علاج الربو القصبي عند الأطفال

يتكون علاج الربو القصبي من:

• إجراء تدابير الإزالة التي تهدف إلى تقليل أو القضاء على تأثير المواد المسببة للحساسية.
• العلاج الدوائي.
• العلاج المناعي الخاص بمسببات الحساسية.
• تثقيف المرضى وأسرهم.

دواعي دخول المستشفى لعلاج الربو القصبي

• تفاقم حاد:
  • صعوبة التنفس أثناء الراحة، الوضع القسري، رفض تناول الطعام عند الرضع، الإثارة، النعاس أو الارتباك، بطء القلب أو ضيق التنفس (معدل التنفس أكثر من 30 في الدقيقة)؛
  • صفير عالي أو عدم وجود صفير على الإطلاق؛
  • معدل ضربات القلب (HR) أكثر من 120 نبضة في الدقيقة (عند الرضع أكثر من 160 نبضة في الدقيقة)؛
  • PSV أقل من 60% من القيمة المتوقعة أو الأفضل للفرد، حتى بعد العلاج الأولي؛
  • إرهاق الطفل.
• غياب الاستجابة السريعة والمستمرة لمدة لا تقل عن 3 ساعات واضحة لموسع الشعب الهوائية.
• لا يوجد تحسن بعد بدء العلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويد لمدة 2-6 ساعات.
• مزيد من التدهور في الحالة.
• تاريخ من تفاقم الربو القصبي الذي يهدد الحياة أو دخول المستشفى في وحدة العناية المركزة، التنبيب بسبب تفاقم الربو القصبي.
• الحرمان الاجتماعي.

العلاج الدوائي للربو القصبي

هناك مجموعتان كبيرتان من الأدوية المستخدمة لعلاج الربو عند الأطفال:

• وسائل العلاج الأساسية (الداعمة، المضادة للالتهابات)؛
• أعراضية.

تشمل أدوية العلاج الأساسية لمرض الربو ما يلي:

• الأدوية ذات التأثير المضاد للالتهابات و/أو الوقائي (الجلوكوكورتيكوستيرويدات، الأدوية المضادة لللوكوتريين، الكرومونات، الببتيدات المضادة لـ IgE)؛
• موسعات الشعب الهوائية طويلة المفعول (منبهات بيتا 2 الأدرينالية طويلة المفعول، مستحضرات الثيوفيلين بطيئة الإطلاق).

يُثبت حاليًا استخدام مُضادات الالتهاب الداخلية (ICS) أعلى فعالية سريرية ومُسببة للأمراض. تُؤخذ جميع أدوية العلاج الأساسي المُضاد للالتهابات يوميًا ولفترات طويلة. يسمح هذا المبدأ في استخدام مُضادات الالتهاب (الأساسية) بالسيطرة على المرض والحفاظ على مستواه المُناسب. تجدر الإشارة إلى أنه في الاتحاد الروسي، يُستخدم لعلاج الربو الأساسي لدى الأطفال مُركبات تحتوي على مُضادات الالتهاب الداخلية (سالميترول + فلوتيكازون (سيريتيد) وبوديزونيد + فورموتيرول (سيمبيكورت)) مع استراحة لمدة 12 ساعة. يُسجل نظام جرعات ثابت فقط. لا يُسمح باستخدام مُضادات أخرى للأطفال.

الأدوية التي تخفف أعراض الربو القصبي:

• استنشاق مستقبلات بيتا 2 الأدرينالية قصيرة المفعول (موسعات الشعب الهوائية الأكثر فعالية)؛
• الأدوية المضادة للكولين؛
• مستحضرات الثيوفيلين سريعة الإطلاق؛
• منبهات بيتا 2 الأدرينالية قصيرة المفعول عن طريق الفم.

تُسمى هذه الأدوية أيضًا "أدوية الإسعافات الأولية"، وتُستخدم لعلاج انسداد الشعب الهوائية والأعراض الحادة المصاحبة له (مثل الصفير، وضيق الصدر، والسعال). ويُطلق على هذا النظام من استخدام الأدوية (أي عند الحاجة فقط للتخلص من أعراض الربو التي ظهرت) اسم "النظام العلاجي عند الحاجة".

تُعطى أدوية علاج الربو القصبي بطرق مختلفة: فمويًا، وحقنًا، وعن طريق الاستنشاق. ويُفضل استخدام الاستنشاق عن طريق الفم. عند اختيار جهاز الاستنشاق، تُراعى كفاءة توصيل الدواء، والتكلفة/الفعالية، وسهولة الاستخدام، وعمر المريض. تُستخدم ثلاثة أنواع من أجهزة الاستنشاق للأطفال: البخاخات، وأجهزة الاستنشاق بالهباء الجوي ذات الجرعات المقننة، وأجهزة الاستنشاق بالمسحوق.

أنظمة توصيل الربو القصبي (أولويات العمر)

وسائل	الفئة العمرية الموصى بها	تعليقات
جهاز الاستنشاق بالجرعات المقننة (MDI)	>5 سنوات	من الصعب تنسيق لحظة الاستنشاق والضغط على صمام العبوة، خاصة عند الأطفال. حوالي 80% من الجرعة تستقر في البلعوم الفموي، ومن الضروري شطف الفم بعد كل استنشاق.
BAI. يتم تنشيطه بالتنفس	>5 سنوات	يُنصح باستخدام جهاز التوصيل هذا للمرضى الذين لا يستطيعون تنسيق لحظة الاستنشاق والضغط على صمام أجهزة الاستنشاق بالجرعات المحددة التقليدية. لا يُمكن استخدامه مع أيٍّ من الفواصل الموجودة، باستثناء "المُحسِّن" لهذا النوع من أجهزة الاستنشاق.
جهاز استنشاق المسحوق	>5 سنوات	باستخدام التقنية المناسبة، يمكن أن يكون الاستنشاق أكثر فعالية من الاستنشاق بالجرعات المحددة. اغسل فمك بعد كل استخدام لتقليل الامتصاص الجهازي.
فاصل	>4 سنوات <4 سنوات عند الاستخدام قناع وجه	استخدام الفاصل يقلل من ترسب الدواء في البلعوم الفموي، يسمح باستخدام MDI بكفاءة أكبر، في وجود قناع (مرفق مع الفاصل) يمكن استخدامه للأطفال دون سن 4 سنوات
جهاز الاستنشاق	أقل من سنتين المرضى من أي عمر الذين لا يستطيعون استخدام الفاصل أو الفاصل/قناع الوجه	نظام توصيل مثالي للاستخدام في وحدات العناية التخصصية والمركزة وكذلك في الرعاية الطارئة، حيث يتطلب أقل جهد من المريض والطبيب

