الحول - الجراحة

الهدف من جراحة الحول في عضلات العين الخارجية هو تحقيق وضعية العين الصحيحة، واستعادة الرؤية الثنائية إن أمكن. ومع ذلك، فإن الخطوة الأولى في علاج الحول لدى الأطفال هي تصحيح أي أخطاء انكسارية كبيرة و/أو كسل بصري.

بعد تحقيق أقصى قدر ممكن من وظائف الرؤية في كلتا العينين، يجب تصحيح أي انحراف متبقٍّ جراحيًا. هناك ثلاث عمليات رئيسية للحول: إضعاف، تقليل قوة الشد، تقوية، زيادة قوة الشد، وتغيير اتجاه عمل العضلات.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

الحول: العمليات التي تضعف عمل العضلة

هناك 3 أنواع من العمليات الجراحية التي تضعف عمل العضلة: الانحسار، استئصال العضلة، خيوط التثبيت الخلفي.

ركود

هو إضعاف العضلة بتحريكها للخلف نحو منشأها. يمكن إجراء الركود العضلي على أي عضلة باستثناء العضلة المائلة العلوية.

انحسار المستقيم

• بعد كشف العضلة، يتم وضع خيطتين قابلتين للامتصاص على الربع الخارجي من عرض الوتر؛
• يتم قطع الوتر من الصلبة، ويتم قياس حجم الانحسار ووضع علامة عليه على الصلبة باستخدام الفرجار؛
• يتم خياطة الجذع إلى الصلبة الخلفية لموقع التعلق الأصلي.

انحسار العضلة المائلة السفلية

• يتم تحقيق كشف بطن العضلة من خلال شق قوسي سفلي صدغي؛
• يتم وضع خيط واحد أو اثنين قابلين للامتصاص على العضلة بالقرب من موقع ارتباطها؛
• يتم قطع العضلة، وخياطة الجذع إلى الصلبة على بعد 2 مم من الحافة الصدغية (موقع ارتباط العضلة المستقيمة السفلية).

الحول: جراحة استئصال العضلة

تتضمن هذه العملية قطع العضلة من مكانها دون إعادة ربطها. تُستخدم هذه التقنية غالبًا لتخفيف فرط وظيفة العضلة المائلة السفلية. نادرًا ما تُجرى هذه العملية على عضلات المستقيم عندما تكون العضلة منقبضة بشدة.

الحول: عملية خياطة التثبيت الخلفي

يعتمد مبدأ هذا التدخل (عملية فادن) على تقليل قوة العضلات في اتجاه عملها دون تغيير موضع الإدخال. يمكن استخدام عملية فادن لعلاج عيب الحاجز البطيني، وكذلك لإضعاف عضلات المستقيم الأفقية. عند تصحيح عيب الحاجز البطيني، عادةً ما تُغرز العضلة المستقيمة العلوية أولًا. ثم تُخاط بطن العضلة بالصلبة بخيط غير قابل للامتصاص على مسافة 12 مم خلف موضع الإدخال.

الحول: العمليات التي تعزز عمل العضلة

• يزيد استئصال العضلة من فعالية شدها. هذا الإجراء مناسب فقط لعضلات المستقيم، ويتضمن التدخلات التالية:
  • أ) بعد كشف العضلة، يتم تمرير خيطتين قابلتين للامتصاص من خلال العضلة في النقاط المحددة خلف موقع ارتباطها؛
  • ب) يتم استئصال جزء العضلة الموجود أمام الغرز، ويتم خياطة الجذع إلى موقع الالتصاق الأصلي؛
• يتم عادة استخدام تكوين طية العضلة أو الوتر لتعزيز عمل العضلة المائلة العلوية في الشلل الخلقي للزوج الرابع من الأعصاب القحفية.
• قد يؤدي إعادة التموضع (خياطة العضلة بالقرب من الحافة) إلى زيادة الحركة بعد انحسار المستقيم السابق.

علاج الحول الشللي

شلل العضلة المستقيمة الخارجية

يُجرى التدخل الجراحي لشلل الزوج السادس من الأعصاب القحفية فقط في الحالات التي لا يحدث فيها تحسن تلقائي، والذي لا يمكن الحكم عليه قبل ستة أشهر. هناك تدخلان رئيسيان لتحسين الاختطاف:

عملية هوميلسهايم

• انحسار العضلة المستقيمة الداخلية؛
• يتم قطع النصفين الجانبيين من العضلات المستقيمة العلوية والسفلية وخياطتهما على الحواف العلوية والسفلية للعضلات المستقيمة الجانبية المشلولة.

بما أن العضلات الثلاث منفصلة عن مقلة العين أثناء هذا الإجراء، فهناك خطر حدوث نقص تروية في الجزء الأمامي من العين بعد الجراحة. لتجنب هذه المضاعفات، يمكن تعويض انحسار العضلة المستقيمة الداخلية عن طريق العلاج الكيميائي باستخدام سم البوتولينوم CI.

تعمل عملية جينسن على تحسين عملية الاختطاف ويتم دمجها مع الانحسار أو مع حقن سم البوتولينوم CI في العضلة المستقيمة الجانبية.

• يتم تقسيم العضلات المستقيمة العلوية والجانبية والسفلية طوليًا؛
• باستخدام خيوط غير قابلة للامتصاص، يتم تثبيت النصف الخارجي من العضلة المستقيمة العلوية على النصف العلوي من العضلة المستقيمة الجانبية، ويتم تثبيت النصف السفلي من العضلة المستقيمة الجانبية على النصف الخارجي من العضلة المستقيمة السفلية.

