 دقيقة	1	3.5-4
الأنسولين أسبارت (نوفورابيد)	0-15 دقيقة	1-3	3-5

نظائر الأنسولين طويلة المفعول

الأنسولين غلارجين (لانتوس)	ساعة واحدة	لا	24-29
أنسولين ديتيمير (ليفيمير)	ساعة واحدة	لا	حتى 24

بعد خمس سنوات من بدء الإصابة بالسكري، تتوقف خلايا بيتا عن العمل تمامًا لدى معظم المرضى. تتضمن أنظمة العلاج بالأنسولين استخدام أدوية ممتدة المفعول (الأنسولين القاعدي) مع أدوية قصيرة المفعول (الأنسولين الذي يحاكي إفراز ما بعد الهضم) خلال اليوم. تُحدد نسبة الأنسولين الممتد المفعول والأنسولين قصير المفعول بشكل فردي وفقًا لمستويات الجلوكوز في بلازما الدم خلال اليوم.

الطرق الرئيسية لعلاج الأنسولين

• حقنتان من الأنسولين يوميًا: ثلثا الجرعة اليومية قبل الإفطار وثلثاها قبل العشاء - مزيج من الأنسولين قصير المفعول ومتوسط المفعول. علاوة على ذلك، يجب أن يكون ثلث جرعة كل حقنة من الأنسولين قصير المفعول، وثلثاها من الأنسولين متوسط المفعول.
• 3 حقن أنسولين خلال اليوم - مزيج من الأنسولين قصير المفعول ومتوسط المفعول قبل الإفطار (40-50% من الجرعة اليومية)، وحقنة من الأنسولين قصير المفعول قبل العشاء (10-15% من الجرعة اليومية) وحقنة من الأنسولين متوسط المفعول قبل النوم (40% من الجرعة اليومية).
• العلاج بالأنسولين القاعدي - 1-2 حقنة من الأنسولين متوسط المفعول أو نظائر الأنسولين طويلة المفعول قبل الإفطار وقبل النوم (30-40% من الجرعة اليومية) وحقن الأنسولين قصير المفعول قبل الوجبات الرئيسية وفقًا لمستويات السكر في الدم والوجبات المخطط لها.
• إعطاء الأنسولين باستخدام نظام إعطاء مستمر تحت الجلد (مضخة الأنسولين). تستخدم هذه المضخة نظائر الأنسولين فائقة السرعة. يُعطى الأنسولين القاعدي بمعدل معين عبر قسطرة متصلة تحت الجلد وفقًا لبرنامج مُحدد. يُعطى أنسولين "الطعام" قبل الوجبات مباشرةً بتغيير معدل الإعطاء. تُختار الجرعة بشكل فردي. تُغير القسطرة بمعدل مرة كل ثلاثة أيام.

من مضاعفات العلاج بالأنسولين - نقص سكر الدم - انخفاض في مستوى سكر الدم إلى أقل من 3 مليمول/لتر، يحدث عند إعطاء جرعة زائدة من الأنسولين، أو مع انخفاض تناول الجلوكوز في الجسم، وكذلك مع زيادة استهلاك الجلوكوز أثناء النشاط البدني. يحدث نقص سكر الدم فجأة أو خلال بضع دقائق. ترجع الأعراض الأولى لنقص سكر الدم إلى تنشيط الجهاز الودي الكظري استجابةً لانخفاض مستوى سكر الدم - ارتعاش الأطراف، تسرع القلب، ظهور عرق بارد، ضعف، جوع، ألم بطني. ثم، بسبب انخفاض محتوى الجلوكوز في السائل النخاعي، والبكاء غير المبرر، والعدوان، والهياج الذي يحل محل النعاس، وفقدان القدرة على الكلام، ونوبات تشنجية ارتجاجية موضعية أو عامة، وفقدان الوعي.

إذا كان الطفل واعيًا، فمن الضروري إعطاؤه شايًا مُحلى أو أي منتج يحتوي على كربوهيدرات. في حالة انخفاض سكر الدم الشديد المصحوب بفقدان الوعي، يُنصح بإعطاء حقنة عضلية من الجلوكاجون (جلوكاجين هايبو كيت، ١ ملغ). إذا كان وزن المريض أقل من ٢٥ كجم، تكون جرعة الجلوكاجون المُعطاة ٠.٥ ملغ. إذا كان وزن المريض أكثر من ٢٥ كجم، تكون جرعة الجلوكاجون ١ ملغ. في حالة استمرار انخفاض سكر الدم، يُعطى محلول جلوكوز وريديًا.