الأدوية المضادة للالتهابات (الأساسية) لعلاج الربو القصبي

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة والمنتجات المركبة التي تحتوي عليها

حاليًا، تُعدّ الجلوكوكورتيكوستيرويدات المُستنشقة من أكثر الأدوية فعالية في السيطرة على الربو القصبي، لذا يُنصح بها لعلاج الربو القصبي المُستمر مهما كانت شدته. بالنسبة للأطفال في سن المدرسة، يُتيح العلاج المُستمر باستخدام ICS السيطرة على أعراض الربو القصبي، ويُقلل من تكرار النوبات وعدد مرات دخول المستشفى، ويُحسّن نوعية الحياة، ويُحسّن وظيفة التنفس الخارجي، ويُقلل من فرط نشاط الشعب الهوائية، ويُقلل من تضيق الشعب الهوائية أثناء المجهود البدني. يُؤدي استخدام ICS لدى أطفال ما قبل المدرسة المُصابين بالربو القصبي إلى تحسن سريري ملحوظ في الحالة، بما في ذلك تقييم السعال النهاري والليلي، والصفير وضيق التنفس، والنشاط البدني، واستخدام أدوية الطوارئ، والاستعانة بموارد الرعاية الصحية. بالنسبة للأطفال، يُستخدم بيكلوميثازون، وفلوتيكازون، وبوديزونيد. يُعد استخدام هذه الأدوية بجرعات منخفضة آمنًا، ولكن عند وصف جرعات أعلى، من الضروري مراعاة احتمالية حدوث آثار جانبية. هناك جرعات منخفضة ومتوسطة وعالية من الأدوية المستخدمة في العلاج الأساسي.

الجرعات اليومية المتساوية المحسوبة من الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة

تحضير

جرعات يومية منخفضة، ميكروغرام

متوسط الجرعات اليومية، ميكروغرام

جرعات يومية عالية، ميكروغرام

جرعات للأطفال أقل من 12 سنة

بيكلوميثازون ديبروبيونات 1 '	100-200	>200-400	>400
بوديزونيد	100-200	>200-400	>400
فلوتيكازون	100-200	>200-500	>500

جرعات للأطفال فوق 12 سنة

بيكلوميثازون ديبروبيونات	200 500	>500-1000	>1000-2000
بوديزونيد	200-400	>400-800	>800-1600
فلوتيكازون	100-250	>250-500	>500-1000

تُدرج مُنشِّطات الإنزيم المُنشِّط (ICS) ضمن الأدوية المُركَّبة لعلاج الربو [سالميترول + فلوتيكازون (سيريتيد) وفورموتيرول + بوديزونيد (سيمبيكورت)]. وقد أظهرت العديد من الدراسات السريرية أن الجمع بين مُنشِّطات بيتا 2 الأدرينالية طويلة المفعول وجرعة منخفضة من مُنشِّطات الإنزيم المُنشِّط (ICS) أكثر فعالية من زيادة جرعة الأخير. يُعزِّز العلاج المُركَّب بالسالميتيرول والفلوتيكاسون (في جهاز استنشاق واحد) سيطرةً أفضل على الربو القصبي مقارنةً بمُنشِّط بيتا 2 الأدرينالي طويل المفعول وجرعة مُنخفضة من مُنشِّطات الإنزيم المُنشِّط (ICS) في أجهزة استنشاق مُنفصلة. مع العلاج طويل الأمد بالسالميتيرول والفلوتيكاسون، يُمكن لمريض واحد تقريبًا تحقيق سيطرة كاملة على الربو القصبي (وفقًا لدراسة شملت مرضى بعمر 12 عامًا فأكثر). وقد لوحظ تحسُّن ملحوظ في مؤشرات فعالية العلاج: حجم الزفير البطيني (PSV)، وFEV1، وتواتر النوبات، وجودة الحياة. في حال لم يُتح استخدام جرعات منخفضة من مُثبِّطات الربو القصبي لدى الأطفال السيطرة على الربو القصبي، يُنصح بالتحول إلى استخدام دواء مُركَّب، والذي قد يكون بديلاً جيدًا لزيادة جرعة مُثبِّطات الربو القصبي. وقد تبيَّن ذلك في دراسة جديدة مُستقبلية مُتعددة المراكز، مزدوجة التعمية، عشوائية، أُجريت على مجموعات مُتوازية لمدة 12 أسبوعًا، حيث قارنت فعالية مزيج من سالبوتامول وفلوتيكاسون بجرعة 50/100 ميكروغرام مرتين يوميًا، وجرعة أعلى بمرتين من بروبيونات فلوتيكازون (200 ميكروغرام مرتين يوميًا) لدى 303 أطفال تتراوح أعمارهم بين 4 و11 عامًا، يُعانون من أعراض ربو قصبي مُستمرة، على الرغم من تلقيهم علاجًا سابقًا بجرعات منخفضة من مُثبِّطات الربو القصبي. وقد تبيَّن أن الاستخدام المُنتظم لمزيج من فلوتيكازون/سالوميترول (سيريتيد) يُقي من الأعراض ويُضمن السيطرة على الربو بنفس فعالية جرعة أعلى بمرتين من مُثبِّطات الربو القصبي. يرتبط علاج سيريتيد بتحسن ملحوظ في وظائف الرئة وتقليل الحاجة إلى أدوية تخفيف أعراض الربو ذات التحمل الجيد: في مجموعة سيريتيد، كانت الزيادة في معدل تدفق الهواء الصباحي أعلى بنسبة 46%، وكان عدد الأطفال الذين لم يحتاجوا إلى "علاج إنقاذي" أعلى بنسبة 53% مقارنةً بمجموعة بروبيونات الفلوتيكازون. يوفر استخدام مزيج من فورموتيرول/بوديزونيد في جهاز استنشاق واحد تحكمًا أفضل في أعراض الربو مقارنةً باستخدام بوديزونيد وحده لدى المرضى الذين لم تتحسن أعراضهم سابقًا مع العلاج الإشعاعي الداخلي.

