كيف يتم علاج التهاب المفاصل التفاعلي؟

مبادئ علاج التهاب المفاصل التفاعلي:

• تطوير العلاج المتباين مع الأخذ بعين الاعتبار العدوى المكتشفة ، ومدة الدورة ودرجة نشاط التهاب المفاصل التفاعلي ؛
• وحيد مع المضادات الحيوية (الماكروليدات ، التتراسيكلين في الأطفال الأكبر من 10 سنوات) مع التهاب المفاصل التفاعلي الحاد المرتبط بالعدوى الكلاميدية.
• تعيين العلاج المشترك مع مناعة ومضادات حيوية (الماكروليدات ، التتراسيكلين في الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 10 سنوات) مع مسار مزمن من التهاب المفاصل التفاعلي ضد عدوى المتدثرة المستمرة.
• إعطاء المضادات الحيوية (aminoglycosides) للمرضى الذين يعانون من الحالات الحادة والمزمنة من متلازمة ما بعد الأمعاء المعوية من التهاب المفاصل التفاعلي والعلامات المصلية للعدوى المعوية ؛
• تنفيذ العلاج بالمضادات الحيوية قبل تعيين الأدوية المثبطة للمناعة. إذا كان الطفل يتلقى بالفعل علاج مناعي ، خلال فترة العلاج بالمضادات الحيوية يتم إجراء إلغاء مؤقت للعلاج الأساسي ؛
• يتم استخدام العلاج من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والحقن داخل المفصل من HA في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل التفاعلي كعلاج أعراض حسب الحاجة.

ثلاثة أنواع من العلاج لالتهاب المفاصل التفاعلي.

• موجه للسبب.
• إمراضي.
• أعراض.

العلاج الإيكوتروبيك من التهاب المفاصل التفاعلي

بسبب حقيقة أن الكلاميديا هو طفيلي داخل الخلايا ، فإن اختيار الأدوية المضادة للبكتيريا محدود بسبب قدرتها على التراكم داخل الخلايا. الأدوية المفضلة: الماكروليدات ، التتراسيكلين والفلوروكينولونات.

ومع ذلك ، فإن التتراسيكلين والفلوروكينولونات سامة ، ولها آثار جانبية تحد من استخدامها في ممارسات الأطفال. في هذا الصدد ، في معظم الأحيان لعلاج الكلاميديا في الأطفال استخدام الماكروليدات (أزيثروميسين ، roxithromycin ، spiramycin ، الجوساميسين). يمكن للمراهقين استخدام الدوكسيسيكلين (الأطفال فوق 12 سنة).

العلاج بالمضادات الحيوية هو أكثر فعالية في المرحلة الحادة من متلازمة رايتر (الكلاميديا تتكاثر بفاعلية ، والجسم الشبكي الأيضي النشط حساس للأدوية المضادة للبكتيريا).

في الكلاميديا ، لا توصف المضادات الحيوية من سلسلة البنسلين بسبب إمكانية انتقال الكلاميديا إلى أشكال مثل L وتطور عدوى الكلاميديا المستمرة المزمنة.

العلاج الإيكوتروبيك من التهاب المفاصل التفاعلي المرتبطة العدوى المعوية

لالتهاب المفاصل التفاعلي المرتبطة بالعدوى المعوية ، لا توجد توصيات لا لبس فيها للعلاج بالمضادات الحيوية. من المفترض أنه في بداية ظهور التهاب المفاصل قد تم بالفعل وقف العدوى وليس هناك حاجة للعلاج بالعوامل المضادة للبكتيريا. ووفقا لبعض أمراض الروماتيزم، وتشخيص التهاب المفاصل التفاعلي والتحول الممكن لها في شكل مزمن، التهاب الفقار الأحداث، والتهاب المفاصل الصدفي يرتبط مع استعداد وراثي للمريض والمسببات لهذا المرض، ولكن لا يعتمد على أجرتها العلاج بالمضادات الحيوية. كل الأطفال الذين يعانون من التهاب المفاصل التفاعلي للكشف عن الأجسام المضادة للبكتيريا المعوية أو التتر التشخيص القولونيات في الفحص البكتريولوجي من البراز هو المناسب للعلاج بالمضادات الحيوية. الأدوية المختارة هي aminoglycosides (amikacin).

يسمح العلاج المضاد للبكتيريا بتحقيق الانقلاب المصلي والمغفرة السريرية في غالبية المرضى ويجعل من الممكن وصف الأدوية المثبطة للمناعة إذا لزم الأمر.

