استخلاص الجنين بالتفريغ الهوائي-التفريغ الحراري-التفريغ الحراري

إن خطر إصابة الجنين أثناء الولادة الجراحية عبر قناة الولادة الطبيعية قائم دائمًا، إلا أن هذا الخطر يزداد بشكل حاد في ظل نقص الأكسجين لدى الجنين (الاختناق). إضافةً إلى ذلك، تُسبب عمليات التوليد نفسها تغيرات انعكاسية في نشاط قلب الجنين، بدرجات متفاوتة، تُشبه تلك التي تحدث في حالات الاختناق. تُظهر البيانات المرجعية وممارسة التوليد أن التدخلات الجراحية أثناء المخاض غالبًا ما تُصاحبها حالات اختناق الجنين. في كثير من الحالات، تُستخدم العمليات الجراحية في حالات اختناق الجنين داخل الرحم المُهدد أو الناشئ، وكذلك في حالات الأم المُهددة بالاختناق (التسمم المتأخر، النزيف، إلخ)، والتي تُهدد بحد ذاتها الجنين بالاختناق.

لفترة طويلة، اعتبر العديد من أطباء التوليد أن الصدمة الميكانيكية التي تحدث أثناء العمليات التوليدية هي السبب الرئيسي لصدمة الولادة مع عواقب في شكل الاختناق أو النزيف الدماغي أو الأعراض العصبية عند الأطفال حديثي الولادة.

في الوقت الحاضر، هناك المزيد والمزيد من التقارير التي تشير إلى أن السبب الرئيسي لتلف الجهاز العصبي المركزي للجنين هو الاختناق داخل الرحم، والذي يحدث لأسباب مختلفة، والتي يمكن أن تؤدي إلى اضطرابات الدورة الدموية الشديدة، حتى ظهور نزيف دماغي وتمزقات خيمة المخيخ.

في السنوات الأخيرة، تم استخدام الطريقة المتطورة لخفض حرارة الدماغ والجمجمة للجنين أثناء الولادة بنجاح لعلاج اختناق الجنين.

في علم الأحياء والطب الحديث، لزيادة مقاومة أنسجة الدماغ (التي، كما هو معروف، تعاني في المقام الأول من نقص الأكسجين في الجسم) لنقص الأكسجين، ولمنع تطور نقص الأكسجين والقضاء على آثاره المرضية، يُعتبر خفض درجة حرارة الدماغ - "انخفاض حرارة الجسم" - طريقةً فعّالة، إذ يسمح بانخفاض مؤقت وعكسي في مستوى النشاط الحيوي للجسم. وقد أثبتت دراسات عديدة أنه في ظل انخفاض معتدل في درجة حرارة الدماغ، ينخفض استهلاك أنسجته للأكسجين بنسبة 40-75%.

أثناء عملية تبريد الجسم، ينخفض استهلاك الجسم للأكسجين بنسبة 5% مع كل انخفاض في درجة الحرارة. وتحت تأثير انخفاض حرارة الجسم، يزداد ارتباط الأكسجين بالهيموغلوبين، وتزداد قابلية ذوبان ثاني أكسيد الكربون في الدم.

يُقلل انخفاض حرارة الجمجمة والدماغ، مقارنةً بانخفاض حرارة الجسم العام، من خطر حدوث مضاعفات في الجهازين التنفسي والقلبي الوعائي مع تبريد الدماغ بنفس الدرجة أو بدرجة أعمق، نظرًا لوجود تفاوت كبير بين درجة حرارة الدماغ والجسم. أظهرت تجارب باركنز وآخرون (1954) أنه على خلفية انخفاض حرارة الدماغ (32 درجة)، تتحمل الحيوانات دون ألم توقف القلب عن العمل لمدة 30 دقيقة. كما توصل ألين وآخرون (1955) إلى نتائج مماثلة. ووفقًا لدوان-هاو-شين (1960)، عند تبريد الرأس (30 درجة) في حيوانات التجارب، فإن توقف تدفق الدم إلى الدماغ عبر الشرايين العنقية الدماغية لمدة 40-60 دقيقة لم يُحدث تغييرات لا رجعة فيها. عند درجة حرارة الدماغ 30.1-27.1 درجة مئوية (على التوالي، في المستقيم 33-34 درجة مئوية)، انخفض امتلاء الدم بنسبة 40-50٪؛ مع انخفاض حرارة الجسم العميق، انخفض بنسبة 65-70٪.

