علاج آلام الظهر: استراتيجيات العلاج الدوائي

حول الأحاسيس المؤلمة في الظهر ، يستشير الممارس العام سنوياً 20 شخصاً من أصل 1000 ، 10-15٪ منهم يجب إدخالهم إلى المستشفى. ويقدم أقل من 10 ٪ من هؤلاء المرضى في المستشفى العلاج الجراحي لآلام الظهر.

ألم الظهر هو عرض واسع الانتشار يحدث في 80٪ من سكان أوروبا الغربية في أي فترة من الحياة. من بين 1000 عامل صناعي ، هناك 50 عاجزًا عن العمل بسبب ألم الظهر في وقت أو آخر. في المملكة المتحدة ، وبسبب هذه الحالة ، يتم فقدان 11.5 مليون يوم عمل كل عام.

في معظم الحالات من آلام الظهر هي نفسها: عدد المرضى الذين يسعون إلى الممارسين العامين، يحدث 70٪ تحسن بعد 3 أسابيع، و 90٪ - بعد 6 أسابيع، وهذا هو مستقل من العلاج من قبل المرضى وردت بها. ومع ذلك، علينا أن نتذكر أن آلام الظهر يمكن أن يكون مظهرا من مظاهر مرض خطير - السرطان والعدوى المحلية، انضغاط الحبل الشوكي أو ذيل الفرس، وبطبيعة الحال، فإن مثل هذه الحالات يجب أن يتم تشخيص بسرعة. إن عمر المريض المسن يجعلك تتلقي شكاوى حول الألم في ظهرك بشكل أكثر جدية. لذا ، وفقا لدراسة واحدة ، بين المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 20 إلى 55 سنة يشكون من آلام الظهر ، 3 ٪ فقط لديهم ما يسمى علم الأمراض الفقارية (الورم ، والعدوى ، والأمراض الالتهابية) ، مقارنة مع 11 ٪ في الأفراد الأصغر سنا 20 سنة ومن 19٪ في الأشخاص الأكبر من 55 عامًا.

علاج آلام الظهر يشمل:

• علاج الألم الحاد في الظهر.
• الراحة في الفراش وممارسة التمارين الرياضية ؛
• عوامل مادية
• مستحضرات طبية
• العلاج الطبيعي والإجراءات.
• تدخل جراحي
• التدريب في الوقاية من آلام الظهر.

علاج آلام الظهر يعتمد في المقام الأول على طبيعة المرض الأساسي. وينقسم إلى علاج غير متمايزة ومتباينة.

يهدف العلاج غير المتمايز إلى تقليل متلازمة الألم أو تفاعلات المريض مع الألم والقضاء على التفاعلات الخضرية. ويشمل: الالتزام بسرير الراحة حتى يتم تقليل الألم ؛ حرارة جافة محليا عوامل الانعكاس - الانكسار (الخردل ، العلب ، المراهم) ؛ LFK ، والتدليك ، والعلاج بالفيتامينات ، والعلاج الطبيعي ، التفكير ، تصحيح الحالة النفسية.

أهمية الدراسات المختبرية في التشخيص التفريقي لآلام الظهر

الانحرافات	أمراض محتملة
زيادة ESR	التهاب المفاصل الروماتويدي ، ألم العضلات الروماتزمي ، الأورام الخبيثة ، السل ، التهاب العظم والنقي ، الخراج
زيادة في نشاط الفوسفاتيز القلوية	الانبثاث في العظام ، مرض باجيت ، لين العظام ، فرط جارات الدرق الابتدائي
ذروة مرضية على الكهربي بروتينات مصل اللبن	مرض المايلوما
ثقافة الدم الإيجابية	الإنتان مع التهاب العظم والنقي أو تطوير الخراج
الكشف عن مستضد معين للبروستاتا	سرطان البروستاتا
تحديد HLA-B27	Spondiloartritы
التغييرات في تحليل البول	أمراض الكلى (الحجارة ، التورم ، التهاب الحويضة والكلية) ، مرض رايتر
اختبارات السلين الإيجابية	السل من العظام أو النخاع الشوكي

يعتمد العلاج المميز لألم الظهر الفقري على آليات إمراضيه. العلاج إمراضي معقدة تهدف في الجزء المصاب، والقضاء على مظاهر العضلي منشط والمناطق الزناد عضلي، آفات العصب-تليف العظم، وتهيج الآفات الحشوية، وعمليات المناعة الذاتية.