علاج إمراضي

وحيد مع المضادات الحيوية ليست كافية في مسار طويل ومتزامن من التهاب المفاصل التفاعلي المرتبطة عدوى المتدثرة المستمرة.

خلال هذه الفترة ، كقاعدة عامة ، تتكرر فقط متلازمة المفصل ، وليس ثالوث الأعراض. مع الأخذ بعين الاعتبار خصوصيات التفاعل بين الكائنات الدقيقة والكائنات الدقيقة ، فإنه من المناسب استخدام عوامل مناعية مختلفة لعلاج التهاب المفاصل الكلاميدي المزمن.

في المرضى الذين يعانون من عدوى الكلاميديا المستمرة المزمنة ، لا يعمل الجهاز المناعي بشكل كافٍ ، ولا يتشكل أو يتشكل استجابة مناعية كاملة. ردود الفعل الوقائية هي التي تهيمن عليها من قبل immunopathological منها. وبالنظر إلى هذه الخصائص ، يظهر استخدام مختلف العوامل المناعية التي تؤثر على الاستجابة المناعية للكائن العضوي. يقوم الجهاز المناعي بتفعيل الاستجابة المناعية ويحفز نشاط الكائنات الحية الدقيقة بشكل غير مباشر ، مما يجعلها متاحة للمضادات الحيوية.

وتجدر الإشارة إلى أن الاستعدادات مع خصوصية مطلقة للعمل غير موجودة. ومع ذلك ، إذا كانت موجودة ، ثم بسبب المكونات المتعددة والترابط بين عناصر مختلفة من الجهاز المناعي ، فإن أي دواء محدد للغاية سيؤدي حتمًا في هذا النظام إلى مجموعة معقدة من التغييرات المتعاقبة المعقدة.

مجموعات من الأدوية تعتمد على التأثير على نظام المراقبة المناعية:

• الاستعدادات ، أساسا حفز عوامل الحماية غير محددة: (adaptogens والمستحضرات النباتية من أصل نباتي ، والفيتامينات) ؛
• التحضيرات ، تحفيز الأحاديات بشكل رئيسي / الضامة: (الاستعدادات للأصل الميكروبي والنظائر الاصطناعية الخاصة بها) ؛
• الاستعدادات ، تحفيز الخلايا اللمفاوية T بشكل رئيسي: (منبهات مناعية اصطناعية ، محضرات الغدة الصعترية ونظائرها التركيبية ، IL-2 ، IL-1b) ؛
• العقاقير التي تحفز الغدد الليمفاوية B بشكل رئيسي.

لعلاج التهاب المفاصل التفاعلي من المسببات الكلاميدية في الأطفال ، وقد تم تطوير خطط العلاج واختبارها باستخدام استخراج الغدة الصعترية ، azoxime.

مخطط العلاج المشترك مع استخراج التوتة (tactivin) والمضاد الحيوي في المرضى الذين يعانون من مسار مزمن من التهاب المفاصل التفاعلي المرتبطة عدوى المتدثرة

استخراج الغدة الصعترية تحت الجلد إلى 1.0 مل كل يوم ، العدد الإجمالي للحقن - 10.

مضاد حيوي يصف في اليوم الخامس من العلاج ، أي بعد الحقن الثاني لمستخرج التوتة. من الممكن استخدام أي مضاد حيوي له نشاط مضاد للنشاط الكلاميدي: الماكروليدات (أزيثروميسين ، روكسيثرومايسين ، جوساميسين) عند الجرعات العمرية. يمكن للأطفال دون سن 12 عامًا استخدام الدوكسيسيكلين. دورة العلاج بالمضادات الحيوية هي 7-10 أيام لحصار 2-3 دورات حياة من الكلاميديا.

استخراج الغدة الصعترية (تصل إلى 10 حقن) بعد الانتهاء من مسار العلاج المضاد للبكتيريا.

المدة الإجمالية للعلاج المشترك antichlamydia هو 20 يوما.

من الضروري إجراء مراقبة لاختبار الدم العام مرة واحدة في 7 أيام ، والمؤشرات البيوكيميائية لرصد قبل وبعد بدء العلاج.

مخطط المعالجة المركزة للبيببتيد الميلامين غلاموسامينيل والمضادات الحيوية في المرضى الذين يعانون من الحالة المزمنة من التهاب المفاصل التفاعلي المرتبط بالعدوى الكلاميدية

Glucosaminyl muramyl dipeptide على شكل أقراص تحت اللسان. ينبغي وصف الأطفال دون سن 5 سنوات 1 ملغ 3 مرات في اليوم ، والأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 5 سنوات - 2 ملغ 3 مرات في اليوم. مسار العلاج هو 24 يوما.

