علاج الخرف

الخطوة الأولى في علاج الاضطرابات السلوكية هي تحديد طبيعتها وأسبابها المحتملة ومضاعفاتها. يُخطط للعلاج بناءً على شدة التغيرات السلوكية ومدتها وتكرارها. قد تتفاقم الاضطرابات السلوكية بسبب طريقة تواصل مقدمي الرعاية. على سبيل المثال، قد لا يفهم المريض عبارات معقدة. في هذه الحالة، يجب تشجيع مقدم الرعاية على استخدام عبارات أقصر وأبسط، مما قد يُخفف من حدة المشاكل السلوكية ويُغني عن الأساليب الأخرى. قد يجذب السلوك غير اللائق الانتباه ويُقلل من عزلة المريض. إذا أدرك مقدم الرعاية أن سلوك المريض غير اللائق قد تعزز دون قصد من خلال زيادة الاهتمام، فستكون هناك حاجة إلى أساليب أخرى لتقليل عزلة المريض.

إن أمكن، ينبغي تحليل سلوك المريض من منظور احتياجاته الأساسية. على سبيل المثال، إذا كان المريض يسأل باستمرار عن موعد الغداء (بغض النظر عن الوقت الفعلي)، فإن ذلك يُفسر بسهولة بأنه جائع. من الأصعب فهم رغبة المريض في قضاء حاجته في إناء به نباتات، ولكن يمكن تفسير ذلك، على سبيل المثال، بخوفه من الحمام، لأنه عندما يدخله ويرى انعكاس صورته في المرآة، يظن أن هناك شخصًا آخر في الحمام.

قد يكون السلوك غير اللائق ناتجًا أيضًا عن مرض جسدي مصاحب. لدى مرضى الخرف، قد يُعزى تدهور الحالة إلى الألم والإمساك والعدوى والأدوية. غالبًا ما يعجز مرضى الخرف عن وصف شكواهم والتعبير عن انزعاجهم بتغيير سلوكهم. كما قد يكون السلوك غير اللائق لدى مريض الخرف ناتجًا أيضًا عن مرض نفسي مصاحب.

قد تهدف مناهج علاج الاضطرابات السلوكية إلى تغيير مستوى تحفيز المريض. يمكن التحدث مع المريض عن ماضيه، الذي عادةً ما يتذكره جيدًا بفضل الحفاظ النسبي على الذاكرة طويلة المدى. يكشف الفحص النفسي العصبي أو المقابلة السريرية الشاملة عن الوظائف العصبية النفسية المحفوظة، وينبغي أن تستند محاولات إشغال المريض إلى الوظائف التي لا تزال قوية. غالبًا ما تنخفض الاضطرابات السلوكية عندما يمارس المريض أنشطته اليومية وفقًا لروتين يومي صارم. يجب التحكم في نشاط المريض بطريقة تضمن مستوى تحفيز مثاليًا. من هذا المنطلق، وكما تُظهر التجربة، يمكن أن يكون العلاج المهني وسيلة فعالة لتصحيح الاضطرابات السلوكية لدى كبار السن.

قد تتجلى الاضطرابات الذهانية لدى مرضى الخرف على شكل أوهام أو هلاوس. غالبًا ما يتضمن تفكير المريض الوهمي "أشخاصًا سرقوا أشياء". أحد الأسباب المحتملة لهذا البخل المرضي هو محاولة المرضى إيجاد تفسير لمشاكلهم الناجمة عن فقدان الذاكرة من خلال التخيل. على سبيل المثال، إذا لم يُجدِ البحث عن شيء ما نفعًا، يستنتج المريض أنه سُرق. يُعد اضطراب التماهي اضطرابًا شائعًا آخر لدى مرضى الخرف. قد يتجلى في قناعة مرضية بأن "هذا المنزل ليس ملكي" أو "زوجي في الواقع غريب". عند النظر إلى التلفزيون أو رؤية انعكاسه في المرآة، قد يدّعي المرضى أن "هناك أشخاصًا آخرين في الغرفة". يمكن تفسير اضطراب التماهي بالاضطرابات البصرية المكانية الموجودة لدى مرضى الزهايمر. تُعد الأوهام المنهجية نادرة لدى مرضى الخرف، لأنها تشير إلى الحفاظ النسبي على الوظائف الإدراكية، وخاصة القدرة على التفكير المجرد. تُعد الهلوسة البصرية أكثر شيوعًا في مرض الزهايمر من الهلوسة السمعية.

