علاج التهاب السحايا

قبل البدء في علاج التهاب السحايا، يجب على المرضى الذين يشتبه في تشخيصهم الخضوع لبزل قطني (الطريقة الرئيسية لتأكيد التشخيص).

علاج التهاب السحايا الفيروسي

بما أن التهاب السحايا الفيروسي يُعتبر مرضًا غير مهدد للحياة، فإن العلاج المضاد للفيروسات يُستخدم باعتدال شديد. دواعي استعمال الأدوية المضادة للفيروسات هي المضاعفات الشديدة أو انتكاس التهاب السحايا. لعلاج التهاب السحايا الناجم عن فيروس الهربس البسيط، يُستخدم الأسيكلوفير بجرعة 10 ملغ/كغ كل 8 ساعات للبالغين و20 ملغ/كغ كل 8 ساعات للأطفال. لعلاج التهاب السحايا الناجم عن الفيروسات المعوية، يُستخدم البليكوناريل، وهو مثبط منخفض الوزن الجزيئي لفيروسات البيكونوفيروس. تجدر الإشارة إلى أن التجارب السريرية لهذا الدواء لا تزال جارية، حيث أشارت دراسات سريرية محدودة إلى تأثيره الإيجابي على مدة الصداع مقارنةً بالعلاج الوهمي.

علاج التهاب السحايا والدماغ الفيروسي

تتوفر حاليًا أدوية مضادة للفيروسات فعالة ضد فيروسي الهربس من النوعين الأول والثاني، وفيروس الهربس النطاقي، والفيروس المضخم للخلايا، وفيروس نقص المناعة البشرية (HIV). وقد أدى استخدام الأسيكلوفير (10 ملغ/كغ للبالغين و20 ملغ/كغ للأطفال كل 8 ساعات عن طريق الوريد) لمدة 21 يومًا إلى انخفاض ملحوظ في معدل وفيات مرضى الهربس المعمم والتهاب الدماغ الهربسي من 70% إلى 40%. كما انخفضت درجة الاضطرابات العصبية لدى المرضى الناجين من 90% إلى 50%. ولم يكن من الممكن تقدير مدى عدم فعالية الأسيكلوفير بدقة، ولكن يُعتقد أنها حوالي 5%.

أدى الاستخدام المشترك للأسيكلوفير (10 ملغ/كغ للبالغين و20 ملغ/كغ للأطفال عن طريق الوريد كل 8 ساعات) لمدة 21 يومًا، بالإضافة إلى الغلوبولين المناعي الخاص ضد فيروس الهربس النطاقي، إلى انخفاض حاد في حدوث المضاعفات لدى الأطفال حديثي الولادة والمرضى الذين يعانون من نقص المناعة. وعلى الرغم من عدم وجود أدلة موثوقة على فعالية الأسيكلوفير العالية في حالات التهاب الدماغ، إلا أنه يُستخدم عادةً في الممارسة اليومية.

يُستخدم غانسيكلوفير (5 ملغ/كغ وريديًا كل 12 ساعة لمدة 14 يومًا، ثم 5 ملغ/كغ وريديًا كل 24 ساعة) وفوسكارنت الصوديوم (90 ملغ/كغ وريديًا كل 12 ساعة لمدة 14 يومًا، ثم 90 ملغ/كغ وريديًا كل 24 ساعة) لعلاج التهاب الدماغ الفيروسي المضخم للخلايا لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية، على الرغم من عدم وجود أدلة موثوقة على فعاليته حتى الآن. بالإضافة إلى ذلك، من غير الواضح ما إذا كان التأثير الإيجابي المحتمل للعلاج يرتبط بتثبيط التأثير الفيروسي على الجهاز العصبي المركزي، أو بتأثير إيجابي على وظيفة الجهاز المناعي (خفض الحمل الفيروسي)، أو بانخفاض التأثير السلبي للعدوى الانتهازية.

لا توجد بيانات موثوقة حول فعالية العلاج المُعدِّل للمناعة لدى مرضى التهاب الدماغ الفيروسي. عمليًا، يحاول بعض الأطباء استخدام مُعدِّلات المناعة للحد من تدمير الجهاز العصبي المركزي بواسطة الخلايا التائية ذات النشاط السام للخلايا. وكقاعدة عامة، يُشير الباحثون إلى فعالية الطريقة التي طوروها، لكنهم، للأسف، لا يُشيرون إلى عدد حالات الاستخدام غير الفعال والمضاعفات الطبية التي تظهر أثناء العلاج، والتي قد تُؤدي أيضًا إلى نتائج سلبية للعدوى.

