علاج فلغمون اليد

يُعد تشخيص "التهاب اليد" مؤشرًا قاطعًا للعلاج الجراحي الطارئ أو العاجل. يجب أن يُحدد الجراح منذ البداية مسألة الحفاظ على وظيفة اليد. حتى قبل إجراء أي شق جراحي في اليد، يجب مراعاة مساحة ونوع الندبة ومدى تأثيرها على وظيفة اليد. تُجرى الشقوق الجراحية مع مراعاة خطوط لانجر، المقابلة لطيات الجلد الطبيعية. تجدر الإشارة بشكل خاص إلى أن إجراء شقوق طولية كبيرة أمر غير مقبول. يجب أن تكون الأساليب الجراحية قصيرة ولطيفة قدر الإمكان. يمكن إنشاء وصول واسع عن طريق تعديل الشق ليكون على شكل حرف S أو مقوسًا أو مكسورًا، مع مراعاة أن الندبة تُقلص الأنسجة على طولها. الشقوق "عبر جميع الطبقات" غير مقبولة لفتح بؤرة قيحية. يُقطع الجلد فقط بالمشرط. تُجرى جميع عمليات التلاعب الأخرى بالأنسجة باستخدام المشابك والخطافات، مما يسمح بتصوير جميع الهياكل المهمة وظيفيًا والحفاظ عليها (الأوعية الدموية والأعصاب والأوتار). يعد وجود مساعد أثناء إجراء جراحة اليد أمرًا إلزاميًا.

المرحلة التالية من العملية هي استئصال النخر بالكامل، حيث يُستأصل البؤرة القيحية وفقًا لنوع العلاج الجراحي الأساسي. خلال استئصال النخر، تُهيكل الأوعية والأعصاب. لا ينبغي استئصال الوتر المصاب إذا كان من الممكن حصر الإزالة في الألياف الميتة الفردية. يجب أن يشمل استئصال النخر في العظام والمفاصل إزالة المناطق المعزولة فقط. يجب إجراء التدخلات على المفاصل في حالات التهاب المفاصل القيحي أو الفصال العظمي في فترة ما بعد الجراحة في وضع التشتيت، والذي غالبًا ما يتم ضمانه بالشد باستخدام سلك كيرشنر مُعدّل أو باستخدام جهاز خاص.

بعد استئصال النخر وإيقاف النزيف، يُفرّغ كل فراغ خلوي بأنبوب بولي فينيل كلوريد مثقب منفصل، يُثبّت على الجلد بخياطة منفصلة. بعد التدخلات الجراحية على المفاصل وأغلفة الأوتار، تتطلب هذه الهياكل تصريفًا إضافيًا. تُعالَج الجروح بمطهر، وتُشفى بالمكنسة الكهربائية، وتُعالَج بالموجات فوق الصوتية منخفضة التردد في محلول مضاد حيوي.

يتيح إجراء استئصال جذري للنخر والتصريف المناسب لتجويف القيح المتبقي إتمام العملية بوضع غرز جراحية أولية على الجرح. تُخاط الجروح بخيوط غير مؤلمة 3/0-5/0. في حالة الإصابة الشديدة في اليد، يُستكمل استخدام أجهزة الري الدقيق وخياطة الجروح الجزئية بوضع ضمادات شاش مبللة بمرهم محب للماء.

إذا تعذر خياطة عيب جلدي فورًا، فمن الضروري استخدام أنواع مختلفة من ترقيع الجلد على نطاق أوسع. في حالات الوتر أو العظم المكشوف، يُمكن استخدام ترقيع جلدي غير حر من النوع الإيطالي، يُنقل من إصبع إلى آخر، أو رقعة على سويقة وعائية عصبية. يُفضل إغلاق العيوب الحبيبية بطعم جلدي حر مشقوق. تُجرى جميع جراحات التجميل بعد زوال الالتهاب القيحي الحاد، ولكن في أقرب وقت ممكن.

من المهم بعد جراحة اليد التثبيت الصحيح مع مراعاة إجراءات منع نقع الجلد. يجب تحديد فترة تثبيت اليد التي خضعت للجراحة بسبب ورم صديدي بإيقاف الظواهر الالتهابية الحادة.

