كيفية علاج الجلوكوما: الطرق الأساسية لعلاجها

من الواضح الآن أن الجلوكوما، من الناحية الفسيولوجية المرضية، هي فقدان تدريجي للخلايا العقدية بسبب ارتفاع ضغط العين، مما يؤدي إلى عيوب في مجال الرؤية. يهدف علاج الجلوكوما إلى إبطاء أو إيقاف فقدان الخلايا العقدية للوقاية من العمى العرضي، مع محاولة تجنب الآثار الجانبية غير المرغوب فيها.

على الرغم من اعتقاد العديد من الأطباء أن العديد من العوامل تشارك في التسبب في مرض الجلوكوما، إلا أن هناك طريقة واحدة مثبتة بوضوح لعلاج الجلوكوما - وهي خفض ضغط العين.

كيفية علاج الجلوكوما؟

كان الجلوكوما يُعتبر في الأصل مرضًا جراحيًا. وقد أجرى لويس دي ويكر (1832-1906) أول عملية ترشيح (وليس استئصال القزحية) في عام 1869. وعلى الرغم من الإبلاغ عن التأثير الميوزيكي للفيسوستيغمين والبيلوكاربين في أوائل ستينيات القرن التاسع عشر، إلا أن استخدامهما للعلاج كان لاحقًا. استخدم أدولف ويبر (1829-1915) هذه الأدوية لأول مرة لعلاج الجلوكوما في عام 1876. وأُجريت أول دراسة لمقارنة علاجي الجلوكوما المتاحين، فيسوستيغمين واستئصال القزحية، في مستشفى ويلز للعيون في عام 1895 بواسطة زينتماير وآخرون (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. -P. 378-394.). وأظهرت نتائج الدراسة أن كلا طريقتي العلاج متكافئتان، ويمكن الحفاظ على بصر المريض عند نفس المستوى لمدة تتراوح بين 5 و15 عامًا مع العلاج الدوائي المستمر.

لا يوجد حاليًا إجماع حول كيفية بدء العلاج. في أوروبا، يستخدم العديد من الأطباء الجراحة كخطوة أولى في العلاج. يواصل معظم الأطباء في الولايات المتحدة الأمريكية (الولايات المتحدة الأمريكية) استخدام الأدوية في بداية العلاج. في الولايات المتحدة، أجريت دراستان كبيرتان لمقارنة الأدوية مع رأب التربيق بالليزر (تجربة ليزر الجلوكوما - GLT) ومقارنة الأدوية مع استئصال التربيق (دراسة العلاج الأولي التعاوني للجلوكوما - CIGTS). بعد عامين، كان لدى المرضى في GLT الذين خضعوا لرأب التربيق بليزر الأرجون، في المتوسط، ضغط عين أقل بمقدار 1-2 مم زئبق مقارنةً بالمرضى الذين بدأ علاجهم باستخدام تيمولول. لم يتم العثور على أي اختلافات في حدة البصر أو المجالات البصرية. بعد 7 سنوات، انخفض ضغط العين لدى المرضى الذين عولجوا بليزر الأرجون بشكل أكبر (1.2 مم زئبق) وكان لديهم أيضًا حساسية أكبر للمجال البصري (0.6 ديسيبل). تشير هذه النتائج على الأرجح إلى أن علاج ليزر الأرجون فعال على الأقل في الجلوكوما مثل العلاج الدوائي.

أظهرت النتائج الأولية لدراسة CIGTS (بعد خمس سنوات) عدم وجود فرق في مجالات الرؤية، على الرغم من انخفاض ضغط العين في المجموعة الجراحية. وكانت حدة البصر وأعراض العين أكثر حدة في المجموعة الجراحية. في الوقت الحالي، لا تدعم نتائج دراسة CIGTS حتى الآن تغييرًا في النموذج الحالي للعلاج الدوائي كخطوة أولى في علاج الجلوكوما. هناك حاجة إلى بيانات طويلة الأمد لتقديم توصيات أوضح في الأمراض المزمنة مثل الجلوكوما.

يتكون علاج الجلوكوما من عدة اتجاهات:

1. العلاج الخافض لضغط الدم - تطبيع ضغط العين؛
2. تحسين تدفق الدم إلى العصب البصري والأغشية الداخلية للعين - تثبيت الوظائف البصرية؛
3. تطبيع العمليات الأيضية في أنسجة العين لمنع ضمور الأغشية. ويشمل ذلك أيضًا ظروف عمل وراحة صحية، واتباع نظام غذائي صحي.
4. العلاج الجراحي (العملية الجراحية) للجلوكوما.

