كيف يتم علاج التهاب المفاصل التفاعلي؟

مبادئ علاج التهاب المفاصل التفاعلي:

• تطوير العلاج المتباين مع الأخذ بعين الاعتبار العدوى التي تم تحديدها ومدة مسار ودرجة نشاط التهاب المفاصل التفاعلي؛
• إجراء علاج أحادي بالمضادات الحيوية (الماكروليدات، التتراسيكلين للأطفال فوق سن 10 سنوات) لالتهاب المفاصل التفاعلي الحاد المرتبط بعدوى الكلاميديا؛
• وصف العلاج المركب باستخدام منظمات المناعة والمضادات الحيوية (الماكروليدات، التتراسيكلين للأطفال فوق سن 10 سنوات) لالتهاب المفاصل التفاعلي المزمن على خلفية الإصابة المستمرة بالكلاميديا؛
• وصف المضادات الحيوية (الأمينوغليكوزيدات) للمرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل التفاعلي المعوي القولوني الحاد والمزمن والعلامات المصلية للعدوى المعوية؛
• إجراء علاج مضاد للبكتيريا قبل وصف الأدوية المثبطة للمناعة. إذا كان الطفل يتلقى بالفعل علاجًا مثبطًا للمناعة، يُوقف العلاج الأساسي مؤقتًا طوال مدة العلاج المضاد للبكتيريا؛
• يتم استخدام علاج مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والإعطاء داخل المفصل لـGC في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل التفاعلي كعلاج عرضي حسب الحاجة.

ثلاثة أنواع من العلاج لالتهاب المفاصل التفاعلي.

• مسبب للمرض.
• ممرضة.
• أعراضية.

العلاج الموجه للسبب لالتهاب المفاصل التفاعلي

بما أن الكلاميديا طفيلية داخل الخلايا، فإن اختيار الأدوية المضادة للبكتيريا محدود بقدرتها على التراكم داخل الخلايا. الأدوية المفضلة: الماكروليدات، التتراسيكلينات، والفلوروكينولونات.

مع ذلك، تُعدّ التتراسيكلينات والفلوروكينولونات سامة ولها آثار جانبية تُحدّ من استخدامها في طب الأطفال. في هذا الصدد، تُستخدم الماكروليدات (أزيثروميسين، روكسيثروميسين، سبيراميسين، جوساميسين) غالبًا لعلاج الكلاميديا لدى الأطفال. يُمكن استخدام الدوكسيسيكلين لدى المراهقين (الأطفال فوق ١٢ عامًا).

يكون العلاج بالمضادات الحيوية أكثر فعالية في المرحلة الحادة من متلازمة رايتر (تتكاثر الكلاميديا بنشاط، ويكون الجسم الشبكي النشط أيضيًا حساسًا للأدوية المضادة للبكتيريا).

في حالة الإصابة بالكلاميديا، لا يتم وصف المضادات الحيوية البنسلينية بسبب احتمالية انتقال الكلاميديا إلى أشكال تشبه L وتطور عدوى الكلاميديا المزمنة المستمرة.

العلاج المسبب لالتهاب المفاصل التفاعلي المرتبط بالعدوى المعوية

لا توجد توصيات واضحة للعلاج بالمضادات الحيوية لالتهاب المفاصل التفاعلي المرتبط بعدوى معوية. يُفترض أنه بحلول ظهور التهاب المفاصل، تكون العدوى قد توقفت بالفعل، ولا داعي للعلاج بالمضادات الحيوية. ووفقًا لبعض أطباء الروماتيزم، فإن تشخيص التهاب المفاصل التفاعلي وإمكانية تحوله إلى شكل مزمن، مثل التهاب الفقار الروماتويدي لدى الأطفال، والتهاب المفاصل الصدفي، يرتبط بالاستعداد الوراثي للمريض وسبب المرض، ولكنه لا يعتمد على العلاج بالمضادات الحيوية. يُنصح بالعلاج بالمضادات الحيوية لجميع الأطفال المصابين بالتهاب المفاصل التفاعلي إذا تم الكشف عن أجسام مضادة للبكتيريا المعوية في عيارات التشخيص، أو إذا تم الكشف عن البكتيريا المعوية أثناء الفحص البكتريولوجي للبراز. الأدوية المفضلة هي الأمينوغليكوزيدات (أميكاسين).