في فترة ما بعد الجراحة، إلى جانب تعقيم الجروح بانتظام، يُجرى علاج مضاد للبكتيريا ومضاد للالتهابات، وإجراءات العلاج الطبيعي، والتمارين الرياضية على الضمادات. يُسهم التطور المبكر لحركة الأصابع واليد (بعد إزالة أنابيب الصرف والغرز) في استعادة وظيفة اليد بشكل كامل.

علاج الفلغمون في الفراغ بين الأصابع

إذا تأثرت مساحة بين الأصابع بناتئ صديدي على السطح الراحي لليد، يتم إجراء شق بونيل مقوس على مستوى رؤوس عظام مشط اليد. يتم إجراء شق معاكس للفتح على ظهر اليد في إسقاط المساحة المقابلة. يتم توصيل الجروح ببعضها البعض وتصريفها باستخدام جهاز ري دقيق مثقب من خلال وعبر مع تطبيق الغرز الأولية. إذا تأثرت مساحتان أو ثلاث مساحات بين الأصابع، يتم إجراء شق جلدي مقوس واحد على الجانب الراحي من اليد بالتوازي مع الطية المستعرضة البعيدة. يتم إجراء شقوق منفصلة على ظهر اليد، كما هو الحال في حالة وجود آفة في مساحة بين الأصابع واحدة، ولكن بكمية تتوافق مع عدد المساحات المشاركة في الناتئ الصديدي. جميع الجروح الظهرية متصلة بالشق على السطح الراحي. يتم تمرير جهاز الري الدقيق عبر كل مسافة بين الأصابع، ويتم وضع أنبوب آخر في أسفل الجرح الراحي في الاتجاه العرضي.

علاج التهاب فلغمون منطقة الثني

الوصول الجراحي عبارة عن شق مقوس يصل طوله إلى 4 سم، يُجرى موازيًا لثنية جلد الرضفة، ويميل قليلاً نحو الخارج منها. يجب توخي الحذر عند إجراء الجزء القريب من الشق، في ما يُسمى "المنطقة المحظورة"، حيث يمر الفرع الحركي للعصب المتوسط إلى عضلات الإبهام. يؤدي تلف هذه المنطقة إلى تثبيت الإصبع. يُجرى شق مقوس بفتحة معاكسة على ظهر اليد في المنطقة 1 من الفراغ بين الأصابع. بعد استئصال النخر وتنظيف الجرح، يُفرّغ التجويف بأنبوبين مثقوبين، أحدهما على طول الحافة الداخلية لمنطقة الرضفة، والآخر على طول الشق الرئيسي في الجانب الراحي من اليد. علاج التهاب فلغمون منطقة الرضفة. يُجرى شق خطي على شكل قوس على طول الحافة الداخلية لبروز عضلة الرضفة. يقع الشق الظهري العكسي على الحافة الخارجية لعظم مشط اليد الخامس. بعد إتمام العمليات الرئيسية في البؤرة القيحية، تُوصل الجروح ببعضها. يُصرف السائل بواسطة أنبوبين، يمر أحدهما على طول الحافة الداخلية للطبقة اللفافية للوتر الرضفي، والآخر على طول الشق الرئيسي.

علاج الفلغمون في المنطقة فوق السفاق

الأساليب التالية هي الأمثل:

• شق بونيل المقوس، يتم إجراؤه من المسافة الثانية بين الأصابع في راحة اليد على مستوى الطية المستعرضة البعيدة الموازية والوسطية لثنية الرضفة إلى الحافة البعيدة لمفصل الرسغ (من الممكن استخدام جزء من هذا النهج)؛
• شقوق مقوسة موازية للأخاديد العرضية الراحية البعيدة أو القريبة (وفقا لزولتان).

إن تأكيد موقع الآفة فوق السفاق يجعل من غير الضروري تشريح السفاق الراحي بإدخال تصريفات عبر شقوق ذات فتحات معاكسة في ظهر اليد. تُجرى مرحلة استئصال النخر وتنظيف الآفة بطريقة قياسية باستخدام طرق مجربة، وبعد ذلك يُركّب جهازان مثقبان لغسل اليدين على شكل حرف Y أو حرف T.