[ 6 ]، [ 7 ]

ضبط النفس

لا تقتصر المراقبة الذاتية على تحديد مستوى سكر الدم باستخدام جهاز قياس سكر الدم الفردي، بل تشمل أيضًا تعديل جرعة الأنسولين وفقًا لمستوى سكر الدم، والتغييرات الغذائية، والنشاط البدني. يُدرَّس المرضى وأولياء أمورهم مبادئ المراقبة الذاتية في مدارس السكري من خلال برامج تدريبية مُصمَّمة خصيصًا لهذا الغرض.

يتم التحكم في تعويض المرض عن طريق تحديد الهيموغلوبين السكري - وهو جزء من الهيموغلوبين، يعكس مستواه إجمالي محتوى الجلوكوز في الدم خلال الأسابيع الستة الماضية. معيار التعويض الجيد لداء السكري من النوع الأول هو نسبة الهيموغلوبين السكري بين 7 و8%. والقيمة المستهدفة للأطفال والمراهقين هي 7.6%.

يعد تحديد أجسام الكيتون في البول مهمًا جدًا وإلزاميًا في حالة وجود أمراض مصاحبة أو وجود ارتفاع مستمر في سكر الدم.

علاج الحماض الكيتوني السكري

• يتم إعطاء المريض الذي يعاني من المرحلتين الأولى والثانية من الحماض الكيتوني السكري حقنة شرجية منظفة قبل العلاج بالتسريب (وفي المرحلة الثالثة بعد تحسن الحالة).
• يبدأ العلاج بالإماهة، بغض النظر عن مرحلة الحماض الكيتوني السكري، بالإعطاء الوريدي لمحلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9%؛ إذا كان مستوى السكر في الدم أقل من 14 مليمول/لتر، يتم إعطاء محلول جلوكوز بنسبة 5% مع الأنسولين (لـ 5 جرام من مادة الجلوكوز الجافة - 1 وحدة من الأنسولين).
• من الضروري تصحيح مستوى البوتاسيوم في الدم ابتداءً من الساعة الثانية من العلاج بالأنسولين. الجرعة الأولية (7.5% كلوريد البوتاسيوم) هي 0.3 مل/كغ/ساعة. بعد ذلك، من الضروري الحفاظ على مستوى البوتاسيوم في الدم ضمن نطاق 4-5 مليمول/لتر. يُوقف إعطاء مستحضرات البوتاسيوم عندما يتجاوز محتواها في مصل الدم 6 مليمول/لتر.
• يُحسب حجم محاليل التسريب مع مراعاة الحاجة الفسيولوجية، وشدة الجفاف، والفقدان المرضي. ونظرًا لخطر زيادة حجم السوائل وتطور الوذمة الدماغية، يجب إعطاء السائل بحذر: الساعة الأولى: ٢٠ مل/كجم، الساعة الثانية: ١٠ مل/كجم، الساعة الثالثة وما بعدها: ٥ مل/كجم. يجب ألا تتجاوز الكمية القصوى من السوائل المُعطاة خلال أول ٢٤ ساعة ٤ لترات/م٢ ^من سطح الجسم.
• يجب إعطاء جرعات صغيرة من الأنسولين قصير المفعول عن طريق الوريد كحقن متواصل. يجب عدم خلط الأنسولين مع السوائل المُعطاة، بل يُعطى بشكل منفصل بمعدل 0.1 وحدة/كجم/ساعة. الهدف هو خفض مستويات الجلوكوز بما لا يزيد عن 4-5 مليمول/لتر في الساعة، لأن الانخفاض السريع قد يؤدي إلى حدوث وذمة دماغية.
• يتم تصحيح الحماض الأيضي بمحلول بيكربونات الصوديوم بنسبة 4٪ في موعد لا يتجاوز 4 ساعات من بدء العلاج إذا ظل الرقم الهيدروجيني للدم أقل من 7.1.
• يتم تحديد الحاجة إلى العلاج العرضي بشكل فردي.