شلل العضلات المائلة العلوية

يتم اللجوء إلى التدخل الجراحي في حالات وضع الرأس القسري ورؤية مزدوجة لا يمكن تصحيحها باستخدام المنشورات.

1. فرط تنسج خلقي بزاوية كبيرة في الوضع الأولي. في هذه الحالة، تُجرى طية للعضلة المائلة العلوية.
2. مكتسب
   • يتم تصحيح تضخم الوجه الصغير عن طريق إضعاف العضلة المائلة السفلية على نفس الجانب؛
   • يتم التخلص من فرط التمحور المكتسب بزوايا متوسطة وكبيرة عن طريق ضعف العضلة المائلة السفلية في نفس الجانب، بالإضافة إلى ضعف العضلة المستقيمة العلوية في نفس الجانب و/أو ضعف العضلة المستقيمة العلوية في الجانب المقابل. يجب مراعاة أن ضعف العضلة المائلة السفلية والعضلة المستقيمة العلوية في نفس العين قد يؤدي إلى فرط ارتفاع العين.
   • يتم تصحيح انحراف العضلة الدائرية الخارجية دون فرط الالتواء من خلال عملية هارادا-إيتو، والتي تتضمن تقسيم ونقل النصف الخارجي من الوتر المائل العلوي إلى الجانب الأمامي.

الحول: غرز قابلة للتعديل

دواعي الاستعمال

في بعض الحالات، تُحقق الغرز القابلة للتعديل أفضل النتائج الجراحية. تشمل المؤشرات الخاصة الحاجة إلى وضع العين الصحيح، والحالات التي يصعب فيها التنبؤ بنتائج التدخلات الجراحية التقليدية. على سبيل المثال، الانحرافات العمودية المكتسبة في اعتلال عضلي صماء، أو عواقب كسر قاع محجر العين المنضغط. تشمل المؤشرات النسبية الأخرى شلل الزوج السادس من الأعصاب القحفية، والحول الخارجي عند البالغين، والجراحات المتكررة مع تندب الأنسجة المحيطة، حيث قد تكون نتيجة العملية غير متوقعة. موانع الاستعمال الرئيسية هي صغر سن المريض أو استحالة تعديل الغرز بعد الجراحة.

المراحل الأولى

1. يتم كشف العضلة، ويتم تطبيق الغرز، ويتم فصل الوتر عن الصلبة (كما في حالة انحسار العضلة المستقيمة).
2. يتم تمرير طرفي الخيط بالقرب من بعضهما البعض من خلال الجذع عند نقطة التثبيت.
3. يتم ربط الغرزة الثانية وسحبها بإحكام حول غرزة العضلة في المقدمة لتثبيتها من الجذع.
4. يتم قطع أحد طرفي التماس ويتم ربط الطرفين معًا لتشكيل حلقة.
5. تظل الملتحمة مفتوحة.

التنظيم بعد الجراحة

1. تقييم وضع العينين.
2. إذا كان وضع العينين مرضيًا، يتم ربط خياطة العضلات وتقصير الأطراف الطويلة للخيط.
3. إذا كان هناك حاجة إلى انحسار أكبر، يتم سحب العقدة إلى الأمام على طول خياطة العضلة، مما يوفر استرخاءً إضافيًا للعضلة الغائرة، ويتم دفعها إلى الخلف.
4. إذا كانت هناك حاجة إلى انحسار أقل، يتم سحب خياطة العضلة إلى الأمام ويتم سحب العقدة في الاتجاه المعاكس لجذع العضلة.
5. تم خياطة الملتحمة.

يتم استخدام تقنية مماثلة لاستئصال العضلة المستقيمة.

الحول: إزالة العصب الكيميائي باستخدام سم البوتولينوم CI

يمكن إحداث شلل مؤقت في العضلة خارج العين بالإضافة إلى النقل الموصوف سابقًا، أو بشكل منفرد. دواعي استعمال العلاج الكيميائي لإزالة العصب هي:

• لتحديد وظيفة العضلة المستقيمة الخارجية في حالة شلل الزوج السادس من الأعصاب القحفية، حيث يتداخل انكماش العضلة المستقيمة الداخلية مع عملية الاختطاف، تُحقن جرعة صغيرة من سم البوتولينوم CI في بطن العضلة المُضادة في حالة فرط الوظيفة (العضلة المستقيمة الداخلية) تحت سيطرة تخطيط كهربية العضلات. يؤدي الشلل المؤقت للعضلة إلى ارتخائها، ويتوازن عمل العضلات الأفقية للعين، مما يسمح بتقييم وظيفة العضلة المستقيمة الخارجية.
• لتحديد خطر ازدواج الرؤية بعد الجراحة وتقييم احتمالية ضعف الرؤية الثنائية. على سبيل المثال، في حالة مريض بالغ يعاني من الحول المتباعد الأيسر ودقة بصرية عالية في كلتا العينين، سيؤدي حقن سم البوتولينوم CI في العضلة المستقيمة الجانبية للعين اليسرى إلى تصحيح محاذاة العينين أو تقاربهما.

مع ذلك، يُعدّ وضع منشور تصحيحي أمام العين المنحرفة غالبًا طريقةً أبسط وأكثر دقةً لتقييم خطر ازدواج الرؤية بعد الجراحة. إذا أشارت إحدى الطرق إلى احتمالية الإصابة بازدواج الرؤية، يُمكن إبلاغ المريض بذلك. مع ذلك، عادةً ما يزول هذا الازدواج تلقائيًا.