علاج فلغمون الفراغ الراحي الإنسي

لفتح فجوات الفراغ الراحي المتوسط، يُفضّل استخدام طريقة زولتان المُعدّلة. يبدأ الشق من الفراغ بين الأصابع الرابع الموازي لثنية الجلد المستعرضة البعيدة حتى الفراغ بين الأصابع الثاني، ثم يستمر إلى الطية المستعرضة القريبة، ومنها يُوجَّه أيضًا بشكل قوسي في الاتجاه القريب على طول طية الرضفة إلى "المنطقة المحظورة". يُتيح تحريك السديلة المُشكّلة مع الأنسجة الخلوية (للحفاظ على إمدادها بالدم) الوصول إلى جميع الفراغات الخلوية تقريبًا في سطح راحة اليد، مما يُهيئ الظروف لإجراء استئصال كامل وواسع للنخر.

في حال وجود جرح كبير الحجم في منطقة قاعدة الشق المُخطط له (بعد إصابة أولية أو عمليات جراحية في مؤسسات طبية أخرى)، يزداد خطر نقص التروية ونخر الرفرفة اللاحق بشكل ملحوظ. في هذه الحالات، يُنصح بإجراء شق مشابه للشق الموصوف أعلاه، ولكن مع مراعاة انعكاسه بالنسبة للمحور الطولي لليد.

في حالة وجود ضرر كبير في الجلد في الجزء الأوسط من راحة اليد، يُنصح بإجراء أيٍّ من هذه الشقوق. في هذه الحالات، يُنصح بإجراء شقٍّ وسطيٍّ مقوسٍ على طول الخط المحوري لليد، بدءًا من المسافة بين الأصابع الثانية وانتهاءً بالحافة القريبة لبروز قيد العضلة المثنية.

بغض النظر عن الطريقة المُختارة، يُجرى تشريح اللفافة الراحي طوليًا، ويُجرى استئصال النخر مع توغلها في الأنسجة. يُعدّ تنقيح أوتار المثنية نفسها والمساحة تحت الوترية (العميقة) ضروريًا لتقييم حالتها وتحديد أي تسربات قيحية محتملة.

بعد استئصال النخر، يُجرى تصريف. عادةً ما يكفي استخدام ثلاثة أو أربعة أجهزة ري دقيقة: تُوضع أنبوبتان أو ثلاث أنابيب (حسب حجم العملية) تحت اللفافة الراحي، ثم تحت الرباط المستعرض للراحة، وتُخرج من خلال ثقوب إضافية على مستوى الطية البعيدة للرسغ، وفي فراغين أو ثلاثة فراغات بين الأصابع (حسب عدد أجهزة التصريف). يُوضع جهاز ري دقيق آخر تحت أوتار العضلة المثنية في الاتجاه العرضي، ويُخرج من خلال ثقوب إضافية. بعد تركيب أجهزة التصريف، تُستعاد سلامة اللفافة الراحي (مادة خياطة غير رضحية 3/0-4/0).

على عكس التقنية المذكورة بشكل متكرر لإجراء شقوق فتح معاكسة على ظهر اليد ومن خلال التصريف الراحي الظهري لهذا المرض، إذا كان هناك ثقة في عدم وجود تسريبات على ظهر اليد (من خلال المسافات بين عظام مشط اليد)، فلا يوجد سبب لإكمال العملية بهذه الطريقة.

علاج التهاب غشاء ظهر اليد

يُجرى فتح فلغمون ظهر اليد من خلال عدة شقوق صغيرة مقوسة (حتى 3.0 سم) على طول خطوط لانجر على طول محيط التجويف القيحي. تخضع بوابات الدخول للعلاج الجراحي، ويمكن استخدامها كإحدى الطرق.