متلازمة الاكتئاب. قد يشتد الاكتئاب الموجود سابقًا بالتزامن مع تطور الخرف. ومع ذلك، غالبًا ما تظهر أعراض الاكتئاب بعد تطور الخرف. على أي حال، يُعدّ التعرّف على أعراض الاكتئاب أمرًا بالغ الأهمية، إذ يُمكن لعلاجه أن يُحسّن جودة حياة المرضى ومُقدّمي الرعاية لهم. يُمكن أن يتجلّى الاكتئاب في صورة اضطراب المزاج، والانفعال، والقلق، والسلبية، والبكاء الذي لا يُمكن السيطرة عليه. على الرغم من أن الاضطرابات العاطفية قد لا تصل إلى المستوى الذي يسمح بتشخيص الاكتئاب الشديد المصاحب، أو الاضطراب ثنائي القطب، أو أي تشخيص رسمي آخر وفقًا لمعايير DSM-IV، إلا أن هذه الأعراض قد تُفاقم حالة المرضى ومُقدّمي الرعاية لهم. في هذه الحالة، يجب وصف مُضاد للاكتئاب، أو مُثبّت للمزاج، أو مُزيل للقلق.

اضطرابات النوم واليقظة. قد تُشكّل اضطرابات النوم واليقظة عاملاً آخر يؤثر سلباً على جودة حياة المريض ومقدمي الرعاية. إذا لم ينم المريض، فإنه ومن حوله يُصابون بالإرهاق، مما يؤدي إلى زيادة الأعراض السلوكية الأخرى.

في حالة المرضى الذين يعانون من اضطرابات النوم والاستيقاظ، قد تكون التدابير غير الدوائية، بما في ذلك تدابير نظافة النوم والعلاج الضوئي، فعالة. قد يكشف الفحص الشامل عن سبب كامن يتطلب علاجًا محددًا، مثل متلازمة تململ الساقين أو انقطاع النفس النومي. تشمل تدابير نظافة النوم تجنب القيلولة أثناء النهار واستخدام السرير للنوم والجماع فقط. يجب الحفاظ على درجة حرارة غرفة النوم مريحة وخالية من الضوضاء والضوء الخارجيين. إذا لم يتمكن المريض من النوم خلال 30 دقيقة، فيجب نصحه بالنهوض من السرير ومغادرة غرفة النوم والعودة إليه فقط عند الشعور بالنعاس مرة أخرى. قد يساعد الحليب الدافئ أو الاستحمام بماء دافئ قبل النوم على تحفيز النوم. يجب مراجعة أدوية المريض بعناية، ويجب استبعاد المنبهات، مثل الكافيين، أو تناولها في الصباح. إذا كان المريض يتناول منومًا، فيجب تناوله في المساء. يجب وصف مدرات البول في النصف الأول من اليوم. بالإضافة إلى ذلك، يجب على المريض الحد من كمية السوائل المستهلكة ليلًا. من المستحسن الذهاب إلى السرير والاستيقاظ في نفس الوقت كل يوم، بغض النظر عن مدة النوم.

قد يكون للعلاج الضوئي أيضًا بعض الفوائد في علاج اضطرابات النوم. في دراسة تجريبية، تعرض 10 مرضى مصابين بمرض الزهايمر في المستشفى، ممن يعانون من فقدان التركيز واضطرابات النوم، للضوء الساطع لمدة ساعتين يوميًا لمدة أسبوع. لوحظ تحسن في المؤشرات السريرية لدى 8 منهم.

قد يشمل العلاج الدوائي لاضطرابات دورة النوم والاستيقاظ استخدام أي مُساعد تقليدي على النوم، مع اختيار الدواء بناءً على آثاره الجانبية. يجب أن يكون مفعول الدواء المثالي سريعًا وموجزًا، دون التسبب في النعاس في اليوم التالي، ودون التأثير سلبًا على الوظائف الإدراكية، ودون التسبب في الاعتماد عليه.

القلق. قد يكون القلق لدى مرضى الخرف عرضًا لأمراض جسدية، أو آثارًا جانبية للأدوية، أو اكتئابًا. بعد فحص دقيق وتحليل الأدوية التي يتناولها المريض، يُمكن تحديد ما إذا كان ينبغي وصف دواء مضاد للقلق أو مضاد للاكتئاب. في بعض الحالات، يُمكن استخدام دواء طبيعي المزاج.