طرق علاج انخفاض ضغط الدم في الجلوكوما - المقويات الحدقية، والمقلدة للكولين، ومضادات الكولين - تمنع العوامل التي تكسر الأستيل كولين.

تعمل مُحاكيات الكولين كأستيل كولين: فهي تُضيّق الحدقة، وتُخفّف تشنج العضلة الهدبية، وتُوسّع أوعية الجزء الأمامي من العين، وتُزيد من نفاذيتها. تُفتح زاوية الحجرة الأمامية وقناة شليم، ويتسع تجويفها، وكذلك تجويف الشق التربيقي. يُحسّن هذا من تدفق السائل داخل العين، ويُقلّل من إنتاجه، ويُخفّض ضغط العين.

الدواء الرائد هو بيلوكاربين، وهو قلويد بتركيزات 1%، 2%، 3%، ونادرًا 4%، و6%. يحدث انقباض الحدقة بعد 15 دقيقة، ويستمر مفعوله حتى 6 ساعات.

قد يكون هناك مرهم بيلوكاربين بتركيز ١٪؛ محلول بيلوكاربين بتركيز ٠.٥٪ أو ١٪ على ميثيل سلولوز و٥-١٠٪ على كحول بولي فينيل؛ أغشية عيون بيلوكاربين (الجرعة الأولية: قطرة واحدة). الآثار الجانبية: صداع (في بداية العلاج)، تشنجات التكيف، التهاب الملتحمة الجريبي، التهاب الجلد التماسي.

الكارباكول هو محلول بنسبة 0.75%، وهو أقل تحملاً من قبل المرضى، ويستخدم في حالات مقاومة البيلوكاربين.

بنزامون 3-10٪، التأثير هو نفسه بيلوكاربين.

أسيكلينيد 3-5% في المحلول والمراهم.

1. مضادات الكولين - مُقَوِّضات الحدقة، تُؤثِّر على الأعصاب الباراسمبثاوية بكثافة أكبر ولفترة أطول. وتشمل هذه الأدوية: إيسيرين، وبروسيرين، وفوسفاكول، وآرميز، وتوسميلين، ونيبوفين.

الإيزيرين هو قلويد من أصل نباتي، محلول بنسبة 0.25٪، لا يتم تحمله بشكل جيد لأنه يهيج الملتحمة.

البروسيرين هو دواء صناعي، محلول 0.5%، تأثير غامض ضعيف.

فوسفاكول هو دواء صناعي ذو تأثير مضاد للكولين قوي، ومدة تقبض حدقة العين تصل إلى 24 ساعة، ويستخدم محلول 0.2٪ 1-2 مرات في اليوم في قطرات.

أرمين - محلول 1:10000، 1:20000 - تأثير قوي جدًا.

فوساربين (بيروفوس) - محلول زيتي 1: 10000.

نيبوفين (تارين) - أقل سمية من الأرمي والفوسفاكول بنسبة 10-15 مرة؛ محلول مائي 1: 3000.

توسميلين - 0.1%، 0.25%، 1% - يعمل عندما تكون جميع المقابض الأخرى للعين غير فعالة.

الآثار الجانبية للميوتيكس:

1. تشنج مستمر في العضلة العاصرة للحدقة وتشنج العضلات الهدبية، وانخفاض في العمليات التأكسدية في جميع أنسجة العين، وخاصة في العدسة؛ تؤدي العمليات التنكسية في العضلة العاصرة إلى عدم اتساع الحدقة؛ تؤدي الالتصاقات الخلفية إلى لحام الحدقة بالكبسولة الأمامية للعدسة، وهذا يسبب التهاب القزحية والجسم الهدبي؛ يؤدي تضيق الحدقة لفترات طويلة إلى تجويع الضوء في الشبكية والعمليات الضامرة في الشبكية؛
2. تحت تأثير مقويات الحدقة، تضعف المنطقة المحيطة بالعين، ونتيجة لذلك تتحرك العدسة إلى الأمام، وينخفض عمق الغرفة الأمامية ولا يتمكن السائل داخل العين من المرور عبر الحدقة، وهذا يؤدي إلى زيادة الضغط داخل العين في الغرفة الخلفية؛ الاستخدام طويل الأمد لمقيقات الحدقة (وخاصة مضادات الكولين) يمكن أن يؤدي إلى انسداد زاوية الغرفة الأمامية ويؤدي إلى الجلوكوما ذات الزاوية الخلفية؛
3. التأثير المسبب لإعتام عدسة العين للمقابض الحدقية؛
4. مثبطات الكولين تعمل على تعطيل نقل الأيونات وفيتامين سي؛
5. الأعراض الجانبية العامة (القيء، الغثيان، الإسهال، بطء القلب، تطور البطن الحاد).