تشير الدراسات إلى انخفاض معدل تدفق الدم في الأوعية الدماغية أثناء انخفاض حرارة الجسم القحفي الدماغي. خلال هذه العملية، تظهر جهود بطيئة تدريجيًا على مخطط كهربية الدماغ، ويتم قمع النشاط الكهربائي الحيوي للدماغ. وفقًا للمؤلف، مع انخفاض حرارة الجسم المعتدل، أي انخفاض درجة حرارة الدماغ إلى 28 درجة مئوية، تنخفض شدة تدفق الدم في الأوعية الرئيسية بمقدار النصف. تنخفض كمية الدم التي تدخل الدماغ كلما انخفضت درجة الحرارة بشكل أسرع. أهم نتيجة لعمل انخفاض حرارة الجسم القحفي الدماغي هي قدرته على إطالة وقت استخدام احتياطيات الأكسجين بشكل كبير والحفاظ على النشاط الوظيفي في ظروف عدم كفايته. يجب اعتبار الظروف التي يخلقها انخفاض حرارة الجسم القحفي الدماغي لطيفة، مما يحول نشاط الوظائف الحيوية للجسم إلى مستوى جديد وأكثر اقتصادا.

إن إجراء خفض حرارة الدماغ والجمجمة في ظل ظروف نقص الأكسجين في البيئة السريرية له عدة أهداف:

• تقليل حاجة الجسم، وخاصة الدماغ، للأكسجين؛
• الوقاية من الوذمة الدماغية أو القضاء عليها نتيجة استعادة تدفق الدم والدورة الدموية الدقيقة في الأوعية الدماغية؛
• استعادة التوازن بين تكوين وإزالة أيونات ^{الهيدروجين}.

انخفاض حرارة الجسم، الذي يُسبب انخفاضًا في استهلاك أنسجة الدماغ للأكسجين، لا يُقلل من قدرتها على امتصاصه. ينبغي النظر إلى الجانب الإيجابي لانخفاض حرارة الجسم القحفي الدماغي على أنه إمكانية حدوث انخفاض سريع وفعال في حرارة الجسم خلال فترة زمنية قصيرة نسبيًا.

كان أساس تطوير وإدخال طريقة خفض حرارة الجسم القحفي الدماغي للجنين والوليد في ظروف نقص الأكسجين في الممارسة السريرية هو ملاحظات عدد كبير من الباحثين الذين أثبتوا عدم ضرر تبريد الجنين أثناء انخفاض حرارة جسم الأم، مما يؤدي إلى خفض درجة حرارته. أُجري خفض حرارة الجسم على النساء الحوامل عند وجود مؤشرات على إجراء عملية جراحية بسبب أمراض خطيرة في الجهاز القلبي الوعائي والدماغ. وقد أثبتت الدراسات التجريبية سلامة تبريد جسم الأم للجنين، حيث أظهرت أن توقف الدورة الدموية لدى الأم وانخفاض درجة الحرارة إلى ما دون الصفر يتوافقان مع النمو الطبيعي للجنين، باستثناء مرحلة الحمل التي تتشكل فيها المشيمة الدموية. أنجبت الحيوانات التي خضعت للتبريد أثناء نموها داخل الرحم أطفالًا طبيعيين. وأظهرت التجارب على الكلاب أن انخفاض الدورة الدموية في الرحم أثناء انخفاض حرارة الجسم لا يؤدي إلى تفاقم حالة الجنين. توصل المؤلفون إلى أن انخفاض حرارة الجسم يزيد من مقاومة الجنين لنقص الأكسجين، لأنه بسبب انخفاض درجة الحرارة، ينخفض النشاط الأيضي واستهلاك الأكسجين بشكل حاد.