مضاد حيوي في اليوم السابع من تناول دواء ببتيد الجلوكوزامين مياميل. من الممكن استخدام أي مضاد حيوي له نشاط مضاد للنشاط الكلاميدي: الماكروليدات (أزيثروميسين ، روكسيثرومايسين ، جوساميسين) عند الجرعات العمرية. في الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 8 سنوات ، يمكن استخدام الدوكسيسيكلين. مسار العلاج بالمضادات الحيوية 7-10 أيام لتغطية 2-3 دورات حياة الكلاميديا.

Glucosaminyl muramyl dipeptide حتى اليوم الرابع والعشرين بعد الانتهاء من دورة العلاج المضاد للبكتيريا.

السيطرة على اختبار الدم العام مرة واحدة كل 7 أيام ، والسيطرة على المعلمات البيوكيميائية قبل وبعد العلاج.

مخطط العلاج المشترك مع azoxime (polyoxidonium) والمضادات الحيوية في المرضى الذين يعانون من مسار مزمن من التهاب المفاصل التفاعلي المرتبطة عدوى المتدثرة

Azoxymer في العضل في 0.03 ملغ لكل إدارة. يدار الدواء كل يوم ، العدد الإجمالي للحقن هو 10.

مضاد حيوي بعد الحقنة الثانية من azoxime ، وهذا هو في اليوم الرابع من العلاج. من الممكن استخدام أي مضاد حيوي مع نشاط مضاد للكلاميديا: الماكروليدات (أزيثروميسين ، روكسيثرومايسين ، جوساميسين ، إلخ) في مستويات الجرعة (المذكورة أعلاه). في الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 8 سنوات ، يمكن استخدام الدوكسيسيكلين. مسار العلاج مع مضاد حيوي لمدة 7-10 أيام على الأقل لتغطية 2-3 دورات حياة الكلاميديا.

Azoximer (تصل إلى 10 حقن) بعد الانتهاء من العلاج بالمضادات الحيوية.

السيطرة على اختبار الدم العام مرة واحدة كل 7 أيام ، والسيطرة على المعلمات البيوكيميائية قبل وبعد العلاج.

5-7 يوم من بداية العلاج من المناعية المغير في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل التفاعلي المزمن قد يزيد من متلازمة المفصل، والذي تجلى من خلال نمو نضح في المفصل، وزيادة الألم واختلال وظائف مشتركة. قد يعاني عدد من المرضى أيضًا من زيادة في درجة الحرارة.

يمكن اعتبار تفاقم المتلازمة المشتركة بمثابة انتقال المرحلة غير النشطة من دورة حياة الكلاميديا إلى النشاط النشط بسبب تحفيز الاستجابة المناعية على خلفية العلاج المناعي. تنشيط الكلاميديا الموجودة داخل الخلايا يؤدي إلى تقسيمها المكثف ، وتدمير البلاعم مع تفاقم لاحق من متلازمة المفاصل. هذه الظاهرة هي تأثير إيجابي للعلاج مع مناعة ، ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه خلال هذه الفترة تصبح الكائنات الحية الدقيقة حساسة لآثار الأدوية المضادة للبكتيريا.

للتخفيف من التغيرات الالتهابية الحادة في المفاصل ، وداخل المفصل من rjhnbrjcnthjbljd ، من المستحسن تطبيق مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في الجرعات المرتبطة بالعمر.

يتم تنفيذ السيطرة على فعالية العلاج المسببة للأمراض والموجه للسبب المرضي في وقت لا يتجاوز 1 شهر في وقت لاحق ، على النحو الأمثل - 3 أشهر بعد العلاج.

إذا كان مسار العلاج المشترك غير فعال ، يوصى بتكرار الدورات العلاجية مع استبدال مناعة ومضادات حيوية.

في بعض الحالات ، بعد العلاج الناجح ، يمكن إعادة العدوى ، الأمر الذي يتطلب إعادة تعيين علاج antichlamydia.

عامل مهم في العلاج الناجح للطفل مع التهاب المفاصل التفاعلي المرتبطة عدوى المتدثرة هو تشخيص وعلاج أفراد الأسرة من المريض.

