علاج التسمم

قد يحتاج مرضى التسمم الحاد إلى تهوية ميكانيكية و/أو علاج لانهيار القلب والأوعية الدموية. في حال ضعف الوعي، قد يلزم مراقبة مستمرة وتقييد.

يُعرض علاج التسمم بمواد مختلفة في جداول. في جميع الحالات، باستثناء الحالات الخفيفة، يُنصح باستشارة مركز مكافحة السموم.

الترياقات النوعية النموذجية

السم	ترياق
باراسيتامول	أسيتيل سيستئين
مضادات الكولين	فيزوستيغمين*
البنزوديازيبينات	فلومازينيل*
حاصرات بيتا	الجلوكاجون
حاصرات قنوات الكالسيوم	مستحضرات الكالسيوم، الإعطاء الوريدي لجرعات كبيرة من الأنسولين مع حقن الجلوكوز الوريدي
الكاربامات	الأتروبين، كبريتات البروتامين
جليكوسيدات القلب (ديجوكسين، ديجيتوكسين، الدفلى، قفاز الثعلب)	جزء PAF الخاص بالديجوكسين
إيثيلين جليكول	الإيثانول، الفوميبيزول
المعادن الثقيلة	المخلبات
حديد	ديفيروكسامين
الميثانول	الإيثانول، الفوميبيزول
مُشكِّلات الميثيموغلوبين (أصباغ الأنيلين، بعض المخدرات الموضعية، النترات، النتريت، الفيناسيتين، السلفوناميدات)	الأزرق الميثيليني
المواد الأفيونية	النالوكسون
مركبات الفوسفور العضوية	الأتروبين، البراليدوكسيم
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات	NaHC0 3
أيزونيازيد	البيريدوكسين (فيتامين ب6)

الاستخدام مثير للجدل. FAT - الأجسام المضادة المجزأة.

الإسعافات الأولية للتسمم

يبدأ علاج أي تسمم باستعادة انسيابية مجرى الهواء واستقرار التنفس والدورة الدموية.

في حالة انقطاع النفس أو انسداد الجهاز التنفسي العلوي (وجود جسم غريب في البلعوم الفموي، أو انخفاض رد الفعل البلعومي)، يُنصح بالتنبيب الرغامي. في حالة تثبيط الجهاز التنفسي أو نقص الأكسجين، يلزم العلاج بالأكسجين أو التهوية الاصطناعية.

بالنسبة لمرضى انقطاع النفس، وبعد التأكد من سلامة مجرى الهواء العلوي، يُنصح بتجربة النالوكسون الوريدي (2 ملغ للبالغين، 0.1 ملغ/كغ من وزن الجسم للأطفال). بالنسبة لمدمني المواد الأفيونية، قد يُسرّع النالوكسون من ظهور أعراض الانسحاب، ولكنه أفضل من انقطاع النفس. إذا استمر فشل الجهاز التنفسي رغم استخدام النالوكسون، يُنصح بالتنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية. إذا استعاد المريض تنفسه باستخدام النالوكسون، فيجب متابعته، وإذا تكرر الاكتئاب التنفسي، يُمكن تجربة جرعة أخرى من النالوكسون الوريدي أو التهوية الميكانيكية. لم تُثبت فعالية التسريب المستمر للنالوكسون في الحفاظ على التنفس.

يجب تحديد تركيز الجلوكوز في بلازما الدم للمريض الذي يعاني من تغير في الوعي على الفور، أو إعطائه الجلوكوز عن طريق الوريد (50 مل 50٪)

العلاج بالاستخلاب

عامل مخلب*	معدن	الجرعات**
يونيثيول، محلول زيتي 10٪	الأنتيمون، الزرنيخ، البزموت، الكرومات، حمض الكروميك، ثالث أكسيد الكروم، أملاح النحاس، الذهب، الزئبق، النيكل، التنغستن، أملاح الزنك	3-4 ملغ/كغ عميقا في العضل كل 4 ساعات في اليوم الأول. 2 ملجم/كجم حقنة عضلية عميقة كل 4 ساعات في اليوم الثاني. 3 ملغ/كغ عميقًا في العضل كل 4 ساعات في اليوم الثالث، ثم 3 ملغ/كغ في العضل كل 12 ساعة لمدة 7-10 أيام حتى الشفاء
محلول إيديتات الصوديوم والكالسيوم <3%	الكادميوم والرصاص والزنك وأملاح الزنك	25-35 ملغ/كغ عن طريق الوريد ببطء (أكثر من ساعة)، كل 12 ساعة لمدة 5-7 أيام، الأيام السبعة التالية بدون الدواء، ثم كرر
بنسيلامين	الزرنيخ، أملاح النحاس، الذهب، الزئبق، النيكل، أملاح الزنك	20-30 ملغ/كغ يوميًا في 3-4 جرعات (عادةً ما تكون الجرعة الأولية 250 ملغ 4 مرات يوميًا)، والجرعة القصوى للبالغين هي 2 غرام/يوم.
سوتشيمر	الزرنيخ، التسمم المهني لدى البالغين. البزموت. الرصاص، إذا كان تركيز الدواء في دم الطفل >45 ميكروجرام/ديسيلتر (>2.15 ميكرومول/لتر). الرصاص، التسمم المهني لدى البالغين. الزئبق والتسمم المهني لدى البالغين	10 ملغ/كغ عن طريق الفم كل 8 ساعات لمدة 5 أيام، ثم 10 ملغ/كغ عن طريق الفم كل 12 ساعة لمدة 14 يومًا