يسمح العلاج بالمضادات الحيوية بالتحول المصلي والتحسن السريري في معظم المرضى ويجعل من الممكن وصف الأدوية المثبطة للمناعة إذا لزم الأمر.

العلاج الممرض

العلاج الأحادي بالمضادات الحيوية غير كافٍ في حالة التهاب المفاصل التفاعلي المزمن والمطول المرتبط بعدوى الكلاميديا المستمرة.

خلال هذه الفترة، عادةً ما تتكرر متلازمة المفصل فقط، وليس مجموعة الأعراض كاملةً. ونظرًا لخصائص تفاعل الكائنات الدقيقة والكبيرة، يُنصح باستخدام عوامل مُعدّلة للمناعة مُختلفة لعلاج التهاب المفاصل الكلاميدي المزمن.

لدى المرضى المصابين بعدوى الكلاميديا المزمنة المستمرة، يعاني الجهاز المناعي من قصور في وظائفه، ولا تتشكل استجابة مناعية كاملة أو تتشكل ببطء شديد. تتغلب التفاعلات المناعية المرضية على التفاعلات الوقائية. ونظرًا لهذه الخصائص، يُنصح باستخدام عوامل تعديل المناعة المختلفة التي تؤثر على الاستجابة المناعية للكائنات الحية الدقيقة. تُنشّط هذه العوامل الاستجابة المناعية وتحفز بشكل غير مباشر نشاط الكائن الدقيق، مما يجعله عرضة لتأثير المضادات الحيوية.

تجدر الإشارة إلى أنه لا توجد أدوية ذات تأثير محدد مطلق. ومع ذلك، حتى لو وُجدت، فنظرًا لتعدد مكونات الجهاز المناعي وترابط عناصره المختلفة، فإن أي دواء عالي التحديد سيُسبب حتمًا مجموعة من التغيرات المتسلسلة المعقدة في هذا الجهاز.

مجموعات الأدوية حسب تأثيرها على نظام المراقبة المناعية البيولوجية:

• الأدوية التي تحفز في المقام الأول عوامل الدفاع غير المحددة: (المواد المتكيّفة والمستحضرات العشبية والفيتامينات)؛
• الأدوية التي تحفز في المقام الأول الخلايا الوحيدة/البلعمية: (الأدوية ذات الأصل الميكروبي ونظائرها الاصطناعية)؛
• الأدوية التي تحفز بشكل أساسي الخلايا الليمفاوية التائية: (المنشطات المناعية الاصطناعية، ومستحضرات الغدة الزعترية ونظائرها الاصطناعية، IL-2، IL-1b)؛
• الأدوية التي تحفز في المقام الأول الخلايا الليمفاوية البائية.

لعلاج التهاب المفاصل التفاعلي الناتج عن الكلاميديا عند الأطفال، تم تطوير واختبار أنظمة علاجية باستخدام مستخلص الغدة الزعترية والأزوكسيمر.

مخطط العلاج المشترك باستخدام مستخلص الغدة الزعترية (تاكتيفين) والمضادات الحيوية في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل التفاعلي المزمن المرتبط بعدوى الكلاميديا

مستخلص الغدة الزعترية تحت الجلد بجرعة 1.0 مل كل يومين، العدد الإجمالي للحقن - 10.