علاج التهاب السحايا البكتيري والتهاب السحايا والدماغ

خضعت توصيات علاج التهابات الجهاز العصبي المركزي البكتيرية لمراجعة متكررة، وهو ما يرتبط بتغير الوضع الوبائي، وتغيرات التركيب السببي لمسببات الأمراض، وحساسيتها للمضادات الحيوية. تُعرض التوصيات الحالية لعلاج التهابات الجهاز العصبي المركزي البكتيرية في جداول. وتُعرض مستويات الأدلة المتعلقة بأنظمة العلاج بالمضادات الحيوية بين قوسين.

توصيات للعلاج المضاد للميكروبات لالتهاب السحايا القيحي بناءً على عمر المريض والأمراض المصاحبة

العامل المهيأ	العامل المسبب الأكثر احتمالا	العلاج بالمضادات الميكروبية
عمر
أقل من شهر واحد	العقدية المجردة، الإشريكية القولونية، الليستيريا المستوحدة، الكلبسيلة.	أمبيسيلين + سيفوتاكسيم، أمبيسيلين + أمينوغليكوزيدات
1-23 شهرًا	العقدية الرئوية، النيسرية السحائية، S. agalactiae، المستدمية النزلية، E. coli	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث
2-50 سنة	N. السحائية، S. الرئوية	السيفالوسبورينات الجيل الثالث
>50 سنة	المكورات الرئوية، النيسرية السحائية، الليسترية المستوحدة، العصيات سلبية الغرام الهوائية	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث + أمبيسيلين أ ب
نوع المرض
كسر القاعدة	العقدية الرئوية، المستدمية النزلية، العقديات الانحلالية بيتا من المجموعة أ	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث
إصابة دماغية رضحية نافذة	المكورات العنقودية الذهبية، والمكورات العنقودية السلبية للتخثر (وخاصة المكورات العنقودية البشروية)، والبكتيريا الهوائية سلبية الجرام (بما في ذلك الزائفة الزنجارية)	سيفيبيم، سيفتازيديم، ميروبينيم
بعد العمليات الجراحية العصبية	البكتيريا الهوائية سلبية الجرام (بما في ذلك الزائفة الزنجارية)، والمكورات العنقودية الذهبية، والمكورات العنقودية سلبية التخثر (خاصة المكورات العنقودية البشروية)	سيفيبيم + فانكومايسين/لينيزوليد، سيفتازيديم + فانكومايسين/لينيزوليد ، ميروبينيم + فانكومايسين/لينيزوليد
تحويلات الجهاز العصبي المركزي	المكورات العنقودية سلبية التخثر (وخاصة المكورات العنقودية البشروية)، والمكورات العنقودية الذهبية، والبكتيريا الهوائية سلبية الجرام (بما في ذلك الزائفة الزنجارية) والبروبيونيباكتيريوم حب الشباب	سيفيبيم + فانكومايسين/لينيزوليد ب ، سيفتازيديم + فانكومايسين/لينيزوليد ب ، ميروبينيم + فانكومايسين/لينيزوليد ب

• أ- سيفترياكسون أو سيفوتاكسيم،
• ب - يوصي بعض الخبراء باستخدام إضافي للريفامبيسين،
• ج- يمكن وصف الفانكومايسين كعلاج وحيد للمواليد الجدد والأطفال إذا لم يكشف التلوين الجرام عن الميكروبات سلبية الجرام

دور الفانكومايسين/لينيزوليد

في أنظمة علاج التهاب السحايا الجرثومي الأولي المكتسب من المجتمع، تُستخدم أدوية لقمع العقدية الرئوية المقاومة للأدوية المتعددة، نظرًا لمقاومة العقدية الرئوية للبنزيل بنسلين، يُعد الجيل الثالث من السيفالوسبورينات هو النظام العلاجي الأنسب. ونظرًا لعدم دراسة البيانات الوبائية المتعلقة بأهمية العقدية الرئوية المقاومة للأدوية المتعددة في التركيبة المسببة لالتهاب السحايا الجرثومي دراسة كافية، فإن أهمية العلاج الأولي الكافي تُبرر إدراج الفانكومايسين في أنظمة العلاج الأولي لهذه الفئة من المرضى. ومع ذلك، وفقًا لبعض المؤلفين المحليين، فإن معدل حدوث المكورات الرئوية المقاومة للأدوية المتعددة في البنية السببية لالتهاب السحايا الجرثومي أقل من 1٪، مما يثير الشك حول مدى استصواب استخدام الفانكومايسين في المناطق التي توجد بها معلومات حول انخفاض معدل الإصابة بهذه السلالات من المكورات الرئوية.