• *لا يمكن استخلاص أملاح الحديد والثاليوم بشكل فعال بواسطة هذه الأدوية؛ حيث يتطلب كل منها دواء استخلاص خاص به.
• **تعتمد الجرعات على شدة ونوع التسمم. محلول عامل التخلّب المُفضّل للبالغين، ومحلول تركيز 25% للأطفال (2-4 مل/كغ).

يوصى للبالغين الذين يشتبه في إصابتهم بنقص الثيامين (مدمنو الكحول، المرضى الهزيلون) بتلقي الثيامين عن طريق الوريد بجرعة 100 ملغ في وقت واحد مع أو قبل إعطاء الجلوكوز.

يُعالَج انخفاض ضغط الدم بالسوائل الوريدية. إذا لم يُجْدِ هذا العلاج نفعًا، فقد يلزم إجراء مراقبة قلبية باضعة لتوجيه العلاج بالسوائل ومُضَاقِطات الأوعية الدموية. يُعدّ هيدروطرطرات النورإبينفرين (0.5-1 ملغ/دقيقة وريديًا) الدواء الأمثل لعلاج انخفاض ضغط الدم في حالات التسمم، ولكن لا ينبغي تأجيل العلاج في حال توفر مُضَاقِط آخر للأوعية الدموية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

التطهير المحلي

يجب غسل أي سطح من الجسم (بما في ذلك العينين) ملوث بالسم بكمية وفيرة من الماء أو بمحلول كلوريد الصوديوم بتركيز 0.9%. يجب إزالة الملابس الملوثة، وكذلك الجوارب والأحذية والمجوهرات.

الكربون المنشط

يُستخدم الكربون المنشط بكثرة، خاصةً عندما يكون العامل المُبتلع غير معروف أو متعدد. يُعد استخدام الكربون المنشط غير ضار تقريبًا، إلا في المرضى الذين يعانون من زيادة خطر القيء والاستنشاق، على الرغم من أن هذا لا يؤثر بشكل موثوق على الوفيات والمضاعفات بشكل عام. يجب استخدام الكربون المنشط في أقرب وقت ممكن. يمتص العديد من السموم نظرًا لتكوينه الجزيئي وسطح الامتصاص الكبير. تكون الإعطاءات المتعددة للكربون المنشط فعالة في التسمم بالمواد التي تمر بالدورة المعوية الكبدية (الفينوباربيتال والثيوفيلين)، وكذلك مع المواد طويلة المفعول. في حالات التسمم الشديد، يمكن إعطاء الكربون المنشط كل 4-6 ساعات، باستثناء المرضى الذين يعانون من شلل معوي. وهو غير فعال في التسمم بالسموم الكاوية والكحول والأيونات البسيطة (السيانيد والحديد والمعادن الأخرى والليثيوم). يجب أن تكون الجرعة الموصى بها من الكربون المنشط للتسمم 5-10 أضعاف كمية المادة السامة. مع ذلك، نظرًا لأن الكمية الدقيقة للسم غير معروفة عادةً، يُوصف عادةً ١-٢ غ/كغ من وزن الجسم (للأطفال دون سن الخامسة: ١٠-٢٥ غ، وللآخرين: ٥٠-١٠٠ غ). يُوصف الدواء على شكل معلق. قد يُسبب طعمه القيء لدى ٣٠٪ من المرضى، وفي هذه الحالة يُعطى الدواء عبر أنبوب معدي. لا يُنصح باستخدام الكربون المنشط مع السوربيتول والملينات الأخرى نظرًا لخطر الجفاف واضطرابات الإلكتروليت.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

غسل المعدة

غسل المعدة، على الرغم من كونه إجراءً معروفًا ونافعًا على ما يبدو، إلا أنه لا يُستخدم بشكل روتيني. هذا الإجراء لا يقلل من الوفيات والمضاعفات، وله مخاطره الخاصة. قد يُنصح بغسل المعدة خلال الساعة الأولى بعد التسمم المُهدد للحياة. ومع ذلك، تحدث معظم حالات التسمم في وقت لاحق، ويصعب تحديد ما إذا كان مُهددًا للحياة. لذلك، فإن دواعي استعمال غسل المعدة نادرة، وفي حالات التسمم بالمواد الكاوية، يُمنع استخدام هذا الإجراء.