بالإضافة إلى ذلك ، ينبغي التمييز بين العلاج اعتمادا على مرحلة المرض. في المراحل الأولية أو تهدف معالجة تفاقم في الانخفاض ومن ثم إزالة كاملة من متلازمة الألم، دورا هاما ينتمي الشلل، المضادة للالتهابات، مزيل للتحسس، وكلاء مضاد للتشنج والحصار الأدوية العلاجية، أنواع خاصة من التدليك، وفيتامين (neyrorubin). المكان الرئيسي من الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (الموضعية - المواد الهلامية، والمراهم، عن طريق الفم وحقنا - diklak) المحتلة ومرخيات العضلات - تولبيريسون هيدروكلوريد (Mydocalmum) / م إلى 100 ملغ (1 مل) 2 مرات / يوم. بعد إعطاء الحقن ، تدار 150 ملغ من 3 مرات في اليوم في اليوم.

التشخيص التفريقي لآلام الظهر

دليل	مجموعات العقل
	ميكانيكي	تحريضي	الأنسجة الرخوة	البؤري-إختراقي
البداية	متغير ، غالبًا ما يكون حادًا	Podostroe	Podostroe	تدريجي
التعريب	منتشر	منتشر	منتشر	تساقط الشعر
التماثل في هذه العملية	من طرف واحد	في معظم الأحيان الثنائية	معمم	أحادية الجانب أو خط الوسط
كثافة	Variabel'na	معتدل	معتدل	واضح
الأعراض العصبية	تتميز	لا	لا	عادة لا
صلابة الصباح	ما يصل الى 30 دقيقة	أكثر من 30 دقيقة	Variabel'na	لا
رد فعل الألم في الراحة	تخفيف	تقوية	Variabel'na	لا (الألم ثابت)
استجابة الألم للنشاط البدني	تقوية	تخفيف	Variabel'na	لا (الألم ثابت)
ألم في الليل	ضعيف ، يعتمد على الوضع	معتدل	معتدل	قوي
المظاهر الجهازية	لا	تتميز	لا	يوجد
أمراض محتملة	الداء العظمي الغضروفي ، فتق / تلف القرص ، كسر العمود الفقري ، الانزلاق الفقاري	Spondyloarthritis ، ألم الروماتيزم	فيبروميالغيا ، متلازمة الليفي العضلي ، الإرهاق من الجهاز العضلي الهيكلي	ورم ، عدوى العظام أو الأنسجة الرخوة

عند الوصول إلى مرحلة ثابتة ومرحلة من الانحدار دورا قياديا اكتساب أساليب أخرى، ومعظمها تتعلق العلاج الطبيعي: العلاج اليدوي، والجر، والعلاج الجر، والتدليك، وأساليب مختلفة من الكهربائي، والوخز بالإبر، التخدير الموضعي، والجمباز الطبية، وبرامج التأهيل المختلفة: مداوي المادية والعقلانية النشاط الحركي ، تعليم المريض الجديد ، الذي تم اختياره بشكل فردي له النظام الحركي ، استخدام الضمادات ، استخدام موانع الانغمار في الطائرة يتوقف. وتستخدم كل منهم في علاج أمراض مشابهة، وبعضها ينبغي تفضيل - يقرر الطبيب ويختار الأسلوب الذي يحمل أفضل.

في مراحل مختلفة من العلاج يعين الارتشاف والمنشطات للتجديد ، chondroprotectors (teraflex). يوصي العديد من المؤلفين طوال فترة العلاج باستخدام مضادات الاكتئاب بغض النظر عن المظاهر السريرية للاكتئاب.

الأخطاء: استخدام العلاج غير الفعال ؛ استخدام غير كافي للوقت عند العمل مع مريض ؛ المواد الأفيونية.

يتم حل مسألة التدخل الجراحي في كل حالة محددة مع أطباء من تخصصات مختلفة: أخصائي أمراض القلب ، وأخصائي الأمراض العصبية ، وطب الروماتيزم ، وجراحة العظام وجراحة الأعصاب.

تنقسم مؤشرات العلاج الجراحي للمضاعفات العصبية إلى المطلقة والنسبية. تتضمن المؤشرات المطلقة للتدخل الجراحي: الضغط الحاد لذيل الحصان أو الحبل الشوكي ، وهو فتق غير قابل للاسترداد مع كتلة كاملة من السيولودناميكية والمايلوغرامية. المؤشرات النسبية هي ألم أحادي الجانب أو ثنائي ، والذي لا يخضع للعلاج المحافظ ويؤدي إلى الإعاقة.