علاج الأعراض

لعلاج متلازمة المفاصل مع التهاب المفاصل التفاعلي ، وتستخدم مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

في إطار العلاج ، يتم اختيار الدواء الأكثر فعالية مع أفضل التحمل. عند استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في الروماتيزم ، يجب أن نتذكر أن تطور التأثير المضاد للالتهاب متخلف عن المسكن. يحدث التخدير في الساعات الأولى بعد القبول ، في حين أن التأثير المضاد للالتهابات لا يظهر إلا في اليوم 10-14 من تناول منتظم منتظم من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

يبدأ العلاج بجرعة صغيرة ، ويزيدها بعد 2-3 أيام مع التحمل الجيد. في السنوات الأخيرة ، كان هناك اتجاه نحو زيادة في الجرعات الفردية واليومية من الأدوية التي تتميز التحمل الجيد ، مع الحفاظ على القيود المفروضة على الحد الأقصى لجرعة حمض أسيتيل الساليسيليك ، الإندوميتاسين ، بيروكسيكام.

مع العلاج بالطبع لفترة طويلة ، تؤخذ مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بعد وجبات الطعام (في أمراض الروماتيزم). للحصول على تأثير مسكن وخافض للحرارة بسرعة ، يتم وصف مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية قبل 30 دقيقة من وجبات الطعام أو 2 ساعة بعد تناول الطعام ، مع كوب من الماء 0.5-1. بعد تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لمدة 15 دقيقة ، من المستحسن عدم الاستلقاء لمنع التهاب المريء. يتم تحديد وقت تناول الدواء في وقت حدوث الأعراض الأكثر وضوحا ، مع الأخذ في الاعتبار علم الأدوية العشبي chronopharmacology ، والذي يسمح بتحقيق تأثير أكبر بجرعة يومية أقل. في الصلابة الصباحية ، يكون أقرب مدخول ممكن من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية سريعة الامتصاص أو تعيين عقاقير طويلة المفعول ليلاً مناسبًا.

العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات المستخدمة في ممارسة طب الأطفال والجرعات الموصى بها

المخدرات	الجرعة ، ملغم / كغم في اليوم	الجرعة القصوى	عدد الاستقبالات
ديكلوفيناك الصوديوم	2-3	100	2-3
إندوميثاسين	1-2	100	2-3
نابروكسين	15-20	750	2
Piroksikam	0،3-0،6	20	2
ايبوبروفين	35-40	800-1200	2-4
نيميسوليد	5	250	2-3
ميلوكسيكام	0.3-0.5	15	1
لتعليم	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glyukokortikoidы

الستيرويدات القشرية هي الأدوية المضادة للالتهابات الأكثر فعالية المستخدمة في علاج التهاب المفاصل التفاعلي في الفترة الحادة وفترة تفاقم متلازمة المفاصل. ومع ذلك ، يقتصر استخدامها في المقام الأول على طريق الإدارة داخل المفصلية.

يعتبر الاستخدام داخل المفصل للكورتيكوستيرويدات المطلقة مكونًا مهمًا للمعالجة المعقدة لالتهاب المفاصل التفاعلي. Methylprednisolone و betamethasone لها تأثير مضاد للالتهابات المحلية وضوحا.

حاليا ، تم تركيب الكورتيكوستيرويدات للإعطاء داخل المفصل ؛ زاد استخدامها بشكل ملحوظ فعالية وسلامة العلاج المحلي. أصيب الصيغ الاصدار: خلات ميثيل - متوسط مدة عمل الدواء، خلات بيتاميثازون + بيتاميثازون فوسفات الصوديوم وبروبيونات بيتاميثازون + فوسفات بيتاميثازون الصوديوم - وكلاء تعمل منذ فترة طويلة.

الكورتيزون الموجود في تجويف المفاصل له تأثير مضاد للالتهاب. ويشار إلى ذلك من خلال انخفاض ذو دلالة إحصائية في التغيرات الالتهابية في المفاصل المثقوبة وغير المفككة ، وعدد وشدة المظاهر خارج المفصل في جميع المرضى بالفعل في غضون 12-24 ساعة الأولى بعد تناول الدواء. التأثير العام المضاد للالتهابات للعلاج المحلي بالستيروئيدات القشرية هو نتيجة الامتصاص الجهازي للهرمونات التي يتم إدخالها في المفصل ، وهي 30-90٪. يسمح التأثير العلاجي السريع للإعطاء الموضعي للجلوكوكورتيزون لفترات طويلة بتغيير التغيرات الالتهابية الحادة في التهاب المفاصل التفاعلي.

يتم حقن الجلوكوكورتيكويدويدات في تجويف المفاصل أو حوله فقط عند علامات النضح. يتم إعطاء الأفضلية ل methylprednisolone. عندما يكون فعالية كافية أو قصر مدة العمل، من أجل تحقيق تأثير الأمثل استخدام بيتاميثازون أكثر وضوحا ودائم تحتوي على سرعة ويمتص ببطء بيتاميثازون جزء (تأثير النمو الفوري وإطالة على التوالي).