لتصريف التجويف الناتج، يُوضع جهازان دقيقان للري طوليًا على طول حوافه الجانبية والوسطية، ويُخرجان من خلال ثقوب إضافية. تجدر الإشارة إلى أن الغرز الأولية لا تُستخدم إلا في حال وجود ثقة تامة في سلامة أنسجة ظهر اليد. في حالة وجود عيوب جلدية بعد استئصال النخر أو نقص تروية واضح في جلد ظهر اليد، يُفضل ملء الجروح بشكل فضفاض بشرائط شاش مع مرهم قابل للذوبان في الماء.

علاج فلغمون اليد ومنطقة بيروجوف-بارونا

يبدأ التدخل الجراحي لمتلازمة فلغمون على شكل حرف U بشقوق جانبية طولية أحادية الجانب على طول الأسطح غير العاملة للسلامة الوسطى للإصبع الخامس والسلامة القريبة للإصبع الأول، والتي تُفتح منها أغلفة الأوتار المقابلة. تُستخدم شقوق جانبية طولية في الثلث السفلي من الساعد لفتح فراغ بيروجوف-باروني. باستخدام خط توجيه من طقم قسطرة وريد تحت الترقوة، تُمرر أجهزة ري دقيقة مثقبة بقطر داخلي 1.0 مم عبر تجويف أغلفة الأوتار المفتوحة للإصبعين الأول والخامس في الاتجاه القريب، وتُثبت أطرافها في الفراغ الخلوي لبيروجوف-باروني.

المرحلة التالية من العملية هي إجراء شقوق في منطقتي الرضفة وتحت الرضفة، مشابهة لتلك المستخدمة في حالات الأوردة المعزولة في الفراغات الخلوية المذكورة. في هذه الحالة، يُمكن تعديل أوتار الثني للأصابع I وV وأغمادها على طولها تقريبًا.

بعد غسل المهبل بمحلول مطهر، واستئصال جميع الجروح، والتنظيف بالمكنسة الكهربائية والتطهير بالموجات فوق الصوتية، يتم تصريف كل من الفراغات الخلوية المشاركة في العملية القيحية (الثنية، والثنية، وبيروجوف-بارون) باستخدام أنابيب تصريف من كلوريد البولي فينيل مثقبة في الجزء الأوسط.

علاج التهاب البلعوم المشترك في اليد

يُعتبر أسلوب زولتان المُعدّل الأمثل لفتح عدة فراغات خلوية على سطح راحة اليد. في حالة تلف الفراغ الراحي المتوسط ومنطقة الرضفة، يُجرى الشق بالتوازي مع أو على طول طية الجلد البعيدة للراحة مع استمرار مقوس على طول حافة الرضفة إلى الأجزاء القريبة من اليد حتى مستوى الرسغ. في حالة تلف الفراغ الراحي المتوسط ومنطقة الرضفة، يُستخدم أسلوب مماثل، ولكن مع الدوران حول المحور الطولي للراحة بمقدار 180 درجة. لا يتطلب التلف المتزامن لواحد أو أكثر من الفراغات بين الأصابع بسبب عملية قيحية شقوقًا إضافية ولا يؤثر على اختيار الأساليب المقترحة، لأن أيًا منها يوفر كشفًا كافيًا لمراجعة الفراغات الخلوية بين الأصابع. علاوة على ذلك، بعد تحريك الرفارف الجلدية تحت الجلد من هذه الأساليب، يمكن إجراء المراجعة واستئصال النخر في معظم راحة اليد. يتم فتح الخراجات القيحية الموجودة على ظهر اليد من خلال عدة شقوق مقوسة وفقًا لخطوط لانجر.

يُمنع استخدام هذه الطرق في حالات عيوب الجروح الكبيرة في منطقة الفراغ الراحي المتوسط نظرًا لخطر الإصابة بنخر في رفرف الجلد تحت الجلد المتحرك. في هذه الحالات، يُفضل إجراء شق على شكل حرف T، بحيث يُجرى الجزء المستعرض منه بالتوازي مع أو على طول الطية البعيدة لراحة اليد، والجزء الطولي - من منتصفها بشكل قوسي عبر الجرح الموجود إلى مستوى المعصم. يُعد هذا النهج، نظرًا لجزئه الطولي، أقل تأثيرًا على وظائف الجسم من الطرق المذكورة أعلاه، ولكن عند استخدامه مع المرضى الذين يعانون من جروح أولية في منتصف سطح راحة اليد، ينخفض خطر الإصابة بنخر الجلد إلى الصفر تقريبًا.