يُوصف المضاد الحيوي في اليوم الخامس من العلاج، أي بعد الحقنة الثانية من مستخلص الغدة الزعترية. يُمكن استخدام أي مضاد حيوي ذي فعالية مضادة للكلاميديا: الماكروليدات (أزيثروميسين، روكسيثروميسين، جوساميسين) بجرعات مناسبة للعمر. يُمكن استخدام الدوكسيسيكلين للأطفال فوق سن ١٢ عامًا. تتراوح مدة العلاج بالمضادات الحيوية بين ٧ و١٠ أيام لمنع ٢-٣ دورات حياة للكلاميديا.

مستخلص الغدة الزعترية (حتى 10 حقن) بعد الانتهاء من دورة العلاج المضاد للبكتيريا.

المدة الإجمالية لدورة العلاج المشترك المضاد للكلاميديا هي 20 يومًا.

من المستحسن مراقبة فحص الدم العام مرة كل 7 أيام، ومراقبة المعايير الكيميائية الحيوية قبل وبعد بدء العلاج.

مخطط العلاج المشترك باستخدام ثنائي ببتيد الجلوكوزامينيل موراميل والمضادات الحيوية في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل التفاعلي المزمن المرتبط بعدوى الكلاميديا

ثنائي ببتيد الجلوكوزامينيل موراميل على شكل أقراص تحت اللسان. يُنصح بجرعة ١ ملغ ٣ مرات يوميًا للأطفال دون سن الخامسة، و٢ ملغ ٣ مرات يوميًا للأطفال فوق سن الخامسة. مدة العلاج ٢٤ يومًا.

مضاد حيوي في اليوم السابع من تناول جلوكوزامينيل موراميل ثنائي الببتيد. يمكن استخدام أي مضاد حيوي ذي فعالية مضادة للكلاميديا: الماكروليدات (أزيثروميسين، روكسيثروميسين، جوساميسين) بجرعات مناسبة للعمر. يمكن استخدام الدوكسيسيكلين للأطفال فوق سن 8 سنوات. تتراوح مدة العلاج بالمضادات الحيوية بين 7 و10 أيام لتغطية دورتين أو ثلاث دورات حياة للكلاميديا.

ثنائي ببتيد الجلوكوزامينيل موراميل لمدة تصل إلى 24 يومًا بعد الانتهاء من دورة العلاج المضاد للبكتيريا.

تعداد الدم الكامل مرة كل 7 أيام، والمعايير الكيميائية الحيوية قبل وبعد بدء العلاج.

مخطط العلاج المشترك باستخدام الآزوكسيمر (بولي أوكسيدونيوم) والمضادات الحيوية في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل التفاعلي المزمن المرتبط بعدوى الكلاميديا

أزوكسيمر عضليًا بجرعة ٠٫٠٣ ملغ لكل حقنة. يُعطى الدواء كل يومين، بإجمالي ١٠ حقن.

يُعطى المضاد الحيوي بعد الحقنة الثانية من الأزوكسيمر، أي في اليوم الرابع من العلاج. يُمكن استخدام أي مضاد حيوي ذي فعالية مضادة للكلاميديا: الماكروليدات (أزيثروميسين، روكسيثروميسين، جوساميسين، إلخ) بجرعات مناسبة للعمر (مذكورة أعلاه). يُمكن استخدام الدوكسيسيكلين للأطفال فوق سن 8 سنوات. تتراوح مدة العلاج بالمضادات الحيوية بين 7 و10 أيام على الأقل لتغطية دورتين أو ثلاث دورات حياة للكلاميديا.

أزوكسيمر (حتى 10 حقن) بعد الانتهاء من دورة العلاج المضاد للبكتيريا.

تعداد الدم الكامل مرة كل 7 أيام، والمعايير الكيميائية الحيوية قبل وبعد بدء العلاج.

في اليوم الخامس إلى السابع من بدء العلاج بمُعدِّل المناعة، قد يُعاني مرضى التهاب المفاصل التفاعلي المزمن من تفاقم متلازمة المفصل، والذي يتجلى بزيادة إفرازات المفصل، وزيادة متلازمة الألم، واختلال وظيفة المفصل. كما قد يُعاني عدد من المرضى من ارتفاع في درجة الحرارة.