لتقليل الآثار الجانبية لموسعات الحدقة، ينبغي دمجها مع مُوسِّعات حدقة العين - وهي مواد أدرينالية موجهة للجهاز العصبي السمبثاوي، وحاصرات بيتا التي تُنظِّم ضغط الدم (كلوفلين، جيميتون، ليوفرين)، وحاصرات بيتا (تيمولول). لم تُدرَس آثارها الخافضة لضغط الدم بشكل كافٍ. فهي تزيد من تدفق السائل داخل العين وتُقلِّل إنتاجه مؤقتًا.

يؤدي الأدرينالين بنسبة 1-2% مع البيلوكاربين إلى تأثير إجمالي وتأثير معزز للبيلوكاربين.

يستخدم أدرينوكاربين - يتم إذابة 0.1 جرام من بيلوكاربين في 10 مل من 0.1٪ أدرينالين.

الإيفيدرين والميساتون والكورتيزين لها تأثير خافض لضغط الدم أضعف.

فيتانول ٣٪ مستقر جدًا وجيد التحمل. كلونيدين (جيميتون) ٠٫١٢٥٪، ٠٫٢٥٪، ٠٫٥٪. من المحتمل حدوث جفاف في الفم، نعاس، ضعف، إمساك. هذه الأدوية تخفض ضغط الدم، ولا تُستخدم لعلاج انخفاض ضغط الدم الشرياني.

Isoglaucon هو دواء ألماني تختفي أعراضه الجانبية تدريجيا بعد بضعة أيام من استخدامه.

حاصرات بيتا - يوسبيرون، برودرين (نوفودرين) - لا تؤدي إلى توسيع حدقة العين.

تيمولول (أوكتيمول، تيمونتيك) 0.25%، 0.5% يقلل ضغط العين المرتفع والطبيعي، يبدأ مفعوله خلال 20 دقيقة ويبقى فعالاً لمدة 24 ساعة، لا يسبب تثبيط عضلة القلب.

عند الانتقال من بيلوكاربين إلى تيمولول، من الضروري تحديد قصور استجابة العين. مع الاستخدام المطول لتيمولول، قد يحدث الإدمان.

دواعي الاستعمال: خفض ضغط العين على المدى الطويل لدى المرضى الذين يعانون من الجلوكوما المزمنة مفتوحة الزاوية، الجلوكوما الثانوية.

للوقاية، يُستخدم محلول ٢٪ مرة واحدة أسبوعيًا، دون استخدام مُضيقات الأوعية الأخرى - مرتين يوميًا. قد تحدث آثار جانبية: التهاب الملتحمة، التهاب القرنية، رد فعل تحسسي. مع الاستخدام المطول، من الممكن حدوث بطء القلب، انخفاض ضغط الدم، إغماء، تشنج قصبي. يجب وصفه بحذر مع مُضيقات الأوعية أثناء الحمل.

يعمل Ornid (مثل ADH) على خفض ضغط العين لعدة ساعات.

عند استخدام الأدوية الأدرينالية، قد يُلاحظ ترسب الصبغة على حافة الجفون، وذمة بقعية، وتسمم عام، وتسارع نبضات القلب، وانقباضة مفاجئة، وارتفاع ضغط الدم، واضطرابات دماغية. عند الاستخدام، يُنصح بربط نقطة الدمع.

2. مثبطات كاربودينج هيدراز. عند تثبيط كاربودينج هيدراز، ينخفض إنتاج السائل داخل العين، وتُطرح أملاح الصوديوم والبوتاسيوم في البول، لذا من الضروري تعويض نقص البوتاسيوم. يجب استخدام مثبطات كاربودينج هيدراز لمدة 3-5 أيام، مرة واحدة أسبوعيًا - دياموكس، دياكارب، لازيكس.

دواعي الاستعمال: نوبة حادة من الجلوكوما ذات الزاوية الخلفية.