في علاج التهاب السحايا الثانوي المصاحب لإصابات الدماغ الرضحية (TBI) أو العمليات الجراحية العصبية، يُستخدم الفانكومايسين/لينيزوليد ضد المكورات العنقودية المقاومة للأوكساسيلين. يستحيل التغلب على هذا النوع من المقاومة باستخدام المضادات الحيوية بيتا لاكتام (البنسلينات، السيفالوسبورينات، الكاربابينيمات)، لذا يجب اعتبار استخدام الفانكومايسين إجراءً إجباريًا. أما بالنسبة لسلالات المكورات العنقودية الحساسة للميثيسيلين، فإن الفعالية السريرية لمضادات بيتا لاكتام أعلى بكثير، لذلك يُنصح باستخدام هذه المجموعة، وخاصةً الأوكساسيلين، ويجب إيقاف استخدام الفانكومايسين.

توصيات للعلاج المضاد للميكروبات لالتهاب السحايا الجرثومي بناءً على البيانات الميكروبيولوجية واختبار حساسية المضادات الحيوية

مُثير، حساسية

العلاج القياسي

العلاج البديل

العقدية الرئوية

الحد الأدنى المثبط للبنزيل بنسلين <0.1 ميكروغرام/مل	بنزيل بنسلين أو أمبيسيلين	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والكلورامفينيكول
الحد الأدنى المثبط للبنزيل بنسلين 0.1-1.0 ميكروغرام/مل	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث	سيفيبيم، ميروبينيم
الحد الأدنى المثبط للبنزيل بنسلين >2.0 ميكروغرام/مل	فانكومايسين + الجيل الثالث من السيفالوسبورينات	الفلوروكينولونات ز
الحد الأدنى المثبط للسيفوتاكسيم أو سيفترياكسون >1 ميكروغرام/مل	فانكومايسين + السيفالوسبورينات من الجيل الثالث	الفلوروكينولونات ز

النيسرية السحائية

الحد الأدنى المثبط للبنزيل بنسلين <0.1 ميكروغرام/مل	بنزيل بنسلين أو أمبيسيلين	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والكلورامفينيكول
الحد الأدنى المثبط للبنزيل بنسلين 0.1-1.0 ميكروغرام/مل	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث	الكلورامفينيكول، الفلوروكينولونات، الميروبينيم
الليستيريا المستوحدة	بنزيل بنسلين أو أمبيسيلين د	كوتريموكسازول ميروبينيم
العقدية المجردة	بنزيل بنسلين أو أمبيسيلين د	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث
إشريكية كوه وبكتيريا معوية أخرى	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (AP)	فلوروكينولونات ميروبينيم، كوتريموكسازول، أمبيسيلين
الزائفة الزنجارية f	سيفيبيمد أو سيفتازيديم (AP)	سيبروفلوكساسين د ميروبينيم د

المستدمية النزلية

بدون إنتاج بيتا لاكتاماز	أمبيسيلين	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث ، سيفيبيم، كلورامفينيكول، فلوروكينولونات
مع إنتاج بيتا لاكتاماز	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (AI)	سيفيبيم كلورامفينيكول، فلوروكينولونات

المكورات العنقودية الذهبية

حساسة للأوكساسيلين	أوكساسيلين	ميروبينيم
مقاومة للأوكساسيلين أو الميثيسيلين	فانكومايسين هـ	لينزوليد، ريفامبيسين، كوتريموكسازول
المكورات العنقودية البشروية	فانكومايسين هـ	لينزوليد

إنتيروكوكس spp.

حساسة للأمبيسيلين	أمبيسيلين + جنتاميسين
مقاومة للأمبيسيلين	فانكومايسين + جنتاميسين
مقاومة للأمبيسيلين والفانكومايسين	لينزوليد

• أ- سيفترياكسون أو سيفوتاكسيم،
• ب - السلالات الحساسة للسيفترياكسون والسيفوتاكسيم،
• ج - إذا كان الحد الأدنى المثبط للدواء لسيفترياكسون >2 ميكروجرام/مل، فقد يتم وصف ريفامبيسين بشكل إضافي،
• ج- موكسيفلوكساسين،
• د - قد يتم وصف الأمينوغليكوزيدات بشكل إضافي،
• هـ - قد يتم وصف ريفامبيسين بشكل إضافي،
• و- اختيار الدواء فقط على أساس اختبار حساسية السلالة في المختبر