إذا تقرر إجراء غسيل معدي، فالطريقة المثلى هي الغسيل. تأثير شراب الإيبيكاك مع الكودايين غير متوقع، وغالبًا ما يسبب قيءً طويل الأمد، وقد لا يزيل كمية كبيرة من السم من المعدة. تشمل مضاعفات غسيل المعدة نزيف الأنف، والاستنشاق، ونادرًا تلف البلعوم الفموي والمريء.

يتم إجراء الغسيل عن طريق سكب ماء الصنبور للداخل والخارج من خلال أنبوب معدي بقطر أقصى (عادةً >36 فر عند البالغين أو 24 فر عند الأطفال) للسماح بمرور الأقراص المتبقية بحرية. يجب تنبيب المريض الذي يعاني من تغير الوعي أو انخفاض رد الفعل البلعومي قبل الغسيل لمنع الاستنشاق المحتمل. لمنع الاستنشاق عند إدخال الأنبوب، يوضع المريض على الجانب الأيسر مع ثني الساقين، ويتم إدخال الأنبوب من خلال الفم. نظرًا لأن الغسيل في بعض الحالات يعزز دفع المادة إلى داخل الجهاز الهضمي، يتم إدخال 25 جم من الفحم المنشط أولاً من خلال الأنبوب. ثم يسكب ماء الصنبور (حوالي 3 مل / كجم) في المعدة ويتم شفطه باستخدام حقنة، أو يتدفق للخارج بالجاذبية. يستمر الغسيل حتى يصبح الماء صافيًا (بدون مادة سامة متبقية)؛ في معظم الحالات، يلزم 500-3000 مل من الماء. بعد الغسيل، يتم إدخال جرعة ثانية من الفحم - 25 جرامًا - من خلال الأنبوب.

غسل الأمعاء بأكملها

يُنظّف هذا التلاعب الجهاز الهضمي، ويُقلّل نظريًا من زمن مرور الحبوب والأقراص عبره. لم يُثبَت انخفاض معدلات الوفيات والمضاعفات نتيجةً لهذا الإجراء. يُستطب غسل القولون في بعض حالات التسمم الحاد بالأدوية طويلة المفعول، والمواد التي لا يمتصها الفحم النشط (المعادن الثقيلة)؛ وعند ابتلاع عبوات الأدوية (نقل الهيروين أو الكوكايين في عبوات)؛ وعند الاشتباه في وجود حُفَر. أثناء الغسل، يُعطى محلول تجاري من البولي إيثيلين جلايكول (غير قابل للامتصاص) والشوارد بمعدل 1-2 لتر في الساعة للبالغين أو 25-40 مل/كجم في الساعة للأطفال حتى يظهر الماء الصافي؛ وقد تستغرق العملية عدة ساعات أو حتى أيام. عادةً ما يُعطى المحلول عبر أنبوب معدي، على الرغم من أن بعض العاملين الصحيين يُقنعون المرضى بشرب هذا المحلول بكميات كبيرة.

إدرار البول القلوي

يُسرّع إدرار البول القلوي إفراز الأحماض الضعيفة (الساليسيلات، الفينوباربيتال). يُمكن إعطاء محلول يحتوي على لتر واحد من محلول الجلوكوز 5% أو محلول كلوريد الصوديوم 0.9%، و3 أمبولات من NaHC0⁳ ₍ 50 ملي مكافئ لكل أمبولة) و20-40 ملي مكافئ من K ⁺ بمعدل 250 مل/ساعة للبالغين، و2-3 مل/كغ/ساعة للأطفال. يُحافظ على درجة حموضة البول عند مستوى أعلى من 8.0. من الممكن حدوث فرط صوديوم الدم، وقلاء، وفرط جفاف، ولكنها عادةً ما تكون طفيفة. مع ذلك، يُمنع استخدام إدرار البول القلوي لدى مرضى القصور الكلوي.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

غسيل الكلى

قد يتطلب التسمم بالإيثيلين جليكول، والليثيوم، والميثانول، والساليسيلات، والثيوفيلين غسيل الكلى أو تروية الدم. وتُعدّ هذه الطرق أقل أهمية في الحالات التالية:

• السم له وزن جزيئي أو قطبية عالية؛
• يتميز السم بحجم كبير من التوزيع (يتراكم في الأنسجة الدهنية)؛
• يشكل السم رابطة قوية مع بروتينات الأنسجة (الديجوكسين، الفينوثيازينات، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات).