يمكن اعتبار تفاقم متلازمة المفصل انتقالًا من مرحلة الخمول في دورة حياة الكلاميديا إلى مرحلة النشاط، وذلك بفضل تحفيز الاستجابة المناعية على خلفية العلاج بمُعدِّل مناعي. يؤدي تنشيط الكلاميديا داخل الخلايا إلى انقسامها المكثف، وتدمير الخلايا البلعمية، ما يؤدي إلى تفاقم متلازمة المفصل. تُعد هذه الظاهرة أثرًا إيجابيًا للعلاج بمُعدِّل مناعي، إذ يصبح الكائن الدقيق خلال هذه الفترة حساسًا لتأثيرات الأدوية المضادة للبكتيريا.

لتخفيف التغيرات الالتهابية الحادة في المفاصل، فمن المستحسن إعطاء rjhnbrjcnthjbljd داخل المفصل واستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية بجرعات مناسبة للعمر.

يتم مراقبة فعالية العلاج الممرض والسببي في موعد لا يتجاوز شهر واحد، ويفضل بعد ثلاثة أشهر من العلاج.

إذا كانت دورة العلاج المشترك غير فعالة، يوصى بتكرار دورات العلاج مع تغيير منظمات المناعة والمضادات الحيوية.

في بعض الحالات، بعد العلاج الناجح، من الممكن حدوث الإصابة مرة أخرى، الأمر الذي يتطلب إعطاء العلاج المضاد للكلاميديا بشكل متكرر.

إن العامل المهم في نجاح علاج الطفل المصاب بالتهاب المفاصل التفاعلي المرتبط بعدوى الكلاميديا هو تشخيص وعلاج أفراد أسرة المريض.

العلاج العرضي

يتم استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لعلاج متلازمة المفاصل في التهاب المفاصل التفاعلي.

كجزء من العلاج، يُختار الدواء الأكثر فعاليةً وتحملاً. عند استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية في أمراض الروماتيزم، من الضروري تذكر أن تطور التأثير المضاد للالتهابات يتأخر عن تطور التأثير المسكن. يبدأ تسكين الألم في الساعات الأولى بعد الاستخدام، بينما يظهر التأثير المضاد للالتهابات فقط في اليوم العاشر إلى الرابع عشر من الاستخدام المنتظم والمستمر لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

يبدأ العلاج بجرعة دنيا، تُزاد بعد يومين إلى ثلاثة أيام إذا كان المريض يتحملها جيدًا. في السنوات الأخيرة، لوحظ اتجاه لزيادة الجرعات الفردية واليومية من الأدوية التي تتميز بتحمل جيد، مع الحفاظ على قيود على الجرعات القصوى من حمض أسيتيل الساليسيليك، والإندوميثاسين، والبيروكسيكام.

في العلاج طويل الأمد، تُؤخذ مضادات الالتهاب غير الستيرويدية بعد الوجبات (في حالات الروماتيزم). وللحصول على تأثير سريع كمسكن وخافض للحرارة، تُوصف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية قبل 30 دقيقة من الوجبات أو بعد ساعتين منها، مع شرب نصف كوب إلى كوب واحد من الماء. بعد تناول مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، يُنصح بعدم الاستلقاء لمدة 15 دقيقة للوقاية من التهاب المريء. يُحدد وقت تناول الدواء بناءً على وقت ظهور الأعراض الأكثر وضوحًا، مع مراعاة التوقيت الدوائي للأدوية، مما يسمح بتحقيق تأثير أكبر بجرعة يومية أقل. في حالة تيبس الصباح، يُنصح بتناول مضادات الالتهاب غير الستيرويدية سريعة الامتصاص في أقرب وقت ممكن أو وصف أدوية طويلة المفعول ليلًا.

الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية المستخدمة في ممارسة طب الأطفال والجرعات الموصى بها

تحضير	الجرعة، ملغ/كغ يوميا	الجرعة القصوى	عدد الاستقبالات
ديكلوفيناك الصوديوم	2-3	100	2-3
إندوميثاسين	1-2	100	2-3
نابروكسين	15-20	750	2
بيروكسيكام	0.3-0.6	20	2
ايبوبروفين	35-40	800-1200	2-4
نيميسوليد	5	250	2-3
ميلوكسيكام	0.3-0.5	15	1
سورجام	-	450	1-4
فلوجالين	4	200	2-4

الجلوكوكورتيكويدات

الكورتيكوستيرويدات هي أقوى مضادات الالتهاب المستخدمة في علاج التهاب المفاصل التفاعلي في مرحلتيه الحادة وتفاقم متلازمة المفصل. ومع ذلك، يقتصر استخدامها بشكل رئيسي على طريقة الإعطاء داخل المفصل.

يُعدّ إعطاء الكورتيكوستيرويدات ممتدة المفعول داخل المفصل جزءًا هامًا من العلاج المعقد لالتهاب المفاصل التفاعلي. يتميز ميثيل بريدنيزولون وبيتاميثازون بتأثير موضعي مضاد للالتهابات واضح.

حاليًا، يتم تصنيع الكورتيكوستيرويدات للإعطاء داخل المفصل، وقد زاد استخدامها بشكل ملحوظ من فعالية وسلامة العلاج الموضعي. الأدوية طويلة المفعول: أسيتات ميثيل بريدنيزولون دواء متوسط المفعول، وأسيتات بيتاميثازون + فوسفات بيتاميثازون الصوديوم، وبروبيونات بيتاميثازون + فوسفات بيتاميثازون الصوديوم عوامل طويلة المفعول.

للكورتيكوستيرويدات المحقونة في تجويف المفصل تأثير مضاد للالتهاب سريع موضعيًا وجهازيًا. ويتجلى ذلك في انخفاض ملحوظ إحصائيًا في التغيرات الالتهابية في المفاصل المثقوبة وغير المثقوبة، وفي عدد وشدة المظاهر خارج المفصل لدى جميع المرضى خلال أول 12-24 ساعة بعد إعطاء الدواء. ويعود التأثير العام المضاد للالتهاب للعلاج الموضعي بالجلوكوكورتيكوستيرويد إلى الامتصاص الجهازي للهرمونات المحقونة في المفصل، والذي يتراوح بين 30% و90%. ويسمح التأثير العلاجي السريع للإعطاء الموضعي للجلوكوكورتيكوستيرويدات المطولة بوقف التغيرات الالتهابية الحادة في التهاب المفاصل التفاعلي.

تُحقن الجلوكوكورتيكوستيرويدات في تجويف المفصل أو حوله فقط في حال وجود علامات إفراز. ويُفضل استخدام ميثيل بريدنيزولون. إذا كانت فعاليته غير كافية أو كانت مدة مفعوله قصيرة، فمن الأفضل استخدام بيتاميثازون، الذي يحتوي على جزء من بيتاميثازون سريع الامتصاص وبطيء الامتصاص (الظهور الفوري للتأثير وإطالة مدته، على التوالي).

على الرغم من فاعليتها العلاجية العالية، فإن العلاج بالكورتيكوستيرويد الموضعي لا يسبب أي آثار جانبية كبيرة.

الآثار الجانبية الناتجة عن انتهاك قواعد الاستخدام أثناء العلاج الموضعي بالجلوكوكورتيكوستيرويدات:

• ضمور الجلد والأنسجة تحت الجلد والعضلات عند إعطاء الدواء تحت الجلد؛
• متلازمة كوشينغ؛
• الاعتماد على الهرمونات، مقاومة الهرمونات؛
• المضاعفات المعدية بسبب انتهاك قواعد التعقيم والتطهير أثناء بزل المفصل؛
• التفاعلات التكاثرية.