جرعات المضادات الحيوية لالتهاب السحايا البكتيري

دواء مضاد للميكروبات	الجرعة اليومية، فترة الجرعات
	المواليد الجدد، العمر، الأيام		أطفال	البالغون
	0-7	8-28
أميكاسين ب	15-20 ملغ/كغ (12)	30 ملغ/كغ (8)	20-30 ملغ/كغ (8)	15 ملغ/كغ (8)
أمبيسيلين	150 ملغ/كغ (8)	200 ملغ/كغ (6-8)	300 ملغ/كغ (6)	12 جرام (4)
فانكومايسين و	20-30 ملغ/كغ (8-12)	30-45 ملغ/كغ (6-8)	60 ملغ/كغ (6)	30-45 ملغ/كغ (8-12)
جاتيفلوكساسين				400 ملغ (24) غرام
جنتاميسين ب	5 ملغ/كغ (12)	7.5 ملغ/كغ (8)	7 5 ملغ/كغ (8)	5 ملغ/كغ (8)
الكلورامفينيكول	25 ملغ/كغ (24)	50 ملغ/كغ (12-24)	75-100 ملغ/كغ (6)	4-6 جرام (6)
لينزوليد	لا توجد بيانات	10 ملغ/كغ (8)	10 ملغ/كغ (8)	600 ملغ (12)
ميروبينيم			120 ملغ/كغ (8)	6 جرام (8)
موكسيفلوكساسين				400 ملغ (24) غرام
أوكساسيلين	75 ملغ/كغ (8-12)	150-200 ملغ/كغ (6-8)	200 ملغ/كغ (6)	9-12 جرام (4)
بنزيل بنسلين	0.15 مليون وحدة/كجم (8-12)	0.2 مليون وحدة/كجم (6-8)	0.3 مليون وحدة/كجم (4-6)	24 مليون وحدة (4)
بيفلوكساسين				400-800 ملغ (12)
ريفامبيسين		10-20 ملغ/كغ (12)	10-20 ملغ/كغ (12-24) يومًا	600 ملغ (24)
توبراميسين ب	5 ملغ/كغ (12)	7.5 ملغ/كغ (8)	7 5 ملغ/كغ (8)	5 ملغ/كغ (8)
كو تريموكسازول هـ			10-20 ملغ/كغ (6-12)	10-20 ملغ/كغ (6-12)
سيفيبيم			150 ملغ/كغ (8)	6 جرام (8)
سيفوتاكسيم	100-150 ملغ/كغ (8-12)	150-200 ملغ/كغ (6-8)	225-300 ملغ/كغ (6-8)	ب-12 جم (4-6)
سيفتازيديم	100-150 ملغ/كغ (8-12)	150 ملغ/كغ (8)	150 ملغ/كغ (8)	6 جرام (ب)
سيفترياكسون			80-100 ملغ/كغ (12-24)	4 جرام (12-24)
سيبروفلوكساسين				800-1200 ملغ (8-12)

• أ - يمكن استخدام جرعات أقل أو فترات إعطاء أطول في الأطفال منخفضي الوزن عند الولادة (<2000 جرام)،
• ب - من الضروري مراقبة تركيزات الذروة والمتبقية في البلازما،
• في - يوصى بالجرعة القصوى للمرضى الذين يعانون من التهاب السحايا بالمكورات الرئوية،
• ج- لا توجد بيانات عن الجرعات المثالية للمرضى المصابين بالتهاب السحايا البكتيري،
• د - الجرعة اليومية القصوى 600 ملغ،
• هـ - الجرعة تعتمد على كمية التريميثوبريم،
• ز - الحفاظ على تركيز متبقي 15-20 ميكروجرام/مل 