تتمتع الحيوانات حديثي الولادة بمقاومة أكبر للبرد. وقد ثبت ذلك في تجارب فيرفيلد (1948)، الذي خفض درجة حرارة أجسام الفئران حديثة الولادة إلى +2.5 بوصة، بينما في بعض الملاحظات لم تظهر لديهم أي انقباضات في القلب لمدة ساعة ولم يُلاحظ أي استهلاك للأكسجين، بينما نجت الحيوانات. ووفقًا لديفي وآخرون (1965)، وكامرين وماشالد (1965)، وهيرهي وآخرون (1967)، فإنه خلال العمليات داخل الجمجمة للنساء الحوامل اللاتي يعانين من انخفاض حرارة الجسم بشكل عام، استمر الحمل والولادة دون مضاعفات. وبعد العمليات، لم تُلاحظ أي آثار سلبية على الجنين أو نموه اللاحق. أجرى هيس وديفيس (1964) تسجيلًا مستمرًا لتخطيط كهربية القلب للأم والجنين أثناء عملية جراحية لامرأة حامل تعاني من انخفاض حرارة الجسم بشكل عام. واستمرت المراقبة لمدة 16 ساعة - من بداية انخفاض حرارة الجسم حتى استعادة درجة الحرارة الطبيعية. ومع انخفاض درجة الحرارة، كان هناك انخفاض في ضغط الدم وتباطؤ في نبض الأم، وانخفاض في معدل ضربات قلب الجنين. وبعد بدء التدفئة، كانت المعلمات الأولية عاد تدريجيًا إلى المستوى الأولي. بعد شهر واحد من العملية، حدثت الولادة. كانت درجة أبغار للطفل عند الولادة 7. وصف بارتر وآخرون (1958) 10 حالات من انخفاض حرارة الجسم أثناء الولادة القيصرية بسبب تسمم الحمل، مع نتائج إيجابية للأم والجنين. لم يجد هيرهي، ديفي (1967) أي انحرافات في النمو النفسي الحركي للطفل أثناء فحص نفسي خاص لطفل يبلغ من العمر 4 سنوات، خضعت والدته لجراحة داخل الجمجمة تحت انخفاض حرارة الجسم العام في الأسبوع 36 من الحمل. جعل استخدام طريقة انخفاض حرارة الجسم القحفي الدماغي للجنين أثناء المخاض، والتي أجريت لأول مرة في طب التوليد من قبل كيه في تشاتشافا، بي يا كينترايا وآخرون (1971) من الممكن إجراء العلاج بالتبريد للجنين أثناء نقص الأكسجين، عندما كانت الطرق الأخرى للتأثير على الجنين من أجل تحسين حالته الوظيفية غير فعالة. وفقًا لبيانات بي يا كينترايا وجد وآخرون (1971) أن استخدام هذه الطريقة في الولادات المعقدة قلل من وفيات الفترة المحيطة بالولادة بنسبة 24.3%. وخلص أ. أ. لومينادزي (1972) إلى أنه خلال انخفاض حرارة الجسم القحفي الدماغي للجنين أثناء المخاض، تتحسن الحالة الوظيفية لجهازه القلبي الوعائي، وتعود مقاومة وتوتر الأوعية الدماغية إلى طبيعتهما، وينخفض الضغط داخل الجمجمة، وتتحسن الدورة الدموية الدماغية. وأكدت الفحوصات السريرية والعصبية والكهربائية الفيزيولوجية (تخطيط كهربية القلب، وتخطيط كهربية الدماغ، وتخطيط كهربية الدماغ) للأطفال الذين عانوا من الاختناق داخل الرحم على خلفية انخفاض حرارة الجسم القحفي الدماغي أن استخدام هذه الطريقة يمنع حدوث تغيرات لا رجعة فيها في دماغ الجنين، مما يساعد على تسريع عمليات التعافي في الجهاز العصبي المركزي للمولود الجديد. وفي الوقت نفسه، لوحظت زيادة تدريجية في درجة حرارة الجسم بعد انخفاض حرارة الجسم (لأكثر من 48 ساعة) خلال فترة حديثي الولادة. ويمكن تقييم ذلك بشكل إيجابي.حيث أن تطبيع العمليات الأيضية في أنسجة الجهاز العصبي المركزي بعد الاختناق يحدث بشكل أبطأ نسبيًا. وبالتالي فإن انخفاض درجة حرارة الدماغ يقلل من حاجة الأنسجة إلى الأكسجين ليس فقط أثناء الاختناق، ولكن أيضًا في الفترة اللاحقة من استعادة الوظائف المضطربة.