تأثير ICS على النمو

يُبطئ الربو الشديد أو غير المُسيطر عليه نمو الأطفال ويُقلل طولهم النهائي عند البلوغ. لم تُظهر أي دراسات مُحكمة طويلة الأمد أي تأثير ذي دلالة إحصائية أو سريرية على النمو عند استخدام مُثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بجرعة تتراوح بين 100 و200 ميكروغرام/يوم. يُمكن إبطاء النمو الخطي عند استخدام مُثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بجرعة عالية على المدى الطويل. ومع ذلك، يُحقق الأطفال المُصابون بالربو الذين يتلقون مُثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين نموًا طبيعيًا، وإن كان ذلك في بعض الأحيان متأخرًا عن غيرهم من الأطفال.

التأثير على أنسجة العظام

ولم تظهر أي دراسات زيادة كبيرة إحصائيًا في خطر الإصابة بكسور العظام لدى الأطفال الذين يتلقون علاج ICS.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

التأثير على نظام الوطاء-الغدة النخامية-الكظرية

لا يرتبط العلاج بـ ICS بجرعة أقل من 200 ميكروغرام/يوم (من حيث بوديزونيد) بأي تثبيط ملحوظ للجهاز الوطائي النخامي الكظري. كما أن التغيرات السريرية المهمة لا تُلاحظ عادةً مع الجرعات العالية.

داء المبيضات الفموي

نادرًا ما تظهر أعراض مرض القلاع سريريًا، وربما يرتبط بالعلاج المصاحب بالمضادات الحيوية، وجرعات عالية من مُثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، وكثرة الاستنشاق. يُقلل استخدام المُباعدات وغسولات الفم من حدوث داء المبيضات.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

الآثار الجانبية الأخرى

مع العلاج الأساسي المضاد للالتهابات بشكل منتظم، لم يتم ملاحظة أي زيادة في خطر الإصابة بإعتام عدسة العين والسل.

مضادات مستقبلات الليكوترين

توفر مضادات الليكوترينات حماية جزئية من التشنج القصبي الناتج عن التمرين لعدة ساعات بعد تناولها. تُؤدي إضافة مضادات الليكوترينات إلى العلاج عند عدم فعالية مُثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ICS) منخفضة الجرعة إلى تحسن سريري معتدل، بما في ذلك انخفاض ذو دلالة إحصائية في وتيرة النوبات. وقد ثبتت الفعالية السريرية للعلاج بمضادات الليكوترينات لدى الأطفال فوق سن الخامسة المصابين بجميع درجات شدة الربو، إلا أن هذه الأدوية عادةً ما تكون أقل فعالية من مُثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ICS) منخفضة الجرعة. يمكن استخدام مضادات الليكوترينات (زافيرلوكاست، مونتيلوكاست) لتعزيز علاج الأطفال المصابين بالربو المتوسط عندما لا تتم السيطرة على المرض بشكل كافٍ باستخدام مُثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ICS) منخفضة الجرعة. عند استخدام مُضادات مُستقبلات الليكوترينات كعلاج وحيد لدى مرضى الربو الشديد والمتوسط، يُلاحظ تحسن معتدل في وظائف الرئة (لدى الأطفال من سن 6 سنوات فأكثر) وفي السيطرة على الربو (لدى الأطفال من سن سنتين فأكثر). يتميز زافيرلوكاست بفعالية معتدلة فيما يتعلق بوظيفة الجهاز التنفسي لدى الأطفال من سن 12 عامًا فأكثر المصابين بالربو المتوسط والشديد.

كرومونز

للكرومونات تأثير ضعيف مضاد للالتهابات، وفعاليتها أقل حتى من الجرعات المنخفضة من مُثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ICS). يُعد حمض الكروموغليسيك أقل فعالية من مُثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين فيما يتعلق بالأعراض السريرية، ووظيفة الجهاز التنفسي، والربو الناتج عن التمارين الرياضية، وفرط نشاط مجرى الهواء. لا يختلف العلاج طويل الأمد بحمض الكروموغليسيك في الربو القصبي لدى الأطفال اختلافًا كبيرًا في الفعالية عن العلاج الوهمي. يُقلل نيدوكروميل الموصوف قبل النشاط البدني من شدة ومدة تضيق القصبات الهوائية الناتج عنه. يُعد نيدوكروميل، مثل حمض الكروموغليسيك، أقل فعالية من مُثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. يُمنع استخدام الكرومونات في حالات تفاقم الربو القصبي، عندما يكون العلاج المكثف بموسعات القصبات الهوائية سريعة المفعول ضروريًا. يُعد دور الكرومونات في العلاج الأساسي للربو القصبي لدى الأطفال محدودًا، وخاصةً في سن ما قبل المدرسة، نظرًا لقلة الأدلة على فعاليتها. لم يُتح تحليل تلوي أُجري عام ٢٠٠٠ التوصل إلى استنتاج واضح حول فعالية حمض الكروموغليسيك كعلاج أساسي للربو القصبي لدى الأطفال. لا تُستخدم أدوية هذه المجموعة في العلاج الأولي للربو المتوسط والشديد. يُمكن استخدام الكرومونات كعلاج أساسي للمرضى الذين تُسيطر عليهم أعراض الربو القصبي سيطرة كاملة. لا ينبغي الجمع بين الكرومونات ومُنبهات بيتا ٢ الأدرينالية طويلة المفعول، لأن استخدام هذه الأدوية دون مُنظمة الإنزيم المُنشِّط (ICS) يزيد من خطر الوفاة بسبب الربو.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