تظهر الآثار الجانبية، وهي شائعة في جميع الجلوكوكورتيكوستيرويدات، مع الإعطاء المتكرر وغير المنضبط للأدوية داخل المفصل. وتزداد هذه الآثار وضوحًا عند استخدام بيتاميثازون، وهو جلوكوكورتيكوستيرويد قوي وطويل المفعول.

يتم تحديد تكرار إعطاء الجلوكوكورتيكوستيرويدات حسب نشاط متلازمة المفصل، ولكن ليس أكثر من مرة واحدة في الشهر.

العلاج المثبط للمناعة

يُستخدم العلاج المثبط للمناعة في حالات التهاب المفاصل المزمن، وظهور أعراض التهاب الفقار اللاصق، وخاصةً لدى المرضى الذين يحملون مستضد HLA-B27، والذين لديهم مؤشرات مخبرية عالية لسرعة ترسيب كرات الدم الحمراء، وتركيز بروتين سي التفاعلي (IgG) في المصل. الدواء المُفضّل هو سلفاسالازين، وفي حالات نادرة، ميثوتريكسات.

يُستخدم سلفاسالازين لعلاج مرضى التهاب المفاصل التفاعلي الحاد والمزمن، والمرضى المعرضين لخطر الإصابة بالتهاب الفقار، والمرضى الإيجابيين لـ HLA-B27، والذين تظهر عليهم علامات سريرية لإصابة المفصل العجزي الحرقفي والعمود الفقري. التأثيرات الدوائية الرئيسية للدواء هي مضادة للالتهابات ومضادة للبكتيريا (مضادة للبكتيريا). يُستخدم سلفاسالازين كعلاج أساسي للأطفال المعرضين لخطر الإصابة بالتهاب الفقار اليافعي. يُعد سلفاسالازين الدواء الأمثل لعلاج اعتلالات الفقار المرتبطة بالعملية الالتهابية المزمنة في الأمعاء (التهاب القولون التقرحي وداء كرون). يُنصح باستخدامه في الحالات قليلة ومتعددة المفاصل من الشكل المفصلي لالتهاب المفاصل الروماتويدي اليافعي.

عند الحاجة، ولمنع الآثار الجانبية، يُنصح ببدء العلاج بجرعات منخفضة - ٢٥٠ ملغ يوميًا (١٢٥ ملغ مرتين يوميًا). تُزاد جرعة الدواء تدريجيًا، مع مراعاة المعايير السريرية والمخبرية (عدد كريات الدم البيضاء، كريات الدم الحمراء، الصفائح الدموية؛ تركيز اليوريا، الكرياتينين، مستوى ناقلة الأمين، بيليروبين المصل)، بمقدار ١٢٥ ملغ كل ٥-٧ أيام حتى الجرعة العلاجية. الجرعات الموصى بها هي ٣٠-٤٠ ملغ/كغ من وزن الجسم مرة واحدة يوميًا، حتى ٦٠ ملغ/كغ مرتين يوميًا أثناء أو بعد الوجبات، مع شرب الحليب. يظهر التأثير السريري خلال الأسبوع الرابع إلى الثامن من العلاج.

المسار والتشخيص

في معظم الأطفال، ينتهي التهاب المفاصل التفاعلي بالشفاء التام. هذه النتيجة شائعة في حالة التهاب المفاصل التفاعلي المرتبط بعدوى يرسينيا وكامبيلوباكتر. لدى بعض المرضى، تتكرر نوبات التهاب المفاصل التفاعلي، وتظهر أعراض التهاب الفقار، وخاصةً لدى المرضى الذين يحملون مستضد HLA-B27. تشير البيانات المنشورة إلى أن 3 من كل 5 مرضى يحملون مستضد HLA-B27 بعد التهاب المفاصل التفاعلي الناجم عن داء السالمونيلا يُصابون بالصدفية. ووفقًا لبياناتنا، يتحول بعض مرضى التهاب المفاصل التفاعلي، أثناء الملاحظة، إلى التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي النموذجي، مع جميع التغيرات السريرية والشعاعية المقابلة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]