مع فعالية علاجية عالية ، العلاج بالكورتيكوستيرويد المحلي ليس له أي آثار جانبية كبيرة.

الآثار الجانبية بسبب انتهاك قواعد التطبيق للعلاج المحلي من الكورتيزون:

• ضمور في الجلد ، والأنسجة تحت الجلد ، والعضلات عندما يتم حقن المخدرات تحت الجلد ؛
• متلازمة كوشينغ
• الاعتماد على الهرمونات ومقاومة الهرمون.
• المضاعفات المعدية في انتهاك قواعد عقامة ومطهرات في مسار المفصل.
• ردود الفعل التكاثري.

ردود الفعل السلبية ، التقليدية لجميع الكورتيزون ، تتطور مع حقن المخدرات داخل المفصل متكررة ، غير المنضبط. هي أكثر وضوحا عند استخدام بيتاميثازون ، والذي يشير إلى الجلوكوكورتيكوستيرويد قوي طويل المفعول.

يحدد تواتر إعطاء الجلوكوكورتيكويدويدات نشاط متلازمة المفصل ، ولكن ليس أكثر من مرة واحدة في الشهر.

العلاج مناعة

يستخدم العلاج مناعة في علامات المزمنة والتهاب المفاصل والتهاب الفقار، خصوصا HLA-B27 المرضى إيجابي على المعلمات مختبر عالية ESR، تركيزات مصل البروتين سي التفاعلي، مفتش. الدواء المفضل هو سلفازالازين ، أقل من الميثوتريكسيت.

يستخدم sulfasalazine وفي المرضى الذين يعانون بالطبع الحاد والمزمن من التهاب المفاصل التفاعلي، مهددة تطوير spondyloarthritis، HLA-B27 المرضى الإيجابي مع وجود علامات سريرية من الاهتمام في العجزي الحرقفي المشتركة والعمود الفقري. الآثار الدوائية الرئيسية للدواء هي مضادة للالتهابات ومضاد للجراثيم (جراثيم). في الأطفال الذين لديهم خطر الإصابة بالتهاب الفقار عند الأطفال ، يتم استخدام السلفازلازين كدواء معدٍ للمرض (العلاج الأساسي). Sulfasalazine و- الدواء المفضل لالالتهاب الفقارى المفصلى المرتبطة التهاب مزمن في الأمعاء (التهاب القولون التقرحي وداء كرون). ينصح الدواء لاستخدامها في المتغيرات الصغيرة وضيقة المفاصل من شكل مفصلي لالتهاب المفاصل الروماتويدي الأحداث.

إذا كانت هناك مؤشرات ولمنع حدوث آثار جانبية ، فمن الضروري بدء العلاج بجرعات منخفضة - 250 ملغ في اليوم (125 مجم مرتين في اليوم). تم زيادة الجرعة تدريجيا تحت سيطرة المعلمات المختبرات الطبية (عدد كريات الدم البيضاء، خلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية، واليوريا في الدم والكرياتينين، ومستويات ناقلة، البيليروبين في الدم) 125 ملغ من 5-7 أيام حتى الجرعة العلاجية. الجرعات الموصى بها من 30-40 مغ / كغ من الجسم 1 مرة يوميا إلى 60 ملغ / كغم 2 مرات في اليوم خلال وجبات الطعام أو بعد وجبات الطعام ، وغسلها مع الحليب. يأتي التأثير السريري في الأسبوع الرابع إلى الثامن من العلاج.

الحالية والتوقعات

في معظم الأطفال ، يؤدي التهاب المفاصل التفاعلي إلى الشفاء التام. هذه النتيجة هي نموذجية في حالة تطور التهاب المفاصل التفاعلي المصاحب للعدوى iersiniosis وعدوى كامبيلوباكتر. في بعض المرضى ، تتكرر نوبات من التهاب المفاصل التفاعلي ، وهناك علامات على التهاب المفاصل ، وخاصة في المرضى الإيجابي HLA-B27. في الأدب ، هناك بيانات في 3 من أصل 5 مرضى ، إيجابية ل HLA-B27 بعد معاناة من التهاب المفاصل التفاعلي الناجم عن داء السلمونيلات ، تتطور الصدفية. وفقا لبياناتنا ، في بعض المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل التفاعلي ، خلال فترة الملاحظة ، يحدث التحول إلى التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي النموذجي ، مع جميع التغيرات السريرية والإشعاعية ذات الصلة.

[1], [2], [3]