الأدوية المضادة لـ IgE

الأجسام المضادة لـ IgE هي فئة جديدة تمامًا من الأدوية تُستخدم حاليًا لتحسين السيطرة على الربو القصبي الأتوبي الشديد والمستمر. أوماليزوماب، الدواء الأكثر دراسةً والأول والوحيد في هذه المجموعة المُوصى باستخدامه، مُعتمد لعلاج الربو القصبي غير المُسيطر عليه لدى البالغين والأطفال فوق سن 12 عامًا في مختلف دول العالم. التكلفة العالية لعلاج أوماليزوماب، بالإضافة إلى الحاجة إلى زيارات شهرية للطبيب لحقن الدواء، تُبررها في حالة المرضى الذين يحتاجون إلى دخول متكرر إلى المستشفى، أو رعاية طبية طارئة، أو استخدام جرعات عالية من الجلوكوكورتيكويدات المُستنشقة و/أو الجهازية.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

ميثيل زانتينات طويلة المفعول

يُعدّ الثيوفيلين أكثر فعاليةً من العلاج الوهمي في السيطرة على أعراض الربو وتحسين وظائف الرئة، حتى عند استخدام جرعات أقل من النطاق العلاجي الموصى به عادةً. ومع ذلك، يُشكّل استخدام الثيوفيلين لعلاج الربو لدى الأطفال مشكلةً نظرًا لاحتمالية حدوث آثار جانبية حادة وشديدة (مثل عدم انتظام ضربات القلب، والوفاة) ومتأخرة (مثل اضطرابات سلوكية، وصعوبات في التعلم، وغيرها). لذلك، لا يُمكن استخدام الثيوفيلين إلا تحت رقابة دوائية صارمة. (لا تسمح معظم الإرشادات السريرية لعلاج الربو في مختلف الولايات الأمريكية باستخدام الثيوفيلين لدى الأطفال إطلاقًا).

منبهات بيتا ₂ الأدرينالية طويلة المفعول

تصنيف منبهات بيتا ₂ الأدرينالية:

• قصير المفعول، سريع المفعول (سالبوتامول)؛
• طويل المفعول:
• سريع المفعول (فورموتيرول)؛
• مع بداية عمل أبطأ (سالبوتامول).

يعتبر السالبوتامول "المعيار الذهبي" لتخفيف أعراض الربو "حسب الحاجة".

منبهات بيتا 2 الأدرينالية طويلة المفعول المستنشقة

أدوية هذه المجموعة فعالة في الحفاظ على السيطرة على الربو القصبي. تُستخدم بانتظام فقط مع مُثبِّطات الربو القصبي (ICS)، وتُوصف عندما لا تُساعد الجرعات الأولية القياسية من مُثبِّطات الربو القصبي على السيطرة على المرض. يستمر تأثير هذه الأدوية ١٢ ساعة. يُظهر فورموتيرول، المُستنشق، تأثيره العلاجي (استرخاء العضلات الملساء للقصبات الهوائية) بعد ٣ دقائق، ويصل إلى أقصى تأثير له بعد ٣٠-٦٠ دقيقة من الاستنشاق. يبدأ سالميتيرول مفعوله ببطء نسبيًا، ويُلاحظ تأثيره الواضح بعد ١٠-٢٠ دقيقة من استنشاق جرعة واحدة مقدارها ٥٠ ميكروغرام، ويحدث تأثير يُضاهي تأثير سالبوتامول بعد ٣٠ دقيقة. نظرًا لبطء مفعوله، لا ينبغي وصف سالميتيرول لتخفيف الأعراض الحادة للربو القصبي. ولأن تأثير فورموتيرول يتطور أسرع من سالميتيرول، فإن هذا يسمح باستخدامه ليس فقط للوقاية، بل أيضًا لتخفيف الأعراض. ومع ذلك، وفقًا لتوصيات GIN A (2006)، يتم استخدام مستقبلات بيتا 2 الأدرينالية طويلة المفعول فقط في المرضى الذين يتلقون بالفعل علاجًا صيانة منتظمًا باستخدام ICS.

يتحمل الأطفال العلاج بمنبهات بيتا-2 الأدرينالية طويلة المفعول المُستنشقة جيدًا، حتى مع الاستخدام لفترات طويلة، وآثارها الجانبية مماثلة لآثار منبهات بيتا-2 الأدرينالية قصيرة المفعول (في حالة استخدامها عند الحاجة). تُوصف أدوية هذه المجموعة فقط مع علاج ICS الأساسي، لأن العلاج الأحادي بمنبهات بيتا-2 الأدرينالية طويلة المفعول دون ICS يزيد من احتمالية الوفاة لدى المرضى! ونظرًا لتضارب البيانات حول تأثيرها على تفاقم الربو القصبي، فإن هذه الأدوية ليست الخيار الأمثل للمرضى الذين يحتاجون إلى جلستين علاجيتين أو أكثر.

منبهات بيتا 2 الأدرينالية الفموية طويلة المفعول

تشمل أدوية هذه المجموعة تركيبات سالبوتامول طويلة المفعول. تساعد هذه الأدوية في السيطرة على أعراض الربو الليلية. ويمكن استخدامها بالإضافة إلى مُثبِّطات الربو الداخلية (ICS) إذا لم تُوفِّر الجرعات القياسية من هذه المُثبِّطات سيطرة كافية على الأعراض الليلية. تشمل الآثار الجانبية المحتملة تحفيز القلب والأوعية الدموية، والقلق، والرعشة. نادرًا ما تُستخدم هذه الأدوية في الممارسة السريرية للأطفال.

الأدوية المضادة للكولين

لا ينصح باستخدام الأدوية المضادة للكولين المستنشقة لفترة طويلة (العلاج الأساسي) عند الأطفال المصابين بالربو القصبي.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

الجلوكوكورتيكويدات الجهازية

على الرغم من فعالية مُثبِّطات الجلوكوكورتيكويد الجهازية ضد الربو القصبي، إلا أنه من الضروري مراعاة الآثار الجانبية أثناء العلاج طويل الأمد، مثل تثبيط الجهاز الوطائي النخامي الكظري، وزيادة الوزن، وداء السكري الستيرويدي، وإعتام عدسة العين، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، وتأخر النمو، وكبت المناعة، وهشاشة العظام، والاضطرابات النفسية. ونظرًا لخطر الآثار الجانبية مع الاستخدام طويل الأمد، لا تُستخدم الجلوكوكورتيكويدات الفموية للأطفال المصابين بالربو إلا في حالات التفاقم الشديد، سواءً في حالة الإصابة بعدوى فيروسية أو في حالة عدم وجودها.