إذا كانت مساحة بيروجوف-بارونا متورطة في العملية القيحية، فيجب الاستمرار في أي من الطرق الموصوفة أعلاه إلى مستوى طية الجلد البعيدة لمفصل الرسغ، ثم على طول الطية إلى الحافة الشعاعية للثلث السفلي من الساعد، واستكمالها بشق طولي لفتح فلغمون مساحة بيروجوف.

في حالة وجود فلغمون في اليد مع انتشار القيح إلى أنسجة الساعد فوق الكابة المربعة، يكون الوصول المقوس لكانافيل، الممتد إلى الساعد، هو الأفضل.

يجب إجراء استئصال النخر، وخاصة في الحالات المتقدمة، عندما تكون العلاقات الطبوغرافية والسلامة التشريحية للعناصر البنيوية لليد مضطربة، ويتطلب ذلك وقتًا وصبرًا أكبر بكثير من العلاج الجراحي لأي فلغمون معزول.

لتصريف التجاويف المتبقية بعد الجراحة في راحة اليد بشكل كافٍ، يكفي عادةً وضع أنبوبين أو ثلاثة أنابيب مثقبة على طول حواف الفراغات الخلوية المقابلة. يتم دائمًا تصريف الفراغات بين الأصابع وظهر اليد المعنية بالعملية بشكل منفصل.

إذا كان من المؤكد أن استئصال النخر سيكون جذريًا، تُوضع غرز جراحية أولية على الجلد. تُعتبر الأنسجة المتبقية في الجروح، والمشبعة بالقيح (مثل أقراص العسل)، ومناطق الجلد المشكوك في قابليتها للحياة، موانع لخياطة الجروح. في هذه الحالات، يُفضل ملئها بشكل فضفاض بشرائط شاش مبللة بمرهم قابل للذوبان في الماء.

تكون العملية القيحية في اليد في أشد حالاتها عند إصابة جميع الفراغات الخلوية في وقت واحد (التهاب فلغموني كامل). في هذه الحالة، تُستخدم الطرق الموصوفة أعلاه. ومع ذلك، فإن إحدى سمات مسارها هي التطور السريع نسبيًا لنخر الجلد على ظهر اليد، والذي يُشخَّص مُسبقًا عند دخول المرضى إلى المستشفى. في هذه الحالات، يُبرَّر إجراء شقٍّ قوسي عبر منطقة النخر مع استئصالها.

تكمن خصوصية العلاج الجراحي لالتهابات البلغمون الكلية (بسبب اتساع الآفة، وانتشار القيح في الأنسجة الخلوية في ظل غياب حدود واضحة للنخر، وخلفية علاجية غير مواتية) في استحالة إجراء استئصال جذري للنخر دفعة واحدة خلال العملية الأولى. هذا يحدد اكتمال التدخل الجراحي - لا ينبغي أبدًا وضع الغرز الأولية على الجروح. تخضع جميع الفراغات الخلوية لسدادة فضفاضة بشرائط شاش مبللة بمرهم قابل للذوبان في الماء. في الأيام التالية، يُعرض على هؤلاء المرضى استئصال تدريجي للنخر يوميًا تحت التخدير في غرفة العمليات. هذا التكتيك مبرر تمامًا، وعادةً ما يكون من الممكن إيقاف الالتهاب الحاد والبدء في إغلاق الجروح عن طريق وضع غرز ثانوية مبكرة أو ترقيع الجلد بعد 10-14 يومًا.