التجوال. نوعٌ خاصٌّ من الاضطرابات السلوكية، يعتمد خطورته بشكلٍ كبير على موقع المريض. يُعدّ تجوال المريض دون إشراف في مركز المدينة بالقرب من الطرق السريعة المزدحمة خطيرًا للغاية. لكن المريض نفسه في دار رعاية المسنين قد يتجول في الحديقة تحت إشراف دون أي خطر يُذكر. يجب دراسة التجوال في سياق أسبابه. قد يكون أحد الآثار الجانبية لبعض الأدوية. يحاول مرضى آخرون ببساطة متابعة المارة من أمام المنزل. يحاول البعض النظر إلى باب أو أشياء أخرى تلفت انتباههم من مسافة بعيدة. يُعدّ فهم أسباب سلوك المريض أمرًا بالغ الأهمية في تخطيط العلاج. تشمل العلاجات غير الدوائية للتجوال الإشراف لضمان سلامة المريض، واستخدام أساور التعريف ("العودة الآمنة")، والتي توفرها جمعية مرض الزهايمر. يعتمد نهجٌ آخر للعلاج على الأنماط السلوكية التي يحتفظ بها المريض. قد تمنع إشارات التوقف أو صورٌ طبق الأصل من اللافتات الموضوعة على باب الخروج أو بالقرب منه التجوال. لتحقيق الهدف نفسه، يمكن الاستفادة من الاضطرابات البصرية المكانية التي تتطور لدى المرضى - فقد يظن المرضى خطأً أن العلامات الخاصة على الأرض (مثل الخطوط الداكنة) قرب المخرج منخفضة أو حفرة ينبغي تجنبها. بالإضافة إلى ذلك، يجب إغلاق أبواب الخروج بأقفال لا يستطيع المرضى فتحها. قد يكون للتشتيت تأثير مؤقت - يمكن تقديم الطعام أو أي نشاط آخر يُشعر المريض بالمتعة. كما يمكن للموسيقى أن تُسبب تشتيتًا مشابهًا.

تُستخدم الأدوية عندما لا تُجدي التدابير غير الدوائية نفعًا كافيًا. قد تُفيد أدوية أي فئة من الأدوية النفسية. غالبًا ما يُختار الدواء المناسب بالتجربة والخطأ. يجب استخدام مضادات الذهان بحذر، لأنها قد تزيد من التجوال، مما يُسبب الأكاثيسيا. تزيد المهدئات من خطر السقوط لدى المرضى الذين يعانون من اضطراب التململ. وفقًا للبيانات الأولية، تُقلل مثبطات الكولينستراز من التجوال العشوائي لدى مرضى الزهايمر.

اللامبالاة/فقدان الطاقة. يُلاحظ اللامبالاة وفقدان الطاقة أيضًا لدى مرضى الخرف. في المرحلة المتأخرة، يبدو المرضى منفصلين تمامًا عن الواقع بسبب ضعف الذاكرة والكلام، وعدم قدرتهم الكاملة على رعاية أنفسهم. أثناء الفحص، من الضروري أولًا استبعاد الأسباب القابلة للعكس لفقدان الطاقة، مثل الهذيان. بعد استبعاد الهذيان أو الحالات الأخرى التي يمكن علاجها بسرعة، تتمثل الخطوة التالية في تحديد ما إذا كان سبب فقدان الطاقة أو اللامبالاة هو الاكتئاب، والذي قد يستجيب للعلاج بالمنشطات النفسية. في هذه الحالة، تكون مضادات الاكتئاب فعالة أيضًا، لكنها أبطأ من المنشطات النفسية.

اختيار الأدوية لتصحيح الاضطرابات السلوكية.

مضادات الذهان. أجرى شنايدر وآخرون (1990) تحليلًا تلويًا لعدد من الدراسات حول فعالية مضادات الذهان في علاج الاضطرابات السلوكية لدى مرضى المستشفيات المصابين بأنواع مختلفة من الخرف. في المتوسط، تجاوز تأثير مضادات الذهان تأثير الدواء الوهمي بنسبة 18% (قيمة الاحتمال < 0.05). ومع ذلك، يجب أخذ هذه النتائج بحذر - نظرًا لأن الدراسات التي تم تحليلها أجريت على عينات غير متجانسة من المرضى (بما في ذلك المرضى الذين يعانون من آفات دماغية عضوية مختلفة)، بالإضافة إلى الفعالية العالية للعلاج الوهمي. أجريت العديد من الدراسات حول فعالية مضادات الذهان في علاج الاضطرابات السلوكية لدى مرضى العيادات الخارجية المصابين بالخرف. ومع ذلك، فإن قيمة العديد من الدراسات محدودة، لأنها لم تتضمن مجموعة ضابطة من المرضى الذين يتناولون الدواء الوهمي، وكانت عينات المرضى غير متجانسة أيضًا.