العلاج المناعي الخاص بمسببات الحساسية

العلاج المناعي الخاص بمسببات الحساسية يُخفف من شدة الأعراض والحاجة إلى الأدوية، ويُقلل من فرط التفاعل القصبي الخاص بمسببات الحساسية وغير الخاصة. يُجرى هذا العلاج تحت إشراف أخصائي حساسية.

[ 32 ]، [ 33 ]

العلاج الطارئ (أدوية الإسعافات الأولية)

منبهات بيتا 2 الأدرينالية المُستنشقة سريعة المفعول (قصيرة المفعول) هي الأكثر فعالية من بين موسعات الشعب الهوائية الحالية، وهي الأدوية المُفضّلة لعلاج التشنج القصبي الحاد. تشمل هذه المجموعة من الأدوية سالبوتامول، وفينوتيرول، وتيربوتالين.

لمضادات الكولين دور محدود في علاج الربو لدى الأطفال. وقد وجد تحليل تلوي لدراسات تناولت استخدام بروميد الإبراتروبيوم مع ناهضات بيتا 2 الأدرينالية في حالات الربو الحاد أن استخدام دواء مضاد للكولين ارتبط بتحسنات ذات دلالة إحصائية، وإن كانت متواضعة، في وظائف الرئة، وانخفاض في خطر دخول المستشفى.

الأدوية الطارئة للربو

تحضير	جرعة	تأثيرات جانبية	تعليقات
ناهضات بيتا 2
سالبوتامول (MDI)	جرعة واحدة - 100 ميكروغرام؛ 1-2 استنشاق حتى 4 مرات في اليوم	تسرع القلب، رعشة، صداع، تهيج	يوصى به فقط في "وضع الطلب"
سالبوتامول (بخاخة)	2.5 ملغ/2.5 مل
فينوتيرول (DAI)	جرعة واحدة - 100 ميكروغرام؛ 1-2 استنشاق حتى 4 مرات في اليوم
فينوتيرول (محلول لعلاج البخاخات)	1 ملغ/مل
الأدوية المضادة للكولين
بروميد الإبراتروبيوم (MAI) من عمر 4 سنوات	جرعة واحدة - 20 ميكروغرام؛ 2-3 استنشاقات حتى 4 مرات في اليوم	جفاف بسيط وطعم غير مستساغ في الفم	يستخدم بشكل رئيسي للأطفال دون سن سنتين
بروميد الإبراتروبيوم (محلول لعلاج البخاخات) منذ الولادة	250 ميكروغرام/مل
الأدوية المركبة
فينوتيرول + بروميد الإبراتروبيوم (MDI)	2 استنشاق حتى 4 مرات في اليوم	تسارع دقات القلب، ارتعاش العضلات الهيكلية، صداع، تهيج، جفاف خفيف وطعم غير سار في الفم	الآثار الجانبية مميزة ومذكورة لكل دواء مدرج في التركيبة.
فينوتيرول + بروميد الإبراتروبيوم (محلول لعلاج البخاخات)	1-2 مل
ثيوفيلين قصير المفعول
أمينوفيلين (يوفيلين) في أي شكل جرعة	150 ملغ؛ >3 سنوات بجرعة 12-24 ملغ/كغ يوميًا	الغثيان، والتقيؤ، والصداع، وتسارع القلب، وعدم انتظام ضربات القلب	في الوقت الحالي، لا يوجد مبرر لاستخدام الأمينوفيلين لتخفيف أعراض الربو عند الأطفال.

تقييم مستوى السيطرة على الربو القصبي

يتضمن تقييم حالة كل مريض تحديد مدى العلاج الحالي، ودرجة الالتزام بتوصيات الطبيب، ومستوى السيطرة على الربو.

إن السيطرة على الربو مفهوم معقد يتضمن، وفقًا لتوصيات GINA، مجموعة من المؤشرات التالية:

• أعراض الربو النهارية قليلة أو معدومة (أقل من نوبتين في الأسبوع)؛
• لا توجد قيود على الأنشطة اليومية والتمارين البدنية؛
• غياب أعراض الليل والاستيقاظ بسبب الربو القصبي؛
• الحاجة إلى موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول ضئيلة أو معدومة (أقل من حلقتين في الأسبوع)؛
• اختبارات وظائف الرئة طبيعية أو شبه طبيعية؛
• غياب تفاقم الربو القصبي.

وفقا لـ GINA (2006)، يتم التمييز بين ثلاثة مستويات: الربو الخاضع للسيطرة، والربو الخاضع للسيطرة الجزئية، والربو غير الخاضع للسيطرة.

حاليًا، طُوّرت عدة أدوات للتقييم المتكامل. من بينها اختبار التحكم بالربو لدى الأطفال، وهو استبيان مُعتمد يُمكّن الطبيب والمريض (الوالدين) من تقييم شدة أعراض الربو القصبي والحاجة إلى زيادة جرعة العلاج بسرعة.

لا تسمح البيانات المتوفرة في الأدبيات حول علاج الربو القصبي لدى الأطفال بعمر خمس سنوات فأقل بتقديم توصيات مفصلة. تُعدّ أدوية ICS من الأدوية ذات التأثير الأفضل المُؤكّد في هذه الفئة العمرية؛ ويُنصح باستخدام جرعات منخفضة من ICS في المرحلة الثانية كعلاج صيانة أولي.

[ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]

علاج الربو القصبي بهدف الحفاظ على السيطرة

يعتمد اختيار العلاج الدوائي على مستوى السيطرة على الربو والعلاج المُتبع حاليًا. لذلك، إذا لم يُحقق العلاج السيطرة على الربو القصبي، فمن الضروري زيادة جرعة العلاج (الانتقال إلى جرعة أعلى) حتى يتم تحقيق السيطرة. إذا استمر العلاج لمدة 3 أشهر أو أكثر، يُمكن تقليل جرعة العلاج المُحافظ للوصول إلى الحد الأدنى من الجرعة وأقل جرعات من الأدوية كافية للحفاظ على السيطرة. إذا تم تحقيق سيطرة جزئية على الربو القصبي، فمن الضروري النظر في إمكانية زيادة جرعة العلاج مع مراعاة مناهج العلاج الأكثر فعالية (مثل إمكانية زيادة الجرعات أو إضافة أدوية أخرى)، وسلامتها، وتكلفتها، ورضا المريض عن مستوى السيطرة المُحقق.