علاج التهاب البلعوم المشترك في اليد

يجب أن تضمن الأساليب الجراحية لعلاج أورام اليد الفلغمونية المختلطة مراجعة ليس فقط هياكل الأصابع، بل أيضًا مساحات اليد المعنية، دون المساس بسلامة الحزم العصبية الوعائية وتقليل أي ضرر وظيفي محتمل. لهذا السبب، يُستخدم خياران للوصول لعلاج أورام اليد الفلغمونية المختلطة، بغض النظر عن نوع الباناريتيوم. عندما يكون موضع الورم على السطح الظهري للأصابع واليد، يُجرى شق على طول الخط المحايد الجانبي للإصبع المصاب مع انتقال مقوس إلى ظهر اليد. عندما يكون السطح الراحي للإصبع واليد مصابًا، يُعتبر الشق على طول الخط المحايد الجانبي للإصبع المصاب هو الأمثل، ولكن مع انتقال مقوس إلى منطقة البروز الراحي المقابل، وتُكشف المساحات الخلوية المصابة في راحة اليد من خلال استمرار على شكل حرف S للشق الراحي الموجود في الاتجاه القريب. تُفتح الخطوط القيحية على ظهر اليد بشقوق مقوسة على طول خطوط لانجر. يتم استئصال الجروح القيحية الموجودة (بوابات الدخول أو بعد العمليات السابقة) بشكل مقتصد وفقًا لكوش، إذا أمكن إشراكها في الوصول الرئيسي.

تناولت الجلسة شرح مبادئ استئصال النخر عند وصف علاج الأشكال العميقة من الباناريتيوم والتهاب البلعوم المعزول في اليد. بعد الانتهاء من تطهير الآفة، تُصرف جميع البنى التشريحية والفراغات الخلوية المعنية بالعملية الالتهابية بأنابيب رقيقة مثقبة من البولي فينيل كلوريد. يبقى مبدأ تطبيق نظام الصرف والغسل كما هو: يجب أن يضمن الحد الأدنى من عدد المصارف تصريف التجاويف المتبقية في كل من الأصابع واليد. يجب تصريف الجراب الزليلي وأغلفة الأوتار، إن وُجدت، بشكل منفصل. في حالات تلف الغلاف أو الجراب الزليلي، يكفي تصريف واحد أو اثنين في النسيج تحت الجلد الموضوع على طول الأوتار "المكشوفة". كذلك، تتطلب تجاويف المفاصل تصريفًا منفصلًا بعد تدخلات التهاب المفاصل أو الفصال العظمي، مع تركيب أجهزة ري دقيقة بشكل عرضي في المفاصل بين السلاميات وسهميًا في المفاصل السنعية السلامية.

في حالات التهاب المفاصل اللمفاوي المصاحب بالتهاب صديدي، يُعدّ العلاج بعد الجراحة بطريقة التشتيت بالغ الأهمية. ونظرًا لاستحالة استخدام جهاز التشتيت في حالات الالتهاب اللمفاوي للأنسجة الرخوة، يُفضّل استخدام هيكل سلكي أو جهاز لتشتيت مفاصل عظام السلاميات السنعية لهذا الغرض.

إذا تعذر تطبيق الغرز الأولية على جميع الجروح، يُنصح بتطبيقها على العيوب الفردية التي تظهر بوضوح. بعد ذلك، تلتئم الجروح المفتوحة الصغيرة (التي يصل طولها إلى 1.5 سم وعرضها إلى 0.5 سم) بسرعة عن طريق الغرز الثانوية. تُطبق الغرز الثانوية المبكرة على الجروح الأكبر (التي يصل عرضها إلى 1.5 سم). في حالة عيوب الجروح الواسعة، وبعد توقف الالتهاب، تُستخدم أنواع مختلفة من ترقيع الجلد.

التهابات اليد الكلية، كونها أشد أنواع التهابات اليد الكلية، تتطلب أساليب علاجية مشابهة لتلك الموصوفة أعلاه. تجدر الإشارة إلى أن علاج الجروح المفتوحة في حالة التهابات اليد الكلية يُعدّ الطريقة الأمثل.

تظهر أكثر أنواع الخراجات القيحية خبثًا على الأصابع واليد، على خلفية أمراض مصحوبة باضطرابات حادة في الدورة الدموية الدقيقة. في هذه الحالات، يكون علاج الجروح المفتوحة مبررًا تمامًا، مما يُحسّن من ظروف الصرف الصحي، ويتيح مراقبة مسار الجرح بصريًا.