[1], [2], [3], [4], [5]

الأعراض التي قد تشير إلى أمراض قاسية prognostically

الألم الناجم عن النشاط البدني والاختفاء بعد الراحة نادراً ما يكون خبيثاً ، والعكس صحيح ، على التوالي. تغير الأطراف أو الإحساس الثنائي ، خاصة إذا كان مصحوبا بأعراض حسية أو ضعف في الأطراف السفلية أو القدمين ، يؤدي إلى افتراض هزيمة ذيل الحصان (لصالح هذا ، ويقول اضطراب التبول).

يمكن اعتبار أعراض القلق الناجم عن الألم محدودية الحركة في العمود الفقري القطني في كل الاتجاهات، و العظام ألم ملامسة المحلية والثنائية العصبية "خسارة"، والتغيرات العصبية، مستويات مناسبة من عدة جذور الأعصاب في العمود الفقري (وخاصة إذا كنت الأعصاب العجزية المعنية)، وأعراض التوتر الثنائية من جذور العمود الفقري ( على سبيل المثال ، من أعراض رفع الساق استقامة). يعد تسريع ESR (أكثر من 25 ملم / ساعة) اختبارًا تقييميًا هامًا لمختلف الأمراض الخطيرة.

المرضى الذين هناك اشتباه في انضغاط الحبل الشوكي أو ذيل الفرس أو التي يوجد فيها تفاقم من جانب واحد من الأعراض يجب الإشارة إلى أخصائي فورا ، ولكن المرضى الذين يشتبه الأورام أو الآفة المعدية، ينبغي على الفور أرسلت إلى أخصائي.

علاج لآلام الظهر "الميكانيكية"

معظم الأشخاص الذين يعانون من آلام الظهر يعالجون بشكل متحفظ. يجب على المرضى مراقبة راحة البال في وضع أفقي أو وضع مع ظهر منحني قليلاً ، ويفضل أن يكون ذلك على فراش صلب (يمكن وضع مرتبة على اللوح). من الضروري تجنب التوتر في الظهر: يجب أن يرتفع المريض بلطف من السرير ، لا ينحني للأمام ، ينحني ، يمدد ، يجلس على الكراسي المنخفضة. الحلقة دائرة - ألم في العضلات - تشنج المسكنات مساعدة: مثل الاسيتامينوفين إلى 4 غ / يوم عن طريق الفم، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مثل نابروكسين 250 ملغ كل 8 ساعات شفويا بعد وجبة، ولكن المراحل الحادة قد تكون هناك حاجة الأفيونية. يساعد أيضا على الحرارة. إذا استمر انكماش العضلات التشنجية ، فعليك التفكير في استخدام الديازيبام 2 مجم كل 8 ساعات في الداخل. يمكن للعلاج الطبيعي ، الذي يتم تطبيقه في المرحلة الحادة من المرض ، تقليل الألم وتشنجات العضلات. يجب إعطاء المريض المسترجع تعليمات حول كيفية النهوض والتدريبات البدنية لتقوية عضلات الظهر. يفضل العديد من المرضى طلب المساعدة من المتخصصين في أمراض العظام أو المعالجين اليدويين ، لكنهم يلجأون عادة إلى طرق العلاج نفسها التي يتبعها أخصائيو العلاج الطبيعي. تظهر الملاحظات الخاصة أن العلاج اليدوي يمكن أن يزيل الألم المعبر عنه بشكل حاد ، ولكن هذا التأثير عادة لا يكون طويلا. إذا لم يترك الألم المريض وبعد أسبوعين ، يجب أن تفكر في الفحص الشعاعي أو التخدير فوق الجافية أو المخصر. في وقت لاحق ، إذا كان الألم لا يزال لا يمر ، قد يكون من الضروري التشاور مع أخصائي لتوضيح التشخيص ، وتعزيز فعالية أنشطة العلاج ، وتكون واثقة في أفعالهم.