خطوات العلاج الرامية إلى تحقيق السيطرة على الربو القصبي (بناءً على إرشادات GINA، 2006)

تتميز معظم أدوية الربو بنسبة فائدة/مخاطر مواتية نسبيًا مقارنةً بالأدوية المستخدمة لعلاج أمراض مزمنة أخرى. تتضمن كل خطوة خيارات علاجية قد تُشكل بدائل عند اختيار العلاج المُداوم للربو، على الرغم من اختلاف فعاليتها. يزداد نطاق العلاج من الخطوة الثانية إلى الخطوة الخامسة؛ ومع ذلك، في الخطوة الخامسة، يعتمد اختيار العلاج أيضًا على توافر الأدوية وسلامتها. ينبغي على معظم مرضى الربو المُستمر المصحوب بأعراض والذين لم يتلقوا علاجًا مُداومًا سابقًا البدء بالعلاج في الخطوة الثانية. إذا كانت الأعراض السريرية للربو عند التقييم الأولي شديدة وتُشير إلى عدم القدرة على السيطرة على المرض، فيجب البدء بالعلاج في الخطوة الثالثة.

توافق خطوات العلاج مع الخصائص السريرية لمرض الربو القصبي

خطوات العلاج	الخصائص السريرية للمرضى
الخطوة 1	أعراض الربو القصبي قصيرة المدى (تصل إلى عدة ساعات) خلال النهار (السعال، الصفير، ضيق التنفس، تحدث أقل من مرتين في الأسبوع) أو أعراضه الليلية النادرة. خلال الفترة بين النوبات، لا تحدث أي أعراض للربو أو الاستيقاظ الليلي، وتكون وظيفة الرئة ضمن الحدود الطبيعية. PSV <80% من القيم المتوقعة
الخطوة 2	تظهر أعراض الربو القصبي أكثر من مرة في الأسبوع، ولكن أقل من مرة كل 8 أيام. يمكن أن تؤدي التفاقمات إلى تعطيل نشاط المرضى ونومهم الليلي. أعراض ليلية أكثر من مرتين في الشهر. المؤشرات الوظيفية للتنفس الخارجي تقع ضمن المعدل العمري. خلال فترة ما بين النوبات، لا توجد أعراض للربو القصبي أو الاستيقاظ الليلي، ولا ينخفض تحمل النشاط البدني. PSV >80% من القيم المتوقعة
الخطوة 3	تتم ملاحظة أعراض الربو القصبي يوميًا. تؤدي التفاقمات إلى تعطيل النشاط البدني للطفل ونومه الليلي. أعراض ليلية أكثر من مرة في الأسبوع. في الفترة بين النوبات، يتم ملاحظة أعراض متقطعة، وتستمر التغيرات في وظيفة التنفس الخارجي. قد تقل القدرة على ممارسة التمارين الرياضية. PSV 60-80% من القيم المطلوبة
الخطوة 4	حدوث أعراض الربو القصبي بشكل متكرر (عدة مرات في الأسبوع أو يوميًا، عدة مرات في اليوم)، ونوبات اختناق ليلية متكررة. تفاقمات متكررة للمرض (مرة كل 1-2 شهر). الحد من النشاط البدني وضعف شديد في وظيفة الجهاز التنفسي الخارجي. خلال فترة الهدوء، تستمر المظاهر السريرية والوظيفية لانسداد الشعب الهوائية. PSV <60% من القيم المتوقعة
الخطوة 5	أعراض يومية نهارية وليلية، عدة مرات في اليوم. تقييد شديد للنشاط البدني. ضعف شديد في وظائف الرئة. تفاقمات متكررة (مرة واحدة في الشهر أو أكثر). خلال فترة الهدوء، تستمر المظاهر السريرية والوظيفية الواضحة لانسداد الشعب الهوائية. PSV <60% من القيم المتوقعة

في كل مرحلة من مراحل العلاج، ينبغي على المرضى استخدام الأدوية لتخفيف أعراض الربو بسرعة (موسعات الشعب الهوائية سريعة المفعول).

ومع ذلك، يُعدّ استخدامها المنتظم أحد أعراض الربو القصبي غير المُسيطر عليه، مما يُشير إلى ضرورة زيادة جرعة العلاج المُحافظ. لذا، يُعدّ تقليل أو إلغاء الحاجة إلى أدوية العلاج الطارئ هدفًا ومعيارًا هامًا لفعالية العلاج.

الخطوة ١ - يُنصح باستخدام المسكنات حسب الحاجة فقط للمرضى الذين لم يتلقوا علاجًا وقائيًا. في حالة ازدياد الأعراض أو تفاقم الحالة بشكل دوري، يُنصح المرضى بتلقي علاج وقائي منتظم (انظر الخطوة ٢ أو أعلى) بالإضافة إلى المسكنات حسب الحاجة.

تشمل الخطوات من ٢ إلى ٥ مزيجًا من مُسكِّن يُؤخذ حسب الحاجة مع علاج صيانة منتظم. يُنصح باستخدام مُسكِّن الربو المُركَّب (ICS) بجرعة منخفضة كعلاج صيانة أولي للربو لدى مرضى الربو من جميع الأعمار في الخطوة ٢. تشمل العوامل البديلة مضادات الكولين المُستنشقة، أو مُنشِّطات بيتا ٢ الفموية قصيرة المفعول، أو الثيوفيلين قصير المفعول. مع ذلك، فإن هذه العوامل لها بداية تأثير أبطأ ونسبة حدوث آثار جانبية أعلى.