خلال فترة التحضير للعلاج الجراحي، يتم وصف الأدوية التالية:

دياكارب 0.25، 0.5 ملغ 1-6 مرات يوميا، يعمل لمدة 3-5 ساعات؛ كاردراد - 0.125 ملغ؛ نيجتوسان 0.05-0.1 ملغ؛ دارابيد 0.05-0.3 ملغ؛ بيفاميد - 250 ملغ، 3-4 مرات يوميا؛ هيبوثيازيد - 25-100 ملغ.

الآثار الجانبية: تنميل في الأطراف، قصر نظر مؤقت، مغص إحليلي، غثيان، قيء. لا يُوصف لعلاج حصوات المسالك البولية.

3. الأدوية التناضحية:

• اليوريا - محلول ٣٠٪ وريديًا، ١-١٫٥ غرام لكل ١ كجم من وزن المريض، أو فمويًا مع شراب السكر. قد يُسبب الدواء غثيانًا وقيئًا، وقد يكون غير مُحتمل.
• مانيتول - كحول سداسي الذرات، محلول 20%، يُعطى وريديًا، بجرعة 2-2.5 غرام لكل كيلوغرام من وزن المريض. يُخفّض ضغط العين لمدة 2-4 ساعات. أقل سمية، وأفضل تحملًا.
• الجلسرين (الجلسرين - محلول مائي للإعطاء عن طريق الفم؛ مع حمض الأسكوربيك 1:1.1-1.5 جم / كجم من الوزن، يخفض الضغط داخل العين بعد 30 دقيقة، يعمل لمدة 5-8 ساعات، أقل سمية.

يتم استخدام أمينازين + ديفينهيدرامين + بيبولفين + بروميدول - وهو خليط غامض.

في حالة الألم، هناك حاجة إلى اتخاذ تدابير تشتيتية: حمامات القدم الساخنة، الملينات الملحية، العلق على الصدغ.

تُعيد مُضادّات الحدقة ضغط العين إلى طبيعته في 40% من الحالات، بينما تُعيد مُضادّات توسيع حدقة العين ضغط العين إلى طبيعته في 60% منها. ويُعطي استخدامها المُشترك في علاج الجلوكوما مفتوحة الزاوية تأثيرًا جيدًا.

تطوير نظام يعتمد على قياس توتر العين اليومي:

• التوقف عن تناول كافة الأدوية؛
• بيلوكاربين 2-3 مرات يوميا.

يُجرى اختبار الأدرينالين. إذا كانت النتيجة سلبية، يُوصف أدرينوبيلوكاربين (0.1 ملغ من مسحوق بيلوكاربين لكل 10 مل من محلول هيدروكلوريد الأدرينالين 0.1%).

يجب فحص المرضى المصابين بالجلوكوما مفتوحة الزاوية في المستشفى مرة واحدة في السنة للتحقق من التعويض واستقرار الوظيفة البصرية.

علاج نوبة حادة من الجلوكوما ذات الزاوية الخلفية

1. محلول 1% من بيلوكاربين لمدة ساعة كل 15 دقيقة؛
2. دياكارب، لاسيكس (يمكن إعطاؤه عن طريق الوريد)؛
3. حمامات القدم الساخنة، ضمادات الخردل؛
4. الملين الملحي والجلسرين.

إذا لم يتم تخفيف نوبة الجلوكوما الحادة خلال 24 ساعة، فإن التدخل الجراحي العاجل يكون ضروريًا.

الأنشطة العامة التي تزيد من العمليات الأيضية

1. العلاج بتوسيع الأوعية الدموية، بالاتفاق مع المعالج (لا يوصف لعلاج انخفاض ضغط الدم)؛
2. العلاج المضاد للتصلب (ميسكليرون، الخ)؛
3. الفيتامينات (الطبيعية) من جميع المجموعات؛
4. دورات ATP؛
5. فيتامينات ب (ممنوعة في حالة ارتفاع ضغط الدم)؛
6. علاج السبا - "Piket" في كيسلوفودسك، "Ust-Kachka" في منطقة بيرم؛
7. نظام العمل والراحة (كل شيء ممكن باعتدال)؛
8. نظام غذائي يعتمد على الألبان والنباتات؛
9. القيود المفروضة على العمل في وضع منحني، والعمل في نوبات الليل، وفي المحلات التجارية الساخنة؛
10. باستثناء التدخين واستهلاك الكحول؛
11. يمكن مشاهدة التلفاز في غرفة مضاءة لمدة لا تزيد عن ساعتين.