العدوى Piogenic

وضع مثل هذا التشخيص في بعض الأحيان صعبة للغاية، حيث لا توجد علامات التقليدية للعدوى قد تكون الصورة (الحمى والألم ملامسة المحلي، زيادة عدد الكريات البيضاء، الدم المحيطي)، ولكن في كثير من الأحيان رفعت ESR. يمكن أن تكون العدوى القيحية ثانوية لتركيز الإنتان الأساسي. نتيجة لتقلص العضلات ، يحدث الألم وتقييد أي حركة. ما يقرب من نصف هذه العدوى هي التي تسببها المكورات العنقودية ، فضلا عن Proteus ، E. القولونية ، السالمونيلا التيفية والمتفطرة السلية. على الصور الشعاعية للعمود الفقري ، هناك نخر أو تآكل في العظم ، تضيق في المفصل بين المفاصل (في هذا المفصل أو ذاك) وأحيانًا تكوين عظمي جديد تحت الرباط. أكبر المعلومات التشخيصية لهذا المرض هو مسح العظام باستخدام التكنيتيوم. العلاج: كما هو الحال مع التهاب العظم والنقي بالإضافة إلى الراحة في السرير ، يرتدي "سترة" مشد أو الجبس.

السل للعمود الفقري

حاليا ، هذا المرض نادر جدا في أوروبا الغربية. في كثير من الأحيان ، والناس في سن مبكرة. هناك وجع وتقييد جميع الحركات في الظهر. ESR ، كقاعدة ، زيادة. في هذه الحالة ، قد يكون هناك خراج وضغط للحبل الشوكي. تتأثر الأقراص ما بين الفقرات في العزل أو بمشاركة أجسام الفقرات من جانبي اليمين واليسار ، وعادة ما تتأثر الحافة الأمامية للفقرة أولاً. في الصور الشعاعية ، لوحظ تضييق الأقراص المصابة وهشاشة العظام المحلية للفقرات ، في وقت لاحق تم الكشف عن تدمير العظام ، والذي يؤدي في وقت لاحق إلى كسر إسفين من الفقرة. مع وجود آفات في العمود الفقري الصدري على الصورة الشعاعية ، يمكن رؤية خراجات باراسيال (بافيرتيبرال) ، وعندما يتم فحص المريض ، يتم أيضًا كشف الحداب. في حالة آفة المناطق السفلية أو القطنية السفلية ، قد تتكون خراجات على جوانب العضلة القطنية (خراج psoas) أو في الحفرة الحرقفية. العلاج - العلاج الكيميائي antituberculous مع الصرف في وقت واحد من الخراج.

برولوبيشن (بروز) من القرص في الاتجاه المركزي

يجب أن تنشأ فكرة التدخل العصبي العاجل في عرق النسا الثنائية ، التخدير العجان أو السرج ، وفي انتهاك لحركة الأمعاء ووظيفة المثانة.

لمنع الشلل في كلا الساقين ، من الضروري إزالة الضغط بشكل عاجل.

ينبغي الجمع بين العلاج الدوائي لآلام الظهر ، مع الأخذ في الاعتبار مساهمة مكونات مسبب للألم ، العصبي والنفسي ؛ وبعبارة أخرى ، الأهم ليس فقط تقييم التغييرات الهيكلية في العمود الفقري ، ولكن أيضا تحديد الآليات الفيزيولوجية المرضية الرائدة للألم. من الناحية العملية ، فمن المستحسن النظر في استراتيجيات للعلاج الدوائي متباينة ، اعتمادا على التغييرات الهيكلية ، والفيزيولوجيا المرضية للألم ، وآليات وأهداف عمل المخدرات وطرق استخدامها.

استراتيجية العلاج بالعقاقير تعتمد على التغيرات الهيكلية

• من الضروري توضيح أن ألم الاعتلال العصبي ينجم عن الانضغاط العابر للجذر وذمه ، والذي يتجلى من آلام دورية ، أو يكون هناك ضغط ثابت عليه. مع ضغط عابر ، فمن المستحسن أن يصف مخدر موضعي (لوحات مع يدوكائين) ، ومسكنات الأفيون ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. في حالة الضغط المستمر لجذر العصب ، فإن ألواح ليدوكائين ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ومضادات الاختلاج هي الأكثر فعالية.
• مع التهاب الأنسجة المحيطة بالقرص ما بين الفقرات ، وفي متلازمة الوجه ، تكون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية فعالة. في نفس الوقت مع التهاب القرص الفقرية الأقسام الداخلية المسكنات غير فعالة، لأن عمليا لا تخترق من الدم في هذه الدوائر (المناسبة أن أشير إلى أنه في القرص الفقري، وكذلك في الأنسجة الغضروفية الأخرى، والأوعية الدموية غير متوفرة). في هذه الحالة ، قد يكون أفضل خيار هو مسكن أفيوني يؤثر على الآليات المركزية للألم. مع كسور من الفقرات أو أثناء عمليات الانتعاش بعد الجراحة ، من غير المرغوب وصف مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، لأنها تمنع تشكيل أنسجة العظام.