تتضمن الخطوة الثالثة الجمع بين مُنشِّطات الربو المُنْشَقة (ICS) منخفضة الجرعة ومُنشِّط بيتا 2 طويل المفعول كعلاج مُركَّب بجرعة ثابتة. نظرًا للتأثير المُركَّب للعلاج، يحتاج المرضى عادةً إلى جرعات منخفضة من مُنشِّطات الربو المُنْشَقة؛ ولا تُعدّ زيادة جرعة مُنشِّطات الربو المُنْشَقة ضرورية إلا للمرضى الذين لم يُسيطر على الربو لديهم بعد 3-4 أشهر من العلاج. وقد ثَبُتَ أن مُنشِّط بيتا 2 طويل المفعول، فورموتيرول، والذي يتميز بسرعة بدء مفعوله عند استخدامه بمفرده أو بجرعة ثابتة مع بوديزونيد، يُضاهي على الأقل فعالية مُنشِّطات بيتا 2 قصيرة المفعول في تخفيف الربو الحاد. ومع ذلك، لا يُنصح بالعلاج الأحادي باستخدام فورموتيرول لتخفيف الأعراض، ويُستخدم هذا الدواء دائمًا مع مُنشِّطات الربو المُنْشَقة. لدى جميع الأطفال، وخاصةً من هم في سن 5 سنوات فما دون، دُرِسَ العلاج المُركَّب بدرجة أقل من دراسته لدى البالغين. ومع ذلك، أظهرت دراسة حديثة أن إضافة مُنشِّط بيتا 2 طويل المفعول أكثر فعالية من زيادة جرعة مُنشِّطات الربو المُنْشَقة. خيار علاجي ثانٍ هو زيادة جرعة ICS إلى جرعات متوسطة. يُنصح باستخدام مُباعد لجميع المرضى من جميع الأعمار الذين يتلقون جرعات متوسطة أو عالية من ICS عبر جهاز استنشاق مُقاس الجرعة لتحسين وصول الدواء إلى المجاري الهوائية، وتقليل خطر الآثار الجانبية الفموية البلعومية، وتقليل الامتصاص الجهازي للدواء. خيار علاجي بديل آخر في المرحلة الثالثة هو الجمع بين جرعة منخفضة من ICS ودواء مضاد لليوكوترين، والذي يمكن استبداله بجرعة منخفضة من الثيوفيلين ممتد المفعول. لم تُدرس هذه الخيارات العلاجية لدى الأطفال بعمر 5 سنوات فأقل.

يعتمد اختيار الأدوية في الخطوة الرابعة على الوصفات الطبية السابقة في الخطوتين الثانية والثالثة. مع ذلك، يجب أن يستند ترتيب إضافة الأدوية الإضافية إلى أدلة على فعاليتها النسبية المُستقاة من التجارب السريرية. كلما أمكن، يجب إحالة المرضى الذين لا يُسيطر على الربو لديهم في الخطوة الثالثة إلى أخصائي لاستبعاد التشخيصات البديلة و/أو حالات الربو التي يصعب علاجها. النهج العلاجي المُفضل في الخطوة الرابعة هو مزيج من جرعات متوسطة إلى عالية من الجلوكوكورتيكويدات مع مُنشِّط بيتا 2 طويل المفعول يُستنشق. يرتبط الاستخدام طويل الأمد لجرعات عالية من مُنشِّطات الربو المُستنشقة (ICS) بزيادة خطر الآثار الجانبية.

يُعدّ العلاج بالخطوة الخامسة ضروريًا للمرضى الذين لم يستجيبوا لجرعات عالية من مُنشِّطات مستقبلات بيتا 2 طويلة المفعول وعلاجات الصيانة الأخرى. قد تُزيد إضافة الجلوكوكورتيكويد الفموي إلى علاجات الصيانة الأخرى من الاستجابة، إلا أنها قد تُصاحبها آثار جانبية شديدة. يجب إبلاغ المريض بخطر الآثار الجانبية، ويجب النظر في جميع بدائل علاج الربو الأخرى.

إذا تم تحقيق السيطرة على الربو القصبي بالعلاج الأساسي بمزيج من ICS وناهض بيتا 2 الأدرينالي طويل المفعول، واستمر لمدة 3 أشهر على الأقل، يُمكن تقليل حجمه تدريجيًا. يجب البدء بتخفيض جرعة ICS بما لا يزيد عن 50% على مدى 3 أشهر مع الاستمرار في العلاج بناهض بيتا 2 الأدرينالي طويل المفعول. إذا تم الحفاظ على السيطرة الكاملة مع استخدام جرعات منخفضة من ICS وناهضات بيتا 2 طويلة المفعول مرتين يوميًا، فيجب إيقاف هذه الأخيرة ومواصلة استخدام ICS. لا يتطلب تحقيق السيطرة باستخدام الكرومونات تقليل جرعتها.

هناك خطة أخرى لتقليل جرعة العلاج الأساسي للمرضى الذين يتلقون ناهضات بيتا 2 طويلة المفعول ومضادات الربو القصبي، وتتضمن إيقاف العلاج الأساسي في المرحلة الأولى مع الاستمرار في العلاج الأحادي بالجلوكوكورتيكويد بالجرعة المحددة في التركيبة. بعد ذلك، تُخفض جرعة مضادات الربو القصبي تدريجيًا بنسبة لا تزيد عن 50% على مدى 3 أشهر، شريطة الحفاظ على السيطرة الكاملة على الربو القصبي.

العلاج الأحادي باستخدام مُنبهات بيتا 2 طويلة المفعول دون مُثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ICS) غير مقبول، إذ قد يزيد من خطر الوفاة لدى مرضى الربو القصبي. يُوقف العلاج المُداوم إذا تم الحفاظ على السيطرة الكاملة على الربو القصبي باستخدام الحد الأدنى من جرعة الأدوية المضادة للالتهابات، ولم تتكرر الأعراض لمدة عام.

عند تقليل جرعة العلاج المضاد للالتهابات، من الضروري مراعاة حساسية المرضى لمسببات الحساسية. على سبيل المثال، قبل موسم الإزهار، لا ينبغي للمرضى المصابين بالربو القصبي وحساسية حبوب اللقاح تقليل جرعات العوامل الأساسية المستخدمة بشكل قاطع؛ بل على العكس، يجب زيادة جرعة العلاج خلال هذه الفترة.