في حالات اختناق الجنين أثناء المخاض والحاجة إلى الولادة الجراحية عبر قناة الولادة الطبيعية، يستخدم طب التوليد الحديث ملقط التوليد أو استخراج الجنين بالشفط. يُعد استخراج الجنين بالأدوات إجراءً توليديًا خطيرًا. وكما كتب ك. ف. تشاتشافا (1969)، يستخدم طبيب التوليد الأدوات في الحالات التي تكون فيها صحة وحياة الأم والجنين في خطر. إذا كنا نتحدث عن مؤشرات الجراحة بسبب حالة الجنين الخطيرة، فإن هذا في المقام الأول هو الاختناق واضطراب الدورة الدموية. صُممت الملقط وجهاز استخراج التفريغ لتثبيت الرأس بشكل موثوق للسحب اللاحق. وهذا التثبيت لا يمر دون أثر على المولود الجديد، ويمكن أن يسبب في حد ذاته الاختناق واضطرابات الدورة الدموية الدماغية.

في حالة الولادة الجراحية، مقارنةً بالولادة التلقائية، يزداد معدل الاعتلال والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة بشكل طبيعي. ووفقًا لفريدبيغ (1977)، أظهرت نتائج تحليل 14,000 ولادة أنه في حالة الولادة القيصرية في فترة الحمل الكاملة، فإن الأطفال الذين يحصلون على درجة منخفضة على مقياس أبغار هم أكثر عرضة للولادة (21.5%). لا تؤثر عملية الولادة القيصرية سلبًا على تكيف الطفل مع وجوده خارج الرحم في الدقائق الأولى من حياته فحسب، بل تؤثر أيضًا على مسار فترة الولادة المبكرة بأكملها. وبالتالي، بلغ معدل الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة لدى النساء اللواتي ولدن قيصريًا 3.8%، بينما بلغ في حالة الولادة التلقائية 0.06%.

العمليات التوليدية التي تُجرى للولادة من خلال قناة الولادة الطبيعية خطيرة بشكل خاص على الجنين. ومن بين طرق الولادة الجراحية من خلال قناة الولادة الطبيعية، فإن إحدى أكثر الطرق استخدامًا اليوم هي طريقة استخراج الجنين بالشفط. وتجدر الإشارة إلى أنه في بعض الحالات، من أجل الحصول على طفل حي، يكون استخراج الجنين بالشفط هو عملية الولادة الوحيدة الممكنة. ووفقًا لألتايان وآخرون (1975)، كان معدل وفيات ما حول الولادة عند استخدام ملقط التوليد 2.18٪، ومع استخراج الشفط - 0.95٪. ويبلغ معدل تكرار الصدمات الأمومية الشديدة 16.4٪ عند استخدام ملقط التوليد و1.9٪ عند استخدام مستخرج الشفط. ووفقًا لما ذكره إم إيه ميشيدليشفيلي (1969)، وُجد أعلى معدل وفيات في مجموعة الأطفال الذين ولدوا بالملقط (7.4٪)، ثم في المجموعة التي ولدت بعملية قيصرية (6.3٪)، وأدنى معدل - عند استخدام مستخرج الشفط (4.4٪). وُجد نمط مماثل في عمل VN Aristova (1957، 1962). ووفقًا لـ GS Muchiev و OG Frolova (1979)، بلغ معدل وفيات ما حول الولادة لدى النساء اللواتي انتهت ولادتهن باستخدام الملقط 87.8%، وفي حالة استخراج الجنين بالشفط - 61%. ووفقًا لـ Plauche (1979)، عند استخدام مستخرج الشفط، تحدث أورام دموية تحت الغشاء العصبي في 14.3% من الحالات، وسحجات وإصابات في الجمجمة - في 12.6%، وأورام دموية في الرأس - في 6.6%، ونزيف داخل الجمجمة - في 0.35% من الحالات. وعند تقييم تواتر الاضطرابات العصبية المبكرة والمتأخرة لدى الأطفال، لوحظ فرق طفيف فقط بين الولادات باستخدام مستخرج الشفط والولادات التلقائية. وخلصت الدراسة إلى أنه عندما يكون المستخرج الفراغي صحيحًا من الناحية الفنية ومشارًا إليه في كل حالة على حدة، فإنه يكون فعالًا وأقل صدمة مقارنة بالطرق الآلية الأخرى للتوصيل.