مدة العلاج المضاد للبكتيريا لالتهاب السحايا

المدة المثلى غير معروفة، وربما ترتبط بخصائص الكائنات الحية الدقيقة والكبيرة. عادةً، تتراوح مدة علاج التهاب السحايا بالمكورات السحائية بين 5 و7 أيام، والتهاب السحايا الناجم عن المستدمية النزلية بين 7 و10 أيام، والتهاب السحايا بالمكورات الرئوية بين 10 و12 يومًا. أما بالنسبة للمرضى الذين لا يعانون من اضطرابات مناعية أو مسببات التهاب السحايا بالليستيريا، فتتراوح المدة بين 14 يومًا و21 يومًا في حالة كبت المناعة. وتُعتبر القاعدة العامة للتوقف المبرر للعلاج بالمضادات الحيوية هي تعقيم السائل الدماغي الشوكي، وانخفاض عدد الخلايا الخلوية إلى أقل من 100 خلية لكل ميكرولتر، وطبيعته اللمفاوية. وتُعدّ التوصيات المذكورة أعلاه بشأن مدة العلاج بالمضادات الحيوية منطقية للاستخدام فقط في الحالات التي وُصف فيها مضاد حيوي فعال ضد العامل الممرض المعزول لاحقًا فور تشخيص العدوى، وكانت هناك ديناميكيات سريرية إيجابية مستقرة للمرض. في حالة حدوث مضاعفات الوذمة وخلع الدماغ والتهاب البطينين والنزيف داخل المخ والضرر الإقفاري الذي يحد من فعالية توصيل المضادات الحيوية إلى موقع الالتهاب المعدي، يتم تحديد مدة العلاج بالمضادات الحيوية على أساس مزيج من البيانات السريرية والمخبرية من قبل مجلس من المتخصصين ذوي الخبرة الكافية لاتخاذ قرار مسؤول.

التأخير في وصف الأدوية المضادة للبكتيريا

لم تُجرَ دراسات خاصة لأسباب أخلاقية. ومع ذلك، عند دراسة نتائج علاج المرضى الذين يعانون من أعراض سريرية غير نمطية لالتهاب السحايا الجرثومي، تبيّن أن تأخير التشخيص والعلاج أدى إلى تفاقم الحالة وزيادة معدل الوفيات. كما ارتبط حدوث المضاعفات ومعدل الوفيات بالعمر، ووجود اضطرابات مناعية، ومستوى ضعف الوعي عند التشخيص. تجدر الإشارة بشكل منفصل إلى أنه ينبغي اعتبار وصف الأدوية غير الفعالة ضد العامل المُعدي في نظام العلاج التجريبي أحد خيارات تأجيل وصف الأدوية المضادة للبكتيريا.

استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا الأصلية والجنيسة لعلاج التهاب السحايا الجرثومي. يُعد التهاب السحايا حالةً مهددةً للحياة، ويُعتبر العلاج بالمضادات الحيوية أساسًا للعلاج الفعال. وقد دُرست جميع أنظمة العلاج بالمضادات الحيوية المذكورة أعلاه باستخدام الأدوية الأصلية. ويمكن أن يُسهم ظهور إمكانية استخدام الأدوية الجنيسة في خفض تكاليف استخدام المضادات الحيوية بشكل كبير. ويُوحي تحديد حساسية البكتيريا للمادة الفعالة في الأدوية المضادة للبكتيريا في المختبر بتساوي فعالية جميع الأدوية التي تحتوي عليها. ومع ذلك، لم تُجرَ أي دراسات حول الفعالية المقارنة للأدوية الأصلية والجنيسة. لذلك، لا يُمكن استخدام الأدوية ذات الأسماء التجارية غير المسجلة إلا في حالة عدم وجود أدوية أصلية في السوق لأسباب مُختلفة.

قائمة الأسماء التجارية (الملكية) والأسماء الدولية غير الملكية المقابلة لها

الاسم الدولي غير المملوك	الاسم التجاري الأصلي	بديل بسبب عدم وجود الدواء الأصلي في السوق
أميكاسين	أميكين
فانكومايسين	فانكوسين	تعديلات
جنتاميسين		نظير محلي
لينزوليد	زيفوكس
ميروبينيم	ميرونيم
موكسيفلوكساسين	أفلوكس
سيفيبيم	ماكسيبيم
سيفوتاكسيم	كلافوران
سيفتازيديم	فورتوم
سيفترياكسون	روسيفين

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

ديكساميثازون في علاج التهاب السحايا البكتيري

أثبتت فعالية الجلوكوكورتيكويدات في تقليل المضاعفات العصبية (فقدان السمع) لدى الأطفال المصابين بالتهاب السحايا الناجم عن المستدمية النزلية، وفي خفض معدل الوفيات لدى البالغين المصابين بالتهاب السحايا الناجم عن المكورات الرئوية. يُنصح باستخدام ديكساميثازون بجرعة 0.15 ملغم/كغم كل 6 ساعات لمدة 4 أيام. يُذكر أن ديكساميثازون يُساعد على تقليل زيادة تغلغل المضادات الحيوية في الحيز تحت العنكبوتية نتيجة الالتهاب.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]