لا تسمح البيانات المتاحة باختيار دواء مضاد للذهان قائم على أسس علمية سليمة لتصحيح الاضطرابات السلوكية. في هذا الصدد، يُسترشد عند اختيار الدواء بشكل أساسي بملف الآثار الجانبية، الذي يختلف باختلاف الأدوية. غالبًا ما تُسبب مضادات الذهان منخفضة التأثير تأثيرات مهدئة ومضادة للكولين، بالإضافة إلى انخفاض ضغط الدم الانتصابي. يمكن أن يُفاقم التأثير المضاد للكولين العيوب الإدراكية، ويُسبب احتباس البول، ويزيد من الإمساك. عند استخدام مضادات الذهان عالية التأثير، يزداد خطر الإصابة بمرض باركنسون. عند استخدام أي من مضادات الذهان، قد يُصاب المريض بخلل الحركة المتأخر. وكما أظهرت دراسات فردية مُحكمة، يُمكن أن تكون مضادات الذهان من الجيل الجديد، مثل الريسبيريدون، والكلوزابين، والأولانزابين، والكويتيابين، مفيدة في تصحيح الاضطرابات السلوكية، وربما تكون أفضل تحملًا من الأدوية التقليدية، ولكنها ليست خالية من الآثار الجانبية.

لا توجد توصيات علمية لاختيار الجرعة المثلى من مضادات الذهان لعلاج الاضطرابات السلوكية لدى مرضى الخرف. وكقاعدة عامة، تُستخدم جرعات أقل لدى المرضى المسنين، وتُعَاير الجرعة ببطء. وتُشير التجربة إلى أنه ينبغي بدء العلاج بالهالوبيريدول لدى مرضى الخرف والاضطرابات الذهانية بجرعة تتراوح بين 0.25 و0.5 ملغ يوميًا. ومع ذلك، قد تُسبب هذه الجرعة لدى بعض المرضى أعراض باركنسونية شديدة. وفي هذا الصدد، من الضروري مراقبة حالة المريض بدقة في الأسابيع الأولى بعد بدء العلاج أو تغيير جرعة الدواء. وكقاعدة عامة، يستغرق علاج الذهان لدى مرضى الخرف من 6 إلى 12 أسبوعًا (ديفيناند، 1998).

العوامل المؤثرة على السلوك. تدعم بيانات دراسات مفتوحة ومزدوجة التعمية، مضبوطة بالدواء الوهمي، أُجريت في دور رعاية المسنين فعالية الكاربامازيبين في علاج الاضطرابات السلوكية لدى مرضى الخرف. في دراسة مزدوجة التعمية، مضبوطة بالدواء الوهمي، كان الكاربامازيبين فعالاً بجرعة متوسطة قدرها 300 ملغ/يوم، والتي كانت جيدة التحمل بشكل عام. استمرت المرحلة العلاجية في هذه الدراسة 5 أسابيع. أفاد الباحثون أن الدواء حقق نتائج إيجابية مع الاستخدام اللاحق.

حمض الفالبرويك مُثبِّتٌ آخر للمزاج، وقد يكون مفيدًا في علاج الاضطرابات السلوكية لدى مرضى الخرف. مع ذلك، لم تُثبَت فعاليته إلا في تجارب غير مُراقَبة أُجريت على مجموعاتٍ مُتباينة من المرضى. تراوحت جرعة حمض الفالبرويك في هذه الدراسات بين 240 و1500 ملغ/يوم، مع تركيزات دموية تصل إلى 90 نانوغرام/لتر. قد يُحدّ التخدير من جرعة الدواء. يجب مراقبة وظائف الكبد وتعداد الدم السريري أثناء العلاج بحمض الفالبرويك.

على الرغم من التقارير التي تفيد بأن الليثيوم له تأثير إيجابي على الاضطرابات السلوكية لدى بعض مرضى الخرف، إلا أنه لم يكن فعالاً في الغالبية العظمى من الحالات. يتطلب احتمال حدوث آثار جانبية خطيرة توخي الحذر عند استخدام الدواء لدى كبار السن عمومًا، ومرضى الخرف خصوصًا. لا يُنصح عمومًا باستخدام أملاح الليثيوم لمرضى الخرف إلا إذا كانوا يعانون من اضطراب ثنائي القطب.