يتم تحديد الحاجة إلى غسيل الكلى عادة من خلال البيانات السريرية والمخبرية.

خيارات غسيل الكلى:

• غسيل الكلى؛
• غسيل الكلى البريتوني؛
• غسيل الدهون (إزالة المواد القابلة للذوبان في الدهون من الدم)؛
• تروية الدم (تزيل بعض المواد السامة بشكل أسرع وأكثر فعالية).

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

ترياقات محددة

يتم استخدام الأدوية المعقدة (المخلبة) في حالة التسمم بالمعادن الثقيلة والمواد الأخرى.

العلاج الداعم للتسمم

تُعالَج معظم الأعراض (الهياج، الخمول، الغيبوبة، الوذمة الدماغية، ارتفاع ضغط الدم، اضطرابات نظم القلب، الفشل الكلوي، نقص سكر الدم) بالتدابير الداعمة التقليدية. قد لا يستجيب انخفاض ضغط الدم الناتج عن الأدوية واضطرابات نظم القلب للعلاج التقليدي. في حالات انخفاض ضغط الدم المقاوم للعلاج، يُشار إلى الدوبامين والإبينفرين وموسعات الأوعية الأخرى، أو في الحالات الشديدة، يُستخدَم مضخة بالون داخل الأبهر ودورة دموية اصطناعية خارج الجسم. في حالات اضطرابات نظم القلب المقاوم للعلاج، قد يلزم تنظيم ضربات القلب. غالبًا ما يُعالَج تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال (تورساد دي بوينت) بجرعة 2-4 غرامات من كبريتات المغنيسيوم عن طريق الوريد، أو تحفيز نظم القلب لقمع بؤر النبضات التلقائية خارج الجسم، أو تسريب الإيزوبرينالين. يبدأ علاج النوبات بإعطاء البنزوديازيبينات، ويمكن أيضًا استخدام الفينوباربيتال. في حالة الهياج الشديد، يلزم ما يلي:

• جرعات عالية من البنزوديازيبينات؛
• المهدئات الأخرى (البروبوفول)؛
• في الحالات الشديدة، قد يكون من الضروري استخدام مرخيات العضلات والتهوية الاصطناعية.

غالبًا ما يتطلب علاج ارتفاع الحرارة التبريد الجسدي بدلًا من الأدوية الخافضة للحرارة. في حالات فشل الأعضاء، قد يلزم إجراء عملية زرع كبد أو كلية.

الاستشفاء

تشمل المؤشرات الرئيسية لدخول المستشفى اضطرابات الوعي، واضطرابات مستمرة في الوظائف الحيوية، وسمية الدواء المتوقعة على المدى الطويل. على سبيل المثال، يُنصح بدخول المستشفى إذا تناول المريض دواءً ممتد المفعول، وخاصةً دواءً ذا تأثير خطير محتمل، مثل أدوية علاج أمراض القلب والأوعية الدموية. في حال عدم وجود مؤشرات أخرى لدخول المستشفى واختفاء أعراض التسمم خلال 4 إلى 6 ساعات، يُمكن إخراج معظم المرضى؛ ومع ذلك، إذا كان التسمم ذاتيًا، فإن استشارة طبيب نفسي ضرورية.

الوقاية من التسمم

في الولايات المتحدة، أدى الاستخدام الواسع النطاق لأغطية الأدوية ذات الغطاء الآمن إلى انخفاض كبير في حالات التسمم المميت لدى الأطفال دون سن الخامسة. يُقلل تقليل عدد الأقراص في عبوة المسكنات التي تُصرف دون وصفة طبية من شدة حالات التسمم، وخاصةً الباراسيتامول والأسبرين والإيبوبروفين. تشمل التدابير الوقائية ما يلي:

• وضع علامات واضحة على الكواشف الكيميائية والمنتجات الطبية؛
• تخزين المواد الطبية والسامة في أماكن مغلقة لا يمكن للأطفال الوصول إليها؛
• إتلاف الأدوية منتهية الصلاحية في الوقت المناسب؛
• استخدام أجهزة الكشف عن أول أكسيد الكربون.

من المهم أيضًا القيام بأعمال صحية وتثقيفية حول تخزين المواد الكيميائية في عبواتها الأصلية (لا تخزن المبيدات الحشرية في زجاجات المشروبات). استخدام التسميات المطبوعة على المستحضرات يُسهم في تجنب أخطاء كلٍّ من المريض والصيدلي والطبيب.