أثبت جهاز شفط الهواء فعاليته عند استخدامه وفقًا للإرشادات وبآثار جانبية أقل من ملقط التوليد. فُحص الأطفال باستخدام مقياس برازلتون لسلوك حديثي الولادة وفحوصات الكلى القياسية في اليومين الأول والخامس بعد الولادة. استجاب الأطفال الذين تم شفطهم باستخدام جهاز شفط الهواء بشكل أقل للمحفزات الخارجية في اليوم الأول في الاختبارات السلوكية وأعطوا استجابات مثالية أقل في الفحص العصبي مقارنةً بمجموعة الضبط. اختفت هذه الاختلافات بين المجموعتين في اليوم الخامس. وقد وُجد أن أدنى معدل وفيات حول الولادة (1.5٪) ومعدل اعتلال (1.6-2.1٪) لدى الأطفال لوحظ في الحالات التي كانت فيها مؤشرات استخدام الملقط هي أمراض القلب لدى الأم أو ضعف المخاض في غياب اختناق الجنين داخل الرحم. عندما تم استخدام الملقط للتسمم المتأخر للحمل، أو الاختناق داخل الرحم المهدد، أو مزيج من هذه المؤشرات، زادت وفيات حول الولادة ومعدل اعتلال الأطفال بمقدار 3-4 مرات. ازدادت هذه الأخيرة أيضًا مع زيادة مدة الاختناق داخل الرحم. كما ازدادت وفيات ما حول الولادة مع زيادة مدة المخاض وفترة الغياب المائي، ولكن لم يُثبت وجود علاقة بين هذه العوامل واعتلال صحة الأطفال خلال نموهم اللاحق.

وفقًا لك. ف. تشاتشافا (1962)، أول من استخدم الاستخلاص بالشفط في بلدان رابطة الدول المستقلة، خلال الفحص السريري العصبي والكهربائي للأطفال الذين تم استخلاصهم باستخدام ملقط التوليد وجهاز الاستخلاص بالشفط، يُعدّ استخدام ملقط التوليد تدخلاً أكثر صرامة، وغالبًا ما يُسبب، إلى جانب المضاعفات العصبية، تحولات كبيرة في النشاط الكهربائي للدماغ. وعند استخدام جهاز الاستخلاص بالشفط، الذي يُقلل بشكل كبير من احتمالية إصابة الدماغ، يتميز مخطط كهربية الدماغ في معظم الحالات بصورة طبيعية. عند فحص حديثي الولادة الذين تم استخلاصهم باستخدام ملقط التوليد وجهاز الاستخلاص بالشفط، توصل العلماء إلى أن حالتهم السريرية العصبية، ومؤشراتهم الكهربية الفيزيولوجية (تخطيط كهربية القلب، تخطيط كهربية الدماغ) تُشير إلى تأثير ضار أكبر لملقط التوليد مقارنةً بجهاز الاستخلاص بالشفط. عند دراسة التوازن الحمضي القاعدي لدم الأم والجنين أثناء عملية شفط الجنين، تم الكشف عن حموضة دم الأم والجنين أثناء الولادات العفوية والجراحية، ولا يؤثر شفط الجنين سلبًا على التوازن الحمضي القاعدي لدم الأم والجنين. لاحظ عدد من الباحثين زيادة في عدد المواليد الجدد الذين يعانون من نزيف في شبكية العين أثناء شفط الجنين مقارنةً بالولادات العفوية. وبالتالي، ووفقًا لبيانات البحث، تم العثور على نزيف في شبكية العين لدى 31% من المواليد الجدد بعد الولادات العفوية و48.9% بعد شفط الجنين. يُعتقد أن ظهور نزيف في شبكية العين لا يرتبط كثيرًا بعملية شفط الجنين نفسها، بل بالحالة التوليدية التي تطلبت هذا التدخل. يُعد شفط الجنين حاليًا الأكثر شيوعًا بين عمليات التوليد.