مُهدئات القلق. لم تُدرَس فعالية وسلامة البنزوديازيبينات لدى مرضى الخرف المُصاحب لاضطرابات سلوكية بشكلٍ كافٍ. قد تُسبِّب هذه الأدوية الإدمان، والنعاس، وفقدان الذاكرة، وفقدان القدرة على الكبح، والسقوط. في الوقت نفسه، يُمكن أن تكون مفيدةً في علاج القلق واضطرابات النوم. يُفضَّل استخدام لورازيبام وأوكسازيبام، اللذان لا يُشكِّلان مُستقلِباتٍ نشطة في الجسم.

بوسبيرون دواء مضاد للقلق غير بنزوديازيبيني، لا يُسبب الإدمان، ولكنه قد يُسبب الصداع والدوار. لم تُجرَ دراسات مُحكمة على بوسبيرون لدى مرضى الخرف المُصاحب لاضطرابات سلوكية. قارنت إحدى الدراسات فعالية هالوبيريدول (1.5 ملغ/يوم) وبوسبيرون (15 ملغ/يوم) لدى 26 مريضًا يُعانون من الهياج في دار رعاية. خفّض بوسبيرون القلق والتوتر. أظهرت كلتا المجموعتين ميلًا نحو تطبيع السلوك، ولكن لم تُجرَ أي مجموعة ضابطة تتناول دواءً وهميًا في الدراسة.

زولبيديم منوم غير بنزوديازيبيني. وقد أُبلغ عن جرعات منخفضة منه تُخفف من الهياج لدى مرضى الخرف (جاكسون وآخرون، ١٩٩٦). مع ذلك، لم تُجرَ تجارب مُحكمة على زولبيديم في الاضطرابات السلوكية.

مضادات الاكتئاب. يُستخدم ترازودون، وهو مضاد لمستقبلات ألفا-2 الأدرينالية و5-HT2، بشكل شائع كمضاد للاكتئاب. أشارت عدة تقارير إلى أن هذا الدواء، بجرعات تصل إلى 400 ملغ يوميًا، يمكن أن يقلل من الهياج والعدوان. وقد أظهرت دراسة مقارنة مزدوجة التعمية للترازودون والهالوبيريدول فعالية كلا الدواءين. كان ترازودون أكثر فعالية من هالوبيريدول في الحد من شدة السلبية والصورة النمطية والعدوان اللفظي. وانسحب المرضى الذين تناولوا ترازودون من الدراسة بمعدل أقل من المرضى الذين تناولوا هالوبيريدول. ولم تتضمن الدراسة مجموعة ضابطة تتناول دواءً وهميًا. بالإضافة إلى ذلك، أصيب بعض المرضى الذين تناولوا ترازودون بالهذيان. كما أن الآثار الجانبية الأخرى، مثل انخفاض ضغط الدم الانتصابي والنعاس والدوار، تحد من استخدام ترازودون.

مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs). تُستخدم مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) على نطاق واسع لتصحيح الاضطرابات السلوكية لدى مرضى الخرف. وقد دُرست قدرتها على تقليل الانفعال بشكل جيد. وقد أظهرت الدراسات فعالية ألابراكولات وسيتالوبرام وسيرترالين في علاج الاضطرابات السلوكية. في الوقت نفسه، لم تُثبت الدراسات فعالية فلوفوكسامين وفلوكستين في علاج الاضطرابات السلوكية لدى مرضى الخرف. هناك حاجة إلى دراسات إضافية حول أدوية هذه المجموعة لتوضيح دورها في علاج الاضطرابات السلوكية.

حاصرات بيتا. أظهرت الدراسات المفتوحة قدرة بروبرانولول، بجرعة تصل إلى 520 ملغ يوميًا، على تخفيف شدة الهياج في حالات تلف الدماغ العضوي. ومع ذلك، قد يمنع بطء القلب وانخفاض ضغط الدم الشرياني الدواء من الوصول إلى الجرعة الفعالة. ووفقًا لبعض البيانات، قد يكون غاستسولول بنفس فعالية بروبرانولول، ولكنه لا يُسبب هذه الآثار الجانبية. هناك حاجة إلى دراسات إضافية لتأكيد هذا التأثير لحاصرات بيتا. ومع ذلك، يُمكن حاليًا التوصية بها لتصحيح الهياج لدى مرضى الخرف.

الهرمونات: أظهرت دراسة صغيرة مفتوحة أجريت على الرجال المصابين بالخرف أن هرمون الاستروجين المترافق وأسيتات ميدروكسي بروجسترون يمكن أن يقلل من السلوك العدواني.