تصعيد العلاج استجابة لفقدان السيطرة على الربو

يجب زيادة جرعة العلاج في حال فقدان السيطرة على الربو (زيادة وتيرة وشدة أعراضه، أو الحاجة إلى استنشاق منبهات بيتا 2 الأدرينالية لمدة يوم أو يومين، أو انخفاض قيم قياس ذروة الجريان، أو تدهور القدرة على تحمل التمارين الرياضية). وتُعدّل جرعة علاج الربو لمدة عام واحد وفقًا لطيف التحسس الناتج عن مسببات الحساسية. لتخفيف الانسداد القصبي الحاد لدى مرضى الربو القصبي، يُستخدم مزيج من موسعات الشعب الهوائية (منبهات بيتا 2 الأدرينالية، ومضادات الكولين، والميثيل زانتين) والجلوكوكورتيكويدات. وتُعطى الأفضلية لطرق الاستنشاق، التي تتيح تحقيق تأثير سريع مع أدنى تأثير عام على جسم الطفل.

قد تكون التوصيات الحالية لتقليل جرعات أدوية العلاج الأساسي المختلفة ذات مستوى عالٍ من الأدلة (خاصةً B)، إلا أنها تستند إلى بيانات من دراسات قيّمت المعايير السريرية فقط (الأعراض، FEV1)، دون تحديد تأثير تقليل جرعة العلاج على النشاط الالتهابي والتغيرات الهيكلية في الربو. لذا، تتطلب توصيات تقليل جرعة العلاج إجراء دراسات إضافية تهدف إلى تقييم العمليات الكامنة وراء المرض، وليس فقط المظاهر السريرية.

أكدت دراسةٌ لتقييم فعالية أنظمة دوائية مختلفة الحاجة إلى علاج مُركّب طويل الأمد للربو القصبي. أُجريت دراسةٌ عشوائية مزدوجة التعمية خلال السنة الأولى، تلتها تجربةٌ مفتوحةٌ خلال العامين التاليين، في أقرب وقتٍ ممكنٍ إلى الممارسة السريرية الروتينية. كانت حاجة المرضى الذين تلقوا سالميتيرول + فلوتيكازون (سيريتيد، 50/250 ميكروغرام مرتين يوميًا) إلى زيادة جرعة العلاج أقل بثلاث مراتٍ مقارنةً بالمرضى الذين استخدموا بروبيونات فلوتيكازون (250 ميكروغرام مرتين يوميًا) وسالميتيرول (50 ميكروغرام مرتين يوميًا). وبالمقارنة، أدى استخدام العلاج المُركّب إلى انخفاضٍ ملحوظٍ في وتيرة نوبات الربو، وتحسُّنٍ في سالكية الشعب الهوائية، وانخفاضٍ في فرط نشاط الشعب الهوائية، مقارنةً بالمرضى الذين تلقوا كلًّا من الدواءين على حدة. بعد ثلاث سنوات، تحققت السيطرة التامة على الربو لدى 71% من المرضى الذين عولجوا بسيريتايد، و46% ممن تلقوا بروبيونات الفلوتيكازون. وثبتت جودة تحمل الأدوية المدروسة في جميع الملاحظات. وتُظهر هذه الدراسة، التي استخدمت مرضى بالغين كمثال، لأول مرة إمكانية السيطرة على الربو القصبي لدى معظم المرضى الذين عولجوا بسيريتايد لفترة طويلة.

[ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]

إدارة المرضى بهدف تحقيق السيطرة على الربو القصبي

يهدف علاج الربو إلى السيطرة على الأعراض السريرية للمرض والحفاظ عليها. ويمكن تحقيق هذا الهدف لدى معظم المرضى من خلال العلاج الدوائي الذي يُطوّره الطبيب بالتعاون مع المريض وأفراد أسرته. وحسب مستوى السيطرة الحالي، يُوصف لكل مريض علاجٌ يتوافق مع إحدى "خطوات العلاج" الخمس؛ وخلال هذه العملية، يُقيّم العلاج ويُعدّل باستمرار بناءً على التغيرات في مستوى السيطرة على الربو.

تتضمن دورة العلاج الكاملة ما يلي:

• تقييم مستوى السيطرة على الربو القصبي؛
• العلاج الذي يهدف إلى تحقيقه؛
• العلاج للحفاظ على السيطرة.

تثقيف المريض

يُعدّ التثقيف جزءًا ضروريًا ومهمًا من برنامج العلاج الشامل للأطفال المصابين بالربو، والذي يتضمن بناء شراكة بين المريض وأسرته ومقدم الرعاية الصحية. ويُعد التفاهم المتبادل الجيد أساسًا بالغ الأهمية للالتزام التام.

أهداف البرامج التعليمية:

• - الإبلاغ عن الحاجة إلى اتخاذ تدابير الإزالة؛
• التدريب على تقنية استخدام المنتجات الطبية؛
• معلومات عن أساسيات العلاج الدوائي؛
• التدريب على مراقبة أعراض المرض، وقياس ذروة التدفق (للأطفال فوق سن 5 سنوات)، والاحتفاظ بمذكرات مراقبة ذاتية؛
• إعداد خطة عمل فردية في حالة تفاقم الحالة.

تشخيص الربو القصبي

في الأطفال الذين يعانون من نوبات صفير متكررة مرتبطة بعدوى فيروسية حادة، دون وجود سمات حساسية، ودون تاريخ عائلي للأمراض الحساسية، عادةً ما تختفي الأعراض بحلول سن ما قبل المدرسة ولا يتطور الربو لاحقًا، على الرغم من أن تغيرات طفيفة في وظائف الرئة وفرط نشاط الشعب الهوائية قد تستمر. إذا حدث الصفير في سن مبكرة (قبل عامين) في غياب أعراض أخرى للحساسية العائلية، فإن احتمال استمراره في وقت لاحق من الحياة يكون منخفضًا. في الأطفال الصغار الذين يعانون من نوبات صفير متكررة، وتاريخ عائلي للربو، ومظاهر الحساسية، يزداد خطر الإصابة بالربو في سن 6 سنوات بشكل كبير. يُعد الجنس الذكري عامل خطر للإصابة بالربو في فترة ما قبل البلوغ، ولكن هناك احتمال كبير أن يختفي الربو بحلول مرحلة البلوغ. يُعد الجنس الأنثوي عامل خطر للإصابة بالربو القصبي المستمر في مرحلة البلوغ.