استراتيجية العلاج بالعقاقير مع الأخذ بعين الاعتبار الفيزيولوجيا المرضية للألم

إن تحليل الآليات الفيزيولوجية المرضية يسمح باختيار أكثر دقة للأدوية.

• إذا كان هناك عنصر التهابي واضح ، فيجب التوصية باستخدام NSAID. عندما تظهر ظاهرة آلام الظهر ، لوحات مع يدوكائين ، مضادات الاختلاج ومضادات الاكتئاب. يمكن وصف نفس الأموال للألم المتعاطف.
• مع ارتفاع ضغط الدم العضلي المحلي ، تكون مرخيات العضلات فعالة ، مع متلازمة الألم الليفي العضلي - الحقن المحلي للمخدر الموضعي في نقاط الزناد.
• مع التنشيط المستمر لمستقبلات NMDA ، تم تعطيل تثبيط GABA بوساطة. وبالتالي ، يمكن أن تكون فعالة المخدرات GABA-ergicheskogo فعالة لتخفيف الألم. بين مضادات الاختلاج ، وتشمل هذه العوامل توبيراميت وجابابنتين جزئيا. يمكن أن تشمل هذه المجموعة باكلوفين ، الذي له تأثير GABA -ergic على مستوى العمود الفقري.

استراتيجية العلاج بالعقاقير ، مع الأخذ في الاعتبار آليات عمل المخدرات

• مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والمواد الأفيونية أكثر فعالية في الآفات الطرفية ، حيث أن الأول يؤثر على سلسلة التفاعلات المؤيدة للالتهابات ، ويمكن للأخير أن يقلل من إفراز المادة R.
• كما سبق ذكره ، في حالة إشراك الهياكل العصبية في العملية خارج منطقة الآفة المباشرة ، قد يكون مضادات الاختلاج مفيدة. تكون المواد الأفيونية الأكثر نشاطا في منطقة القرن الخلفي من الحبل الشوكي ، ولكن يجب أن نتذكر أن تطوير التسامح بوساطة تفعيل مستقبلات NMDA ممكن. لمنع تطور التسامح مع المواد الأفيونية ، يمكن استخدام مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات في جرعات صغيرة ، والتي تمنع جزئيًا مستقبلات NMDA.
• يمكن أن نوصي ناهضات مستقبلات GABA لزيادة القلق واضطرابات النوم (البنزوديازيبينات ، الزولبيديم). الاكتئاب والقلق هي "الأقمار الصناعية" دائمة من الألم المزمن ، ويمكن استخدام مضادات الاكتئاب لمنعهم (سيرتاليني ، اسيتالوبرام ، فينلافاكسين هي أفضل ملف السلامة).

استراتيجية العلاج بالعقاقير ، مع الأخذ في الاعتبار الطرق المختلفة لإدارة المخدرات

توصف معظم الأدوية لعلاج الألم شفويا. ومع ذلك ، غالبا ما يرتبط هذا مع خطر الآثار الجانبية الجهازية ، بما في ذلك من جانب الجهاز العصبي المركزي. في هذا الصدد ، فإن الاستعدادات المستخدمة موضعياً (على سبيل المثال ، ألواح الليدوكائين) لها ميزة. طريقة أخرى واعدة هي استخدام نظم عبر الجلد مع مسكن أفيوني (على وجه الخصوص ، مع الفنتانيل) ، والتي تضمن تناول بطيء من المخدرات لفترة طويلة. عادة ما يوصى بإعطاء الأدوية عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي للمرضى في المستشفى. في بعض الأحيان يتم زرع المضخات داخل القراب من أجل التسريب المستمر لـ baclofen و / أو المسكنات الأفيونية بجرعات صغيرة. هذا يتجنب الآثار الجانبية غير المرغوب فيها ، ولكن زرع المضخة نفسها هي عملية جراحية ويمكن أن تكون مصحوبة بمضاعفات. في الختام ، تجدر الإشارة إلى أن المبدأ الرئيسي من العلاج بالعقاقير لآلام الظهر في الوقت الحاضر هو polypharmacy عقلانية. إن التوقف عن الألم بمساعدة دواء واحد فقط أمر غير ممكن في جميع الحالات. عند وصف الأدوية ، من المهم تحقيق توازن بين فعاليتها وخطر الآثار غير المرغوب فيها ، ومع العلاج المشترك ، فكر في إمكانية تفاعلها.