تجدر الإشارة إلى أن العديد من الباحثين، عند مقارنة العواقب طويلة المدى لعمليات الاستخراج بالشفط والملقط، لا يأخذون في الاعتبار وضع الرأس في الحوض. لذلك، تُقارن العديد من الدراسات عملية استخراج الجنين بالشفط مع ضغط الرأس على مدخل الحوض بملاقط التجويف أو ملقط التوليد. عند مقارنة العمليات التي تُجرى لنفس المؤشرات والظروف، يخلص العديد من الباحثين إلى أن عملية استخراج الجنين بالشفط تُعدّ عملية ألطف على الأطفال من استخدام ملقط التوليد، وأن معظم النتائج السلبية عند استخدامها تُعزى إلى انتهاك قواعد إجراء العملية (التكوين السريع للشفط، والشد المستمر، وانحرافها عن محور الحوض، وتمزق غطاء الجهاز).

لتقييم أدقّ الانحرافات النفسية لدى أطفال ما قبل المدرسة وفي سنّ الدراسة، يخضعون لفحص نفسي. ولهذا الغرض، تُستخدم اختبارات مُختلفة لتحديد مستوى النمو العقلي للطفل، ونوع تجربة الشخصية، وخياله. لم تُلاحظ أي علاقة بين مُعامل النمو العقلي وطرق الولادة. كما لم تُلاحظ أي علاقة بين مُعامل النمو العقلي وتواتر التسمم المتأخر أثناء الحمل، أو إطالة المخاض، أو تقييم حالة الطفل وفقًا لمقياس أبغار. كان مستوى النمو العقلي (بدأ 56% من الأطفال الكلام في المتوسط عند عمر 18.4 شهرًا) والنمو البدني (بدأ 65% من الأطفال المشي عند عمر 12.8 شهرًا) لدى الأطفال مُتماثلًا.

وفي الختام، تجدر الإشارة إلى أن عملية الاستخراج بالشفط وعملية تطبيق ملقط التوليد ليست عمليات متعارضة، كما يشير بعض المؤلفين المعاصرين، ولكل منهما شروطها ومؤشراتها وموانعها الخاصة.

كما هو معروف، لا توجد عمليات ولادة آمنة للجنين والأم. إذا لم يتعرض الجنين للآثار الضارة لنقص الأكسجين، فإن عمليات الولادة قصيرة الأمد باستخدام الشفط أو الملقط، كقاعدة عامة، لا تسبب ضررًا للجنين في ظل ظروف مواتية للولادة (الأحجام الطبيعية للحوض والرأس، وموضع الرأس في تجويف الحوض). في حالة اختناق الجنين، يزداد احتمال الضرر مع أي طريقة تدخل جراحي، وتعتمد درجته بشكل مباشر على كل من مدة وشدة الاختناق ومدة العملية. لا تزال الطرق الحديثة للولادة الجراحية عبر قناة الولادة الطبيعية، على الرغم من الإنجازات الكبيرة في طب التوليد العملي، غير مثالية إلى حد كبير. لذلك، فإن اختراع وإدخال أدوات ولادة جديدة في ممارسة التوليد تسمح باستخراج الجنين بدقة ودون إصابة رضحية أمر بالغ الأهمية.

يُظهر تحليل بيانات الأدبيات وأبحاثنا الخاصة أن انخفاض حرارة الجسم القحفي الدماغي للجنين أثناء المخاض يُعدّ طريقة جديدة وفعالة لمكافحة نقص الأكسجين، مما يسمح بحماية الجهاز العصبي المركزي للجنين من الصدمات الولادةية داخل الجمجمة، والتي يكون خطرها مرتفعًا بشكل خاص أثناء الولادة باستخدام الأدوات. بالإضافة إلى ذلك، يخلص معظم الباحثين إلى أنه في حالة نقص الأكسجين لدى الجنين، بالتزامن مع مؤشرات أخرى للولادة الجراحية، والتي غالبًا ما تُجمع كما هو معروف، يُعدّ الاستخراج بالشفط إجراءً أكثر لطفًا، وفي بعض الحالات هو الإجراء الوحيد المُمكن.

نظرًا لحقيقة أنه لا توجد في الأدبيات المحلية أعمال أحادية حول استخدام طريقة خفض حرارة الجنين في العمليات التوليدية لتوليد الأطفال ولا توجد بيانات حول التقييم المقارن لعملية الولادة القيصرية والملقط التوليدي وجهاز استخراج التفريغ الحراري في رعاية الجنين في الفترة المحيطة بالولادة، فإننا نقدم وصفًا تفصيليًا لجهاز استخراج التفريغ الحراري، بالإضافة إلى تقنية العملية، والمؤشرات وموانع الاستعمال لهذه العملية.